临沂福德化工股份有限公司“3·3”爆炸事故调查报告

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2020年3月3日11时10分左右，位于沂水庐山化工产业园的临沂福德化工股份有限公司（以下简称福德化工）发生爆炸事故，造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失约260万元。

一、基本情况

（一）园区基本情况

庐山化工产业园总规划面积10.9平方公里。园区主要发展石油化工、精细化工、生物化工和橡塑加工四大产业集群。目前，园区已落户企业58家，已投产34家，其中非化工企业7家、危险化学品生产企业19家、一般化工企业8家，2019年园区实现工业总产值166.2亿元，利税11.2亿元。

（二）事故单位基本情况

福德化工成立于2009年10月15日，位于沂水庐山化工产业园（久力燃气以西、鲁洲路以南），占地30亩，注册资本1611万元，法定代表人赵君华，现有职工45人。该公司于2010年底组织试生产，2011年4月首次取得安全生产许可证，2014年和2017两次延期换证，危险化学品安全生产许可证编号：（鲁）WH安许证字〔2017〕130297号，有效期至2020年4月24日，现有500吨/年菊酸乙酯生产装置（一般化工项目）、1000吨/年八碳烯生产装置（危险化学品项目）以及生产配套的储存装卸设施和公辅设施。

（三）事故装置基本情况

事故装置位于福德化工东南角的储罐区（见附件），罐区东西长34.1米，南北宽24.8米，共有储罐8个，分两排布置，南侧设置闲置储罐3个，北侧设置储罐5个（从东到西分别是八碳烯储罐、异丁醛东罐、异丁醛西罐、轻组分罐、重组分罐）。本次发生事故的八碳烯储罐是1000吨/年八碳烯生产装置（危险化学品项目）的产品储罐，同时也是500吨/年菊酸乙酯生产装置（一般化工项目）的原料储罐，属常压储罐，容积50立方米，304ss材质，通过管道与生产装置连接。2020年1月10日福德化工对事故储罐进行排空、蒸汽置换后，开具二级动火作业票，对储罐区消防管道进行了改造。

（四）山东省蓬渤安全环保服务有限公司基本情况

山东省蓬渤安全环保服务有限公司成立于2016年12月22日，主要从事安全、环保、应急救援、消防、网络工程的咨询评价、技术研究及推广服务等业务，2019年3月8日与沂水县人民政府签订《安全生产第三方监管服务合同》，向沂水县人民政府提供安全技术服务，服务范围为沂水县管辖范围内的所有化工企业，主要内容为：专家组隐患排查服务、专项安全检查服务、特殊作业安全检查及现场巡查服务、危化品安全应急救援培训、重大危险源监控管理、法定节假日专家应急值守、移动式综合应急服务基站、庐山化工园区安全环保应急平台运维等。该企业在沂水设立山东省蓬渤安全环保服务有限公司沂水项目部，负责履行合同内容。

（四）事故企业与相关单位关系

沂水经济开发区下辖滨河项目区、庐山化工产业园、城北项目区和河西项目区，福德化工位于庐山化工产业园内。

沂水经济开发区下设庐山服务局，负责庐山化工产业园发展规划，基础设施配套，项目落地服务及各项社会事务管理。

圈里乡政府是福德化工招商引资乡镇，许家湖镇政府是税收受益乡镇。依据沂水县委办公室、县政府办公室《关于明确落户沂水经济开发区企业安全生产监管责任的通知》（沂办发〔2016〕30号）文件规定，圈里乡政府承担属地管理责任，许家湖镇政府承担协助管理责任。

（五）复产复工基本情况

2020年2月12日，福德化工向圈里乡政府提出500吨/年菊酸乙酯项目的复工复产申请，经圈里乡审核同意后，报县工业运行指挥部办公室（工信局）备案。2月14日，县应急管理局安排山东省蓬渤安全环保服务有限公司组织专家对该企业复工复产准备情况进行了安全检查，提出了整改意见和建议并复查合格，同意复工并上报市局。2月18日，市应急管理局召开该企业复工复产调度会议，提出了加强特殊作业管理，避免交叉作业的建议，同意该企业复工。2月21日，庐山服务局组织临沂市生态环保局沂水分局、消防救援大队、圈里乡政府、山东省蓬渤安全环保服务有限公司召开了福德化工复工复产条件确认会议，各单位同意该企业复工后，2月24日企业组织了500吨/年菊酸乙酯项目复工生产，事故储罐为该项目的八碳烯原料储罐，该储罐已停用长达一年，复产后企业使用桶装八碳烯原料进行生产，未使用该储罐。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年3月3日7时55分左右，福德化工车间主任张义明未按照法律法规规定填写动火作业票证并经公司批准，也未按照原沂水县安监局《关于进一步加强特殊作业安全管理工作的通知》（沂安监发〔2016〕18号）的要求，向山东省蓬渤安全环保服务有限公司报备并经现场确认，就安排张学智和肖云亮对罐区北侧4个储罐（八碳烯储罐、异丁醛东罐、异丁醛西罐，轻组分罐）进行加装铭牌支架焊接作业。10时54分左右，张学智和肖云亮已焊接完成轻组分罐、异丁醛东罐、异丁醛西罐3个储罐的铭牌支架，当作业进行到事故储罐时，张义明通知张学智和肖云亮去仓库签订试用期用工协议书。11时03分左右两人先后返回，张学智继续进行焊接作业，肖云亮站在一侧，11时09分41秒，事故储罐发生爆炸，致罐体整体飞起数米后落至防火堤东南角，并起火燃烧，事故导致张学智当场死亡，肖云亮重伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，福德化工员工刘绍凤立即拨打报警电话，企业立即开展救援，将伤者送往沂水中心医院进行救治。县委、县政府主要领导立即赶赴现场，启动应急预案并指挥救援，紧急疏散现场无关人员。消防救援大队及时将明火扑灭，并对相邻储罐进行喷水冷却。县应急、公安、生态环境、经济开发区、圈里乡政府等单位各负其责，严密监控事态发展，有效避免了次生灾害的发生。事发当日，县应急管理局责令该企业停止生产，并组织专家指导事故企业制定了停车方案，3月5日企业已全面停产，并将剩余物料暂时封存处置。

（三）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡，1人重伤。死者：张学智，男，43周岁，沂水县高庄镇东杏峪村人，汉族，于2019年10月25日取得焊接与热切割作业特种作业人员操作证，2020年2月16日入厂从事维修工作，入厂之后公司根据新冠肺炎疫情防控期间人员不能聚集的要求，在公司大门外由安全科长牛军升对其进行了约30分钟的口头教育，未进行安全教育考核；伤者：肖云亮，男，53周岁，沂水县许家湖镇西梅沟村人，汉族，2020年3月3日入厂，公司未对其进行安全教育培训和考核，在此次特殊作业中做辅助工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

企业复工前将配套的罐区内生产设施恢复正常，管道内残余的八碳烯与罐内空气形成爆炸性混合气体。企业违章指挥，福德化工电焊工张学智入厂时间短，在不熟悉工作环境的情况下，对事故储罐进行加装化学品铭牌支架焊接作业时，违章作业，持续焊接导致事故储罐罐壁局部高温，引起罐内爆炸性混合气体发生爆炸，是造成本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.福德化工未严格落实安全生产主体责任。

（1）企业安全生产意识淡薄。企业落实安全生产主体责任不到位，未按规定开展安全教育培训，特殊作业管理制度落实不严格，存在重效益轻安全的思想。

（2）主要负责人履行安全生产第一责任人职责不到位。未组织新员工开展安全生产教育培训，未督促落实安全生产管理制度和安全操作规程，未严格督促落实安全作业各项要求，督促检查安全生产工作不到位。

（3）现场作业安全管理不到位。对易燃易爆场所的安全重视程度不够，作业前未进行事故风险分析，未对作业人员进行相应安全教育，作业现场未安排专业人员监护。

（4）三级安全教育培训未落实。在新冠肺炎疫情防控期间，仓促招工上岗，对新入厂职工未根据《安全生产法》和《生产经营单位安全培训规定》的规定进行三级安全教育培训，以口头教育30分钟的形式代替三级安全教育培训，培训学时不足，培训内容不全面，未进行安全教育考核，安全教育培训流于形式。

（5）特殊作业报备制度未落实。未落实沂水县应急管理局《关于进一步加强特殊作业安全管理工作的通知》（沂安监发〔2016〕18号）的要求，特殊作业前未向山东省蓬渤安全环保服务有限公司报备且未经现场安全条件确认，私自进行动火作业。

（6）违章指挥、违章作业。车间主任张义明未按照法律法规的要求申请动火作业票证。作业前未对事故储罐进行作业环境气体检测，未对作业场所危险、有害因素进行辨识，未进行现场安全、技术交底等安全措施，严重违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的规定。

2.山东省蓬渤安全环保服务有限公司作为全县化工企业安全生产服务机构，没能全面掌握园区内企业的薄弱环节，并有针对性的为县政府及有关部门进一步提升园区企业整体管理水平提供详实的、指导性的安全管理建议。在对企业的综合检查中，特殊作业主动巡查覆盖面不足，对长期停用的设备巡查不到位。

3.圈里乡政府负责辖区内和招商引资企业的安全生产监督检查工作。作为福德化工招商引资单位，未认真贯彻落实沂水县委县政府《关于明确落户沂水经济开发区企业安全生产监管责任的通知》（沂办发〔2016〕30号）的相关规定，安全生产监督检查责任和包保责任制落实不到位，未严格按照有关规定对企业进行监督检查，指导企业安全生产工作不力，专项检查责任心不强，隐患排查和企业复工复产初审方面不全面、不深入、不细致。

4.许家湖镇政府作为税收受益单位，对福德化工的安全生产协助管理责任落实不到位。

5.沂水县应急管理局负有危化品综合监管职责，未依法认真履行化工行业安全生产监管职责，指导督促各负有化工企业安全生产监管职责的部门、乡镇依法履行安全监管职责不到位，监督检查福德化工贯彻执行安全生产法律法规不够扎实细致，对企业复工复产重点时期、关键环节把关不严，事故防范措施落实不力。

6.沂水县工业和信息化局作为全县工业和信息化主管部门，对企业安全生产工作认识不到位，重视程度不够，指导督促工业企业加强安全生产管理不到位。

7.沂水县庐山服务局贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，协助有关部门开展安全生产大检查不认真、不扎实，未及时发现福德化工存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，沂水县临沂福德化工股份有限公司“3•3”爆炸事故是一起违章指挥、违章作业导致的一般生产安全责任事故。

四、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

张学智，福德化工维修工，违反安全操作规程冒险作业，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）司法机关已采取措施人员

1.赵君华，福德化工法定代表人，作为企业安全生产第一责任人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时开展对新员工的安全教育培训，安全生产管理混乱，对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，沂水县公安局已依法对其刑事拘留。

2.张义明，福德化工车间主任，违章指挥，违反公司安全管理制度，对特殊作业管理不到位，对事故发生负有直接管理责任。涉嫌犯罪，沂水县公安局已依法对其刑事拘留。

3.李世杰，福德化工总经理，协助公司法定代表人管理安全生产工作，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有重要管理责任。沂水县公安局已对其调查，目前已被取保候审。

4.牛军升，福德化工安全科长，履行安全生产管理职责不到位，对新入厂职工安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。沂水县公安局已对其调查，目前已被取保候审。

（三）问责人员及单位建议

1.付长青，中共党员，沂水县圈里乡政府社会综合服务中心主任（副科级）、安监办主任，负责安全生产监管。未严格履行安全生产监管职责，对企业安全生产状况进行监督检查不认真、不扎实，未及时发现企业存在的未经审批带火作业、安全教育培训不到位、日常管理混乱等违法违规问题，对事故发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其诫勉谈话。

2.田军，中共党员，沂水县圈里乡党委委员、人武部长，分管安全生产、环境保护、食品药品安全、市场监管等工作。作为分管安全生产的领导，未按照规定督促指导乡镇安监办 履行职责，对乡镇安监办存在的监管不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其政务警告处分。

3.杨成坤，中共党员，沂水县应急管理局危化科副科长。履行安全生产监管职责不到位，监督检查临沂福德化工有限公司贯彻执行安全生产法律法规不够扎实细致，未及时发现企业存在的未经审批带火作业、安全教育培训不到位、日常管理混乱等违法违规问题，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其政务警告处分。

4.彭建平，中共党员，沂水县应急管理局党组成员（副主任科员），分工危险化学品安全生产监督管理综合工作和烟花爆竹行业领域的安全生产监督管理工作。未认真履行化工企业安全生产监管职责，监督检查福德化工贯彻执行安全生产法律法规不够扎实细致，对该公司存在的未经审批动火作业、安全教育培训不到位、日常管理混乱等问题监管失察，对事故发生负有重要领导责任，建议对其通报批评。

5.张海生，中共党员，沂水县经济开发区党工委副书记（沂水县经济开发区庐山服务局原局长）。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对辖区企业安全生产工作组织不力，开展安全生产大检查不认真、不扎实，未能及时发现临沂福德化工有限公司存在的安全生产隐患，对事故发生负有重要领导责任，建议对其批评教育。

6.责成圈里乡政府、许家湖镇政府、沂水县应急管理局、沂水经济开发区、沂水县工业和信息化局向沂水县人民政府作出深刻检查。

（四）相关行政处罚及处理建议

1.福德化工未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，未严格落实安全管理制度，造成了生产安全责任事故的发生，根据《山东省应急管理厅、山东省高级人民法院、山东省人民检察院、山东省公安厅关于强化企业安全生产主体责任落实的意见》（鲁应急发〔2019〕75号）和《中共临沂市委办公室、市政府办公室关于建立生产安全责任事故刑事调查、停产整顿、联合惩戒制度的通知》（办字〔2018〕79号）的要求，县公安局已对企业进行了调查，对企业相关责任人采取了刑事措施；县应急局已责令企业停产整顿，牵头组织发改、金融、税务等8部门召开了联席会议，开展联合执法，实施联合惩戒。

2.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由县应急管理局对福德化工就事故责任依法作出处罚。

3.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款之规定，福德化工法定代表人赵君华，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由沂水县应急管理局对赵君华处上一年年收入30%的罚款。

4.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由沂水县应急管理局对李世杰处上一年年收入30%的罚款。

5.根据沂水县安全生产委员会《关于印发全县安全生产集中整治实施方案的通知》（沂安发〔2019〕5号）的有关规定，对圈里乡和福德化工实行安全生产“一票否决”。

6.山东省蓬渤安全环保服务有限公司，作为全县化工企业安全生产服务机构，特殊作业巡查不到位，对事故的发生负有责任。建议对公司进行处罚。

五、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，决定在全县开展深化安全生产大排查快整治严执法专项行动，由各专委会牵头组织实施，明确工作目标、措施和时限，确保活动成效，特别是加强危险化学品生产企业安全生产工作，有效防范各类生产安全事故发生，并提出如下措施建议：

（一）进一步强化安全生产红线意识。各级党委政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要指示精神，切实树立“安全第一，生命至上”的红线意识，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”、“谁主管、谁负责”和“谁审批、谁负责”的原则，严格落实相关部门安全生产各环节监管责任，建立监管协作和联合执法工作机制，共同做好安全监管各项工作任务。切实提高园区化工产业准入门槛，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，从根本上提高安全生产管理水平。

（二）进一步落实企业安全生产主体责任。企业是安全生产的责任主体，要建立健全本单位的安全生产责任制，组织制定安全生产规章制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证安全生产资金的投入，督促、检查安全生产工作，不断完善安全生产规章制度和操作规程，杜绝“三违”现象发生，吸取事故教训，依法落实安全生产保障措施。

（三）加强从业人员安全教育培训。生产经营单位要根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，有针对性地开展安全生产教育和培训工作，保证教育和培训质量，加强从业人员的日常培训，特别是做好新入厂职工的安全教育培训，开展经常性安全警示教育，提高从业人员安全素质和意识。

（四）切实加强特殊作业的过程管理。在特殊作业前，经第三方安全生产服务机构对作业票证、数据分析、防护应急措施、现场监护等方面进行现场确认后方可进行特殊作业；特殊时期，所有动火特殊作业全部升级管理，分管负责人必须亲自组织对作业现场安全条件进行严格确认，确保作业安全。严格执行特殊作业审批制度，全面进行安全风险辨识分析，严格科学检测可燃气体浓度、有毒气体浓度、氧含量，切实落实各项防范措施，强化全过程监控。

（五）进一步加强庐山化工园区安全生产管理。要认真落实市政府关于化工园区整治专题会议的要求，采取有力措施，解决管理责任交叉，责任边界不清晰的问题，进一步明确安全生产属地监管责任，成立化工园区安全生产专职管理机构，配足配强安全生产管理人员。聘请高水平专家队伍对园区及园区内企业开展大排查、大整治，对照标准梳理存在问题，补齐短板，提升园区硬件设施水平，淘汰关停一批落后企业。提高园区准入门槛，严格落实准入制度，加强安全生产管理，督促企业落实安全生产主体责任，确保安全生产。

编后语：

本案例中，车间主任违章指挥，对重大危险区域特殊作业未严格执行企业安全生产规章制度；安全科长形式主义，对作业人员以口头安全培训代替安全教育考核，对重大危险区域特殊作业流程未审查。两人未履行各自的安全生产职责，未绷紧安全生产这根弦，最终害人害己害企业。