深圳华星光电G11项目工地“9·19”物体打击事故调查报告

2020年01月12日

　2019年9月19日14时左右，在深圳市光明区凤凰街道华星光电G11项目工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，光明区人民政府成立了光明区凤凰街道华星光电G11项目工地“9·19”物体打击事故调查组，事故调查组组长由区政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区应急管理局局长李刚、区应急管理局副局长刘建绥、区住房建设局副局长王岑担任，成员由市住房建设局、光明公安分局（南凤派出所）、区住房建设局、区应急管理局、区群团工作部（工会）等部门抽调专人组成，并依法邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、检测鉴定和调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

一、事故基本情况

　　（一）项目基本情况

　　事故项目名为深圳市华星光电半导体显示技术有限公司第11代超高清新型显示器件生产线项目，位于深圳市光明区凤凰街道光侨路与东长路交汇处东南侧。

　　（二）事故发生单位概况

　　上海奈司建筑工程有限公司（以下简称“上海奈司公司”），经济性质：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：周瑞，地址：上海市奉贤区光泰路1899号2幢2025室，统一社会信用代码：91310120MA1HMNUM8E，经营范围：建筑装饰装修建设工程设计与施工,防水防腐保温建设工程专业施工,市政公用建设工稈施工,环保建设工程专业施工，园林绿化工程施工,化工原料及产品(除危险化学品、监控化学品、民用爆炸物品、易制毒化学品)、建筑材料、装潢材料、包装材料、防水材料、五金交电、电子产品、数码设备的批发、零售。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　（三）事故相关单位概况

　　1、建设单位：深圳市华星光电半导体显示技术有限公司（以下简称“华星光电公司”），经济性质：有限责任公司(中外合资)，法定代表人：KIM WOO SHIK，住所：深圳市光明新区公明街道塘明大道9-2号，统一社会信用代码：91440300MA5DFAEB6U，经营范围：一般经营项目：在光明新区筹建第11代薄膜晶体管液晶显示器件（含OLED）生产线；货物及技术进入口。许可经营项目：薄膜晶体管液晶显示器件（或OLED显示器件）相关产品及其配套产品的技术研发、技术咨询、技术服务、生产与销售。

　　2、洁净室承包单位：中国电子系统工程第二建设有限公司（以下简称“中电二公司”），经济性质：有限责任公司，法定代表人：杨良生，住所：无锡市蠡溪路888号，统一社会信用代码：91320200134757148J，经营范围：建筑工程、机电工程、市政公用工程、建筑机电安装工程、消防设施工程、电子与智能化工程、建筑装修装饰工程、环保工程(含纯水、废水、废气、废固处理工程)、实验室工程、动物房工程、特气工程、医用气体工程、射线防护及防辐射工程、屏蔽工程、自控系统工程、物流传输系统工程、净化工程(含医用净化工程)的设计、施工、总承包、维修、保养；建筑智能化系统设计；工程项目咨询与管理服务；建筑劳务分包；锅炉的安装改造、维修(3级)；压力管道的安装(GC2级)；压力容器的安装、维修(1级)；承装(修、试)电力设施业务:承装类四级(限变电、电缆)、承修类四级(限变电、电缆)；医疗器械的销售(按许可证所列项目经营)；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；防火调节阀、电子计算机及配件、空调设备附件、电动工具、建筑五金、其它建筑用金属制品的制造；机电设备、电动工具修理；自营和代理各类商品和技术的进入口业务(国家限定企业经营和禁止进入口的商品和技术除外)；水及污水处理系统设备的生产、加工、组装；自有房屋租赁；物业管理；餐饮服务；住宿；停车场服务。(依法须经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　3、项目主体施工单位：中建三局集团有限公司（以下简称“中建三局公司”），经济性质：有限责任公司，法定代表人：陈华元，住所：武汉市关山路552号，统一社会信用代码：91420000757013137P，经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设，建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发；园林绿化工程。

　　4、劳务分包单位（模板拆除）：重庆市平强建筑劳务有限公司（以下简称“平强公司”），经济性质：有限责任公司，法定代表人：蒋永强，住所：重庆市江津区几江街道鼎山大道广播电视中心西侧，统一社会信用代码：915001165634905331，经营范围：钢筋作业劳务分包壹级、模板作业劳务分包壹级、焊接作业劳务分包壹级、水暖电安装作业劳务分包不分等级、抹灰作业劳务分包不分等级、油漆作业劳务分包不分等级、木工作业劳务分包壹级、混凝土作业劳务分包不分等级、脚手架作业劳务分包壹级、砌筑作业劳务分包壹级、石制作业劳务分包不分等级（凭资质证书执业）。

　　5、T7项目管理单位：世源科技工程有限公司（以下简称“世源公司”），经济性质：有限责任公司，法定代表人：安志星，住所：北京市海淀区万寿路27号，统一社会信用代码：91110000710931686J，经营范围：工业及民用建筑工程的设计、规划、咨询、工程评估、管理、施工、总承包；工程机械设备的销售、安装；建筑及相关工程设备、材料的研发、生产、销售及安装；生产自动化系统的研发与设计、零部件采购及销售、部件和整机装配和集成制造及销售；上述业务有关的技术咨询和服务；进入口业务。

　　6、监理单位：中咨工程建设监理有限公司（以下简称“中咨公司”），经济性质：有限责任公司，法定代表人：刘君，住所：深圳市福田区彩田南路中深花园B栋27楼2711、2712、2713、2715，统一社会信用代码：91440300192366911H，经营范围：一般经营项目：工程监理（凭工程监理综合资质经营，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；工程招标代理甲级，造价咨询乙级，工程咨询乙级（以上凭资质经营）。

　　（四）事故人员基本情况

　　1、时某荣，死者，男，上海奈司公司员工。

　　2、周瑞，女，上海奈司公司法定代表人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年9月19日14时左右，在华星光电T7项目L20层工地，时某荣违规跨越防护栏进入L20层B2和B7围闭警戒区域，上方无螺杆栓固定的模板突然坠落，将其砸伤，经抢救无效死亡。

事故现场平面图

图1 事故现场的位于L20层

事故现场

图2 事故现场

事故现场东南侧

图3 事故现场东南侧

　　经查：

　　1、中建三局公司、中电二公司、世源公司、中咨公司、华星光电公司五方确认于2019年9月6日完成L20层B2和B7（事发区域）等区域的移交工作，并签订了《t7项目安全责任区移交表》，L20层B2和B7区域安全管理责任于2019年9月6日由中建三局公司移交给中电二公司。

　　2、2019年9月16日，中建三局发出作业告知令给中电二公司：重庆平强木工班组需在2019年9月18日8:00至2019年9月20日8:00期间对L20层B2和B7区域（事发区域）进行材料清理、洞口模板拆除及清理的高风险作业。

　　3、2019年9月17日，中电二公司向上海奈司公司发出安全告知书及警戒区域图，告知上海奈司公司：土建单位将于2019年9月18日8:00至2019年9月20日8:00对L20层N-P/16-25轴区域（事发区域）遗留模板进行拆除作业，该作业的安全风险极高，不具备施工条件，要求上海奈司公司加强对现场人员管理，禁止任何人员进入此区域。

　　4、中电二公司已于事发前对涉事区域L20层B2和B7区域做有围闭，围闭区域位于行走通道的北侧，其南北两侧和西侧均为防护栏，东侧为钢丝绳和安全立网组合，四周均挂有“禁止通行”标志牌，事故现场位于围闭区域内。

　　5、L30层10#塔吊预留洞口模板的25根螺杆栓已由L30层涉事区域作业公司重庆平强公司于9月18日晚上拆除，涉事模板已完全没有支承物随时会坠落，对其下方L20层的地面存在物体打击伤害危险，事发时事故点周边的模板、木枋和钢管等均从上方的水泥封堵处坠落。

　　6、事发时涉事工人违规进入事故现场，不满足中电二公司向上海奈司发出的安全告知书要求：L20层B2和B7区域的材料清理、洞口模板拆除及清理的作业，明确该作业的安全风险极高，并禁止任何人员进入该施工区域。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，15时50分左右，现场工作人员将时某荣送至中国科学院大学深圳医院（光明）西院区，时某荣经抢救无效后死亡。

　　（三）善后处理情况

　　上海奈司公司与时某荣家属达成协议，并签订《赔偿协议书》。

三、事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者时某荣，男，51岁。

四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　1、时某荣安全意识淡薄，对涉事模板没有支承、模板存在坠落风险的认识不够，其违规进入危险区域时模板突然坠落引发本次事故。

　　2、事发点上方模板未固定，事发时事故点周边的模板从上方坠落砸到时某荣引发本次事故。

　　(二)间接原因

　　上海奈司公司及其主要负责人安全管理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除时某荣进入危险区域的事故隐患，未将中电二公司安全告知书中禁止任何人员进入该施工区域的通知严格落实到位。

　　(三)事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因公司及其主要负责人安全管理不到位，工人安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

　　（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　上海奈司公司安全管理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人进入危险区域的事故隐患，未将中电二公司安全告知书中禁止任何人员进入该施工区域的通知严格落实到位,对本起事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者时某荣，安全意识淡薄，违反操作规程移动到涉事危险区域内，应对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2、上海奈司公司主要负责人周瑞，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促、检查本单位项目施工现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

六、事故防范措施和整改建议

　　（一）上海奈司公司、平强公司要吸取本起事故的深刻教训,严格落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:

　　1、加强对施工作业现场的安全生产管理，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工作业现场存在的事故隐患。

　　2、严格教育和督促从业人员执行安全操作规程，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　3、公司主要负责人要履行安全管理职责，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）中电二公司、中建三局公司、华星光电公司要吸取本起事故的深刻教训,严格落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:

　　1、加强对施工作业现场的安全生产管理，采取技术、管理措施，及时发现并消除并消除施工作业现场存在的事故隐患。

　　2、对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。