深圳龙华区大浪街道时尚慧谷“12·9”车辆伤害事故调查报告

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2019年12月9日12时40分许，深圳龙华区大浪街道时尚慧谷工地发生一起混凝土罐车侧翻事故，事故造成该混凝土罐车司机死亡。近日，龙华区政府对此起车辆伤害事故调查报告进行公布。

一、基本情况

　　（一）涉事工程概况

　　恒大时尚慧谷大厦建设工程分两个标段，其中一标段施工范围为2#、3#、4#、5#、6#楼，二标段施工范围为1#、7#、8#、9#、10#、11#楼。一标段与二标段施工区域在一个施工工地内，相互之间无物理分隔，一标段与二标段施工时使用同一个出入口，同一条施工便道。

　　涉事工程为恒大时尚慧谷大厦一标段主体及配套建设工程，目前主体结构已基本完工，涉事车辆运送的混凝土计划施工作业为浇筑6#楼与7#楼之间位于地下一层的后浇带（伸缩缝）。

　　（二）事故现场情况

　　发生事故的路段位于大浪时尚慧谷施工工地内1#楼与11#楼地下室基坑之间的施工便道（坡道）拐弯处，事发下坡便道（简称：涉事坡道）长度约为35米，坡度约为8°-10°，路面材质为泥土。涉事坡道上方连接大浪时尚慧谷一期、二期共用的工地

　　道路（此段道路基本平整坡度较小），下端连接1#楼、2#楼、6#楼、7#楼、11#楼之间的一块不平整坪地。涉事坡道路面宽度为4.5-6.2米，路面边沿设置钢管护栏，护栏高约1米，竖杆间距约为2.5米，在离地约0.2米处设置了一排横杆。事故路段及事故经过详见图1-1。

　　（三）涉事车辆及司机情况

　　1.涉事车辆：牌照号粤BAR375，陕汽牌重型特殊结构货车（混凝土搅拌罐车），主要用于混凝土运输，使用性质为“货运”，注册时间为2015年1月21日，整备质量13900kg，总质量25000kg，检验有效期至2020年1月，所有人为深圳市大吉达利汽车服务有限公司。经鉴定，该车转向及制动系统未见安全隐患，车辆右边内侧轮胎胎面有陈旧性破损。

　　2.涉事车辆司机：罗某来，准驾车型为B2，初次领证日期为2016年10月17日，但其驾驶混凝土搅拌罐车时间不长，共约1个多月时间，驾驶经验和处理复杂路况的技能不足。经鉴定，未在罗某来体内检测出乙醇和常见毒药物成分。

　　（四）事故相关单位概况

　　1.涉事工程建设单位：建滔数码发展（深圳）有限公司（以下简称“建滔公司”），统一社会信用代码：914403005763640503;类型：有限责任公司;法定代表人：柯鹏;成立日期：2011年08月17日;住所：深圳市龙华区大浪街道上横朗工业区石龙公路旁厂房C栋2层D分隔体(办公场所)。建滔公司是恒大时尚慧谷大厦建设工程一标段和二标段的建设单位。

　　2.涉事工程施工单位：江苏省苏中建设集团股份有限公司（以下简称“苏中建设集团”），统一社会信用代码：913200001385836169;类型：股份有限责任公司（非上市）;法定代表人：笪鸿鹄;成立日期：1992年2月24日;住所：江苏省海安县海安镇中坝南路18号。

　　3.涉事工程涉事混凝土运输单位：深圳市大吉达利汽车服务有限公司（以下简称为“大吉达利公司”）统一社会信用代码：914403000561689615，类型：有限责任公司，法定代表人：张清海，成立日期：2012年10月23日，住所：深圳市南山区后海大道以东天利中央商务广场（二期）2106-12室。

　　（五）施工现场安全管理情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录、聘请第三方检测机构进行检测鉴定，涉事工程现场安全管理情况如下：

　　1.大吉达利公司对员工的安全教育管理不到位，培训中未涉及驾驶车辆下坡这一危险性较大的驾驶操作要求，未能保证员工具备相应的安全操作知识和技能;缺少对司机在送货场地的规范作业要求。

　　2.苏中建设集团对作业现场管理不到位，对外来车辆缺少管理，也未安排现场人员对运送混凝土的车辆进行引导。

　　3.建滔公司将恒大时尚慧谷大厦建设工程发包给两个施工单位，由两个施工单位共用一个车辆出入口，共用一条施工便道，未明确施工工地出入口、涉事坡道等相关公用部分的管理权责。

　　（六）事故善后处理情况

　　事故发生后，相关企业及负责人与受害者家属积极做好善后协商，目前，已达成赔偿协议，由建滔公司赔偿死者家属人民币123万元。

二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年12月9日12时40分许，大吉达利公司司机罗某来驾驶涉事车辆将苏中建设集团订购的8立方混凝土运送到大浪时尚慧谷工地，在无人引导的情况下，欲从涉事坡道倒车至坡道下方的坪地卸货。罗某来倒车至临近坡底转弯处时，车辆右侧车轮撞破涉事便道拦杆，车辆失控，侧翻入11#楼地下室基坑。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生之后现场工人拨打了报警电话，接到事故报告后，区应急管理局、龙华区消防救援大队、龙华交警大队、大浪街道办事处等相关单位立即派人前住现场救援。19时许，在大型吊车的协助下，掉落在基坑的混凝土搅拌罐车被吊起，在驾驶室下方找到罗某来，经急救医生确认罗某来已无生命体征。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　经评估，区、街道及各有关部门接到事故信息后及时应急响应，应急处置得当，救援过程中未发生次生事故，信息报送及时。

三、事故造成的伤亡人数及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　本次事故共造成1人死亡，死者罗某来，男，37岁，湖南洪江人，身份证号码：4312811982XXXX，经死因鉴定，罗某来的死亡原因为重物碰撞挤压头面部致重型颅脑损伤死亡，死亡证明编号44031120191100435。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成的直接经济损失约人民币123万元。

四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　罗某来在涉事坡道倒车临近坡底转弯处时因操作不当、驾驶技能不足，导致车辆侧翻入11#楼地下室基坑。

　　（二）间接原因

　　1.苏中建设集团对作业现场安全管理不到位，对入场外来车辆缺少管理，未有效识别混凝土搅拌罐车在涉事坡道行驶存在的安全事故隐患，未及时安排人员对车辆进行引导。

　　2.大吉达利公司对员工的安全教育管理不到位，培训中未涉及驾驶车辆下坡这一危险性较大的驾驶操作要求，未能保证员工具备相应的安全操作知识和技能;缺少对司机在送货场地的规范作业要求。

　　3.建滔公司对恒大时尚慧谷大厦建设工程的两个施工单位的安全生产统一协调、管理不到位，未明确施工工地出入口、涉事坡道等相关公用部分的管理权责，致使事发时工地内共用设施处于无人管理状态。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

　　根据事故的直接原因和间接原因，确定事故责任单位和责任人及处理建议如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.苏中建设集团对作业现场安全管理不到位，未能采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除入场外来车辆缺少管理，混凝土搅拌罐车在涉事坡道行驶时缺少人员引导等安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条的规定，对其进行处理。

　　2.大吉达利公司对员工的安全教育管理不到位，培训中未涉及驾驶车辆下坡这一危险性较大的驾驶操作要求，未能保证员工具备相应的安全操作知识和技能。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的有关规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项的规定，对其进行行政处罚。

　　3.建滔公司对恒大时尚慧谷大厦建设工程的两个施工单位的安全生产统一协调、管理不到位，未明确施工工地出入口、涉事坡道等相关公用部分的管理权责，致使事发时工地内共用设施处于无人管理状态。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的有关规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　罗某来作为混凝土搅拌罐车的司机，在驾驶混凝土搅拌车在涉事坡道倒车时，由于操作不当、安全技能不足导致车辆侧翻，直接造成事故的发生并导致自身死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府相关部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

六、事故防范和整改措施

　　（一）严格落实企业安全生产主体责任

　　苏中建设集团、大吉达利公司、建滔公司等单位要深刻汲取本次事故教训。一要召集公司全体员工开一次事故现场警示会；二要完善风险辨识与隐患排查等安全生产制度和规程，严格执行相关安全管理制度和操作规程；三要加强对车辆运行危险性的辨识和对员工的安全教育培训，培训要有考核有总结；四要加大安全投入，配齐相关监督、引导的岗位人员。

　　（二）有关部门加强安全监管

　　市住房和建设局、市交通运输局龙华管理局等部门应加强督查预拌混凝土生产、运输、使用有关企业的安全监管，督促并指导相关企业依法依规经营，落实各项事故防范的措施，严控事故。