深圳天鹅湖畔项目“10·4”高坠事故调查报告

职业健康
留言

2019年10月4日16时18分，位于深圳市龙岗区平湖街道鹅公岭社区的天鹅湖畔项目施工工地发生一起高坠事故,造成一人死亡，直接经济损失148万。经过事故调查组的调查取证，该起事故是因为死者个人身体疾病原因造成的意外死亡事故，事故的性质为一起非生产安全责任事故。以下节选自《中建三局集团有限公司“10·4”高处坠落死亡事故调查报告》：

一、事故经过及善后处理情况

2019 年 10 月 4 日下午，分包单位四川荣搏建筑劳务有限公司项目负责人刘德成带着三名作业工人（刘超、王彪及死者陈义斌）到 7 号楼 23 层进行室内楼层材料清理作业。作业工人陈义斌向另外两名工友表达其胸闷气短、心痛乏力、行动缓慢，且精神状态表现不佳。15 时 40 分，工人刘超、王彪听到一声响，随后发现陈义斌掉到 7 号楼下方四楼排烟道处。

2019 年 10 月 5 日，深圳四川荣搏建筑劳务有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属 148 万元人民币，死者家属情绪平稳，未出现影响社会稳定的情形。该起事故善后工作得到妥善处理。

二、事故原因及性质

由于事故发生缺少直接目击者，事故调查组除实地勘查、询问相关人员外，特委托广东康怡司法鉴定中心对死者死亡原因进行鉴定和技术分析。

（一）事故原因

1、死者个人身体因素

（1）根据东莞广济医院开具的陈义斌死亡证明记录，“患者突发胸前不适，大汗随之从高处坠落”，死者在死亡前 20 分钟左右突发心脏病。

（2）结合广东康怡司法鉴定中心司法鉴定意见书记录，陈义斌心脏检查发现，其生前患有严重的冠心病，冠状动脉硬化性心脏病 IV 极，左冠状动脉前降支和右冠状动脉主干阻塞 80％，该病症可引起心肌供血不足，典型症状为胸闷、心痛，严重时可因心肌急性缺血造成心肌电生理紊乱，引起心室纤颤等心率失常而猝死。组织病理检验见心肌细胞断裂，肌浆溶解，偶见小梗死灶，不排除因冠心病发作，在意识不清、体力不支，猝死的情况下掉到四楼的可能性。

（3）据同班作业工人刘超、王彪询问笔录说明，陈义斌近期经常出现头部不适、嗜睡、偶尔出现剧烈头痛甚至呕吐症状，经常胸闷气短、心痛乏力。事发当天下午，深圳市天气温度较高（最高温度 33℃），陈义斌当天身体乏力，行动缓慢，精神状态表现不佳。

（4）天鹅湖畔项目宿舍管理人员李长清和陈义斌聊天了解到陈义斌其近期睡不好，李长清 10 月 4 日晚在陈义斌宿舍床上也发现了安眠药，故不排除陈义斌受疾病及生活压力困扰。

（5）据陈义斌妻子彭群华介绍：“陈义斌一直心脏不好，常跟我说心口痛，心慌，经常服药”；出事当天早上，因家里的事情，陈义斌和妻子大吵一架。

（7）据陈义斌同事欧松平、刘超、王彪反映，陈义斌家庭生活压力大，全家人靠他一个人在外打工挣钱维持，压力很大，平时工作中经常出小差错。

经现有的证据分析，最终推断陈义斌因本身患有严重的冠心病，由于天气炎热，在上班期间，冠心病突发，心肌梗塞，疼痛难忍，猝死的情况下掉到四楼排烟道处。

2、外部因素

事发时，死者陈义斌在 7 号楼 23 层清理楼层材料，即其班组当天的工作安排是负责室内现场材料清理工作，当时班组共 4 人，其班组当天未安排高处作业，因此排除当天从事高处作业的情况。

无目击证人直接看到陈义斌如何掉到四楼。当时其班组共 4 人(刘德成、刘超、王彪及死者陈义斌），负责室内现场材料清理工作，未安排高处作业，刘德成、刘超、王彪及其他工人均未看到陈义斌是如何掉到四楼的。经现场勘查，事发楼层临边安全防护设施齐全，陈义斌所在部位为 7 号楼建筑外墙结构边，工作楼层 23 层该部位南、西、北三个方向均为建筑剪力墙，无高处坠落可能性。东面外附着式升降脚手架方向外立面钢板网封闭严密，水平方向走道板结实可靠，无高处坠落可能性，内立面临边护栏齐全有效，上横杆高于走道板 1.2m，下横杆高于走道板 0.6 米，两根横杆受力稳定，符合高处作业安全防护要求。

3、施工安全管理方面

（1）施工总承包单位中建三局集团有限公司已按照国家法律法规的相关要求，取得《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》，并办理了《进津建筑企业信息登记卡》。

该公司对天鹅湖畔项目任命了项目正、副经理、技术负责人及九大员（施工员、质量员、安全员、材料员、机械员、民管员、试验员、造价员、资料员）。该公司与分包单位四川荣搏建筑劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》《安全管理协议书》《环境/职业安全健康管理协议》等，明确了各自的安全生产责任以及双方在各项工作中的职责、责任，建立健全项目安全生产责任制，各项安全管理制度健全，管理规范。该公司项目安全 总监李习武对四川荣搏建筑劳务有限公司入场施工人员（含陈义斌）进行了三级安全教育及考核；施工员孙奔对入场施工人员（含陈义斌）进行了入场安全技术交底。该公司项目每天均安排安全员进行现场巡视并记录，对各类安全防护设施进行验收，现场能够做到工完场清。

（2）劳务分包单位四川荣搏建筑劳务有限公司已按照国家法律法规的相关要求，取得《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》。在天鹅湖畔项目施工过程中，该公司安排陈义斌主要负责现场材料清理工作，未安排其从事高处作业。并且在施工过程中，该公司为施工作业人员配备有安全帽、安全带、安全绳等防护用品，同时对施工作业工人（含陈义斌）开展了劳务层面的三级安全教育。

（3）监理单位深圳市特发工程管理有限责任公司已按照国家法律法规的相关要求，取得资质证书。该公司制定有《安全管理委员会机构职责及工作制度》《现场监理人员安全监理工作制度》，项目监理机构制定有《监理规划与监理实施细则》。该公司对天鹅湖畔项目任命有总监理工程师及专业监理工程师，每天对现场进行安全隐患排查，每周进行周检，每周主持召开监理例会。对发现的问题及时在该项目的安全管理微信群中转发，问题较大的情况给总包单位下达《监理通知单》。对于重大危险的作业过程实施全程旁站。

（4）建设单位深圳市特发衡佳房地产投资有限公司，依法取得了本项目的《规划许可证》和《施工许可证》。该公司制定有《安全生产管理制度》《现场安全文明施工管理办法》《安全事故和突发事件应急预案》等管理文件，同时及时支付了建设工程安全施工措施费用。该公司在项目开工前即组建了项目管理团队，主要负责现场安全、质量、设计、进度、造价管理等，每天对现场进行安全隐患排查与指导整改。同时联合监理机构，每周召开监理例会与现场周安全检查。因此，排除施工总承包单位、分包单位、建设单位、监理单位安全管理缺陷造成陈义斌死亡的可能性。

综上所述，根据查阅资料、现场勘查、询问当事人、并依据东莞广济医院、广东康怡司法鉴定中心对死者死亡原因的鉴定和技术分析，推断该起事故是由于陈义斌因本身患有严重冠心病，天气炎热等因素诱发心肌梗塞猝死。

（二）事故性质

该起事故是因为死者个人身体疾病原因造成的意外死亡事故。因此该起事故的性质为一起非生产安全责任事故。

三、监管部门履职情况

区住建局严格按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院第 393 号令）《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质[2014]153 号）和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154 号）对该项目进行施工安全 监督。自 2018 年 10 月 15 日至 2019 年 10 月 4 日，对该项目共 进行监督检查 27 次，先后发出《责令停工整改通知书》4 份、《责令整改通知书》5 份、《个人不良行为认定书》8 份，立案行政处罚１宗。 监督人员能够按照《建设工程施工安全监督工作计划书》执行各阶段的监督任务，发现问题能及时下发相应的执法文书，跟踪并督促责任单位落实整改，消除安全隐患。

四、相关处理及整改预防措施

（一）区住建局要督促该项目工地各参建单位切实落实安全生产主体责任，建议在今后工作中该项目相关单位要认真落实以下防范措施：1、建议总承包单位、各分包单位、监理单位、建设单位加强施工现场的管理，施工人员工作期间严禁带病作业，合理调岗调休。2、建议分包单位四川荣搏建筑劳务有限公司建立、健全职业健康管理制度，对新入司人员做好岗前健康检查工作。3、深圳地区常年天气炎热，建议施工现场各有关单位做好防暑降温工作，施工现场常备盐水、热茶水等物资，同时在施工现场建设纳凉亭、工友驿站等临时设施，关爱现场施工作业人员的身心健康。4、各类节假日是建筑施工企业事故高发期，建议施工现场各相关单位加大巡回检查力度，加强现场安全管理，减少意外事故的发生。5、合理安排工期、严禁违规赶工期。6、现场严格按照标准化施工，做好标准化防护；

（二）虽然该起事故属于非生产安全事故，仍然暴露出事故工地在安全管理上存在不足，对入场施工人员身体健康体检情况把关不严，依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规﹝2017﹞11 号）的规定，区住建局责令该项目工地立即全面停工整改，同时组织辖区内各在建工地负责人召开现场警示教育会。