2019年4月22日上午10时许，武汉市江汉区泛海时代中心（宗地十七北）工地发生一起高坠亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，江汉区人民政府依法成立了由区应急管理局牵头、区纪委监委、区总工会、区房管局、区建设局、中央商务区管委会和江汉区公安分局内保大队组成的浙江中南幕墙科技股份有限公司4•22一般高坠事故事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和集体论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
浙江中南幕墙科技股份有限公司（以下简称浙江中南幕墙），成立于2007年9月24日，法定代表人童林明，注册资本壹亿元人民币，注册地为浙江省杭州市滨江区，统一社会信用代码：913300006671223569。浙江中南幕墙主要经营节能门窗幕墙、光伏幕墙，钢结构工程、景观工程的设计施工，幕墙工程、建筑工程的设计、加工、施工和销售，铝合金门窗制造、销售，化工原料及产品、金属制品销售、物业管理等。该公司具有建筑幕墙工程专业承包贰级资质证书，有效期至2023年11月26日，证书编号：D233006936；安全生产许可证号：（浙）JZ安许证字[2010]011828-2/1，有效期至2019年10月10日。浙江中南幕墙由浙江中南建设集团有限公司投资，主要承担浙江中南建设集团承建的幕墙工程售后维保及样板制作。
（二）事故当事人情况
彭*福，男，57岁，河南省潢川县人，浙江中南幕墙科技股份有限公司劳务分包商洪华祥班组的安装工人。
（三）维保工程基本情况
泛海时代中心（宗地十七北）项目二标段4号楼为武汉中央商务区建设投资股份有限公司投资建设，总承包单位为中建三局集团有限公司，总承包合同包含该工程深基坑、基坑支护、基桩、土建安装、幕墙等内容，并于2016年4月21日获得武汉市城乡建设委员会发放的建筑工程施工许可证，许可编号：4201032015052200114BJ4001。2016年5月10日，中建三局将幕墙工程分包给浙江中南建设集团，2017年1月11日、2月7日幕墙图审到位，幕墙工程取得施工许可后，浙江中南建设集团有限公司开始幕墙施工。2017年12月20日，二标段4号楼完成竣工验收备案，幕墙工程进入保修阶段，保修期5年，目前仍处于质保期间。2019年1月10日，浙江中南建设集团有限公司与浙江中南幕墙签订年度维修合同，将其承建的幕墙工程售后维保、样板制作等维修工作委托给浙江中南幕墙。泛海时代中心（宗地十七北）项目二标段4号楼项目幕墙工程完成竣工备案，进入维保阶段后，浙江中南建设集团有限公司根据双方签订的合同，将该项目后期维修、维护委托浙江中南幕墙负责。
2019年3月，武汉中央商务区建设投资股份有限公司在例行巡查时，发现泛海时代中心（宗地十七北）项目二标段4号楼23层有渗水现象，随即要求浙江中南建设集团项目留守人员刘京兴安排人员检修。刘京兴接到业主通知后，电话联系了曾与公司合作过的浙江中南幕墙劳务班组负责人洪华祥，让其派人检查维修，因浙江中南建设集团公司与浙江中南幕墙长期合作，且本次维修作业工作量较少，刘京兴未将此事上报项目负责人和公司。3月27日，洪华祥安排王新带5名工人前来进行维修。
二、事故发生经过和救援报告情况
（一）事故发生经过
4月22日上午，王新安排工人彭*福、马某进行渗水点维修作业，彭*福负责东面渗水点维修，马某负责南面渗水点维修，两人均为单人作业。作业过程中，王新离开楼顶到23层休息。上午10时左右，彭*福准备从脚手架上下来拿刮刀，解开系在身上的保护绳索，从门架侧面下来时不慎失足摔下，头部着地。
（二）救援处置情况
王新在23层听到声响后跑到楼顶查看，发现彭*福躺在地面，头部流血，立即联系其朋友胡俊开车将伤者送往医院抢救。当天11时50分，彭*福抢救无效死亡。
（三）事故报告过程
事故发生后，4月22日12时左右，王新通过电话将事故情况告知了班组负责人洪华祥。洪华祥担心其在浙江中南幕墙的其他项目受到影响，暂未向公司报告事故情况。4月25日早上，因赔偿亡者家属资金不足，洪华祥询问刘京兴能否向公司借钱时，刘京兴得知工人死亡情况，电话报告给项目经理胡群华。随后，胡群华让胡俊（浙江中南建设集团泛海云海园项目工作人员）联系死者家属报警，但家属因担心影响赔偿金额不愿报警。经胡俊反复劝说，25日下午15时，死者家属和胡俊、王新到王家墩派出所报告了事故情况。26日早，江汉区公安分局法医鉴定中心前往殡仪馆对死者遗体进行鉴定，排除刑事案件可能。同时，王家墩派出所将事故情况通报给中央商务区管委会，中央商务区管委会立即将事故情况报告给区应急管理局。
（四）事故伤亡和经济损失情况
事故造成1人受伤，经抢救无效死亡，死亡原因为高坠严重摔伤导致头部功能受损。直接经济损失140万元。
三、事故原因与性质认定
（一）事故现场勘查情况
事故现场位于泛海时代中心（宗地十七北）项目二标段4号楼楼顶，现场有脚手架二部，事发脚手架共三层，系自行携带安装。该脚手架用绳索捆绑在房屋花架梁固定，无晃动可能，距离维修立面约50cm，脚手架顶部挂有施工胶枪一支。事发前，彭*福在脚手架第二层平台使用胶枪修补渗水铝板，距离地面高度约3.4m，未佩戴公司提供的安全帽等防护用具。施工期间，现场无人看护，坠落地点距脚手架右侧约1m。
（二）事故直接原因
作业人员高处作业时未按规定佩戴和使用安全防护用具，导致人员坠落时未获得有效保护。
（三）事故管理原因
1、作业期间无现场监护，施工现场管理人员缺位，未按规定进行现场管理和安全巡查。
2、浙江中南幕墙科技股份有限公司安全生产主体责任不落实，对劳务分包班组管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未监督从业人员按照规定佩戴和使用安全防护用品。
（四）事故性质
经调查组调查认定，该起事故为一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）彭*福风险防范意识不足，在公司为其提供防护用具的情况下，未按规定佩戴防护用具，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
（二）浙江中南幕墙科技股份有限公司系事故发生单位，对事故的发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对该公司实施行政处罚。
（三）浙江中南幕墙科技股份有限公司安全主要负责人汤筱昆，对劳务班组教育管理不到位，发生事故后，现场管理人员未及时报告事故情况，导致事故信息严重迟报，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。
（四）浙江中南幕墙科技股份有限公司班组负责人洪华祥，未及时将事故信息向公司上级负责人报告，致使事故发生迟报。建议浙江中南幕墙科技股份有限公司依照公司内部管理规定处理，并将有关处理意见报事故调查组。
五、事故防范和整改措施
（一）强化安全生产红线意识。浙江中南幕墙科技股份有限公司要深刻吸取事故教训，保持警钟长鸣，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，着力强化企业安全生产主体责任，持续推进安全基础管理系统化、岗位操作行为规范化。
（二）强化教育培训和施工现场安全管理。浙江中南幕墙科技股份有限公司要加强员工安全培训教育、提高员工安全意识，强化施工现场管理及施工人员防护用品使用的巡查力度，并吸取此次事故教训，完善单位安全管理制度，针对性开展一次专项教育培训，规范员工施工操作规程，提高从业人员安全操作技能和安全意识，教育从业人员严格执行行业标准和操作规程，提高从业人员的事故防范和自我保护能力。
（三）强化事故报告制度落实。浙江中南幕墙科技股份有限公司要针对本次事故报告过程中存在的问题，完善企业事故报告制度，开展事故报告程序学习活动，确保事故报告制度传达到每一层级、每一名员工，不出现事故迟报、漏报、谎报等严重违法行为。
“4.22”事故调查组
2019年6月21日
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