2020年3月29日上午10时30分左右，位于郑东新区东四环路与惠民三街交汇处的郑州市东四环快速化工程建设工地，由铁建中原工程有限公司总承包河南征远沥青砼有限公司专业分包的东四环路面施工中，正在作业的一辆压路机在倒车过程中将一名工人碾压致死，直接经济损失173万元。近日，郑州市应急管理局公布了此起生产安全事故调查报告。
一、基本情况
（一）工程项目概况
郑州市东四环快速化工程项目位于郑州市主城区东部，呈南北走向，北起大河路，南至南四环，工程范围途径郑州市金水区、郑东新区、经开区。路线由北向南依次与平安大道、郑开大道、七里河南路、商鼎路、商都路、陇海路、经北四路、航海东路等主要道路相交，主要相交并跨越的河（渠）道有东风渠、潮河。
由铁建中原工程有限公司承建的东四环段全长11.248公里。东四环规划总宽度180米，其中，道路红线宽80米，两侧各有50米绿化带。
设计内容主要包括：道路工程、桥梁工程、隧道工程、排水工程、电气工程、交通工程、声屏障工程、绿化景观工程及施工期间交通疏解工程。
沥青施工单位是河南征远沥青砼有限公司，工程内容为郑州市四环线及大河路快速化工程（东四环段）K32+880.604—K44+128里程段沥青混凝土路面工程。
2018年12月13日，该建设项目取得建筑工程施工许可证，同月工程开工，合同工期540天。
（二）工程承包情况
2018年6月6日，郑州市城乡建设委员会与郑州市交通建设投资有限公司、铁建中原工程有限公司、中交一公司第七工程有限公司签订《郑州市四环线及大河路快速化工程PPP项目东四环标段合同》；2018年7月6日，郑州交投东四环项目管理有限公司与铁建中原工程有限公司签订《郑州市四环线及大河路快速化工程PPP项目东四环标段总包一部施工总承包合同》，K32+880604—K44+128图纸范围内全部施工内容由铁建中原工程有限公司总承包。竣工日期为自开工日期起18个月内；2019年11月14日，铁建中原工程有限公司与河南征远沥青砼有限公司签订《建设工程施工合同书》，由河南征远沥青砼有限公司分包郑州市四环线及大河路快速化工程（东四环段）K32+880.604—K44+128里程段沥青混凝土路面工程，含增值税合同暂定总价款为16419.08万元，竣工日期为2020年6月30日。
二、事故发生（相关）单位概况
（一）施工分包单位：河南征远沥青砼有限公司，成立于2017年3月8日，营业期限:2017年3月8日至2037年3月7日，法定代表人：张骞；注册资本：伍佰万圆整，统一社会信用代码：91410182MAU02N；注册地址：荥阳市贾峪镇祖始村；经营范围：沥青混凝土生产销售；水泥稳定碎石生产销售；道路施工、路面铺装；土木工程施工；机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）施工总承包单位：铁建中原工程有限公司，成立于2017年1月6日，营业期限:2017年1月6日至2047年1月5日，法定代表人：王亮；注册资本：壹拾亿圆整，统一社会信用代码：91410122MA40FP5X6N；注册地址：郑州市中牟县（郑开大道与人文路交叉口西南角）；经营范围：公路工程、房屋建筑工程、市政公用工程、隧道工程、桥梁工程、城市轨道交通工程、土石方工程、建筑装饰装修工程；工程机械设备租赁；商务服务；仓储服务（易燃易爆及危险化学品除外）；建筑材料研发；工程技术咨询、工程造价咨询；商品混凝土加工与销售；工程招投标代理；基础设施建设。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字〔2017〕014127-01；资质等级：建筑工程施工总承包壹级；公路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级。证书编号：D141108337，发证日期：2018年1月25日，有效期：2021年5月6日。
（三）建设单位：郑州交投东四环项目管理有限公司，法定代表人：李芳华；注册资本：壹仟万圆；成立日期：2018年5月17日；营业期限：2018年5月17日至2038年5月16日；住所：河南自贸试验区（郑州片区）金水东路与G107辅导交叉口向南1000米路东郑州汽车站配楼520号；经营范围：基础设施建设施工、设计、工程承包；监理服务；基础设施专业技术服务；销售：建筑材料、五金交电、钢材、电子产品、电线电缆、仪器仪表、化工产品（易燃易爆及危险化学品除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（四）监理单位:河南正博建设监理有限公司,成立于2001年8月3日,营业期限：长期,法定代表人:张焱,注册资本：陆佰万圆整,注册地址:郑州市管城区城东路106号远征大厦10层西南户；经营范围:房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、电力工程监理、机电安装工程监理及技术咨询。（凭有效许可证核定范围和期限经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91410105731294399R（3-8）；资质等级：房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，证书编号E141009160-4/1，发证日期：2019年11月15日，有效期至2024年11月15日。
三、事故经过及救援情况
2020年3月29日，在位于东四环与惠民三街交汇处的郑州市东四环快速化工程建设工地，河南征远沥青砼有限公司摊铺队队长孙庆平安排压路机司机薛峰等人上班铺沥青，施工的压路机共有5台，工人尚耀华负责压路机现场指挥，现场工作的还要专职安全员李自强、正博监理公司现场监理夏怀仁等人。
摊铺作业从上午7点半开始，主要在东四环西半幅工作，10点半左右，作业人员、施工车辆陆续向东半幅转场，薛峰驾驶双钢轮压路机正在对铺装的路面进行收面工作，负责在路面捡砖块的徐立冲、朱春香从压路机的南面自西向东横过马路，徐立冲走在前面，当朱春香走到正在施工的路面时弯腰捡路上的砖块，这时压路机自北向南倒车，将朱春香碾压。正在西边路台休息的工人姚立鹏见状大声喊停，随后，尚耀华等人也赶了过来。
赶到事故现场的尚耀华立即拨打了120、110、120急救车到达后，医生说人已经不行了，随后急救车返回。龙子湖公安分局博学路派出所、博学路办事处、东区安监局人员也赶到现场，对事故进行应急处置。施工总承包单位铁建中原有限公司及时将事故情况上报了市建委安监站。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
压路机驾驶员薛峰违反压路机作业安全规定，在压路机倒车时对压路机行驶方向是否有人走动停留未尽到观察责任，未按规定在现场指挥人员的指挥下施工。
（二）间接原因
1.施工单位对从业人员安全教育不到位，施工人员安全意识淡漠，对危险性较大作业的风险认识不足，对可能发生的事故心存侥幸。
2.施工单位安排的现场指挥人员偏少，无法保证对所有机械车辆进行有效指挥。
3.安全员、现场监理员巡查检查不到位，对施工关键环节未起到安全把关作用。
（三）事故性质认定
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、政府及相关部门履行安全生产监督管理职责情况
郑州市东四环快速化工程是郑州市重点建设项目。行业监管方面，该项目于2018年12月13日在郑州市建设安全监督站（以下简称市安监站）办理了安全监督手续。市安监站依职责对该项目建设进行了安全监督；属地监管方面，该项目所在地博学路办事处，认真履行职责，先后对东四环快速化工程（铁建中原工程有限公司）项目多次进行安全生产检查，并下达了限期整改通知书。未发现其有明显的失职渎职行为。
六、事故责任划分及处理建议
（一）薛峰，河南征远沥青砼有限公司压路机驾驶员，安全意识淡漠，在驾驶压路机作业时，违反压路机作业安全规定，对压路机行驶方向是否有人走动停留未尽到观察责任，未按规定在现场指挥人员的指挥下施工，造成1人死亡的严重后果，对事故的发生负有直接责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条和《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条之规定，建议将薛峰移交司法机关依法追究刑事责任。
（二）尚耀华，河南征远沥青砼有限公司工人，作为压路机作业现场指挥人员，对压路机作业存在的风险隐患认识不足，未能全面履行指挥职能，对现场指挥的关键环节未能有效把握掌控，对事故的发生负有重要责任。建议河南征远沥青砼有限公司按照公司有关规定对其作出处理并报郑东新区安委办。
（三）李自强，河南征远沥青砼有限公司专职安全员，在压路机作业中，安全巡查检查不到位，未能充分发挥安全员的作用，对事故发生负有重要责任，依据《河南省建设工程生产安全事故报告处理暂行规定》第十条第一款之规定，建议由建设行政主管部门吊销其安全生产考核证书，1年内不得重新申报考核。
（四）陈启永，河南征远沥青砼有限公司项目经理，未尽到对项目的安全管理责任，对工作人员作业中违章操作等行为管理不严、监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《河南省建设工程生产安全事故报告处理暂行规定》第十条第一款之规定，建议由建设行政主管部门暂扣其安全生产考核证书、停止其招投标180天。
（五）张文勇，铁建中原工程有限公司项目经理，对分包公司安全管理不严格不到位，对工人违章操作、落实安全制度不严格等问题未能引起重视和采取措施，对事故发生负有重要责任。依据《河南省建设工程生产安全事故报告处理暂行规定》第十条第一款之规定，建议由建设行政主管部门暂扣其安全生产考核证书、停止其招投标90天。
（六）刘国安，河南征远沥青砼有限公司总经理，作为公司的主要负责人，未依法履行法定职责，未能有效落实本单位安全生产责任制；对安全生产工作重视不够，不能按要求督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；安全管理存在疏漏，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由应急管理部门对其处以2019年度收入30%罚款的行政处罚。
（七）夏怀仁，河南正博建设监理有限公司监理员，在压路机作业过程中，安全巡检、现场监督不到位，现场监理工作安排存在疏漏，对事故发生负有监理责任。建议由河南正博建设监理有限公司按公司有关规定对其作出处理并将处理结果报郑东新区安委办。
（八）刘金彪，河南正博建设监理有限公司项目总监，对项目的安全监理不到位，监督检查不周密不细致，未能充分发挥监理的安全把关作用，对事故发生负有监理责任。依据《河南省建设工程生产安全事故报告处理暂行规定》第十条第一款之规定，建议由建设行政主管部门停止其招投标90天。
（九）河南征远沥青砼有限公司，安全生产责任制落实不力，在所承担的项目建设过程中，安全管理不规范，安全教育培训、安全隐患排查整治等安全制度落实不全面，施工现场安全检查存在漏洞，“三违”现象时有发生，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，综合其平时安全生产责任制落实情况、事故发生后积极作为、积极赔偿死者家属、积极整改等因素，建议由应急管理部门对其处以20万元罚款的行政处罚。
（十）河南正博建设监理有限公司，对所承担的监理项目安全生产把关不严，现场监理人员工作不全面不细致，未能发挥监理的作用，对事故发生负有重要责任。建议由郑东新区安委办对其进行警示约谈。
（十一）郑州交投东四环项目管理有限公司，作为项目建设单位，对项目施工单位、监理单位管理不够严格，保障安全的措施不力，对事故发生负有重要责任。建议由郑东新区安委办对其进行警示约谈。
七、事故防范措施建议
（一）河南征远沥青砼有限公司。一是要深刻反思本次事故教训，举一反三，以这次事故为反面教材让公司全体职工都受到教育，做到警钟长鸣，防患于未然；二是切实把安全生产责任制落到实处，健全完善安全生产各项制度，强化日常安全检查和隐患排查治理，采取有力措施堵塞企业安全管理工作中的漏洞，推进各项安全生产防范措施有效落实；三是要增强安全管理力量，按规定配足安全生产管理人员；四是扎实做好员工的三级教育培训，重点做好班前教育和安全技术交底；五是加强作业现场的安全管理和检查，采取切实可行的措施，坚决遏制违章操作、违章指挥、违反劳动纪律“三违”现象的发生。
（二）铁建中原工程有限公司。要深刻汲取本次事故教训，做到警钟长鸣；积极履行总承包单位的责任和义务，依照有关法律法规和施工总承包合同的要求，加强对分包单位的管理，严把安全生产关，采取措施坚决遏制事故发生。
（三）河南正博建设监理有限公司。要依法承担监理方安全责任，严格执行建设工程安全监理导则，合理安排监理计划，及时掌握施工情况，充分发挥监理安全把关的作用，加大安全监督旁站、巡查力度，重点抓好易发事故环节（如，高坠、坍塌、机械伤害）的监理，全面提高监理水平。
（四）郑州市交投东四环项目管理有限公司。认真落实建设单位的管理职能，加强对施工单位、监理单位履职情况的监督，加大施工现场管理力度，有针对性制定更加完善的安全管理措施，全面保证工地安全。
（五）郑州市建设安全监督站、博学路办事处。要深刻汲取此次事故教训，举一反三，查找监管方面的不足，把安全监管工作做实做细，有针对性地加强行业属地监管，切实担负起安全监管责任。
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