中冶天工宝安环保治理技术应用示范基地（一期）项目“5·12”高坠重伤事故调查报告

事故案例
留言

2020年5月12日，松岗街道宝安环保治理技术应用示范基地项目（一期）工地发生一起高坠事故，造成一人重伤。近日，深圳宝安区人民政府公布了此起高坠事故调查报告。

一、事故发生单位及相关概况

　　（一）事故发生单位概况

　　1.施工总包单位：中冶天工集团有限公司（以下简称中冶天工公司），法定代表人：周青，统一社会信用代码：91120118789363043U，成立日期：2006年6月19日，主体类型：有限责任公司，注册资本：205000万人民币，住所：天津自贸区试验区（空港经济区）西二道88号，经营范围：工程总承包、工程施工总承包、工程专业承包等。该公司具有建筑工程施工总承包特级、冶金工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、公路工程施工总承包一级、矿山工程施工总承包一级、机电工程施工总承包一级、钢结构工程专业承包一级等资质证书。

　　2.劳务分包单位：深圳市新达基建设有限公司（以下简称新达基公司），统一社会信用代码：91440300568545820L，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市南山区南头街道中山园路同乐村综合楼4楼402,成立日期：2011年1月17日，法定代表人：梁文新，注册资本：10088万元人民币，公司经营范围：建筑工程的施工与设计、市政公用工程、建筑装修装饰工程、建筑安装工程、建筑劳务分包、劳务派遣等。该公司具有建筑装修装饰工程专业承包一级、地基基础工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级等资质证书。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.建设单位：深圳市深投环保科技有限公司（以下简称深投环保公司），统一社会信用代码：91440300676671090C，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市宝安区松岗街道碧头社区第三工业区工业大道18号A栋,成立日期：2008年6月30日，法定代表人：陈刚，注册资本：10000万元人民币，公司经营范围：工业废水和工业固体废物的治理、非经营危险货物运输（9类）、废旧家电的回收与拆解、危险废物经营、饲料及添加剂预混料的生产、销售等。

　　2.监理单位：深圳市恒浩建工程项目管理有限公司（以下简称恒浩建监理公司），统一社会信用代码：91440300192366911H，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区彩田南路中深花园B栋27楼2711、2712、2713、2715,成立日期：1995年7月31日，法定代表人：刘君，经营范围：工程监理、项目管理、技术咨询等。

　　（三）工程相关概况

　　事故工程为宝安环境治理技术应用示范基地项目（一期）施工总承包工程（以下简称宝安环境治理示范基地一期工程），施工许可证编号2017-440300-77-02-08593901。

　　2019年4月26日，深投环保公司将宝安环境治理示范基地一期工程发包给中冶天工公司,双方签订了《深圳市建设工程施工合同》，合同总价为人民币约2.69亿元。后中冶天工公司成立了宝安环境治理一期工程项目部，任命杨有清为该项目的项目经理，2020年4月下旬，王春生接任该项目的项目经理一职。

　　2018年9月20日，深投环保公司与恒浩建监理公司签订了《深圳市工程监理与相关服务合同》，委托恒浩建监理公司为合同范围内的工程施工阶段和保修阶段提供监理服务，合同总价为人民币约419万元。恒浩建监理公司任命王国成为该项目的总监工程师，2020年4月，赵铭伟接任该项目的总监工程师。

　　2019年8月9日，中冶天工公司与新达基公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，由新达基公司负责全部主体的劳务施工，并在合同后附有《安全生产协议书》约定了各自安全管理责任，合同总价为人民币约847万元。新达基公司任命唐帮军为该项目的项目负责人。

二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年5月12日6时30分许，新达基公司工人陆关瑞独自一人到事故工地A2栋14-15/C-D轴的电梯井北侧进行腰梁支模作业，作业内容为工人站在电梯井内侧操作平台上将模板装在腰梁上进行固定，8时40分许，陆关瑞从操作平台与腰梁之间的空隙（宽度约1.03米）坠落，下落过程中头部碰到墙体受伤。经查：

　　1.事故发生位置位于A2栋14-15/C-D轴的电梯井（以下简称涉事电梯井）北侧，涉事工人从电梯井内侧的操作平台上坠落，坠落高度约为3.76米。

　　2.涉事电梯井内侧的操作平台边缘与腰梁之间的空隙宽度约1.03米，且未采取任何防护措施，未设置栏杆和挡脚板，违反了《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB51210-2016）8.2.8 的规定。

　　3.陆关瑞站在高于坠落面2米以上的操作平台进行高处作业时，未系挂安全带，违反了中冶天工公司《高空作业安全操作规程》第七条和新达基公司《高空作业安全操作规程》第七条的规定。

　　4.陆关瑞在来到涉事项目工地进场前仅接受过一次三级安全教育培训，每次培训时长约1至2小时，不符合中冶天工公司《安全生产教育培训管理制度》第五条的规定。

　　5.中冶天工公司和新达基公司为工人配备了安全帽和安全带等劳动防护用品，但未严格督促、教育伤者按照规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　6.中冶天工公司和新达基公司未督促作业人员严格执行本项目的安全生产规章制度和安全操作规程；未及时发现并消除涉事电梯井位置的操作平台未做安全防护、工人违章冒险作业的事故隐患。

　　7.中冶天工公司及其项目经理王春生未认真实施本项目的安全生产教育和培训计划，督促、检查本项目的安全生产工作不到位，未及时消除操作平台未做安全防护、工人违章冒险作业的生产安全事故隐患。

　　8.新达基公司项目负责人唐帮军督促、检查本项目的安全生产工作不到位，未及时消除操作平台安全防护不到位、工人违章冒险作业的生产安全事故隐患。

　　9.恒浩建公司对涉事项目进行了监理，指派监理员对A2栋进行了巡查检查，并提供了监理日志和巡查记录，对于涉事工程施工过程中存在安全防护不到位的情况，有督促施工单位进行整改，并提交了相关整改记录。

　　（二）事故救援情况

　　附近的工人发现陆关瑞坠落受伤之后，立即大声呼救，在附近的其他工人赶到现场，其中几名工人到电梯井里将陆关瑞抬上来，后项目部立即派车将陆关瑞送往松岗人民医院抢救。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人重伤。伤者陆关瑞，男，43岁，云南省文山市人；经医院诊断伤者伤情为:1.急性重型颅脑损伤：（1）蛛网膜下腔出血，（2）脑挫裂伤，（3）颅底多发骨折；2.面部、鼻部、下颌部皮肤撕裂伤；3.下颌骨开放性粉碎性骨折，上颌骨开放性骨折；4.鼻泪管损伤。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关标准，伤者伤情诊断核定损失工作日约2620个工作日，超过105个工作日，属于重伤。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约人民币7.96万元（为截至目前伤者治疗费用）。

四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.涉事电梯井内侧操作平台未设置安全防护设施，存在事故隐患。

　　2.工人陆关瑞安全意识淡薄，违章冒险在未系挂安全带的情况下站在没有临边防护的操作平台上进行腰梁支模作业。

　　（二）间接原因

　　1.新达基公司履行安全管理职责不到位，未督促作业人员严格执行本项目的安全生产规章制度和安全操作规程；未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未采取技术、管理措施及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患。

　　2.中冶天工公司履行安全生产管理职责不到位，对伤者等工人安全教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未督促作业人员严格执行本项目的安全生产规章制度和安全操作规程；未及时发现并消除涉事电梯井位置的操作平台未做安全防护、工人违章冒险作业的事故隐患。

　　3.新达基公司项目负责人唐帮军督促、检查本项目的安全生产工作不到位，未及时消除操作平台安全防护不到位、工人违章冒险作业的生产安全事故隐患。

　　4.中冶天工公司项目经理王春生未认真实施本项目的安全生产教育和培训计划，督促、检查本项目的安全生产工作不到位，未及时消除操作平台未做安全防护、工人违章冒险作业的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认定，松岗街道宝安环境治理示范基地（一期）工程项目工地“5·12”高处坠落重伤事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1.新达基公司履行安全管理职责不到位，未督促作业人员严格执行本项目的安全生产规章制度和安全操作规程；未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未采取技术、管理措施及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条、第三十八条第一款的规定，应对本起事故负主要责任。但根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对新达基公司予以罚款处罚。但对新达基公司“未督促作业人员严格执行本项目的安全生产规章制度和安全操作规程；未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未采取技术、管理措施及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患”的违法行为，建议由深圳市住房建设局依据相关规定予以处理。

　　2.中冶天工公司履行安全生产管理职责不到位，对伤者等工人安全教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未督促作业人员严格执行本项目的安全生产规章制度和安全操作规程；未及时发现并消除涉事电梯井位置的操作平台未做安全防护、工人违章冒险作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条、第三十八条第一款的规定，应对本起事故负管理责任。但根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对中冶天工公司予以罚款处罚。但对中冶天工公司“对伤者等工人安全教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未督促作业人员严格执行本项目的安全生产规章制度和安全操作规程；未及时发现并消除涉事电梯井位置的操作平台未做安全防护、工人违章冒险作业的事故隐患”的违法行为，建议由深圳市住房建设局依据相关规定予以处理。

　　（二）事故责任人员

　　1.中冶天工公司项目经理王春生未认真实施本项目的安全生产教育和培训计划，督促、检查本项目的安全生产工作不到位，未及时消除操作平台未做安全防护、工人违章冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.新达基公司项目负责人唐帮军督促、检查本项目的安全生产工作不到位，未及时消除操作平台安全防护不到位、工人违章冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3.工人陆关瑞安全意识淡薄，违章冒险在未系挂安全带的情况下站在没有临边防护的操作平台上进行腰梁支模作业，应对本起事故负直接责任。鉴于其在本起事故中已受重伤，建议免予追究其责任。

　　（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位：深圳市建筑工程质量安全监督总站（以下简称市质监站）

　　市质监站为宝安环境治理示范基地一期工程项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市质监站监督组自对该项目介入监督以来，负责人及监督员除到工地现场监督检查外，还通过视频监控点名对项目主要管理人员在岗履职情况进行抽查，以及对相关文件的落实情况进行检查，同时还通过微信平台方式及时向该项目传达了上级主管部门的相关指示及通知文件。自监督组介入监督至事故发生前，向该项目发放文书共17份，其中黄色警示3份，责令停工通知书4份，责令整改通知书9份，省住建厅扣分3份，行政处罚1份。针对现场发现的安全隐患，监督组及时督促相关责任主体单位按要求落实整改，并跟踪落实整改情况。

六、防范和整改措施

　　（一）中冶天工公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；

　　2.加强对工地员工的入场安全教育和培训，提高员工安全意识，确保员工切实掌握本岗位的安全防护知识和技能，保障安全措施的落实；

　　3.对于高风险的高空作业应安排专门监管的人员，施工、监理单位应切实做好全程旁站监督，并督促并指导工人按照方案、技术交底等进行施工作业；

　　4.公司安全管理人员加强对安全生产的现场监督检查，发现事故隐患及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，同时还应当采取有效措施，防止事故隐患继续扩大；

　　5.公司主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促安全管理制度和安全操作规程的落实和执行。

　　（二）新达基公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；

　　2.加强对工人的安全教育和培训，召开事故警示教育会，提高员工的安全防范意识和安全操作技能；

　　3.加强对班组工人的管理，督促作业人员严格遵守施工方案进行施工，及时发现并制止工人违章、冒险作业的行为；

　　4.公司安全管理人员加强对安全生产的现场监督检查，发现事故隐患及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，同时还应当采取有效措施，防止事故隐患继续扩大；

　　5.公司主要负责人应认真履行安全管理职责，完善安全管理制度和操作规程。

　　（三）恒浩建公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强对现场工人的管理，督促作业人员严格遵守施工方案进行施工，及时发现并制止工人违章、冒险作业的行为；

　　2.公司安全管理人员加强对安全生产的现场监督检查，发现事故隐患及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，同时还应当采取有效措施，防止事故隐患继续扩大；

　　3.公司主要负责人应认真履行安全管理职责，完善安全管理和巡查检查。

　　（四）深投环保公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；

　　2.应当进一步加强对施工单位的安全管理，并督促施工单位做好施工现场的安全防护措施，不得催促施工单位盲目赶工。

　　（五）市行业监管部门以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。