2019年9月15日21时20分，菏泽远东强亚新材料有限公司氧化车间离心工序岗位发生火灾，过火面积约180平方米，损坏生产设备2台，直接经济损失48万余元，无人员伤亡。近日，菏泽牡丹区应急管理局公布了此起事故调查报告。
一、事故发生单位基本概况
（一）事故单位概况
菏泽远东强亚新材料有限公司，（以下简称：远东强亚公司），统一社会信用代码：91371700053411364Y，位于菏泽市牡丹区高新化工园区（淮河东路以北），法定代表人孙长国，成立于2012年9月5日，注册资金伍仟万元整，生产经营范围：对叔丁基甲苯、对叔丁基苯甲醛、对叔丁基苯甲酸及其盐、对叔丁基苯甲酸甲酯的生产与销售。远东强亚公司于2012年8月31日通过6000吨/年对叔丁基苯甲酸系列产品项目的设立安全审查，于2013年8月29日取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》；项目竣工后于2017年5月27日通过专家评审，于2017年6月17日批准试生产，2017年12月2日通过延期试生产的申请，延期至2018年5月16日；2018年6月通过安全设施竣工验收。
（二）生产工艺、装置情况
事故发生在远东强亚公司氧化车间一层离心工序。事故现场有离心机4台，原料为甲苯、对叔丁基甲苯。工艺流程为：对叔丁基甲苯在甲苯溶液中通入氧气反应生成对叔丁基苯甲酸，经过结晶、脱色、重结晶、干燥得到对叔丁基苯甲酸白色固体。
爆燃点为该车间卧式螺旋下卸料离心机（以下简称：离心机）。因原有四足气动卸料离心机损坏，远东强亚公司于2019年8月23日更换为此离心机进行作业，该离心机购于2018年3月6日。
二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过
2019年9月15日20时左右，远东强亚有限公司氧化车间离心工序岗位操作工赵效章，使用铁锨将下放到不锈钢槽内的对叔丁基苯甲酸湿料装载到不锈钢小推车上，送往干燥岗位。21时20分左右，赵效章出料大半车后，离开操作岗位来到室外，观看地槽母液液位，然后返回离心机处继续进行装料作业，在使用铁锨装满湿料准备放入推车时，离心机卸料口忽然发生爆燃，火势迅速蔓延，赵效章及时躲避开，并赶紧将离心机电源关掉。在观察火势判断已无法扑救后，赵效章跑离了现场，并快速向闻讯赶来的带班主任邹彬汇报了起火情况。邹彬赶紧跑到厂区西南角的液氧罐处关掉了液氧罐阀门，随后又跑到罐区切断了原料阀门并拨打了报警电话。同时，赵效章随着其他工人跑出了厂区，由于上岗不能带手机，赵效章等人跑至另一个厂（原山东瀚联化工有限公司）的门岗后，用门岗执勤人员的手机拨打了报警电话。
（二）事故救援与报告情况
接到报警后，菏泽消防支队指挥中心立即调派辖区4个中队、11辆消防车、48名消防员赶赴现场，相关参战大队当日值班领导遂行出动，战保大队出动6车15人赶赴现场。21时40分，辖区消防中队首先到达现场开始扑救。市、区人民政府和皇镇街道办事处相关部门值班干部、派出所、附近村干部火速赶到现场，组织人员疏散和秩序维护，协助消防支队解决供水、电力、管线等问题，联系距离较近的华润电力（菏泽）有限公司的消防车辅助救援。菏泽市应急管理局冯艳丽局长、牡丹区张福龙书记、张红常务副区长和区直部门相关人员第一时间赶至现场，成立现场救援中心，指导救援工作。23时40分，现场明火被控制，9月16日2时许，事故现场明火全部扑灭。此次事故救援相应迅速、处置得当，无次生事故发生。
牡丹区政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，向市政府上报了事故情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
本次事故未造成人员伤亡。
（二）事故造成的直接经济损失情况
此次火灾涉及氧化车间一层离心工序岗位，过火面积约180平方米，烧毁设备2台。
因本次事故所产生的直接经济损失共计约48万元。
四、事故发生的原因
（一）事故发生的直接原因
操作工赵效章在防爆区域违章使用非防爆工具进行作业，产生火花，致使甲苯蒸汽发生爆燃是事故发生的直接原因。
事故发生时，二楼的结晶釜投料完毕后没有及时关闭，空气进入正在运转的离心机内，由于离心机处于氮气浓度不足或失去氮气保护的情况下，空气进入后随之形成达到爆燃极限的甲苯蒸汽并经出料口泄出。此时赵效章正使用非防爆工具铁锨出料，与铁质接料托盘摩擦后产生火花，遇到泄出的甲苯蒸汽发生了爆燃。
（二）事故发生的间接原因
1、远东强亚公司变更管理不到位是发生此次事故的间接原因之一。
远东强亚公司于8月23日擅自更换了离心机，未严格履行设备变更手续和设计变更手续，未对设备变更后产生的安全风险进行全面分析。
2、远东强亚公司安全教育培训不到位是发生此次事故的间接原因之一。
远东强亚公司没有针对新设备变更对相关作业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，没有掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处理措施。
3、远东强亚公司安全设施配备不到位是发生此次事故的间接原因之一。
远东强亚公司没有在防爆作业区域配备防爆工具；没有在氮气接入离心机的管道设置显示气体流量和压力的压力表，导致操作人员不能及时发现氮气管道堵塞，离心机内氮气浓度不足或失去氮气保护。
4、菏泽市牡丹区皇镇街道办事处，未认真履行安全生产属地监管职责，督促远东强亚公司隐患排查治理工作不力，对企业存在的安全生产隐患排查不到位。
5、菏泽市牡丹区应急管理局，未认真履行安全生产监管职责，监督指导皇镇街道办事处履行安全生产属地监管职责不到位，致使安全监管出现真空。
五、事故性质
综合上述原因分析，经事故调查组认定，该事故是一起一般安全生产责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等有关法律法规的规定，对事故责任的认定和对事故责任者的处理建议如下：
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1、赵效章，远东强亚公司离心工序岗位操作工，安全意识薄弱，不具备必要的安全生产知识，使用非防爆工具在防爆区域进行作业，违反安全操作规程，直接导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任，责令企业对其解除劳动关系。
2、邹彬，远东强亚公司车间带班主任，未依法履行安全生产管理职责，对作业现场存在重大事故隐患视而不见，导致事故发生，对事故的发生负有管理责任。建议由菏泽市牡丹区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，责令企业对其作出撤销安全生产管理资格。
3、王天伟，远东强亚公司安全主管，安全管理职责未履行到位，没有及时督导排查安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。建议由菏泽市牡丹区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项[1]、第九十三条[2]之规定，对其作出处上一年年收入的30%罚款的行政处罚，并责令企业撤销其安全生产管理资格。
4、孙长国，远东强亚公司法人代表，未依法组织制定并实施本单位的操作规程，未依法实施本单位的安全教育和培训工作，没有保证本单位的安全生产投入的有效实施，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对本次事故负有重要责任，建议由菏泽市牡丹区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第九十二条第（一）项之规定，对其作出给予撤职处分，并在五年内不得担任单位主要负责人，处上一年年收入的30%罚款的行政处罚。
5、张鹏，菏泽市牡丹区皇镇街道办事处应急管理办公室中队长，对远东强亚公司没有尽到属地监管责任，未对企业的安全教育培训工作开展情况和制定安全操作规程进行有效督导，建议由菏泽市牡丹区皇镇街道办事处党委政府对其进行诫勉。
6、肖飞，菏泽市牡丹区应急管理局工作人员，在开展新中国成立70周年安全生产专项整治行动中督促企业开展自查自纠工作不深入，建议责成其向由牡丹区应急管理局作出深刻书面检查。
（二）对事故有关责任单位的处理建议
1、菏泽远东强亚新材料有限公司，建议由菏泽市牡丹区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，依法处理。
2、菏泽市牡丹区皇镇街道办事处，建议责成牡丹区皇镇街道办事处党委、政府向牡丹区委、区政府做出深刻的书面检查。
3、菏泽市牡丹区应急管理局，建议责成向牡丹区委、区政府做出深刻的书面检查。
七、下步防范措施
（一）开展化工危险化学品企业安全生产专项检查。要严格按照事故调查“四不放过”的原则，认真吸取事故教训，举一反三，聘请行业专家，部署开展对化工和危险化学品企业的安全生产专项检查活动。针对易燃易爆生产储存设施，离心过滤、脱色结晶等重点作业环节，特别是人工接触危险化学品的作业活动，迅速开展一次“拉网式”安全生产专项检查，结合新中国成立70周年安全生产专项整治行动对辖区内各企业开展再检查、再体检。各乡镇办事处要切实落实属地监管责任，加大日常监督检查频次，督促企业建立、健全本单位安全操作规程，加强现场安全管理，严格执行相关国家和行业标准，消除各类事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。
（二）进一步加强化工和危险化学品企业变更管理。要督促企业认真梳理本单位生产工艺和设备，凡需要更换关键设备的，要制定详细的替代方案，严格执行变更管理制度规定，完善相关安全操作规程，确保变更后的设备设施安全运行。
（三）进一步加强安全教育培训工作。针对事故暴露出来的问题，组织多种形式的安全知识和生产操作技能、现场应急处置能力的培训考核工作，使从业人员深入了解相关安全生产法律、法规，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，不断提高从业人员的安全生产意识、安全作业技能和事故预防应急处理能力，严禁未经安全教育培训和培训不合格的从业人员上岗作业。
（四）进一步提高生产安全事故应急处置能力。要加大对企业应急救援能力的监督检查力度，督促企业认识安全生产应急管理工作的重要性和必要性，完善生产安全事故预案编制、评审、备案和演练，建立应急救援组织或签订救护协议，配备必要的应急救援装备、器材和设备。要尽快成立工艺应急处置技术组，发挥技术人员专业特长，在相关事故状态下准确快速科学地采取救援和处置措施，切实提高突发事件应急处置能力。
[1]：《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
[2]：《中华人民共和国安全生产法》第九十三条 生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
生产经营单位主要负责人必须是实际领导、指挥生产经营单位日常生产经营活动的决策人。在一般情况下，生产经营单位主要负责人是其法定代表人。但是某些公司制企业特别是国内外一些特大集团公司的法定代表人，往往与其子公司的法定代表人（董事长）同为一人，他们不负责日常的生产经营活动和安全生产工作，通常是在异地或者国外。在这种情况下，那些真正全面组织、领导生产经营活动和安全生产工作的决策人就不一定是董事长，而是总经理（厂长）或者其他人。还有一些不具备企业法人资格的生产经营单位不需要并且也不设法定代表人，这些单位的主要负责人就是其资产所有人或者生产经营负责人。
生产经营单位主要负责人必须是能够承担生产经营单位安全生产工作领导责任的决策人。当董事长或者总经理长期缺位（因生病、学习等情况不能主持全面领导工作）时，将由其授权或者委托的副职或者其他人主持生产经营单位的全面工作。如果在这种情况下发生安全生产违法行为或者生产安全事故需要追究责任时，将长期缺位的董事长或者总经理作为责任人既不合情理又难以执行，只能追究其授权或者委托主持全面工作的实际负责人的法律责任。
综上所述，安全生产法所称的生产经营单位主要负责人应当是实际领导、指挥生产经营单位日常生产经营活动、能够承担生产经营单位安全生产工作主要领导责任的决策人。
本案例中，“王天伟，远东强亚公司安全主管”，不在生产经营单位主要负责人之列，“对其作出处上一年年收入的30%罚款的行政处罚”是否合理合规呢？
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