宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故调查报告

事故案例
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2019年9月29日13时10分许，位于浙江省宁海县梅林街道梅林南路195号的宁波锐奇日用品有限公司（以下简称“锐奇公司”）发生重大火灾事故，事故造成19人死亡，3人受伤（其中2人重伤、1人轻伤），过火总面积约1100㎡，直接经济损失约2380.4万元。2人重伤中，1人因伤势较重于一个月后经抢救无效死亡。

事故发生经过

2019年9月29日13时10分许，锐奇公司员工孙常松在厂房西侧一层灌装车间用电磁炉加热制作香水原料异构烷烃混合物，在将加热后的混合物倒入塑料桶时，因静电放电引起可燃蒸气起火燃烧。孙常松未就近取用灭火器灭火，而采用纸板扑打、覆盖塑料桶等方法灭火，持续4分多钟，灭火未成功。火势渐大并烧熔塑料桶，引燃周边易燃可燃物，一层车间迅速进入全面燃烧状态并发生了数次爆炸。13时16分许，燃烧产生的大量一氧化碳等有毒物质和高温烟气，向周边区域蔓延扩大，迅速通过楼梯向上蔓延，引燃二层、三层成品包装车间可燃物。13时27分许，整个厂房处于立体燃烧状态。

事故原因

（一）直接原因

该起事故的直接原因是锐奇公司员工孙某松将加热后的异构烷烃混合物倒入塑料桶时，因静电放电引起可燃蒸气起火并蔓延成灾。

（二）间接原因

1.锐奇公司安全生产主体责任不落实

（1）违规使用、存储危化品。事故企业生产工艺未经设计，违规使用易产生静电的塑料桶灌装非极性液体化学品，加工过程中多次搅拌产生并积聚静电；违规使用没有温控、定时装置的电磁炉和铁桶加热可燃液体原料，产生大量可燃蒸气，因静电放电引起可燃蒸气起火；违规将甲醇、酒精等易燃可燃危化品及异构烷烃等其他化学品存储在不符合条件的厂房西侧建筑一楼内。

(2)建筑存在重大安全隐患。厂房建筑为违法建筑，未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续，擅自违法翻建、投入使用；厂房耐火等级低，楼板为钢筋混凝土预制板，结构强度低，多次爆炸后，部分楼板坍塌，导致内攻搜救行动受阻；厂房窗口违规设置影响人员逃生的铁栅栏，厂区内违规搭建钢棚导致高温烟气迅速向楼内蔓延扩大，仅有的一个楼梯迅速被高温烟气封堵，导致人员无法逃生。

(3)安全生产管理混乱，企业负责人未有效落实安全生产主体责任，未及时组织消除生产安全事故隐患。建筑内生产车间和仓库未分开设置，作业区域内堆放大量易燃可燃物，企业未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织开展消防安全疏散逃生演练，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划。

(4)安全生产意识谈薄，企业负责人重效益轻安全，安全生产工作资金投入不足，各项基础薄弱，企业违规租用不具备安全生产条件的厂房用于生产日用化工品，未在事故发生第一时间组织人员疏散逃生。

2.宁海县裕亮文具厂违法建设、非法出租

(1)宁海县裕亮文具厂在2014年3月完成厂房的违法翻建、未办理规划审批、施工许可，消防验收等手续、擅自投入使用。

(2)宁海县裕亮文具厂将不具备安全生产条件的厂房出租給锐奇公司从事生产。

(3)宁海县裕亮文具厂未及时发现和报告锐奇公司违规使用、贮存危化品生产等违法行为。

3.地方政府安全生产监管职责落实不力

(1)宁海县委县政府未牢固树立安全发展的科学理念，落实安全生产责任制不到位，贯彻执行国家安全生产法律法规以及上级的部署要求不力，对安全生产隐患排查整治工作组织不力，领导梅林街道及相关职能部门履行安全生产监管职责不到位。

(2)梅林街道贯彻执行国家安全生产法律法规以及，上级的部署要求不力，组织辖区企业开展安全生产、消防安全工作不力，落实辖区企业安全生产隐患排查整治不力。梅林街道发展服务科、安监中心安全宣传教育、日常安全监管检查不力。

4.负有安全生产、消防监管职责部门履职不到位

(1)宁海县应急管理局贯彻落实上级部署要求不到位，对列入监管的危化品使用企业安全监管不力，督促指导梅林街道开展安全生产监管工作不到位。

(2)宁海县消防救援大队开展消防安全宣传教育、日常消防监督检查不深入，指导相关行业部门，梅林街道开展消防安全管理工作不到位。

(3)宁海县公安局梅林街道派出所未认真履行消防安全监管工作职贵，组织日常消防监督检查不深入，开展消防安全宣传教育不到位。

5.其他有关部门对安全相关工作监管、指导、督促不到位

(1)宁海县综合行政执法局对梅林街道违法建筑摸排指导不力，对事故厂房、钢棚等违法建筑未进行依法处置。

(2)宁海县自然资源和规划局对未取得建设工程规划许可的事故厂房排查处置不到位。在不动产登记现场核实时，对发现的问题未采取有效措施。

(3)宁海县住建局对未办理施工许可的事故厂房排查和处置不到位。

(4)宁海县经信局牵头推进淘汰落后产能、开展“低小散”企业整治工作不到位。

6.中介技术机构服务流于形式

宁海县同创安全技术咨询有限公司作为中介技术机构，未有效落实第三方服务安全生产检查工作要求，对锐奇公司开展的安全生产检查走形式、不全面，未及时发现和扬端存在的安全风险隐患。

事故防范建议

针对事故原因及暴露出的问题，事故调查组还就事故防范提出了厘清重点行业领域监管职责，加大违法建筑整治，持续推进安全生产综合整治和风险隐患排查，切实加强基层安全监管和应急能力建设，全面提升基层安全监管工作能力，积极推动齐抓共管的长效机制建设，推动企业建立风险报告和管控承诺机制等措施建议。

编后语

据现场视频，起火后，现场操作人员孙某未就近取用灭火器灭火，而采用纸板扑打、覆盖塑料桶等方法灭火，持续4分多钟，灭火未成功。可想而知，锐奇公司的安全培训与应急工作有多糟糕。员工应急能力如此差，灭火器就在旁边不知使用，令人震惊！