中建七局中博城中村改造项目“8·28”较大起重伤害事故调查报告

事故案例
留言

2019年8月28日9时25分，位于郑州市管城区二里岗办事处未来路与凤凰路交叉口西南角的中博集团（原杨庄村）中博片区城中村改造项目（以下简称“中博项目”）B地块南院4楼施工工地，在塔吊顶升作业过程中发生一起起重伤害事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失451万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调査处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律、法规有关规定，郑州市政府于8月29日成立了由郑州市应急管理局、公安局、总工会，城乡建设局、城市管理局和管城区政府等位人员组成的“8·28”较大起重伤害事故调查组，并邀请郑州市监察委派员参加。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨，依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察，调查取证和专家分析，查明了事故发生的经过，原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

中博集团（原杨庄村）中博片区城中村改造项目共有A，B两个地块，其中B地块位于未来路以西，风属路南北两侧（路南为南院、路北为北院，发生事故的塔吊位于B地块南院4楼，即4#塔吊）》总建筑面积191969.48平方米，合同总金额4亿元整，合同总工期650日历天，合同计划开工日期2018年8月20日，计划竣工日期2020年5月31日，实际开工日期2018年10月9日。

B地块于2018年11月22日取得郑州市城乡规划局颁发的设用地规划许可证（编号：郑规地字第4100090201）。2018年12月25日取得郑州市国土资源局颁发的不动产权证书（证书编号：NO D41004082636）。

截至事故发生时，B地块建设工程规划许可证和建筑工程施工许可证尚未办理，南院4楼工程形象进度施工至地下一层。

二）工程参建单位概况

1.工程建设单位：河南博鼎实业有限公司

河南博实业有限公司（以下简称“博实业公司）统一社会信用代码：91410104A4EP625；类型：有限责任公司（非自然入投资或控股的法人独资）；法定代表人：秦晓杰；注册资本：5000万元整；成立日期：2018年1月17日；登记机关：州市管城区市场监督管理局；住所：郑州市管城区路89号中博家具市场8号楼5楼；经营范：商品房开发与经营等。

2.工程总承包单位及其内部管理机构

中国建筑第七工程局有限公司（以下简称“中建七局”），统一社会信用代码：9141000694619，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：方胜利；注册资本：60000万圆整；成立日期：1984年10月23日；登记机关：河南省市场监督管理局；住所：郑州市城东路116号；经营范围：房屋建筑工程施工总承包，公路工程施工总承包，市政公用工程施工总承包等。建筑工程施工总承包资质证书编号：D141029206。安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字（2005）01000908，有效期：2017年1月3日至2020年1月3日。

中建七局公司实行“三级机构体系”项目管控模式，三级机构的人事管理权均在中建七局。中建七局为法人单位，属于一级管理机构；中建七局总承包公司（以下筒称“总承包公司”）为非法人单位，属于二级管理机构；中建七局机械设备租赁中心（以下简称“机械设备租赁中心”）和中建七局总承包公司中原分公司（以下简称“中原分公司”）为非法人单位，属于三级管理机构。其中机械设备租赁中心自2019年起由总承包公司托管。中博项目部由中原分公司设立，负责工程具体施工及日常质量安全管理。

3.监理单位：河南正兴工程管理有限公司

略（。。。）

二、各有关单位、部门履行职责情况

略（。。。）

三、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

中原分公司中博项目部根据项目施工需要，计划于2019年8月28日对B地块南院4#塔吊进行顶升（4#塔吊初始安装8节标准节，本次计划顶升6节标准节）。8月26日，项目安全总监徐海东电话通知机械设备租赁中心负责中博项目的片区经理刘成江，要求对4#塔吊进行顶升。接到电话通知后，刘成江电话通知德顺公司负责日常安装、顶升工作的安拆工刘蒙蒙，刘蒙蒙答复8月28目无法到中博项目进行顶升作业，8月27日上午刘成江又与德顺公司总经理马文尤通电话，请他安排人员在8月28日到中博项目进行塔吊顶升作业，当天下午刘成江查看确认了中博项目B地块南院4#塔吊现场情况。8月27日晚19：59马文龙与机械设备人租赁中心运营部经理刘念通电话，告知中博项目南院4#塔吊顶升安装人员已安排好，并在电话中商谈了有关费用标准。

8月27日中博项目部向胜富劳务公司下发清场通知书，要求其下属劳务作业人员在塔吊顶升作业期间，停止4#塔吊B4、B5区南北A-H至A-U、东西A-1至A-8轴线范围内的一切活动。8月27日下午B地块生产经理杨俊强安排施工员韩晓辉（4#楼楼栋长）配合机械设备和租赁中心人员共同做好对顶升作业入员的安全技术交底与进场安全教育工作。

8月28日上年7：15左右，德顺公司3名安拆工刘*蒙、蒋*新、蒋*楠到达施工现场，机械设备租赁中心片区经理刘成江、中博项目部安全员王海涛核查特种作业人员操作证、身份证后，对3名安人员进行了安全教育。同时，刘成江与韩晓辉对3名安拆工进行了安全技术交底，双方签字确认并留存资料。随后韩晓辉和王海涛对现场作业环境进行检查并对4#塔吊顶升作业覆盖范围内的无关人员进行了清场，确认无误后，7：40左右，刘*蒙、蒋*新、蒋*楠登上塔吊开始进行顶升作业。项升作业开始时，塔吊起重臂前端朝向北方。因安拆人员不足，3名顶升作业人员都在塔吊上部操作平台，4#塔吊司机霍海波（机械设备租中心人员）在地面协助挂钩标准节。顶升作业期间，王海涛在现场进行安全监督并检査周边环境情況。上午9：10左右，4#塔吊顶升完成4节，塔身升至12节，准备顶升第13节时，塔吊起重臂沿顺时针方向由北向东发生旋转，随后整机失稳倒塌，3名作业人员从塔吊上坠落。蒋*新坠落至4#楼西北角基坑内当场死亡，刘*蒙坠落至4#楼西南角基坑壁半坡当场死亡，蒋*楠正好甩落至升套架上平合上的狭小空间内，随同塔吊坠落至车库顶板，受伤送医救治。塔吊倒塌时，胜富劳务公司木工彭*新在4#塔吊东侧偏北约15m处查看混凝土模板支撑情况，刚从负一层车库顶板风井预留洞口处爬至地下室顶板，听到塔吊倒塌前的响声，在躲避过程中被倒塌塔吊起重臂第2道拉杆砸中，致其当场死亡。

事故共造成3人死亡，1人重伤。

（二）事故应急救接情况

事故发生后，4#塔吊司机霍海波立即拨打了120急救电话，项目部材料员宋国利在发现塔吊倒塌后立即电话通知了项目经理蒋志新，蒋志新第一时间组织启动项目应急预案，并随后逐级向中原分公司、总承包公司、中建七局相关领导进行报告。事故发生约5分钟后，120、119人员到达现场开展救援，约7分钟后110人员到达并封锁现场。接到事故报告后，郑州市应急管理局领导和管城区领导带领区应急管理局、城乡建设和交通运输局人员赶往事故现场，指导应急救援和善后处置工作。目前善后工作已处理完毕。

（三）事故直接经济损失

事故直接经济损失约451万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

郑州德顺塔吊安装有限公司塔吊顶升作业人员严重违章作业，违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010第3.0.6、《QTZ63TC（5013B-6）塔式起重机使用说明书》第一篇第1.2.11、1.8.1.2、1.8.2、1.8.3.3、1.8.3.5、1.8.4.2等规定是导致本起事故发生的直接原因。

1.顶升前未将塔吊配平，顶升过程中未保证起重臂与平衡臂的平衡；

2.项升过程中未使用回转制动器将塔吊上部机构处于制动状态；

3.未将顶升加高用的标准节在顶升位置起重臂正下方排成一排。

以上违规操作行为，致使项升作业时塔吊上部重心偏离项升油缸梁的位置，起重臂发生转动，整机失稳倾覆，导致较大亡人事故发生

（二）间接原因

1.郑州市德顺塔吊安装有限公司

一是塔吊顶升作业实施单位德顺公司，安全管理严重缺失，专项施工方案中所列项目负责人林鹏、技术负责人司伟强、安全负责人马文龙、专职安全员张伟超等管理人员均未到顶升作业现场监督，未对作业人员进行安全教育和技术交底，未开展施工现场安全管理工作。二是德顺公司编制的塔吊安装专项施工方案，技术负责人签字造假；未按照安全技术标准及安装使用说明书等检查机械及现场施工条件；未组织安全施工技术交底并签字确认；未将塔吊安装专项施工方案、安装人员名单、安装时间等材料报监理单位审核，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第十二条规定，三是塔吊顶升作业入员配备不足，反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010第2.0.3条规定和《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条规定。缺少起重司机、起重信号工和司索工、末安排专职指挥入员统一指，协调未确认塔吊回转机构处于锁紧制动状态，确认塔用是否处于平衡状态。

2.中国建筑第工程局有限公司及其内部管理机构

一是机械设备租赁中心对安拆单位合格供应商库的动态管理不到位，未严格审核塔吊的产品合格证、使用说明书等文件，未严格审核安装单位特种作业人员的特种作业操作资格证书，未严格审核安装单位制定的塔吊安装专项施工方案；二是中原分公司中博项目部对塔吊顶升作业现场管理不力，未有效盯控、检査监督，清场警戒线设置不到位，对现场顶升作业人员监督和违章行为监管不力；三是总承包公司及中建七局对下属公司在危大工程的安全管理工作上存在失察失纠、管理不力的情况。

3.河南胜富建筑劳务分包有限公司

胜富劳务公司现场负责人在收到清场通知后，未对警戒区域内车业人员进行全面清理，未能全程、全时段巡查作业现场、导致所属木工劳务人员在顶升作业期间进入现场。

4.河南正兴工程管理有限公司

正兴监理未严格审核安装单位制定的塔吊安装专项施工方案；未严格审核安装单位特种作业人员的特种作业操作资格证书，违反了《建筑起重机械安全益督管理规定》第二十二条规定。未及时发现施工现场存在的严重违章作业情况。

5.河南博鼎实业有限公司

博鼎实业公司对施工现场未进行有效的管理、检查和监督。项目尚未取得建设工程规划许可证和建筑工程施工可证即开工建设，未办理项用质量、安全备案手续、致使4#塔吊安装告知、使用登记备案无法办理。未接照规定在工程开工前足额拨付安全文明施工措施费。

6.管城区城乡建设和交通运输局

对辖区内纳入城改方案、正在办理相关手续的建设活动未严格履行行业监管职责，导致辖区建设工程安全监管存在盲区。

7.管城区二里岗办事处

未做到安全生产监督全覆盖，疏于建筑工地安全监管，属地管理职责落实不到位。

（三）事故性质认定

经调查认定，管城区中国建筑第七工程局有限公司“8·28”较大起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对相关责任单位和责任人员处理建议

（一）建议免于追究责任人员

1.刘*蒙、蒋*新，郑州德顺塔吊安装有限公司塔吊顶升作业操作工。在塔吊顶升作业中违规操作、冒险作业，导致塔吊倒塌，造成较大亡人事故。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.彭*新，河南胜富建筑劳务分包有限公司木工，在已通知清场的情况下，违规进入塔吊顶开作业范围、被倒塌塔吊的拉杆砸中身亡。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）司法机关已采取措施人员

1.马文龙，郑州德塔吊安装有限公司总经理。未依法履行安全生产管理职责，未有效落实安全生产责任制，未建立安全生产管控体系。未配备技术负责人，伪造他人中级职称证件和签名对危大工程专项施工方案进行审批。塔吊项升作业项目负责人技术负责人、专职安全管理人员均非其真实员工，也未在施工现场实际履职，施工现场安全管理严重缺失，导致较大亡人事故发生。对事故发生负有直接责任。2019年8月29日，郑州市公安局二里岗分局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十二条之规定，对其执行拘留（郑公二里（治）拘字〔2019〕10255号）。2019年9月30日，郑州市公安局二里岗分局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条之规定，经管城区人民检察院批准，以涉嫌重大责任事故罪对其执行逮捕（郑公二里（治）捕字〔2019〕10173号），羁押于郑州市第三看守所。2019年11月14日，郑州市公安局二里岗分局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第 六十七条之规定，决定对其取保候审（郑公二里（治）取保字〔2019〕10214号）。

2.王海涛，中国建筑第七工程局有限公司总承包公司中原分公司中博项目安全员。因项目B地块南院的安全员请假，8月26至28日王海涛被临时由北院调至南院负责现场安全管理工作。8月28日在塔吊顶升作业现场安全监督检査工作中不认真、不细致，未及时发现、阻止胜富劳务公司木工进入顶升作业控制范围。对事故发生负有重要责任。2019年8月29日，郑州市公安局二里岗分局根据《中华人民共和国刑事诉法》第八十二条之规定，对其执行拘留（郑公二里（治）拘字〔2019〕10254号）。2019年9月30日，郑州市公安局二里岗分局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条之规定，经管城区人民检察院批准，以涉嫌重大责任事故罪对其执行速捕（郑公二里（治）捕字〔2019〕10174号），羁押于郑州市第三看守所。2019年11月14日，郑州市公安局二里岗分局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十七条之规定，决定对其取保候审（郑公二里（治）取保字〔2019〕10213号）。

（三）建议给予党纪、政务处理人员

1.郝振龙，中共党员，中国建筑第七工程局有限公司总承包公司副总经理兼设备租赁中心总经理，负责设备租赁中心全面工作。未依法履行安全生产管理职责，未严格督促检查设备租赁中心合格供应商库动态考核工作和合同签订、风险控制工作，未督促设备租赁中心有效落实塔吊安拆、顶升作业中的技术交底和安拆工人的安全教育工作，对该中心存在的间题承担主要领导责任，建议给子郝振龙同志党内严重警告处分。

2.王权，中共党员，中国建筑第七工程局有限公司总承包公司中原分公司副总经理，分管生产管理和安全生产工作，未依法履行安全生产管理职责，末严格督促检查项目安全生产工作，未及时消除施工现场生产安全事故隐思，对项目管理机构严格执行安全生产规章制度和操作规程督导不力，对该公司存在的问题承担主要领导责任，建议给子王权赌场党内警告处分。

略（。。。）

（六）对相关责任单位的处理建议

1.郑州德顺塔吊安装有限公司。未依法履行专业分包单位安全生产主体责任，未建立健全并落实安全生产责任制，未设置专职安全管理机构，塔吊安装专项施工方案所列管理人员造假，塔吊顶升作业项目负责人、技术负责人、专职安全管理人员均非其真实员工，也未在施工现场实际履职。施工现场安全管理严重缺失，导致较大亡人事故发生。对事故发生负有主要责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十一条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款和《安全生产许可证条例》第十四条第二款之规定，建议由建设行政主管部门给予其吊销资质证书和安全生产许可证的行政处罚。

2.中国建筑第七工程局有限公司。未依法履行施工单位安全生产主体责任，对专业分包单位安全管理不到位，对下属机构安全生产工作失察失管，对项目管理机构安全生产责任制落实、安全生产保证体系运行缺乏有效监管，木严格审查专业分包单位的人员资格和专项施工方案，项目大型设备安全管理工作存在严重漏洞，致使专业分包单位塔吊顶升作业现场安全管理严重缺失，导致较大亡人事故发生。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十五条第一项之规定，建议由应急管理部门对其处以60万元罚款的行政处罚。

3.河南正兴工程管理有限公司。未依法履行监理单位安全生产主体责任，未严格组织审核专项施工方案中人员资格情况，未发现专项施工方案管理人员造假问题。未组织巡视检査建筑起重机械的项升作业，未安排监理人员对顶升作业实施旁站监理。对事故发生负有重要责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定，建议由建设行政主管部门责令其改正，对其处以10万元罚款的行政处罚。

4.河南胜富劳务分包有限公司.未依法履行劳务分包单位安全生产主体责任，未建立健全公司安全生产管理体系，未对施工现场安全生产工作进行严格管理，未及时发现、消除施工现场存在的安全事故隐患对事故发生负有重要责任，建议由建设行政主管部门依法依规进行处理。

5.河南博鼎实业有限公司，未依法展行建设单位安全生产主体责任，未对施工现场进行有效的管理、检查和监督，项目尚未取得建设工程规划许可证和建筑工程施工许可证即开工建设，未依法足按付工程安全文明施工措施费，对事故发生负有重要责任。建议由建设行政主管部门依法依规进行处理。

6.建议责成管城区城多建设和交通运局和管城区二里岗办事处向管城区政府做出深刻书面检查，认真吸取事故教训，进一步加强辖区内建设工程安全生产管理工作。

7.建议责成管城区政府向郑州市政府做出深刻书面检查，厘清相关部门监管责任，认真吸取事故教训，做到举一反三、引以为戒，避免在今后的工作中出现类似的问题。

六、防范整改措施

（一）筑牢安全发展理念，切实履行企业安全生产主体责任各单位要牢固树立安全生产红线意识和底线思维，要深刻吸取事故教训，举一反三，坚决落实企业安全生产主体责任。

河南博鼎实业有限公司，要依照建筑施工有关法律法规，及时办理建筑工程规划许可、施工许可及安全监督手续，及时按照规定全额找付安全文明施工措施费，切实承担工程质量安全管理方面的首要责任。

中国建筑第七工程局有限公司，一方面，要不断完善“三级机构”安全管理制度，要及时检查、评估对下属公司授权管理事项的运行效果，尤其是要加强危大工程专项施工方案的编制审核、审批论证、监督实施、验收归档工程全过程管理。另一方面，加大对下属公司及项目部的安全检查和隐患排查力度，做好对合格供应商库专业分包单位的动态管理和合同风险管理，厘清设备租货中心与各分公司项目部对大型设备在专项施工方案的方案交底、技术交底、作业前安全教育等方面的责任，落实施工安全主体责任，确保安全生产。

河南正兴工程管理有限公司，要依法全面落实监理责任，严格施工现场监管，督促施工单位做好施工现场安全管理工作。

（二）有效落实规章制度，全面加强建筑起重机械安全管理

加强建筑起重机械的安全管理，确保安全运行，是控制和避免建筑施工生产安全事故的重要内容。工程参建单位要按照《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令第37号）等法律法规和相关规定，有效落实建筑起重机械产权登记，安装告知、检验检测、方案编制、审批论证、使用登记、拆卸告知等相关业务事项的工作要求。安拆单位、检验单位检测人员和建设工程项目中建筑起重机械特种作业人员均应持有效证件上岗；施工单位要对进入施工现场作业的建筑起重机械特种作业人员所持证件的真实性和有效性进行核查，并进行作业前安全教育，完善各项安全生产规章制度和操作规程，杜绝“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）施工；监理单位做好施工现场重大风险源管控工作检查暨各项监督工作。

三）厘清部门监管責任，深入开展打非治违专项整治

管城区人民政府应尽快厘清机构改革后综合执法管理部门与行业主管部门的监管职责，严格依照建筑施工有关法律法规，采取切实有效措施，严厉打击非法违法建筑施工活动。要按照“党政同责、一岗双责”以及“三管三必须”的要求，严格落实好“三个责任“，特别要落实好行业管理和属地管理，做好建筑工地双重预防体系建设工作。综合执法管理部门在大排查大整治工作中，对非法违法行为要坚决做到发现一起、打击处理一起，对非法和严重违法违规生产经营单位要实施联合惩戒，纳入安全生产不良行为“黑名单”管理，形成从严管控、从严整治的高压态势。各单位要深刻吸取本次较大事故沉痛教训，举一反三，在工程建设中要时刻以安全生产为前提，真正把安全生产责任制和安全生产措施落到实处，确保安全生产形势持续稳定好转。