2019年10月3日13时27分，位于淮安市涟水县梁岔镇工业集中区的淮安市欣易佳塑业科技有限公司厂房发生一起火灾事故，造成6人死亡，直接经济损失约869万元。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1、企业概况。淮安市欣易佳塑业科技有限公司（以下简称“欣易佳公司”），公司统一社会信用代码：91320826MA1WHR4P4K，法定代表人为朱建亚，身份证号：320826195507XXX，注册资本：300万元整；职工34人。
企业类型：有限责任公司；经营范围：墙贴加工、塑料制品、机械设备销售；所属行业：其他制造业；成立日期：2018年5月11日；营业期限：2018年5月11日至2048年5月10日；公司注册地址：涟水县梁岔镇工业集中区内。实际经营人为朱新志（出资200万元）、欧迪清（出资100万元），公司分东、西两厂区，发生事故的为东厂区，东厂区厂房建筑面积4957平方米。从2018年5月份开始经营，公司由朱新志、欧迪清全面负责公司的管理工作，朱新志主要负责销售，欧迪清主要负责现场管理。厂长刘洪柏负责日常生产经营管理。
2、厂房租用情况
东厂区房（起火厂房）为租用厂房，2018年5月1日，由欣易佳公司朱新志租用实际拥有人何志安的房屋，双方签定三年租赁合同。
（二）发生事故厂房建设及布局情况
1、厂房建设情况
发生事故的厂房由何志安于2017年初开始建设，2017年底建成。事故厂房占地面积1760平方米，主体建筑2层局部3层，总建筑面积4957平方米（其中一、二层均为1760平方米，三层为1437平方米）。经查，该厂房无规划许可证、施工许可证，未办理消防审验手续，属违章建筑。
2、事故厂房布局情况。事故厂房中有两个车间和一个仓库。其中，一层为生产车间，以XPE泡棉（化学交联聚乙烯）为原材料，通过涂胶、贴膜压膜（即PE膜、聚乙烯保护膜）等过程生产墙贴；二层为裁剪车间，主要存放待剪裁的墙贴、部分工作桌椅等；三层为仓库，主要存放墙纸和墙贴等。
一楼生产车间布局情况：东侧无门；南侧两门，分为南东门（未锁）和南西门（已锁），两门之间（楼外墙设）有货物滑道，东南角有楼梯和吸烟房间，西南角有楼梯和电梯（货梯）；西侧两门，分西侧南门（未锁）和西侧北门（已锁）；北侧一门（无锁）。西北侧堆XPE泡棉，约二三米高，占地三百平方米;西南侧堆放PE膜，其余空间从西向东分别是两台贴膜机，贴膜工是刘某某等2人；贴膜机东边是三台压花机，操作工是王某某等3人；压花机东边是两台涂胶机，当天无人操作;机器在厂房中间，东西排列，机器南面、北面分别堆放贴好膜半成品、废料、涂胶用的油纸等;靠最东面墙为涂胶机及半成品。
经对火灾现场进行全面勘验，并走访火灾当事人和周边群众，确认火灾起火部位位于一楼生产车间的西北角。
二楼为裁剪等深加工车间，工人靠东边墙和北边墙裁剪，中间为成品货物，有回字型过道，东边墙从南向北工人是：蒋某某等8人，工人之间有操作台，靠墙摆放，之间相隔2米左右。北边墙从东向西工人是：李某某等4人。二楼杂工戴某某等3人，无固定位置；二楼质检员李某无固定位置。
三楼为仓库，经核查发生火灾时无人员。
（三）原材料情况
经调查核实，欣易佳公司的原材料XPE泡棉大多从江苏远鸿塑业有限公司（公司地址:兴化经济开发区，以下简称“远鸿公司”）订购，其主要成分有：低密度聚乙烯、ADC发泡剂和DCP交联剂,均属易燃固体。生产工艺主要是将三种原料按比例混合经加热挤出、压片切边，升温到100-200℃发泡成型；XPE泡棉生产过程中会有静电产生；在加热过程中也会产生甲烷等混合性可燃气体；甲烷等混合性可燃气体虽可挥发，但在XPE泡棉中仍有较长时间的残留。
远鸿公司根据购货方需要，可对XPE泡棉添加色母、阻燃剂、抗静电等添加剂，国家暂无强制添加标准。欣易佳公司在向远鸿公司定购XPE泡棉时，未要求添加色母、阻燃剂、抗静电等添加剂；远鸿公司按欣易佳公司采购订单生产的XPE泡棉，直接使用塑料袋包装扎紧入库等待装车发货，10月2日向欣易佳公司发送90卷XPE泡棉。
（四）欣易佳公司行政许可情况
2018年5月3日，该企业在涟水县发改委进行了投资项目备案（涟水发改〔2018〕138号）。
（五）地方政府及有关部门监管履职情况
2019年梁岔镇党委、政府与部门、村居签订了安全生产责任状。重大节日期间，乡镇分管领导带队开展监督检查，但检查中发现的隐患多为灭火器配备不足、通道堆放杂物以及乱扔烟头等，未能发现欣易佳公司在生产过程中存在的重大消防安全隐患。对工业集中区内企业存在的手续不完备等问题以帮办为主，未能采取有效措施督促整改。
县住建局部署开展建设工程管理工作以及违章建筑的处理工作，但对乡镇工业集中区企业建设项目存在的手续不完善现象未能及时督促处理。县应急局印发了开展安全生产双重预防机制建设的相关文件，部署相关部门开展行业领域安全隐患的排查整治工作，但未能有效督促欣易佳公司整改安全隐患。县工信局指导工业企业安全生产工作，对欣易佳公司发展中存在的问题未能督促及时整改。县消防救援大队部署开展辖区内企业、场所的消防安全检查、隐患排查，组织派出所相关人员进行消防安全知识培训，但未能督促梁岔镇派出所及时明确负责消防工作的专（兼）职民警。
二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况
（一）事故发生经过
2019年10月3日13时27分左右，一楼工人王某某正在工位上进行涂胶作业时，发现车间西北角堆放的XPE泡棉着火，即喊：“着火了”，并跑过去拿灭火器准备灭火，发现火势很大就跑到一楼的西楼梯口，准备去关闭电源总闸，发现电闸开关已经无法打开，随即从一楼楼梯口跑到厂房外南面场地。在贴膜机上进行压花作业的刘某某等其他工友听到“着火了”的喊声后，也先后跑到厂房外南面场地。
二楼情况：跑到室外厂房南面的王某某等人，发现有人从厂房南侧货物滑梯处滑下逃生，即开始施救。二楼质检员李某听到“着火了”喊声，就拎灭火器朝西北方向跑去准备灭火，发现火是从一楼窜上来的，现场全是浓烟，已无法扑救，于是朝东南方向楼梯口跑去；在听到有人喊楼梯不能走时，李某和剪片区操作工尤某某等9人从厂房南侧二楼的货物滑梯滑下来，此时整个厂房迅速燃烧起来。
（二）事故救援情况
2019年10月3日13时29分，涟水县公安局梁岔派出所接到110和涟水县119指挥中心报警指令：位于淮安市涟水县梁岔镇的淮安市欣易佳塑业科技有限公司厂房发生火灾，梁岔镇派出所民警立即赶赴现场进行前期处置。14时09分，涟水县消防救援中队4辆消防车14名消防员赶到现场，发现失火厂房已形成立体猛烈燃烧态势，并伴有大量黑色浓烟，进行了火情侦查并立即展开火灾扑救。14时28分，淮安市消防救援支队全勤指挥部以及特勤中队3辆消防车16名消防员，相继赶到现场展开火灾扑救。14时35分，火势基本被控制，至15时05分，明火被全部扑灭，至此火灾扑救工作结束。
由于长时间高温烘烤导致厂房稳定性较差，可能存在倒塌危险。16时30分经勘查确认较为安全后开始逐层清理火场，18时05分在清理二楼东南方位过道处，发现6具尸体。至火灾现场清理完毕，未发现有其他伤亡人员，经确认此次火灾事故造成6人死亡。
火灾发生后，涟水县委、县政府主要领导先后第一时间赶赴现场，指挥事故救援工作。市级启动了火灾事故应急救援预案，市委、市政府主要领导、分管领导带领市应急管理局、市消防救援支队等有关部门负责同志先后赶到火灾现场，指挥火灾事故的处置工作。省应急管理厅、省消防救援总队及时派员到事故现场指导救援工作。市、县两级公安、应急、消防等部门迅速按照事故应急预案积极行动，采取有力措施，开展应对处置工作。
（三）事故善后处置情况
事故发生当日，涟水县政府成立6个善后工作组，全力做好遇难人员家属安抚和舆情研判工作，至10月7日6名死亡人员补偿到位，遗体全部火化安葬善后工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故共造成6人死亡。
（二）直接经济损失
事故造成的直接经济损失约869万元，其中：人员救治及死亡赔偿金约569万元，厂房损失约251.2万元，设备损失约9.2万元，原材料及产品等损失约39.6万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
根据现场勘查、调查询问，经专家反复排查论证认定：欣易佳公司东片区厂房一楼由于通风条件不良，加之无机械通风设施且缺少防静电设施，现场堆放的原材料XPE泡棉中残留甲烷等混合性可燃气体；由于气候条件、生产环境等因素的综合影响，触发静电放电，点燃可燃气体，继而引燃原材料XPE泡棉，随后蔓延并发生快速燃烧。具体分析如下：
1、可燃气体的产生和积聚。原料XPE泡棉经加热发泡成型后直接进行抽卷打包使用塑料袋包装并扎紧入库等待装车发货。XPE泡棉缝隙里面残留的甲烷等混合性可燃气体难以及时释放。堆放在生产车间一楼西北侧的XPE泡棉，由于厂房自然通风条件不畅，无机械通风设备，导致XPE泡棉中残留的甲烷等混合性可燃气体形成积聚并达到了燃烧的浓度。
2、静电引发可燃气体燃烧。事故单位使用的XPE泡棉未添加阻燃剂和抗静电剂，生产过程中致其带产生静电，其塑料包装袋更利于静电的积聚。当日天气高温干燥，事发前后气温约30℃、相对湿度约37%，更易积聚静电。在装卸、储存过程中，不同厂家、不同批次、不同规格的XPE泡棉无序混合堆放，在取用过程中反复挤压、抽取、冲击、滑落等都会导致静电电荷的转移、积聚与放电。事故前员工曾反映有静电释放现象，但未能采取相应措施。
根据涟水县气象局提供气象资料可排除雷击引发起火。经对起火部位周边电气线路进行专项勘验，并送天津火灾物证鉴定中心检测，可排除电气线路故障、电动车充电设施引发火灾。根据事故单位负责人和工人证实，未发生火灾前有人员吸烟，且经用烟头对同类型原材料进行点燃试验，结果无法点燃，可排除遗留火种引燃。经公安部门走访厂区内工人，该厂内无相关人员矛盾情况反映，未发现人为纵火迹象，可排除人为纵火。
（二）间接原因
1、事故企业欣易佳公司安全生产主体责任不落实。
（1） 企业负责人安全意识淡薄。欣易佳公司企业法人朱建亚只挂名，不参与公司日常管理；企业实际经营者朱新志、欧迪清安全意识淡薄，未能认真履行安全生产（消防）法定职责，未按要求部署开展事故隐患排查和安全风险评估并及时发现和消除事故隐患。
（2） 企业租用不具备安全生产条件的厂房。发生事故的生产厂房无规划许可证、施工许可证，未办理消防审核验收手续。生产厂房存在耐火等级低、楼梯间未安装防火门、生产车间未安装自动报警、灭火系统等问题，单位存在严重消防安全隐患。
（3） 企业安全管理不到位。未按规定设置安全、消防管理机构或配备安全生产（消防）管理人员，日常管理随意安排，公司管理人员无正式任命；未制定消防管理制度、消防安全操作规程，未逐级签订安全责任书；未制定安全事故应急措施，组织应急演练没有针对性，导致事故初期自救措施不当；未按规定组织三级安全教育和消防知识培训，企业员工缺乏消防安全知识。
（4） 企业风险辨识管控不到位。未按照有关规定开展危险因素辨识管控，投产以来从未组织开展过全厂性、系统性消防安全隐患排查整改；厂区原材料堆放、生产加工、产品存储均在同一个厂房内，无独立的防火分区；厂房自然通风条件不畅，无机械通风设备，车间、仓库内缺少防静电设施，未及时消除存在的重大消防安全隐患。
2、厂房出租方。出租人何志安将不具备安全生产条件的厂房出租给欣易佳公司；未督促其办理有关手续；未在出租合同中明确双方各自的安全生产管理职责，对承租方的安全生产工作协调、检查、督促不力。
3、梁岔镇党委、政府落实领导责任不力，未及时解决安全生产工作中存在的重大问题；有关职能部门落实安全监管责任不力，督促指导不到位。
（三）事故性质
经调查认定：欣易佳公司“10·3”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人及责任单位的处理、问责
(一)移送司法机关追究刑事责任情况
1、朱新志，淮安市欣易佳塑业科技有限公司股东，实际经营人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有主要责任。涟水县人民检察院认为，朱新志应当以重大劳动安全事故罪追究其刑事责任，已提起公诉。
2、欧迪清，淮安市欣易佳塑业科技有限公司股东，实际经营人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有主要责任。涟水县人民检察院认为：欧迪清应当以重大劳动安全事故罪追究其刑事责任，已提起公诉。
3、何志安，厂房出租者，未按规定对承租其厂房的欣易佳塑业科技有限公司的安全生产工作进行协调、管理，未开展安全检查，未督促企业及时消除隐患，对该起事故负有责任。涟水县人民检察院认为：何志安应当以重大劳动安全事故罪追究其刑事责任，已提起公诉。
(二)对公职人员问责情况
淮安市纪委监委、涟水县纪委监委按照干部管理权限，对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题，给予问责，根据市纪委监委通报文件（淮纪办通〔2020〕6号），问责具体情况如下：
洪然同志2017年12月任涟水县委常委、副县长（常务），宋月霞同志2016年4月任涟水县副县长，2019年2月涟水县政府分工调整后，洪然同志负责应急管理工作，分管应急管理局、消防救援大队；宋月霞同志负责乡镇工业集中区工作，协助洪然同志分管应急管理工作。洪然、宋月霞二同志对全县安全生产工作领导督促不力，在安全生产大排查大整治工作中责任落实不到位，对有关部门履职不力问题失察，对“10·3”较大火灾事故负有领导责任。宋月霞同志对分管的乡镇工业集中区存在安全生产监管基础薄弱、投入不足、消防栓无水等问题，未能积极推进乡镇和有关部门整改，在部署开展安全生产检查工作中，对发生火灾的企业检查不细致、不全面，对火灾事故负有领导责任。依据《中国共产党问责条例》，对洪然同志予以问责，问责方式为通报；依据《中华人民共和国监察法》、《中华人民共和国公务员法》，给予宋月霞同志政务警告处分。
丁元中同志2018年2月任涟水县梁岔镇党委书记，贯彻落实上级安全生产决策部署不到位，对镇有关部门履职不力问题失察，对事故负有属地管理和重要领导责任，给予党内警告处分。
王万里同志2016年11月任梁岔镇镇长、党委副书记，对安全生产、消防工作部署落实不力，开展安全生产大排查大整治工作不到位，对镇有关部门履职不力问题失察，对事故负有主要领导责任，给予政务记过处分。
尹传秀同志2016年5月任梁岔镇党委副书记，2017年2月至2020年1月负责安全生产、工业、工业集中区建设工作，开展安全生产大排查大整治工作不到位，对发现的欣易佳公司部分安全隐患问题没有及时督促整改到位；工业集中区消防管网不健全，消防栓无水情况长期未能解决，对事故负有主要领导责任，给予党内警告处分。
王旭东同志2018年5月任梁岔镇农业经济服务站副站长，具体负责镇安全生产监督管理工作，未认真履行工作职责，开展安全生产大排查大整治工作不到位，对安全事故隐患排查存在盲区和漏洞，未采取有效措施排查发现企业厂房不具备安全生产条件、企业生产现场安全管理不到位等安全事故隐患，发现部分隐患跟踪督促整改不到位，对事故负有监管直接责任，给予免职处理、政务记过处分。
季成俊同志2016年12月任涟水县梁岔镇人大主席，2017年2月至2018年12月分管村镇建设、防违治违工作，对辖区内违法建筑检查不到位，发生火灾的违建厂房在其分工期间建成，无规划许可证、施工许可证，对事故负有领导责任，给予问责，问责方式为诫勉谈话。
陈开洋同志2013年4月任梁岔镇村镇建设服务站副站长兼防违治违办公室主任，负责村镇街道、乡镇工业集中区违建巡查、防违治违工作，对辖区内违法建筑检查不到位，对发生火灾事故的厂房存在的无规划许可证、无施工许可证问题未及时处理，对事故负有监管直接责任，给予政务记过处分。
周效雨同志现任涟水县公安局徐集派出所所长，2018年2月至2019年12月任梁岔镇党委委员、梁岔派出所所长，负责全镇消防安全管理，未能按照消防监管所长负责制要求履职，组织开展消防检查不到位，未能排查出消防安全隐患，未督促发生火灾的厂房办理消防审验手续，给予党内警告处分。
徐汉军同志2019年2月任涟水县应急管理局党组书记、局长，组织领导本部门履行安全生产综合监管责任不到位，对行业领域大排查大整治工作督促指导不力，对分管领导和职能科室未认真履行工作职责的问题失察，给予党内警告处分。
王磊同志2018年2月至2019年2月任涟水县安监局党组成员、副局长，2019年2月任县应急管理局党组成员、副局长，2018年2月起负责全县安全生产大检查、专项督查、安全生产专项整治工作，督促分管科室履行安全生产综合监管责任不到位，对行业领域大排查大整治工作跟踪督查不力，对分管科室未认真履行工作职责的问题失察，给予政务记过处分。
刘井桂同志2012年8月至2019年2月任涟水县安监局监督科科长，2019年2月任县应急管理局基础科科长，2012年8月起负责组织协调全县安全生产检查及专项督查、专项整治等工作，履行安全生产综合监管责任不到位，对行业领域大排查大整治工作跟踪督查不力，日常监督检查工作不深入、不细致，给予政务记大过处分。
张溧翔同志2016年3月至2019年2月任涟水县经信委党委书记、主任，2019年2月任县工信局党委书记、局长，督促本部门指导工业企业安全生产工作不到位，给予问责，问责方式为通报。
陈照耀同志2016年11月任涟水县住建局党委书记、局长，督促本部门在工程建设实施阶段开展监督管理不到位，对乡镇工业集中区违法建筑未及时督促处理，给予问责，问责方式为通报。
（三）对事故企业行政处罚情况
欣易佳公司未落实安全生产主体责任，违法生产，对事故发生负有直接责任，淮安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》第六条的规定,对欣易佳公司处以100万元罚款。
（四）对责任单位问责情况
1、责成涟水县委、县政府向淮安市委、市政府作出书面检查。
2、责成梁岔镇党委、政府向涟水县委、县政府作出书面检查，并给予通报问责。
3、责成涟水县应急管理局向涟水县政府作出书面检查，并给予通报问责。
4、责成涟水县消防救援大队向淮安市消防救援支队作出书面检查。
六、事故防范措施
（一）强化企业落实安全生产主体责任，切实排查整改事故风险隐患。要深刻汲取这次较大事故教训，企业法人、实际经营人要认真履行安全生产（消防）法定职责，组织开展事故隐患排查和安全风险辨识，及时消除发现的事故隐患。增强安全生产意识，坚决防止重效益、轻安全行为，严把原材料安全准入关。生产经营场所发包、承租必须具备安全生产条件，有易燃易爆物质和静电产生的生产设施和场所必须采取安全防护措施。加强对员工的安全教育和消防知识培训，提高员工避险救生意识和安全技能。
（二）梁岔镇政府要全面排查辖区内生产经营单位存在的安全隐患，分行业、分领域进行摸底调查，切实摸清隐患底数，列出存在问题清单，制定切实有效的整改措施并进行整改；及时向县有关部门报告，解决辖区安全生产方面存在的突出问题。
（三）涟水县住建局、应急局、工信局以及消防救援大队等有关部门要严格执法检查补漏洞，组织成立专项执法组，采取“四不两直”方式，严查安全生产（消防）违法违规行为，按照职责分工，加强对出租厂房的管理，对安全生产工艺不安全、安全管理混乱的要做到即查即改，并严格执法处罚，补齐安全生产（消防）短板。
（四）涟水县政府要深刻反思该起较大事故反映出的问题，举一反三，开展警示教育活动，组织对行业领域和企业进行安全检查和隐患排查整治工作，明确各部门安全生产监管职责并督促认真履职尽责，压实企业安全生产主体责任，建立健全长效工作机制；进一步完善网格化监管机制和部门配合协调机制，及时发现和查处各类违法违规行为，消除安全、火灾隐患，坚决防范类似事故发生。
（五）鉴于发生火灾厂房经鉴定为危险房屋，由涟水县住建局依法予以处理。
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