2020年5月21日上午7时15分左右，北京通州文化旅游区10片区农民安置房项目发生一起物体打击事故，造成现场作业人员1人死亡，事故直接经济损失150万元。近日，通州区应急管理局公布了此起事故调查报告。
一、基本情况
（一）工程项目情况
工程名称：北京通州文化旅游区10片区农民安置房。该工程于2014年2月开工建设，计划2020年底竣工,事发时正处于主体结构施工阶段。
（二）事故相关单位情况
建设单位：北京通州房地产开发有限责任公司，该公司成立于1986年11月19日，地址位于北京市通州区车站路47号-2号，法定代表人为杨利，注册资本55000万人民币，经营范围：房地产开发；商品房销售；土地开发；出租办公用房、商业用房。
总承包单位：中建三局集团有限公司，该公司成立于2003年12月29日，注册地址武汉市关山路552号，注册资本80亿元，法定代表人陈华元，具备建筑工程施工总承包特级资质。
劳务分包单位：四川省万辰劳务有限公司，该公司成立于2013年7月31日，注册地址仪陇县新政镇鱼田路35号，注册资本700万元，法定代表人唐道齐，具备模板脚手架专业承包不分等级资质。
监理单位：北京银建建设工程管理有限公司，该公司成立于1993年6月1日，注册地址为北京市怀柔区渤海镇怀沙路536号，注册资本1200万元，法定代表人潘自强，具备房屋建筑工程监理甲级资质。
二、事故的经过及抢险救援情况
（一）事故发生经过
2020年5月21日凌晨5时左右，陈小平（男，身份证号：51072419900714311X，混凝土工带班长）进入C地块6#楼4层模板拆除作业区域，使用电锤进行清理流浆作业，7时30分左右，陈小平在清理至28-29轴线位置时，侧方的内墙模板突然向南倾倒，将其砸倒，现场人员发现后，立即将倾倒的模板吊离，并拨打了120急救电话，急救人员到场检查后，确认陈小平已无生命体征。
（二）事发现场相关情况
1.模板拆除作业情况：2020年5月20日晚19时左右，该项目开始由西向东拆除C地块6#楼4层模板，原计划2小时左右完成，实际作业过程中因下雨多次中断，造成作业延至事故发生时仍未完成，事发时，塔吊正在吊装陈小平西侧外墙角模，距陈小平约2米。
2.事发现场情况：事发区域位于北京通州文化旅游区10片区农民安置房项目C地块6#楼4层28-29轴线，倾倒的模板为联东LD-86系列内墙钢制模板，长2.3米、高2.8米，重约0.8吨，受此房间位置空间限制，无法安装制式支腿，实际采用方钢支撑。事发时，模板对拉螺栓被拆除、钢丝绳索扣被解除，死者陈小平趴在墙内侧地面，头部朝南，面部下方有血迹，支撑模板的一根方钢位于死者陈小平身体西侧，电锤位于其脚部东侧、开关箱位于其脚部西侧。事发后，该模板被吊离现场，两道钢丝绳索、索扣齐全。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1.固定内墙模板的两道保险钢丝绳索扣被提前违章解除，支撑模板的方钢发生位移，模板在受到震动或外力作用的情况下失稳倾倒。
2.陈小平违章进入模板拆除区域进行清理作业，造成事故的发生。
（二）间接原因
1.劳务分包单位四川省万辰建筑劳务有限公司，未按照模板拆除方案进行模板拆除作业；未按照规范要求设置围栏或警戒区，未制止其他工种人员进入模板拆除作业区域；提前拆除模板对拉螺栓、解除模板钢丝绳索扣。
2.中建三局集团有限公司作为总承包单位，未对拆模场所范围内的安全措施进行有效检查，未督促劳务单位及时消除模板拆除作业区域的安全隐患；对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，模板拆除区域未设置专人监护，形成了事实上的交叉作业；对作业人员安全生产教育培训不到位，未及时教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度。
3.北京银建建设工程管理有限公司，未正确履行安全监理职责，未针对模板拆除现场存在的安全隐患，要求施工单位停工整改，也未向有关主管部门报告，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。
4.建设单位北京通州房地产开发有限责任公司，未设立专门的安全生产管理机构，督促施工单位、监理单位落实安全职责工作不到位。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规规定，调查组依据调查核实情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出处理建议如下：
（一）陈小平违章进入模板拆除区域进行清理作业，其行为违反了《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）第7.1.7条的规定，对事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，不予追究其责任。
（二）四川省万辰建筑劳务有限公司，未按照模板拆除方案进行模板拆除作业；未按照规范要求设置围栏或警戒区，未制止其他工种人员进入模板拆除作业区域；提前拆除模板对拉螺栓、解除模板钢丝绳索扣，其行为违反了《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）第7.1.7条、第7.3.3条和《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（DB11/945-2012）第2.3.6条的规定，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予四川省万辰建筑劳务有限公司罚款的行政处罚。
依据《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》（建质﹝2008﹞121号）第十二条、《北京市建设工程施工现场生产安全事故及重大隐患处理规定》（京建施〔2009〕889号）第十六条的规定，建议由市住房城乡建设委暂停四川省万辰建筑劳务有限公司在北京建筑市场投标资格60日，并将事故情况函告四川省住房和城乡建设厅，建议按照《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》（建设部令第128号）第二十三条进行处罚。
（三）中建三局集团有限公司作为总承包单位，未严格落实总承包单位安全主体责任，未对拆模场所范围内的安全措施进行有效检查，未督促劳务单位及时消除模板拆除作业区域的安全隐患；对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，模板拆除区域未设置专人监护，形成了事实上的交叉作业；对作业人员安全生产教育培训不到位，未及时教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度,其行为违反了《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）第7.1.7、7.1.6条和《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十一条的规定，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予中建三局集团有限公司罚款的行政处罚。
依据《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》（建质﹝2008﹞121号）第十二条、《北京市建设工程施工现场生产安全事故及重大隐患处理规定》（京建施〔2009〕889号）第十六条的规定，建议由市住房城乡建设委暂停中建三局集团有限公司在北京建筑市场投标资格30日，并将事故情况函告湖北省住房和城乡建设厅，建议按照《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》（建设部令第128号）第二十三条进行处罚。
（四）项目经理黄平作为项目安全生产第一责任人，对项目安全管理工作督促落实不到位，依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（建设部令第17号）第三十二条第一款、《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定实施意见》（建质〔2015〕206号）第十一条的规定，建议湖北省住房和城乡建设厅依法暂扣项目经理黄平安全生产考核合格证书6个月，建议中建三局集团有限公司撤换项目经理，按照公司内部规定严肃处理。
（五）项目技术负责人肖伟峰未履行安全生产管理职责，建议中建三局集团有限公司按照公司管理制度对项目技术负责人肖伟峰严肃处理，依规、依纪给予其行政处分。
（六）项目专职安全管理员魏祥虎未履行安全生产管理职责，依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（建设部令第17号）第三十二条第一款、《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定实施意见》（建质〔2015〕206号）第十一条的规定，建议湖北省住房和城乡建设厅依法暂扣项目专职安全管理员魏祥虎安全生产考核合格证书6个月，建议中建三局集团有限公司按照公司内部规定严肃处理，依规、依纪给予其行政处分。
（七）北京银建建设工程管理有限公司，未正确履行安全监理职责，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，对事故负有监理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议由应急管理部门给予其罚款的行政处罚。
依据《北京市建设工程施工现场生产安全事故及重大隐患处理规定》（京建施〔2009〕889号）第十七条的规定，建议由市住房城乡建设委暂停北京银建建设工程建管理有限公司在北京建筑市场投标资格30日。
（八）项目总监理工程师孙维红，未正确履行职责，建议北京银建建设工程管理有限公司撤换项目总监理工程师孙维红，按照公司管理制度严肃处理。
（九）建设单位北京通州房地产开发有限责任公司未设立专门的安全生产管理机构，督促施工单位、监理单位落实安全职责工作不到位，建议市住房城乡建设委对其进行全市通报批评，建议该企业撤换项目负责人，按照公司内部规定严肃处理。
五、事故防范和整改措施建议
（一）要求四川省万辰建筑劳务有限公司要切实落实企业安全生产主体责任，加强施工现场安全管理，严格按照施工方案和有关标准、规范组织施工，督促项目部相关管理人员履行职责，规范用工，在安排施工人员具体工作时要合理安排组织，避免出现交叉作业现象，施工现场负责人和安全管理人员必须到施工现场实施监管，做到统一管理、统一指挥，彻底杜绝违章冒险施工现象。
（二）要求中建三局集团有限公司要吸取事故教训，进一步落实企业主体责任，加强施工现场安全管理，规范施工进度安排，严格执行施工安全技术交底制度，进一步完善模板拆除、吊装作业的安全管理与技术措施，加大现场安全巡查检查力度，教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，把安全措施落实到作业面和操作一线人员，不断增强作业人员自身安全防护意识，杜绝施工现场的“三违”行为。
（三）要求北京银建建设工程管理有限公司针对事故所暴露的问题，进一步完善监理工作制度、程序和方法措施，针对施工过程中出现的问题要及时发出监理指令，切实发挥对施工现场监理管控作用，确保按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，落实监理责任。
（四）要求北京通州房地产开发有限责任公司要针对具体项目设立专门的安全生产管理机构，严格督促施工单位、监理单位落实各自安全职责工作，认真梳理施工作业现场安全风险隐患，确保施工作业安全有序进行，深入重大危险源作业施工现场进行督导、检查，对施工作业过程中发现的问题要及时发现纠正。
（五）要求行业主管部门要切实落实监管责任，发挥行业监管的专业优势，进一步加大日常监管执法力度，根据安全形势和风险评估，适时增加安全检查频次，及时发现并消除工程施工过程中存在的问题和事故隐患。
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