2019年4月15日16时左右，位于朝阳区雅宝路地区的A2商业办公楼（1至15层）等3项、A2商业办公楼（16至20层）（雅宝路危改二期A区A2楼）项目在施工作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约165万元（含赔付死者家属86万元）。以下摘自事故调查报告：
一、事故单位及项目的基本情况
（一）事故相关单位基本情况
中国建筑第八工程局有限公司，注册住所为中国（上海）自由贸易试验区世纪大道1568号27层，注册资本为950000万元整，法定代表人为校荣春，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围为房屋建筑等。该公司具备建筑工程施工总承包特级资质。安全生产许可证有效期至2019年10月9日。
中建安装集团有限公司，注册住所为南京市栖霞区文澜路6号，注册资本为135250.71万元整，法定代表人为田强，公司类型为有限责任公司，经营范围为电力设施承装、承修、承试；机电设备安装工程、管道工程等。该公司具备建筑机电安装工程专业承包壹级资质。安全生产许可证有效期至2019年10月29日。天津迅发建筑工程工程有限公司，注册住所为天津市津南区辛庄创意产业园区津沽路818号辛庄经济服务中心2206D室，注册资本为1200万元，法定代表人为乔新亮，经营范围为建筑安装工程，管道工程等。该公司具备钣金作业分包不分等级资质。安全生产许可证有效期至2021年7月6日。
（二）工程基本情况
A2商业办公楼（1至15层）等3项、A2商业办公楼（16至20层）项目（雅宝路危改二期A区A2楼），该项目总承包单位为中国建筑第八工程局有限公司，机电工程二标段专业分包单位为中建安装工程有限公司，机电工程二标段劳务分包单位为天津迅发建筑工程工程有限公司。
A2商业办公楼（1至15层）等3项（雅宝路危改二期A区A2楼）机电工程二标段项目，计划开工日期为2018年9月1日，竣工日期为2019年10月31日，合同工期总日历天数为425天。
该工程的发包单位为中国建筑第八工程局有限公司，承包单位为中建安装工程有限公司，合同价款为38400000元。合同内容为完成招标图纸范围内电气、空调通风、采暖、给排水等系统的材料设备采购、制作及施工安装运行调试等工作。
二、事故经过
2019年4月15日15时许，天津迅发建筑工程有限公司安装班长朱小兵（男，45岁，河南人）带领安装工人王忠云、杨国峰在A2商业办公楼南侧三层11-12/DE轴排风竖井安装风管。15时30分左右，王忠云、杨国峰配合朱小兵将三节风管与二层已安装完成的排烟风管进行对接。15时40分左右，朱小兵站在排风竖井内的木板上使用电锤冲击钻在南侧结构墙上进行钻孔作业时，木板从南侧结构墙的钢管上滑脱，系挂安全带的金属管因一端未固定牢固导致安全带脱落，朱小兵坠落至地下一层（坠落高度14.4米），经120急救人员抢救无效死亡。
北京盛唐司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（京盛唐司鉴所[2019]病鉴字第352号）鉴定意见为：“朱小兵符合高坠致创伤性休克而死亡”。
三、事故的原因和性质
（一）事故的直接原因
朱小兵安全意识淡漠，违反《暖通施工方案》及《安全技术交底》的相关内容，是事故发生的直接原因。
经调查，4月15日15时，朱小兵与王忠云一起在竖井搭设操作平台，使用直径25毫米的金属管作为安全带悬挂点，金属管东侧插在结构墙的对拉螺栓孔内，西侧插在排风竖井防护栏杆上临时固定的直角扣件内，金属管与扣件固定不牢固。施工现场未搭设稳固的操作平台，木板浮放在电梯井道横梁与南侧结构墙的钢管上。
根据中国建筑第八工程局有限公司提供的《暖通施工方案》中第2.5.1的风管立管安装“在安装层的上一层将风管组装成楼层层高标准长度，采用手动葫芦或滑轮组将风管降落至安装高度，操作人员在升降平台上紧固支架螺栓将风管固定。”及安全技术交底中第三项第二款“施工作业人员作业时应穿戴防护用品，安全带必须系于上方及附近牢固的地方，并悬挂一条安全缆绳。”的相关要求，朱小兵做为该施工班组的小组长，在施工过程中未使用升降平台，安全带未悬挂于牢固的地方且未悬挂安全缆绳，其行为属于违章作业。
（二）事故的间接原因
1.天津市迅发建筑工程有限公司总经理乔新亮，作为该单位的主要负责人，未严格履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除现场作业人员违章作业的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
2.天津市迅发建筑工程有限公司未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，是导致事故发生的间接原因。
3.中建安装工程有限公司做为该项目的专业分包单位，未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，是导致事故发生的间接原因。
4.中国建筑第八工程局有限公司作为该项目总承包单位，未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，是导致事故发生的间接原因。
（三）事故的性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）朱小兵安全意识淡漠，违反《暖通施工方案》及《安全技术交底》的相关内容，是事故发生的直接原因。鉴于朱小兵已经死亡，故不再追究其责任。
（二）天津市迅发建筑工程有限公司总经理乔新亮，作为该单位的主要负责人，未严格履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除从业人员违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予乔新亮处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
（三）天津市迅发建筑工程有限公司未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，存在生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予天津市迅发建筑工程有限公司罚款的行政处罚。
（四）中建安装工程有限公司做为该项目的专业分包单位，未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，存在生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予中建安装工程有限公司罚款的行政处罚。
（五）中国建筑第八工程局有限公司做为该项目的总包单位，未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，存在生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予中国建筑第八工程局有限公司罚款的行政处罚。
（六）市住建委已暂停中建安装工程有限公司在北京建筑市场投标资格60日，并将事故情况函告江苏省住房和城乡建设厅，建议按照《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》（建设部令第128号）第二十三条进行处罚。
（七）市住建委已暂停中国建筑第八工程局有限公司在北京建筑市场投标资格40日。
五、建议和措施
（一）天津市迅发建筑工程有限公司董事长乔新亮应加强对公司各项目作业现场的督促、检查工作，及时发现并消除作业现场各类安全隐患，避免类似事故再次发生。
（二）天津市迅发建筑工程有限公司各级管理人员，要严格按照有关法律、法规加强对施工现场的安全管理，加大监督检查力度和频次，及时发现并消除各类安全隐患。
（三）天津市迅发建筑工程有限公司要加强对在职人员的安全教育培训，督促本单位施工人员严格按照安全技术交底及相关操作规程执行施工计划，杜绝施工人员“三违”行为。
（四）中国建筑第八工程局有限公司、中建安装工程有限公司、天津市迅发建筑工程有限公司应加强对在施队伍的监管，对发现的隐患要逐一落实整改，形成隐患的闭环管理。
（五）各事故相关单位要从事故中汲取教训，同时要对事故中其他负有安全管理责任的人员进行处理，并将处理意见报区事故调查组。
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