近日，上海市人民政府关于同意《上海市长宁区昭化路148号①幢厂房“5·16”坍塌重大事故调查报告》的批复，要求市应急局督促有关单位严格执行对责任单位和责任人的处理意见，深刻吸取教训，落实有关措施，确保问题整改到位。
一、事故经过
5月16日11时10分左右，昭化路148号①幢厂房内，沙建平找来的15名人员在2层东南侧就餐，隆耀公司4名人员在2层东南侧临时办公室商谈工作，刘学军、沙建平分别找来的6名人员分别在2层（A-3轴）扎钢筋、1层柱子（A-4轴）底部周围挖掘、2层楼梯间楼板拆除时，厂房东南角1层（南北向A0-B轴，东西向3-7轴）突然局部坍塌，引发2层（南北向A0-D轴，东西向1-7轴）连锁坍塌，将以上25名人员埋压。
事故造成12名作业人员死亡、10名作业人员重伤、2名管理人员和1名作业人员轻伤，①幢厂房局部坍塌。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为3430万元。
二、事故原因分析
直接原因
经调查认定,昭化路148号①幢厂房1层承重砖墙（柱）本身承载力不足，施工过程中未采取维持墙体稳定措施，南侧承重墙在改造施工过程中承载力和稳定性进一步降低，施工时承重砖墙（柱）瞬间失稳后部分厂房结构连锁坍塌，生活区设在施工区内，导致群死群伤。具体分析如下：
1.①幢厂房1层承重砖墙（柱）本身承载力不足
（1）昭化路148号①幢厂房主楼建造于1963年，原建为单层（原设计考虑后期加层），基础混凝土强度150号（C13），主体结构混凝土强度200号（C18），承重砖墙75号粘土砖（MU7.5）、50号混合砂浆（M5），钢筋屈服强度2100kg/cm2 （210MPa）。1972年后改扩建为2层（局部3层），南北侧加建了南区、北区等，且南区、北区均与主楼部分连接。改建后厂房为预制装配式单向内框架结构，南侧采用带扶壁柱的承重墙，楼面采用预制空心板。加建屋面采用钢屋架、槽型屋面板，2层竖向采用混凝土柱、砖墙、砖柱混合承重。
（2）厂房结构体系混乱。按照本次改造前的状态验算，材料强度按照砖 MU7.5、砂浆 M5 (设计值)，底层A轴砖柱及翼墙抗力与荷载效应之比约为0.48，局部构件承载力不足，处于较危险状态。5月1日后，南侧A轴进行过墙体窗洞扩大（拆墙）等施工，翼墙仅剩200mm～300mm,整体稳固性不足，存在明显薄弱环节和安全隐患。根据事发前施工现场底层6/A、7/A翼墙凿除照片、A轴其他承重柱及翼墙粉刷层凿除、翼墙穿孔等情况计算，其比值降为 0.42，局部构件承载力进一步下降，危险性加大。
底层A 轴砖柱（含翼墙）受压承载力严重不足，处于危险状态，对施工扰动极为敏感，失稳后极易引起结构连续倒塌。
2.现场未采取维持墙体稳定措施情况
（1）①幢厂房改造方案情况
①幢厂房改造方案主要包括：普遍插建1夹层；A-D 轴原有钢屋架拆除，增加2层、3层钢柱，A-D 轴加建3层。
从结构加固方案看(仅主楼区域)，结构加固包括底层和2层部分混凝土柱和扶壁柱加固、增加2层钢柱等；设计要求结构加固自基础面开始，要求施工前，必须做好必要的施工支撑，确保施工期间安全。此外，结构加固方案要求承重砖墙不能拆除。
（2）经调查，琛含公司、隆耀公司在本次改造中未采取有效的维持墙体稳定和事前补强的针对性施工措施。
3.地坪开挖进一步降低厂房结构安全性
刘学军等人对①幢厂房东南侧的墙基、地坪开挖，开挖深度1.0m～1.5m,削弱了地坪土对柱、墙的约束作用，降低厂房结构安全性。
间接原因
1.琛含公司未尽到建设方主体责任。公司主要负责人未依法履行安全生产工作职责；建设项目未立项、报建；结构设计图纸未经审查，未取得施工许可证违法组织施工；将工程发包给个人和不具备结构改造资质的单位；在收到该区域工程停工通知单、知道①幢厂房承重砖墙（柱）本身承载力不足，依然组织人员进行违法施工。
2.隆耀公司未尽到承包方主体责任。公司主要负责人未依法履行安全生产工作职责；超资质承揽工程；违规允许个人挂靠，安排人员挂名项目经理，对承包项目未实施实际管理；在没有施工许可证，结构设计图纸未经审查，无施工组织设计、无安全技术交底的情况下进行施工；项目施工现场内违规设置办公区、生活区。
3.上汽资产公司未尽到对出租场所统一协调、管理责任。公司主要负责人未依法履行安全生产工作职责；以租代管，对出租场所安全检查流于形式；未按上级集团公司规定，对出租厂房进行安全性检测；未按规定督促落实租赁方对装修、改造等进行报备；对出租场所建筑结构改变情况失管、失察。
4.上汽进出口公司作为产权方，未完全尽到产权人的管理责任。未按合同约定，有效督促上汽资产公司落实租赁厂房的安全管理工作。
三、事故处理
移交司法机关人员（8人）
1.许建强，琛含公司法定代表人、执行董事兼总经理，昭化路148号项目建设方负责人。建设项目未立项、报建；结构设计图纸未经审查，未取得施工许可证违法组织施工；将工程发包给个人和不具备结构改造资质的单位；收到该区域工程停工通知单、知道①幢厂房承重砖墙（柱）本身承载力不足，依然组织人员进行施工。对事故发生负有直接责任。
2.陈大伟，隆耀公司实际控制人。超资质承揽工程；违规允许个人挂靠；安排人员挂名项目经理，对承包项目未实施实际管理。对事故发生负有直接责任。
3.陈卫华，自然人，施工现场负责人。违规挂靠隆耀公司；在没有施工许可证，施工图未经审查，无施工组织设计、无安全技术交底的情况下进行施工；项目施工现场内违规设置办公区、生活区。对事故发生负有直接责任。
4.龚玮玮，自然人，施工现场负责人。违规挂靠隆耀公司；在没有施工许可证，施工图未经审查，无施工组织设计、无安全技术交底的情况下进行施工；项目施工现场内违规设置办公区、生活区。对事故发生负有直接责任。
5.刘学军，自然人，挖掘、拆旧、敲墙等施工负责人。知道改造工程存在安全隐患，仍然组织工人盲目施工。对事故发生负有直接责任。
6.沙建平，自然人，结构加固施工负责人。知道改造工程存在安全隐患，仍然组织工人盲目施工。对事故发生负有直接责任。
7.吴镇宇，许建强委派其负责现场安全、施工管理等工作。未履行管理职责；明知建设项目未立项、报建，结构设计图纸未经审查，未取得施工许可证的情况下，未制止违法违规施工。对事故发生负有直接责任。
8.曹亚楠，自然人，与龚玮玮、陈卫华合伙挂靠隆耀公司。在没有施工许可证，施工图未经审查，无施工组织设计、无安全技术交底的情况下进行施工。对事故发生负有直接责任。
相关单位的处理建议
事故暴露出长宁区政府、上汽集团公司安全生产工作组织领导不力，在监督检查、出租厂房管理等方面存在履职不到位的问题。
1.建议区建管委、华阳路街道、区规划资源局向长宁区委、区政府作出深刻检查。
2.建议上汽集团公司对上汽进出口公司、上汽资产公司予以通报批评。
3.建议市国资委、市应急局，对上汽集团公司进行约见警示谈话。
4.建议上海市安全生产委员会办公室对长宁区政府进行约见警示谈话。
5.建议对长宁区政府向上海市政府作出书面检查。
行政处罚建议
1.琛含公司。建议给予230万元罚款。
2.隆耀公司。建议给予吊销其建筑装修装饰工程专业承包贰级资质、吊销安全生产许可证处罚。给予230万元罚款。
3.上汽资产公司。建议给予230万元罚款。
4.建议建设行业管理部门对昭化路148号一期改造项目中所涉及无证施工的比安公司、光敏公司，依法予以行政处罚。依法吊销顾莎莎（安全资质证书：苏建安A(2017)0009635）、陈大伟（安全资格证书：苏建安A(2017)0009636）、曹晓亮（安全资格证书：苏建安B(2017)0600330）3名人员安全资质证书。
5.许建强，琛含公司法定代表人、执行董事兼总经理。建议给予处上一年收入百分之六十的罚款 。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
6.顾莎莎，隆耀公司法定代表人。建议给予处上一年收入百分之六十的罚款。
7.姜华，上汽资产公司总经理。建议给予处上一年收入百分之六十的罚款。
8.曹晓亮，隆耀公司项目部经理。作为施工单位项目经理，长期未到岗履职，对事故发生负有责任。建议吊销其二级建造师注册资格 ，终身不予注册。
其他处理意见
1.同丰公司内部管理不严。未签订设计书面合同情况下，公司人员承接设计任务后，在未见到昭化路148号①幢厂房项目批准文件的情况下，未经公司同意、未办理公司盖章手续的情况下，在结构设计图上加盖公司“工程施工图设计出图专用章”，并将结构设计图交给琛含公司。建议市建设行业管理部门依法予以处理。
2.陈辉，同丰公司副总经理兼房屋事业部总经理。作为公司分管负责人，对公司人员承接设计任务后，在未见到昭化路148号①幢厂房项目批准文件的情况下，未经公司同意、未办理公司盖章手续的情况下，在结构设计图上加盖公司“工程施工图设计出图专用章”，并将结构设计图交给琛含公司的情况失管、失察。建议同丰公司依据企业有关规定予以处理。
3.俞明亮，同丰公司房屋事业部房屋设计所所长。承接设计任务后，在未见到昭化路148号①幢厂房项目批准文件的情况下，未经公司同意、未办理公司盖章手续的情况下，在结构设计图上加盖公司“工程施工图设计出图专用章”，并将结构设计图交给琛含公司。建议同丰公司依据企业有关规定予以处理。
四、事故防范和整改措施
（一）进一步健全安全生产责任体系，牢固树立安全发展理念。
长宁区委、区政府要牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。要进一步健全党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的安全生产责任体系，加强对属地安全生产工作的指导力度，督促各部门落实安全生产监管职责。要认真剖析导致事故发生的原因、充分认识事故暴露出来的问题，全面梳理安全生产管理规范，认真开展隐患排查治理工作，积极协调工作中存在的突出问题，畅通行业主管部门和属地街镇管理机构的信息沟通，建立健全联动机制和信息共享机制，及时消除行业监管与属地管理之间存在的盲区与薄弱环节。
（二）进一步深化隐患排查和风险管控，履行安全监管职责。
各行业主管部门要坚决落实管行业必须管安全的要求，切实履行安全生产监管职责。建设行业主管部门要督促各参建单位严格遵守法律法规的要求，切实履行项目开工、勘察设计、质量安全监管、工程报备等手续。规划部门要完善执法检查机制，主动开展监督执法，确保违规行为早发现、早处理。国资管理部门要加强对国有企业履行安全生产主体责任的监管，结合城市更新特点，强化对国有企业利用老旧厂房进行二次创业的安全监管，督促企业认真落实主体责任，杜绝“以租代管，只租不管”的行为。尤其是要加强房屋全生命周期管理，健全覆盖住宅、非居住房屋、公共建筑的安全排查和处置机制，探索建立房屋使用安全信息管理系统，明确房屋所有权人主体责任，努力形成安全生产齐抓共管的格局。
（三）进一步夯实安全生产基础工作，履行安全生产主体责任。
各类企业和主要负责人要增强安全生产工作的紧迫感和责任感，严格按照有关法律法规和标准要求，依法设置安全生产管理机构，配足安全管理人员，按照实际配备技术管理力量。要建立健全安全生产责任制，完善管理制度，进一步夯实企业安全生产各项基础工作，切实履行安全生产主体责任。
针对事故所暴露出来的问题，各类工程，特别是装饰装修工程，参建单位要进一步强化安全意识，在对既有建筑物装饰装修作业时，未经技术鉴定或原设计单位确认不得擅自改变建筑主体承重结构或使用功能。对超过设计使用年限的既有建筑物，在无建筑结构安全鉴定时不得进行装饰装修活动。同时，加强施工现场的安全管控，对改扩建、小型工程等做好风险排查评估，落实应急措施。上汽集团应督促下属单位对昭化路148号地块厂房的安全性进行检测，要建立健全房屋安全检查、周期检测、维修使用等管理制度，严格遵照《安全生产法》有关规定，加强对承租单位、承包单位的安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，坚决杜绝以租代管。
（四）进一步优化安全监管方式，提升建筑施工现场本质安全水平。
创新城市安全治理方式，积极运用信息技术手段，提高城市科学化、精细化、智能化管理水平。理顺未纳入施工许可管理的建筑施工活动的安全监管职责，明确和落实行业监管和属地管理职责。充实和加强基层监管执法力量，落实监督检查和执法责任。要建立行业主管部门牵头、相关部门参与配合的联合监管执法工作机制，充分发挥街镇管理机构、城市网格化平台作用，加大对“六无工程”、既有项目的隐蔽违法违规现象的发现和移交查处力度，以“零容忍”的态度严肃查处建筑施工企业各类违法违规行为。
（五）全面排查装饰装修工程的违规行为，强化参建主体动态监管。
对于一般类装修工程，根据项目规模、参建单位的管理水平和信用等级等因素采用随机抽查的方式，重点就承诺事项的履约情况开展全面排查。总投资额100万至1000万元之间的工程，每季度在建项目抽取比例不少于该类装修工程总数的30%。总投资额1000万元及以上的工程，每季度在建项目抽取比例不少于该类装修工程总数的50%。对特殊类装修工程，加强项目安全质量的监督管理。
进一步完善事中事后监管制度。在依法依规合理利用存量用地、厂房建设过程中，探索制定针对老旧厂房改（扩）建的设计技术规范和施工验收地方标准，采取分级管控的方式强化对装饰装修工程的监管。在常态化日常监督管理基础上，积极开展专项安全、质量检查。同时根据装饰装修项目特点，深入开展安全隐患和风险的排查整治。强化停止施工后的跟踪监管，确保令行禁止。
加强对项目参建各方日常动态管理，督促建设、设计、施工、监理等参建单位严格按照项目申报内容和行政管理规定进行设计、施工和监理等经营活动。建设、规土、消防、房管、城管、文物等部门要建立健全诚信体系建设，要按照各自职责分工加强对项目参建各方日常动态管理，将有关违规信息记入责任企业和直接责任人员的信用档案，对违法违规相关信息要在上海市建设市场管理信息平台上予以曝光。
（六）充分发挥舆论监督、群众监督等社会监督的作用，形成全社会共治安全的良好格局。
要充分发挥城市网格化、街镇属地管理的信息互通互联作用，强化对施工现场动态的掌控。充分发挥舆论监督、群众监督等社会监督的作用，建立有奖举报制度，对于各类违法违规施工行为实施有奖举报。充分发挥相关行业协会作用，鼓励行业协会制定自律规则、完善行规行约，推动实现行业自我管理、自我约束的机制。
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