连云港吾悦华府S1商业一标段“4·24”高坠事故调查报告

事故案例
留言

2020年4月24日8:30许，位于海州区的吾悦华府S1商业一标段，在施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。近日，连云港市应急管理局公布此起事故调查报告。

一、工程项目及相关单位概况

（一）工程项目概况

吾悦华府S1商业一标段项目，位于海州区秦东门大街南、通灌路东，建设规模为68675平方米，2018年4月13日取得投资项目备案证，2018年5月1日取得用地规划许可（，2018年5月6日取得工程规划许可，2018年6月25日取得连云港市建设工程安全监督站建设工程安全监督备案，2018年7月11日取得建筑工程施工许可证。2019年9月，一标段1#楼主体结构通过验收，事故发生时1#楼正在进行外墙保温砂浆罩面二次找补工作。

（二）相关单位情况

1.建设单位。连云港亿博房地产开发有限公司（以下简称“亿博公司”），类型为有限责任公司，住所：海州经济开发区郁洲路，法定代表人：杨可，统一社会信用代码为91320706MA1W3T8K89，持有批准从事房地产开发经营业务的证书，编号为连云港KF14295，按贰级标准从事房地产开发经营业务。总经理：李明，副总经理：田秋实，分管质量安全。

2.施工单位。天元建设集团有限公司（以下简称天元公司），类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码为913203003312586042，住所：临沂市银雀山路63号，法定代表人：王士坤，总经理：赵纪峰，建筑工程施工总承包特级资质，证书编号：D137080753，持有安全生产许可证（鲁）JZ〔2005〕140001；吾悦华府商业一标段项目经理：解孝朋，注册一级建造师（注册编号为鲁137121301434），持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核证书，编号为鲁建安B（2013）1300269；现场执行经理：叶龙龙，注册二级建造师，注册编号为1302869，持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核证书，编号为鲁建安B（2013）130021，专职安全员朱健康，证书编号为鲁建安C（2011）1300282。

3.劳务分包单位。山东三棵树土木工程有限公司（以下简称三棵树公司），统一社会信用代码为91371302676818021G，法定代表人：佘明，住所：临沂市兰山区通达路36号城建时代广场1号楼943室，建筑业防水防腐保温工程专业承包二级资质，证书编号为D237122269；持有安全生产许可证（鲁）JZ安许证字〔2018〕140902；现场负责人：徐守玉，无相关资格证书。

4.监理单位。江苏兴盛工程咨询监理有限公司（以下简称兴盛监理公司），统一社会信用代码为91320891796504318Y，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：刘志远，住所：淮安经济技术开发区珠海路69号A幢201室、202室、205室。主项资质为房屋建筑工程监理甲级（E132004300）。吾悦华府商业一标段监理部总监理工程师：李加明，执业证书32023489，安全监理陈永和，执业证书编号为淮安监第17001号。

5.外墙保温材料供应商。山东运顺装饰工程有限公司（以下简称：运顺公司），统一社会信用代码为91371300MA3ML5YU2P，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人：孙运顺，住所：山东省临沂市经济开发区名都国际1号楼417室。

二、相关合同签订及监管情况

（一）相关合同签订情况

2018年4月5日，亿博公司与兴盛监理公司签订《监理合同》，由兴盛监理公司向亿博公司按照合同约定提供吾悦华府项目监理；2018年5月25日，亿博公司与天元公司签订《建筑工程施工合同》，由天元公司作为项目施工总承包单位，承包范围为吾悦华府S1商业一标段土建、安装（含桩）等；2019年5月25日，三棵树公司法人佘明授权委托运顺公司法定代表人孙运顺为其代理人，并授权孙运顺以三棵树公司的名义签署连云港海州吾悦广场外墙保温劳务合同施工和处理有关事宜。2019年6月1日，吾悦华府S1商业一标段项目部以天元公司第十一建筑工程分公司名义与三棵树公司签订《1107项目连云港海州吾悦广场工程劳务分包合同》，承包范围为位于海州区的吾悦广场1#、12#楼外墙保温劳务施工；2019年7月15日，天元公司与运顺公司签订《材料采购合同》，合同约定由运顺公司为吾悦华府S1商业一标段项目提供外墙保温材料。

（二）监管情况

吾悦华府项目由市建设工程安全监督站（以下简称市安监站）履行行业安全监管。吾悦华府工程自2018年开工以来，市安监站对吾悦华府工程项目总共组织过45批次检查，下发整改通知书20份（其中：局部停工整改4份，停工整改3份，行政处罚决定书5份），共计罚款75000元，组织《建设工程安全生产约谈》3次。其中对天元公司下发《建筑工程施工整改通知书》9份（其中2份为专项检查），《建设工程施工停工整改通知书》1份，《建设工程安全生产约谈记录》2份，《工程建设违法行为行政处罚决定书》2份，共计罚款30000元。

三、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2020年4月24日6:30许，卜云根据项目部工作安排，在吾悦华府商业一标段1#楼进行外墙保温砂浆罩面二次找补工作。8:30许，自1#楼27层消防连廊的雨棚坠落到1#楼单元门厅屋面上，坠落过程中，砸掉位于22层的吊篮外侧的控制箱。

（二）应急救援及善后处理情况

2020年4月24日8:30许，正在1#楼20层的徐守玉听到有人掉下去的喊声后，急忙下楼，跑到2层露台时，看到有个工人躺在1#楼单元门厅屋面上后，拨打了120急救电话，并打电话向叶龙龙报告了事故情况，120急救医生来到现场检查发现，卜云已死亡。2020年4月25日，天元公司与死者家属达成赔偿协议，4月26日，善后工作完成。

四、现场勘查情况

事故坠落点位于吾悦华府S1商业一标段1#楼27层北面消防连廊护栏外侧连廊雨棚上，坠落点消防连廊护栏外侧有部分保温砂浆罩面需修补，消防连廊护栏高1.2米，连廊雨棚长8.2米、宽1.1米。连廊雨棚上有一条长1.2米、宽0.5米、高0.9米的木质板凳，距板凳东侧约1米处有一白色塑料桶，桶内装有罩面砂浆物料，连廊雨棚上散落着一个安全锁扣。事故坠落点下方，第22层处，悬挂着一台施工用吊篮，吊篮上的控制箱受损脱落，死者坠落在1#楼单元门厅屋面上，坠落高度约78米，死者身上佩戴着安全带。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

卜云未将随身佩戴的安全带系挂固定，违规翻越消防连廊护栏，从1#楼27层消防连廊雨棚上坠落至1层单元门厅屋面。

（二）间接原因

1.天元公司对吾悦华府S1商业一标段项目部疏于管理。一是与运顺公司法人孙运顺签订劳务分包合同，未按规定履行报审相关手续；二是天元公司派驻的项目经理长期不在岗，安排无相应资格的人员实际负责项目施工组织。三是吾悦华府S1商业一标段项目部现场安全管理人员随意变更、配备不足。

2.吾悦华府S1商业一标段项目部现场管理混乱。一是劳务作业队伍以包代管，外墙保温作业过程缺乏有效管理。二是未及时整改高处作业人员未正确佩戴使用安全带的违规行为。三是项目部违规组织分部（分项）工程安全技术交底、班组安全技术交底和三级安全教育。

3.三棵树公司违规出借资质。以授权委托书的方式授权运顺公司法人孙运顺以三棵树公司的名义与天元公司第十一建筑工程分公司签订劳务合同，未按规定与劳务作业人员签订劳动合同，劳务作业队伍未配备有资格的管理人员。

4.亿博公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理职责不清，未与施工总承包方签订安全生产管理协议。项目建设存在赶工期行为。未建立生产安全隐患排查治理制度，现场检查发现的安全隐患，未及时督促整改。在要求增加施工人员，加快施工进度等情况下，未督促天元公司项目部和兴盛监理公司监理部采取相应管理措施。对吾悦华府S1商业一标段项目部管理人员长期不在岗、随意变更、配备不足等问题，既未督促天元公司严格履约，也未督促监理单位跟踪督促整改。

5.兴盛监理公司监理部未有效落实监理单位职责，对吾悦华府工程赶工期，施工组织混乱问题未能及时制止。对项目部管理人员随意更换，未采取有效措施予以制止，对项目经理长期不在岗、相关人员冒充项目经理签字行为失管。未采取有效措施跟踪督改高处作业人员未正确佩戴使用安全带的违规行为。日常安全巡视检查不到位，对天元公司违规发包、工人违规施工问题失察。

（三）事故性质

经事故调查组认定，吾悦华府S1商业一标段“4·24”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

1.卜云，外墙保温施工人员，安全意识淡薄，在1#楼27层消防连廊上，违规翻越消防连廊护栏，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

2.赵纪峰，天元公司总经理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项相关规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，由市应急管理局给予赵纪峰处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

3.李明，亿博公司总经理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项相关规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，由市应急管理局给予李明处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

4.解孝朋，吾悦华府S1商业一标段项目部经理，一级建造师，长期未在岗履行项目经理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。由市住建局依法依规对其进行行政处罚，并报上级主管部门依法依规撤销其建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书，处理结果报市应急管理局。

5.叶龙龙，吾悦华府S1商业一标段项目部现场执行经理，项目经理缺岗时，违规代理项目经理职责。未及时督促整改高处作业人员未正确佩戴使用安全带的违规行为，未依职责履行对分包队伍及劳务人员的安全管理，对事故发生负有管理责任。由市住建局报相关主管部门依法依规撤销其建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书，相关结果报市应急管理局。

责成天元公司按公司有关规定对其进行处理，处理结果报市应急管理局。

6.朱健康，吾悦华府S1商业一标段项目部安全员，违规安排无安全员资格的人员从事安全管理的工作，未按项目部岗位责任制规定对部分新进场工人组织三级教育培训，对事故发生负有管理责任。由市住建局报相关主管部门依法依规撤销其专职安全员资格证书，相关结果报市应急管理局。

责成天元公司按公司有关规定对其进行处理，处理结果报市应急管理局。

7.李加明，兴盛监理公司监理部总监理工程师，未严格按照监理规范履行法定职责，对吾悦华府项目施工组织、安全管理混乱问题管理不到位，未按合同约定审查施工承包人专职安全管理人员配备情况、施工分包人的资质条件。对天元公司吾悦华府S1商业一标段项目部经理长期不在位失管，对监理人员组织、检查、考核管理不到位，未针对施工进度调整加强现场监理工作，对事故发生负有监理责任，由市住建局依据有关规定依法处理，处理结果报市应急管理局。

8.田秋实，亿博公司副总经理，分管工程部，未认真履行工程项目建设管理职责，未考虑疫情对工期的影响，督促施工单位合理规划工期，在施工现场管理、隐患排查整治等方面工作落实不到位，对天元公司和兴盛监理公司履行安全生产工作职责情况督促检查不到位，对事故发生负有管理责任，责成亿博公司按公司有关规定对其处理，处理结果报市应急管理局。

9.陈永合，兴盛监理公司监理部安全监理，未依法履行监理人员职责，现场巡查检查不到位，对天元公司违规施工行为失管，对事故发生负有监理责任，责成兴盛监理公司按照公司有关规定对其进行处理，处理结果报市应急管理局。

10.责令天元公司、兴盛监理公司、亿博公司按照公司有关规定和工作职责分工，对其他失职人员进行处理，处理结果分别报市应急管理局。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.天元公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十五条、第四十一条、第四十二条、第四十六条的规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，由市应急管理局给予天元公司20—50万元罚款的行政处罚。市住建局依据相关规定对天元公司实施信用监管。

2.亿博公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十六条第二款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，由市应急管理局给予亿博公司20—50万元罚款的行政处罚。

3.兴盛监理公司，未依法履行建设工程安全生产管理的监理职责，对监理部未按监理规范履行职责行为失察，对项目经理长期不在岗，项目部管理人员随意变更、配备不足问题失管，对吾悦华府项目施工组织混乱、盲目赶工期行为失管。监理部未针对施工进度调整加强现场监理工作，现场巡视检查不到位，对事故发生负有监理责任，由市住建局依法依规查处，处理结果报市应急管理局。

4.三棵树公司，违规出借资质，允许他人以本企业的名义承揽工程，对事故发生负有责任，由市住建局依法依规另行调查处理，处理结果报市应急管理局。

七、事故防范和整改措施建议

（一）天元公司要深刻吸取事故教训，严格落实《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，加强基层管理人员教育，不断提升一线管理人员的业务技能，全面落实企业安全生产主体责任。要严格落实工程项目施工单位安全管理责任，严格规范企业内部生产经营管理活动，认真开展风险管控和隐患排查整改，杜绝麻痹意识和侥幸心理，项目负责人必须依法到岗履职，严禁聘用无特种作业资格、未经培训考核人员上岗作业。要规范现场安全管理，规范分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包。

（二）亿博公司要切实强化安全生产底线思维、红线意识，依法履行建设单位安全生产工作职责，建立健全安全生产责任制，主要负责人对安全生产工作要亲自抓、负总责。要进一步细化企业全员岗位安全生产责任，严格落实履职情况的监督考核。要严格执行工程定额工期，严禁在未经过科学评估和论证的情况下压缩工期，项目建设推进速度必须服从安全质量的要求，坚决杜绝违反法律法规、制度规程盲目赶工期。要保证安全生产投入，提供法规规定和合同约定的安全生产条件，切实强化施工、监理等各参建单位安全生产管理职责，加强施工现场人员、机械、设备、施工工艺、监理程序的监督检查，防止类似事故发生。

（三）兴盛监理公司要严格按照法律法规和《建设工程监理规范》等标准规程规定，认真落实安全监理的范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等。要严格审查有关合同，督促相关方落实安全责任，对发现的事故隐患按照规定及时采取监理措施，督促施工单位认真整改落实到位。需要旁站监理的关键部位、关键工序要加强跟班监督。要坚决纠正和制止相关单位的违法违规行为，确保工程的质量和施工安全。

（四）市住建局要切实强化依法治安，进一步深化建筑施工专项整治行动，落实监督责任，加大建筑安全监管执法力度，提高企业违法成本，倒逼企业主体责任落实。依法打击项目经理不到岗履职、项目部管理人员未按规定配备和随意变更。严厉打击出借资质、违法挂靠、施工组织混乱、随意压缩工期、降低技术标准施工、违章作业行为。改变监管方式，指导和督促施工单位完善管理，强化隐患排查整治，要建立责任清单，进一步细化本行业领域安全生产分级管理责任，进一步细化和落实行业监管和属地管理职责。