2020年4月21日，福海街道大空港片区国际会展中心商务休闲广场施工总承包工程（一标段）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。近日，深圳宝安区应急管理局公布了此起物体打击事故调查报告。
一、事故基本情况
（一）事故发生位置情况
事故发生位置位于宝安区福海街道国际会展中心商务休闲广场施工总承包工程项目工地，该工程位于深圳市宝安区宝安机场以北，空港新城南部，沙井福海交界处，海汇路海城路之间，基地现状地势比较平坦，拟建场地为长条形。事发具体地点位于该工程一标段02-01地块7区负一层。
（二）事故发生单位概况
1. 陈通都个体施工队，主要负责人陈通都（男，四川富顺人），陈通都没有成立公司，该施工队未在工商部门登记注册，未取得《建筑业企业资质标准》（建市〔2014〕159号）中的施工劳务企业资质。
2. 专业分包单位：深圳市鹏鑫建筑劳务有限公司（以下简称鹏鑫劳务公司），统一社会信用代码：91440300357867790W，主体类型：有限责任公司（自然人独资），住所：深圳市南山区南头街道深南大道12069号海岸时代栋B座1518-1519,成立日期：2015年9月10日，法定代表人：郭深鹏，该公司具有施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级资质。
3. 施工总承包单位：中国建筑第五工程局有限公司（以下简称中建五局），统一社会信用代码：91430000183764483Y，主体类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：长沙市雨花区中意一路158号,成立日期：1981年4月8日，法定代表人：田卫国，该公司具有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级等资质。
（三）事故相关单位概况
1. 建设单位：深圳市招华国际会展发展有限公司（以下简称招华会展发展公司），统一社会信用代码：91440300MA5DN0K008，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市宝安区新安街道尖岗山广深高速公路东北侧招商华侨城曦城（A122-0297）会所,成立日期：2016年10月20日，法定代表人：聂黎明，经营范围：一般经营项目是房地产开发（在合法取得土地使用权的范围内进行房地产开发）。
2. 监理单位：深圳市赛格监理有限公司（以下简称赛格监理公司），统一社会信用代码：91440300192326629B，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区华强北街道华强北路赛格科技工业园7号楼,成立日期：1995年3月31日，法定代表人：李方文，该公司具有房屋建筑工程监理甲级资质。
（四）事故工程相关概况
事故工程名称：大空港片区国际会展中心商务休闲广场施工总承包工程一标段（以下简称涉事工程）。本工程主要包含大空港片区国际会展中心商务休闲广场02-01地块、02-02地块。其中02-01地块拟建地下3层，地上3层（含分栋），地上高度15米。
2017年6月，招华会展发展公司与赛格监理公司签订《建设工程监理合同》，监理工程范围包括02-01至02-02地块设计范围内所含的全部工程内容。赛格监理公司任命谢伟华为项目总监。
2018年8月，招华会展发展公司与中建五局签订《建设工程施工合同》，工程主要包括大空港片区国际会展中心商务休闲广场02-01、02-02地块。中建五局成立项目部，并任命文敏为项目经理，2019年1月，项目经理由文敏变更为曾隽。
2019年4月14日，中建五局与深圳市鲁班旭盛建筑劳务有限公司（以下简称鲁班旭盛公司）签订《劳务分包合同》，中建五局将涉事工程基础、主体、装修、其他零星工程劳务分包给鲁班旭盛公司。
2019年4月28日，中建五局与鹏鑫劳务公司签订《脚手架工程专业分包合同》《施工安全管理协议》。中建五局将涉事工程的脚手架工程分包给鹏鑫劳务公司，鹏鑫劳务公司任命辜建良为现场负责人。同时，鹏鑫劳务公司将脚手架外架施工劳务分包给陈通都个体施工队，陈通都雇请陈博文为外架班组带班。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2020年4月21日上午6时30许，鲁班旭盛公司木工班组陶克朝、陶克祥、管斌斌等五名工人到国际会展中心商务休闲广场02-01地块7区负一层收拾拆模后留在现场的模板、木方等建筑材料。上午7时40分左右，陶克朝、陶克祥等工人突然听到“砰”的一声，现场扬起大量灰尘，随后发现是木工管斌斌作业位置上方的换撑板带断裂掉落，并将木工管斌斌压在下面，附近四人立即赶去抢救，因为换撑板带较重、较大，无法救出。
经查：涉事换撑板带，层高5.8米，位于《地下负一层夹层换撑结构平面图》轴线4-H ∽ 4-K交4-2 ∽ 4-7位置，由两条东西向（长约34米、宽1.8米、厚0.4米）及三条南北向（长8米、宽1.8米、厚0.4米）的钢筋混凝土构成，为临时安全保障措施，随着工程项目顶板结构的完善，临时支撑失去作用后逐步拆除。
2019年10月，涉事换撑板带支撑体系经中建五局、赛格监理公司验收合格。10月18日进行混凝土浇灌，11月15日，深圳市正非检测科技有限公司出具的《混凝土试压抗压强度试验报告》显示达到强度标准值122%，达到设计要求。
经事故专家组查阅图纸、资料及询问相关人员发现：一是支座位置发生改变，原设计地下临时支撑梁（换撑结构、换撑板带统称为临时支撑梁）支座位置与结构柱、临时钢立柱连接形成整体，中建五局将靠近4-3轴（西面）的支座变为锚固在边梁上（边梁约250mm宽）及另一侧板墙上；二是跨度变大，拆除格构柱后最大跨度由原设计的16.4米变成34.55米；三是改变了支撑体系，原设计地下临时支撑梁与结构柱、临时钢立柱连接形成整体，中建五局利用钢管搭设满堂架作为换撑板带支撑体系。尽管改变了设计，未改变功能，利用钢管搭设满堂架作为换撑板带支撑体系满足支撑需求，在满堂架未拆除前换撑板带未见异常。
2019年11月5日，中建五局向赛格监理公司提交了02-01地块七区负一层夹层梁板的拆模申请，其中监理意见为同意申请（换撑板带除外）。2020年3月30日，中建五局施工员王玉治微信文字通知鹏鑫劳务公司辜建良“七区高支模拆了”，但未在文字中写明换撑板带下方支模架不能拆除。2020年4月3日鹏鑫劳务公司外架班组带班陈博文安排工人开始拆除事发区域的高支模架。
2020年4月11日前，鹏鑫劳务公司外架班组拆除涉事换撑板带下方的部分钢管架，使之空缺6米左右，紧挨空缺部位的钢管架立杆出现弯曲变形。
2020年4月11日，中建五局施工员王玉治发现涉事换撑板带下方支模架被拆后立即微信联系陈博文要求加固（当时未通知辜建良）。4月15日，中建五局安全主任李映武、王玉治通知辜建良、陈博文在事发位置商量回顶事宜，其中李映武口头要求使用套扣式脚手架按间距600mm先行将误拆位置回顶，后辜建良口头提出按1000mm的间距进行回顶，但李映武和王玉治未表态。随后在场的陈博文在听到辜建良的提议后便安排工人具体实施回顶事宜。
经事故专家组勘查和验算，回顶位置的立杆实际间距为900mm × 1200mm，每排2根立杆，涉事换撑板带下方支模架经拆除和回顶后，其下部支撑体系已发生变化，稳定性及架体抗倾覆性不满足要求，发生事故前涉事换撑板带钢管支撑体系处于失稳临界状态。
中建五局制定有经过专家论证的《高大模板安全专项施工方案》，其中第4.2.2梁支模设计规定：梁4（0.54㎡ < S < 0.9㎡）每排4根立杆；同时针对高大模板工程中建五局对辜建良、陈博文等人进行了安全技术交底，其中注意事项要求：支模架楼层以下至少二层梁板支撑、换撑板带下的支撑不得拆除。
中建五局未安排人员对回顶后支撑体系进行检查和验算，未及时发现回顶方式不满足安全要求的事故隐患。
事故现场地面上散落的模板为事发区域高支模拆除后遗留，鲁班旭盛公司木工班组根据施工作业流程及中建五局的工作安排到事发位置清理地面模板，未发现该行为违反项目部相关安全管理制度。
赛格监理公司有按监理管理办法进行巡检，能提供《监理日志》《监理通知单》《施工日志》等材料。对涉事区域模板安装，钢筋安装、加工、连接、隐蔽工程，混凝土模板、施工等工序进行了验收（验收合格），并对混凝土浇注和高支模拆除进行了旁站。2020年4月3日至6日对高支模拆除有按照专项施工方案要求进行旁站，对发现的未拉警示带行为已要求整改，旁站期间外架班组没有拆除涉事换撑板带下方支模架。中建五局及鹏鑫劳务公司对涉事换撑板带下方支模架被拆及回顶的情况未通报监理公司。
（二）事故救援情况
中建五局项目部得到事故消息后，立即组织人员清点人数确认被压人员情况，同时组织工人进行营救，随后拨打了110电话报警。区应急管理局、市住房建设局到达现场后调集建筑结构方面的专家到场，经过专家验算，对施救挖机、支撑板带部位中板下部进行回顶，在保证中板安全的情况下利用绳锯分多次对支撑板带切割，利用挖机吊起支撑板带，于2020年4月22日凌晨4时将伤者救出，经过120医生抢救无效宣布死亡。
广东德方法医临床司法鉴定所出具的《法医病理司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所〔2020〕病鉴字第35号）证明：死者符合重物砸伤致重型颅脑损伤合并血液吸入性窒息、创伤性休克死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者管斌斌，男，46岁，贵州人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成直接经济损失为人民币132万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
涉事换撑板带周边的满堂架先后被拆除，支撑体系成为孤立状态，支撑体系稳定性变弱。加上后来其下部的部分支撑架体被拆除，虽进行了回顶，但回顶后其下部支撑体系已发生变化（支撑架体的结构、材料等不同），稳定性和架体抗倾覆性不满足要求，钢管支撑体系处于失稳临界状态。死者在清理地面模板材料时，支撑体系失稳，涉事换撑板带断裂掉落，造成死者被压身亡。
（二）间接原因
1. 外架班组带班陈博文未严格按照施工方案和安全技术交底内容安排施工，导致涉事换撑板带下方支模架被误拆；在被通知要求加固时未及时采取加固措施；同时未严格按照施工单位要求及安全技术交底内容落实回顶事宜，致使回顶后立杆不足，支撑体系稳定性及架体抗倾覆性不满足要求。
2. 陈通都个体施工队未取得劳务施工企业资质，不具备安全生产条件，非法承接劳务工程；负责人陈通都对作业现场安全管理不到位，未及时发现并消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。
3. 鹏鑫劳务公司安全生产管理工作不到位，将脚手架工程劳务施工发包给未取得合法营业资质、不具备安全生产条件的陈通都个体施工队；未严格教育和督促从业人员按照施工方案及安全技术交底进行施工；未及时消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。
4. 鹏鑫劳务公司法定代表人郭深鹏履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。
5. 中建五局安全管理混乱，未严格落实安全生产主体责任，对分包单位安全生产工作管理不到位，下达拆除指令不清晰，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未对回顶后支撑体系进行检查和验算，未及时发现回顶方式不满足安全要求的事故隐患。
6. 中建五局项目经理曾隽履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除回顶方式不满足安全要求的事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，福海街道国际会展中心商务休闲广场施工总承包工程（一标段）“4·21”物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 鹏鑫劳务公司安全生产管理工作不到位，将脚手架工程劳务施工发包给未取得合法营业资质、不具备安全生产条件的陈通都个体施工队；未严格教育和督促从业人员按照施工方案及安全技术交底进行施工，未及时消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、四十一条、第三十八条第一款的规定，对事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定对其进行处理。
2. 中建五局未严格落实安全生产主体责任，对分包单位安全生产工作管理不到位，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未对回顶后支撑体系进行检查和验算，未及时发现回顶方式不满足安全要求的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、第四十一条、第三十八条第一款的规定，对本起事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定对其进行处理。
（二）事故责任人
1. 鹏鑫劳务公司法定代表人郭深鹏履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定对其进行处理。
2. 中建五局项目经理曾隽履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除回顶方式不满足安全要求的事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定对其进行处理。
3. 外架班组带班陈博文未严格按照施工方案和安全技术交底内容安排施工，导致涉事换撑板带下方支模架被误拆；在被通知要求加固时未及时采取加固措施；同时未严格按照施工单位要求及安全技术交底内容落实回顶事宜，致使回顶后立杆不足，支撑体系稳定性及架体抗倾覆性不满足要求。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
4. 陈通都个体施工队未取得劳务施工企业资质，不具备安全生产条件，非法承接劳务工程；负责人陈通都对作业现场安全管理不到位，未及时发现并消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
（三）政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门安全监管单位为深圳市建筑工程质量安全监督总站（以下简称市质监站）。市质监站监督组自对该项目介入监督以来，负责人及监督员采取工地现场监督检查、视频监控点名对项目主要管理人员在岗履职情况进行监督，同时还通过微信平台方式及时向该项目传达了上级主管部门的相关指示及通知文件并对相关文件的落实情况进行检查。自监督组介入监督至事故发生前，向该项目发放文书共35份，其中黄色警示1份、责令停工通知书10份、责令整改通知书16份、《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程施工质量安全违规行为记分通知书》7份、行政处罚1份。针对其现场发现的安全隐患，监督组有督促相关责任主体单位按要求落实整改，并跟踪落实整改情况。
六、防范和整改措施
（一）中建五局应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司项目的安全生产管理，对分包单位的安全生产工作加强统一协调管理，定期进行安全检查；
2. 加强对员工的安全教育和培训，召开事故警示教育会，提高员工的安全防范意识和安全操作技能；
3. 公司主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行；
4. 加大力度开展对作业现场的全面安全隐患排查，对查出的安全隐患要及时整改。
（二）鹏鑫劳务公司应汲取本起事故的深刻教训，要完善管理制度，进一步夯实企业安全生产各项基础工作，加强对作业现场的安全监督管理，切实履行安全生产主体责任。
（三）项目监理单位要加强巡视和旁站，对发现的安全隐患及时督促整改，不能及时消除的隐患应及时上报给建设单位和住建部门处理。
（四）行业监管部门以此为戒，加强对项目参建各方日常动态管理，督促建设、设计、施工、监理等参建单位严格按照项目申报内容和行政管理规定进行设计、施工和监理等经营活动，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。
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