2020年5月14日19时许，泰州靖江市江苏新扬子造船有限公司劳务承包方九江亿洋船舶配套工程有限公司在1号船坞内N2201-5万吨油轮应急消防泵舱安装管道时，发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失约445万元。近日，泰州市应急管理局公布了此起有限空间窒息事故调查报告。
一、基本情况
（一）事故单位情况
1.九江亿洋船舶配套工程有限公司（以下简称：九江亿洋公司），略。
2.江苏新扬子造船有限公司（以下简称：新扬子公司），略。
（二）劳务承包情况
2017年9月，九江亿洋公司承接新扬子公司船舶制造加工业务，双方每年签订《船舶制造加工合同》，并约定九江亿洋公司根据新扬子公司的安排组织施工。2019年10月28日，双方签订了最新的《船舶制造加工合同》及《工程队安全、环保、职业健康管理协议书》，双方约定由新扬子公司负责提供作业场所及必要的工作环境，告知九江亿洋公司有关安全生产管理制度、操作规程、施工中涉及安全等方面的注意事项，对九江亿洋公司进行检查考核等；九江亿洋公司指派符合要求的施工人员，配备合格的劳动防护用品，督促员工遵守新扬子公司的规章制度，严格执行危险作业审批制度，接受新扬子公司的监督检查和指导等。2020年3月2日，新扬子公司安排九江亿洋公司到N2201-5万吨油轮上安装不锈钢管道。
（三）安全管理机构情况
1.新扬子公司
任某，江苏扬子江船业集团董事长，新扬子公司法定代表人，主持江苏扬子江船业集团董事会工作；杜某，新扬子公司总经理兼安委会主任，全面负责新扬子公司的日常生产经营管理；陈某，新扬子公司副总经理兼安全总监，分管公司生产和安全工作。新扬子公司下设了安全环保部、生产管理部等8个部门，其中，生产管理部下设的机电车间负责N2201-5万吨油轮所在的1号船坞区域的生产组织工作及区域内施工人员的车间级安全教育培训工作。至事故发生时，新扬子公司有本厂职工2473人，外包劳务人员6210人，配备专职安全管理人员63人。
2.九江亿洋公司
沈某，九江亿洋公司法定代表人，全面负责其公司在新扬子公司的日常生产经营管理；陈某，九江亿洋公司现场负责人，负责组织日常生产工作；居某，九江亿洋公司任命的现场安全员，但未取得安全管理人员上岗资格。
（四）安全生产教育培训情况
按照新扬子公司规定，新员工（含本厂职工和外包劳务人员）的岗前三级教育培训分别由该公司安环部、车间和劳务承包单位组织，各级教育培训的学时均不少于8课时。2020年3月，新扬子公司开始复产，九江亿洋公司的施工人员同时进场。新扬子公司安环部及机电车间对九江亿洋公司的施工人员组织了岗前安全教育培训，但教育培训时间均只有半天，没有满足8课时的要求，且车间级教育缺少应急救援知识的培训。而九江亿洋公司未对其公司施工人员开展班组级教育培训。
（五）相关制度及操作规程制定情况
N2201-5万吨油轮为新扬子公司建厂以来首次建造的船舶类型，建造时需要在有限空间内实施氩弧焊作业。新扬子公司制定了《受限空间作业安全管理规定》和《氩弧焊作业操作规程》，但《氩弧焊作业操作规程》中仅涉及露天环境中的氩弧焊作业，没有针对有限空间内的氩弧焊作业专门制定具体的安全管理规定及操作规程。
（六）事故现场勘验情况
事故船舶编号是N2201，为5万吨级油轮，设计总长182.95米，型宽32.20米，型深19.10米。发生事故的舱室是应急消防泵舱（长2.48米、宽2.34米，深5.5米），位于船体尾部，介于舵机舱平台、机舱下平台、尾尖压载舱前端壁、机舱后围壁之间，其周围10米范围内没有其他舱室。该舱室只有顶部未封闭，可供人员进出，内有两层钢质脚手架，铺有4块钢质跳板，有1只36V8W照明灯，有2根塑料通风软管（事后救援用）直通底板位置，舱底有1根不锈钢消防水吸入管安装到位。第一层脚手架上有1卷氩弧焊连接线（含氩气管、电源线、控制线），其枪头连接控制器（详见图1）悬挂在半空中，舱内有少量积水，有1只安全帽，管道开口上有塑料封头，消防泵上有防护布罩，在第二层跳板上1盒未打开的氩弧焊丝，现场未发现焊接作业痕迹。现场未发现通风管线和劳动保护个体防护用品。
氩弧焊连接线中，氩气输送软管靠近焊枪接头的部位，有3处破损，用胶带纸包裹，焊枪连接头上控制开关轻触即可让氩气输送。事后经现场检测，轻触开关，输气管前段开始正常供气，3个破损包扎处有两处明显漏气（详见图2），在工作状态下会增加漏气量。
图1：事故焊接控制手柄
图2：氩气管破损处
（七）氩气的特性
氩气是一种无色无味气体，密度约为空气的1.4倍，该气体本身无毒，但在高浓度时会导致窒息，当空气中氩气浓度高于33%时就有窒息的危险，浓度高于50%时会出现严重症状，浓度高于75%时能在数分钟内导致死亡。
根据计算，当管道压力是5公斤时，每小时可以向应急消防泵舱填充氩气48立方米；当管道压力是4公斤时，每小时可以向应急消防泵舱填充氩气38立方米；当管道压力是3公斤时，每小时可以向应急消防泵舱填充氩气28立方米。新扬子公司管道压力实际为5公斤，当氩气输送至应急消防泵舱时，其压力会下降至3到4公斤，在该情况下，1小时内可以将应急消防泵舱注满氩气。
（八）有限空间辨识情况
2020年3月20日，新扬子公司对所有在建船只（包含散货船、集装箱船、油船、混装船）的有限空间辨识情况进行了公示，并在每个舱室张贴了警示标识，其中包含油船上的应急消防泵舱。新扬子公司要求劳务承包单位在有限空间施工前填报《作业审批单》，经车间区域主管及单船安全员签批后方可作业。但九江亿洋公司在进行渉事作业前未按上述规定要求办理作业审批。
二、事故经过和救援情况
2020年5月14日16时左右，九江亿洋公司向新扬子公司机电车间递交《加班申请单》，申请在N2201-5万吨油轮的机舱、货舱和污油舱加班，加班时间为16时30分至20时30分。新扬子公司机电车间值班主管从某和值班负责人金某在《加班申请单》上签字同意。
16时30分，九江亿洋公司管道工带班王某安排6名管道工在N2201-5万吨油轮货舱安装管道。
17时左右，现场负责人陈某安排焊工王某和监护工汪某去应急消防泵舱焊接管道。
18时32分，陈某安排王某去新扬子公司分段车间查看施工及施工材料准备情况，并说他本人去应急消防泵舱查看施工情况。
19时30分，王某在新扬子公司1号船坞外集合了6名管道工进行点名。
19时41分，王某打电话给陈某，但无人接听。
19时42分，王某安排李某、周某2人上船找人。
19时52分，李某在寻找时突然听到陈某的手机铃声，随着声音来到应急消防泵舱，由于舱内光线不好，李某只看到身穿白色工作服的王某趴在应急消防泵舱底部，并未看到陈某和汪某的具体位置，他立即下舱救人，但沿着直梯往下爬了2米左右就感觉不舒服，随即爬出舱室给王某打电话。王某接到电话后立即带领数名管道工到达应急消防泵舱。冯某和巩某先后下舱救人，往下爬了2米左右也感觉呼吸困难，在其他人的帮助下2人爬出舱室。王某立即安排现场工人寻找通风管，工人们找到3、4根通风管向舱室内通风。
19时58分，陈某、王某、汪某被抬出舱室。王某打120急救电话。120急救车将3人送往靖江市人民医院抢救，3人均经抢救无效死亡。
三、人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成3人死亡，靖江市人民医院确认为窒息死亡，直接经济损失约445万元。
死者：1.陈某，男，身份证号略，江苏省南通市启东市人，九江亿洋公司现场负责人。
2.王某，男，身份证号略，安徽省阜阳市临泉县庙岔镇人，九江亿洋公司焊工，于2017年6月8日取得“焊接与热切割作业”操作资格。
3.汪某，男，身份证号略，安徽省宿州市砀山县人，九江亿洋公司监护工。
四、事故原因和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
由于在舱室底部现场作业人员均已死亡，现场也没有监控录像，事发现场也无直接目击者。专家组经对事后现场勘验，作出分析判断如下：因为事发舱室内以及紧邻区域无36V以上电源，现场未发现焊接痕迹，因此可以排除触电事故的危险源存在。因为事发舱室内总高5米多的高度内均匀分布设置有2层钢质作业平台，因此也可以排除高处坠落的危险源存在。事发舱室内除了救援时临时布设的2根塑料通风软管和一根氩弧焊连接线（含焊接电缆、控制电缆和氩气软管），未发现其它管线，且舱室内除分段施工阶段进行过涂装作业外，合拢作业后无涂装作业的痕迹，可以排除其他有毒有害气体进入舱室的可能。事发当日下午雷雨大风并短时强降水，查询气象记录显示当日泰州中雨、气温19到23度，南风3到4级，因此排除高温中暑的危险源存在。事故调查询问过程中发现，数名工人救人心切多次试图下舱均感觉到呼吸困难而返回，窒息状态明显。
事故的直接原因：焊工王某在进行焊接作业前，违章先将与氩气包通连的氩弧焊气管放入作业舱室。焊接控制手柄上的氩气控制按钮被误触致氩气泄漏，积聚在作业舱室底部，导致王力位窒息。监护工汪某和现场负责人陈某违规进入舱室后窒息，导致事故伤亡扩大。
2.间接原因
1.事故企业
（1）九江亿洋公司对作业现场缺乏有效管理，现场负责人违章安排工人从事危险作业。
①未经审批从事有限空间作业
现场负责人陈某安排工人到应急消防泵舱安装管道前，未按要求进行有限空间作业审批。
②安全教育培训不到位
未按要求对员工开展8学时的班组级安全教育培训，未对异常情况的处理方法进行教育培训，导致工人缺乏基本的自我保护意识，应急救援忙乱。
③相关人员不具备上岗条件
指派不具备安全管理资格的居某负责现场安全管理；陈某安排不具备专业知识的汪某从事有限空间监护工作。
④设备设施缺乏检查和维护
未对焊接设备进行有效检查和维护，未能及时更换漏气的氩弧焊气管，也未给员工配备随身检测设备以便对有限空间内的氧含量进行随时检测。
（2）新扬子公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度没有在各层各级得到有效执行。
①规章制度及操作规程有缺项、现有的规章制度执行有漏洞
未根据船舶结构和生产工艺特点及时制定有限空间内的氩弧焊作业安全管理规定及操作规程。
《可燃性气体和氧气含量检测管理规定》执行不到位，其他作业部位的《氧气、可燃性气体检测单》上需要检测人员和签收人共同签字确认，但在实际操作中，检测单上的“签收人”一栏已被删除，不能保证检测人员依规履职。
②安全管理机构不健全
按照《江苏省安全生产条例》关于“从业人员三百人以上的，设置专门的安全生产管理机构，并按不低于从业人员百分之一的比例配备专职安全生产管理人员”的规定，新扬子公司至少应当配备86名专职安全管理人员，只配备了63名专职安全管理人员。
③安全教育培训走过场
新扬子公司安环部、机电车间分别负责新员工的公司级、车间级安全教育培训，均存在教育培训学时不够、缺乏应急救援知识培训、员工考试试卷不订正的问题。机电车间对员工教育培训考试试卷存在错批现象，安环部对班组级教育培训缺失问题失察。
④检查巡查不到位
事发当天，安全员夏某在N2201-5万吨油轮有加班任务的情况下，未上船检查巡查，未能及时发现并纠正九江亿洋公司员工违章作业行为。
⑤对外包队资质审查不严
在新扬子公司综合管理部劳务科负责与九江亿洋签订《船舶制造加工合同》时，未认真审查九江亿洋公司居某的安全员上岗资格。
2.地方政府及有关部门
（1）江阴-靖江园区管委会及有关部门
江阴-靖江园区管委会对安全生产专项整治重视不够，研究部署推动专项整治不到位；部门绩效考核制定不全面、不合理，安全生产专项考核流于形式；未按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔2014〕137号）要求配备安全生产监管执法人员。经发局未按照《靖江市船舶造修拆行业安全生产专项整治方案》制定具体实施方案，也未按照《江苏江阴-靖江工业园区经发局深入开展安全生产专项整治行动工作方案》船舶修造拆行业安全方面要求对外包队和协作单位管理情况进行检查。
（2）靖江市政府及有关部门
靖江市政府未能及时协调、解决江阴-靖江园区管委会安全生产监管机构及执法人员问题；对有关部门、园区落实船舶修造行业安全生产专项整治工作督促指导不力。靖江市工信局作为船舶修造行业安全生产专项整治牵头部门，未能查出新扬子公司安全管理人员配备不足和法定代表人未经主管部门考核合格的问题。
（二）事故性质
调查组认定泰州靖江市新扬子造船有限公司“5·14”事故是一起较大生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理建议
（一）对有关人员追究刑事责任的建议（4人）
1.王某，九江亿洋公司焊工，具备特种作业操作资格，但在作业前违章先将与氩气包通连的氩弧焊气管放入作业舱室，直接导致焊接控制手柄上的氩气控制按钮被误触，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
2.陈某，九江亿洋公司现场负责人，安排工人到应急消防泵舱安装管道前未按要求进行有限空间作业审批，对此次事故的发生负有直接管理责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
3.沈某，九江亿洋公司法定代表人、总经理。安排不具备资格的居爱良负责安全管理；未按要求组织开展8学时的班组级安全教育培训；未督促员工严格执行新扬子公司相关规章制度；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作；未及时发现并消除工人违章作业行为，对此次事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究刑事责任。
4.顾某，中共党员，新扬子公司总经理助理兼机电车间主任，主持机电车间工作。未有效督促车间级安全教育培训工作，导致车间级教育培训存在学时不够、应急救援知识培训缺乏、员工考试试卷错批和错题不订正的问题；对事发当天N2201-5万吨油轮的加班作业现场检查巡查不到位，未能及时发现九江亿洋公司不进行审批从事有限空间作业的行为，对此次事故的发生负有重要责任，建议司法机关依法追究刑事责任。
（二）对有关人员实施行政处罚的建议（2人）
1.任某，江苏扬子江船业集团董事长，新扬子公司法定代表人，主持江苏扬子江船业集团董事会工作，未经主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。未按规定配足本单位安全管理人员,未做到每季度组织一次安全生产全面检查，未研究分析安全生产存在问题，及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有领导责任。建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第二项的规定，对其处2019年年收入40%的罚款。
2.杜某，中共党员，新扬子公司总经理，公司安委会主任，全面负责新扬子公司的日常生产经营管理。未组织制定“有限空间内的氩弧焊作业”安全生产规章制度及操作规程,未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有领导责任。建议由所属党组织给予党纪处分，由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第二项的规定，对其处2019年年收入40%的罚款。
（三）对其他管理人员的处理建议（4人）
1.陈某，新扬子公司副总经理兼安全总监，分管公司生产和安全工作。对公司安全生产规章制度及操作规程有缺项、公司级和车间级安全生产教育培训学时不够、班组级教育培训缺失等问题失察，对此次事故的发生负有领导责任。建议由新扬子公司给予降级处理。
2.付某，中共党员，江苏扬子江船业集团安环保卫部部长，新扬子公司安环部部长，具体负责新扬子公司安全生产工作。未能及时发现公司安全生产规章制度及操作规程的缺项，对公司级、车间级安全教育培训走过场、班组级教育培训缺失等问题监督管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任。建议由所属党组织给予党纪处分，由新扬子公司给予撤职处理。
3.何某，新扬子公司综合管理部劳务科科长，负责审查外包单位资质，代表公司与外包单位签订船舶制造加工合同。未对九江亿洋公司任命的安全员居爱良进行资格审查，建议由新扬子公司按公司内部规定处理。
4.夏某，新扬子公司安全员，负责N2201-5万吨油轮安全检查工作。在事发当天N2201-5万吨油轮有加班任务的情况下，未上船检查巡查，未能及时发现并纠正九江亿洋公司违章作业行为，对此次事故的发生负有责任。建议由新扬子公司按公司内部规定处理。
（四）对公职人员的责任认定和处理建议（7人）
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的7名公职人员履职方面的问题线索及相关资料，移交泰州市纪委监委。对有关人员的党纪政纪处分，由泰州市纪委监委提出。
（五）对有关单位的责任认定和处理建议
1.九江亿洋公司，对作业现场缺乏有效管理，未经审批从事有限空间作业，安全教育培训不到位，指派不具备安全管理资格的居某负责现场安全管理，对此次事故的发生负有直接责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对九江亿洋公司处以罚款。
2.新扬子公司，规章制度及操作规程有缺项、现有的规章制度执行有缺位，安全管理机构不健全，安全教育培训走过场，检查巡查不到位，对外包队资质审查不严，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对新扬子公司处以罚款。
（六）其他建议
1.责成江阴-靖江园区管委会向靖江市人民政府作出深刻书面检查。
2.责成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻书面检查。
六、事故防范和整改措施建议
（一）认真落实企业主体责任，严格遵守安全生产规章制度。
九江亿洋公司要建立健全本单位安全管理机构，配备具备上岗资格的专职安全管理人员，切实把安全生产工作抓到实处；要加强对从业人员的教育培训，切实从岗位安全操作规程、岗位间工作衔接、岗位有关的安全技术知识及遇到异常情况的处理方法等方面开展教育培训；要督促从业人员严格遵守发包单位的安全生产规章制度，严格执行危险作业审批程序，落实有限空间“先通风、再监测、后作业”的施工要求，加强作业现场管控，杜绝从业人员违章作业行为。
新扬子公司要从此次事故中深刻吸取教训，严格落实企业安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。要建立健全本单位全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位；要强化本单位安全管理机构和人员建设，严格按照法律、法规的规定，配足配齐专职安全管理人员；要加强对从业人员的安全教育培训，尤其是对外包人员，要有针对性地开展教育培训工作，通过培训真正提高从业人员的安全意识、事故防范和应急处置能力；要严格外包队资质审查，加强作业现场的检查巡查，及时纠正从业人员的违章行为，及时消除各类事故隐患；要进一步加强气防站建设，保障本单位应急救援装备、设施的维护保养，要加强应急预案演练，确保本单位中毒、窒息和其它类型事故的应急救援工作快速、有序进行。
（二）切实增强“红线意识”，进一步落实安全生产行业管理及综合监管责任。
靖江市工信局要严格按照“管行业必须管安全”的要求，对照本部门职责规定，切实履行船舶和海工装备行业管理及安全生产监督管理职责；要针对船舶修造企业外包人员数量多、流动性大的特点，督促企业严格落实发包、承包制度，规范外包队资质审查环节；要进一步深化船舶修造行业安全生产专项整治工作，牵头组织各职能部门对船舶修造企业开展综合检查，针对有限空间、动火、起重等危险作业和交叉作业开展专项检查，有效督促企业履行安全生产主体责任。
靖江市应急管理局要进一步加大对船舶修造企业的安全生产执法检查力度，严厉打击企业各类违法违规行为，通过行政执法手段倒逼企业落实安全生产主体责任。
（三）深化安全专项整治，强化有限空间作业的风险管控。
全市各级主管部门要切实履行行业安全监管职责，进一步深化重点行业领域安全生产专项整治工作，组织编制船舶修造等涉及有限空间作业安全规范和管理制度，督促企业扎实开展风险辨识管控和事故隐患排查治理工作，以问题为导向，落实各项防控措施。针对本次事故企业暴露的规章制度执行不力、作业相关人员安全知识缺乏、现场盲目施救等突出问题，指导督促企业和施工单位重点对轮船装卸、船舶修造、码头仓储等各类有限空间的安全风险辨识和隐患排查治理工作，加强作业现场管控和外包作业管理，防范此类事故再次发生。
（四）深刻吸取事故教训，切实加强属地安全管理责任。
江阴-靖江园区管委会要严格落实《泰州市党政领导干部安全生产责任制实施办法》要求，切实强化属地管理责任，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，要专题召开园区党委会传达学习总书记关于安全生产专项整治重要指示批示精神，听取园区安全生产专项整治工作开展情况，研究部署推动安全生产专项整治；要严格执行安全生产考核制度，制修订完善园区安全生产考核细则，强化考核奖惩。靖江市委市政府要深刻汲取事故教训，分析梳理本辖区船舶修造拆企业特点，制定具体专项整治方案，督促园区负有安全生产监管职责的部门认真对照方案开展整治；要及时按照上级有关文件要求和会议纪要精神，理顺安全监管体制机制，配齐配强安全监管人员。同时要按照“一厂出事故、万厂受教育”的要求，将该起事故教训举一反三，坚决杜绝类似事故再次发生。
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