2019年6月26日19时53分许，尉氏县旭梅（开封）生物科技有限公司（以下简称“开封旭梅公司”）天然香料提取车间发生一起燃爆事故，造成7人死亡，4人受伤，直接经济损失约2000余万元。 近日，河南省应急管理厅公布了开封旭梅公司 “6·26”较大燃爆事故调查报告。事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
一、事故发生经过
2019年6月26日19时45分许，开封旭梅公司天然香料提取车间提取工段开始交接班（正常换班时间为20点，一般提前15分钟开始交接）。
交班人员5人：张小旗、霍建坡、贾梦洋、张改柱、王国建；
接班人员6人：贾子浩、张国军、王利伟、高武进、霍飞亚和董红阳。
交接班的主要内容是交代本班中尚未完成的工序，以便下一班继续工作。
据调查，交接班时有工人发现1号提取罐底部有泄漏，几名工人随即上前封堵。在封堵过程中，19时53分许，由于提取罐的破真空阀和冷凝器接收罐下部阀门都没有打开，对罐内物料的加热使得罐内压力不断升高，罐内物料从罐底泄漏，直至将提取罐底部的快开式卸料口放料盖爆开。罐内约1000千克乙醇和240千克红枣从罐底泄漏后，被静电引燃，挥发的乙醇气体遇明火发生爆炸（高温液体乙醇快速挥发成乙醇蒸汽，与车间内空气形成爆炸性混合物），西墙窗下存放的约1200千克桶装乙醇以及装置区周边存放的提取液又被引燃，火势进一步扩大和蔓延，造成7人死亡、4人受伤的较大事故。
二、事故直接原因
由于工人错误操作，使常压设备带压运行以及开封旭梅公司擅自变更设备工艺和用途是此次事故发生的直接原因。
1.工人错误操作，使应该常压运行的设备带压运行。制造厂商在《2000升茶叶提取设备使用说明》中规定“本设备的整个提取过程是在密闭的循环系统内常压状态完成提取”，事故发生时，工人在没有开启1号提取罐上部破真空阀门，同时也没有开启冷凝接收罐下部阀门的情况下，加热罐内物料乙醇和红枣进行枣子酊提取操作，致使罐内超压，放料盖爆开，高温乙醇液体从罐内大量泄出被静电引燃，挥发的乙醇气体遇明火发生爆炸，车间装置附近存放的乙醇及含乙醇提取液造成火势进一步扩大和蔓延。
2.开封旭梅公司擅自变更设备工艺和用途。1号提取罐是开封旭梅公司定制设备，采购合同和出厂合格证上的名称均为“茶叶提取罐”，《2000升茶叶提取设备使用说明》中规定“此提取罐为定制设备，专为茶叶提取设计并优化的生产设备”。经专家论证，该提取罐不适用于乙醇提取工艺（详见专家论证报告）。2019年4月份，开封旭梅公司开始使用1号茶叶提取罐制作红茶提取液（试生产），6月24日，又将该茶叶提取设备作为枣子酊提取设备，擅自把水提工艺（溶媒为水）更改为醇提工艺（溶媒为乙醇）。
三、事故间接原因
1.技术方面
（1）开封旭梅公司未及时排除事故隐患：在事故发生前一轮的生产过程中，当班工人发现1号提取罐罐底部有泄漏现象，企业未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，在隐患未被排除的情况下继续使用该设备。
（2）张家港亘扬智能设备有限公司在设备设计和制造方面存在问题：河南省市场监督管理局委派河南省锅炉压力容器安全检测研究院3名专家对1号提取罐分析论证后认为，该罐订货合同约定要按照《钢制压力容器》制作，但制造单位提供的图纸显示内容明显不符合《钢制压力容器》的有关规定，如夹套厚度、耐压试验压力、无损探伤规定等重要技术要求，均不符合订货合同约定和有关标准的规定。另外，制造单位所提供图纸采用的 5个“制作规范”中，有4个是已被废止的规范标准。
2.管理方面
（1）开封旭梅公司安全生产主体责任不落实。
①企业主要负责人法律意识、安全意识淡薄；公司主要负责人（董事长）、总经理长期不在位；安全管理机构长期没有负责人，公司安全生产工作缺乏统一领导；公司组织架构发生重大改变后，未及时调整负责人；管理体制存在重大缺陷；公司从上至下不清楚自己的职责，安全生产工作抓什么、怎么抓、抓到什么程度不清楚。
②企业落实安全生产责任制不严格。规章制度缺项漏项，不符合相关规定；安全检查、隐患排查治理、特殊作业管理等规章制度落实存在严重不足、缺乏监督；安全生产教育培训流于形式，员工的安全生产培训时间缩水严重、内容简单、针对性不强；公司相关部门、车间负责人调整后，没有任命文件，安全管理出现空档。
③应急预案缺乏针对性、应急处置方案缺失、应急培训不落实、应急演练流于形式、针对性不强；员工没有应急处置和避险意识。
（2）庄头镇安监办监管人员安全生产工作职责不清，不具备开展工作的基本业务知识；履行安全生产监管职责不到位，监督检查、隐患排查治理图形式、走过场；安全检查计划性不强、随意性大。
（3）尉氏县科工信局作为行业主管部门安全监管职责不清，履行安全生产监管职责不到位，对所属工业企业的安全生产监督检查不到位、失管、漏管；履行行业主管部门职责不力。
（4）尉氏县市场监管局贯彻落实国家有关食品安全法律法规不严格、不到位；监管人员未依据法律法规规定的职责对食品生产企业的许可事项进行监督检查，疏于日常监管、履行监管职责不到位。
（5）尉氏县应急管理局贯彻落实安全生产法律法规政策不力，执法监察工作不细致、不认真，未能及时发现开封旭梅公司在落实企业安全生产主体责任中存在的问题，未能及时发现和制止开封旭梅公司存在的重大安全隐患、擅自更改生产工艺等问题。
（6）庄头镇党委、政府贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力；安全生产属地管理职责落实不到位，对开封旭梅公司在生产中存在的重大安全隐患和擅自更改生产工艺等问题排查不到位；对镇政府有关部门落实安全生产属地监管职责监督指导、检查不力；安全生产教育培训不到位，监管人员不懂、不会的问题突出。
（7）尉氏县县委、县人民政府贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不到位，流于形式，组织、领导、督促指导县直有关部门落实安全生产“三管三必须”要求不到位，不深入；督促企业落实安全生产管理责任制不得力。
四、司法机关已采取措施人员
1.李镇洲，男，开封旭梅公司董事长、法人代表，涉嫌重大劳动安全事故罪，因其本人在台湾，尉氏县公安局于7月30日对其采取边控措施。
2.李廷轩，男，开封旭梅公司总经理，涉嫌重大劳动安全事故罪，因其本人在台湾，尉氏县公安局于7月30日对其采取边控措施。
3.张继承，男，开封旭梅公司总经理助理，为公司安全生产主要负责人，因涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年6月27日被尉氏县公安局刑事拘留，7月11日以涉嫌重大劳动安全事故罪被尉氏县检察院批准逮捕。
4.张静，男，开封旭梅公司生产三课负责人、天然车间主管，因涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年6月27日被尉氏县公安局刑事拘留，7月11日以涉嫌重大劳动安全事故罪被尉氏县检察院批准逮捕。
5.韦茂山，男，开封旭梅公司生产部经理，因涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年6月27日被尉氏县公安局刑事拘留，7月11日以涉嫌重大劳动安全事故罪被尉氏县检察院批准逮捕。
6.刘志佳，男，开封旭梅公司安全部助理，因涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年6月27日被尉氏县公安局刑事拘留，7月11日以涉嫌重大劳动安全事故罪被尉氏县检察院批准逮捕。
7.刘真，女，开封旭梅公司安全部负责人，因涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年6月27日被尉氏县公安局刑事拘留，因在哺乳期被变更强制措施取保候审。
五、对相关企业责任人员处理建议
1.郭列军，男，上海旭梅食品科技股份有限公司质量安全部总监，涉嫌生产安全事故犯罪，建议移交司法部门处理。
2.杨东，男，张家港亘扬智能设备有限公司总经理。该公司为开封旭梅公司制造的设备不符合现行国家标准，存在缺陷，并且在签订设备采购合同前，该公司技术人员表示可以在该设备上使用醇提工艺，事故发生后，又出具该设备理论上可以使用醇提工艺的证明，建议公安机关对其立案调查处理。
六、事故防范措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。尉氏县各类生产经营单位尤其是旭梅（开封）生物科技有限公司要深刻汲取事故教训，牢固树立以人为本、安全发展、科学发展思想，正确处理安全与生产、发展、效益、责任的关系，坚决克服重效益、重利益、重生产、轻安全的思想。要严格按照国家相关法律法规的规定，深入开展安全生产风险分级辨识管控和隐患排查治理工作，对排查出的隐患要立即整改，不能立即整改的，应当停产停业整改。要加强对生产工艺和设备的管控，制定切实有效的设备和工艺变更审批制度。凡改变生产工艺或设备用途，要经过技术、生产和安全等部门技术人员的反复论证，并经公司负责人批准后方可执行；未经论证和批准，任何人员不得擅自更改生产工艺和设备用途。加强对从业人员的安全培训教育，督促从业人员熟悉安全生产法律法规、了解安全技术特点，掌握安全防护知识和岗位操作规程，切实增强安全意识。加强对重点工艺、重点设备、重点区域、重点岗位经常性安全生产检查和排查，做到排查不留死角、隐患及时根治。扎实做好应急演练，不断提升员工应对处置事故灾难的能力和水平。
（二）严格落实行业主管部门安全监管责任。政府各部门要严格落实安全生产“一岗双责”“党政同责”，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，按照《开封市党委政府及有关部门安全生产工作职责》关于各行业部门安全生产工作职责分工要求，认真履行各部门安全生产监管职责。要严格落实行政许可制度和审批责任制，审批前要严格审査审批中要严格把关、审批后要强化监管。各级各部门要牢固树立红线意识，加强日常执法管力度，采取联合执法与专项执法、日常巡査与定期检査相结合的方式开展打非治违、隐患排查治理等行动，督促各生产经营单位切实落实安全生产主体责任。
（三）切实加强对安全生产工作的领导。各党委政府要切实提高政治站位，深入学习领会、坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产、应急管理工作重要论述，深刻汲取事故教训，紧盯事故多发区城和行业领域，积极推进“双重预防”体系建设，实现“全人员参与，全过程控制、全方位覆盖”的风险分级管控和隐患排査治理。要高度重视党委、政府工作部门安全职责不清、履职不力的问题，深刻分析问题产生根源，提出解决办法，加强问题整改。要结合当前全省正在开展的“防风险除隐患保平安迎大庆攻坚行动”，通过严密的安全监管，严格的执法检查，严厉的行政处罚，综合运用挂牌督办、约谈警示、“安全生产黑名单”等措施手段，高压推进事故隐患整改，有效预防生产安全事故发生。
编后语：
本案例中，开封旭梅公司现有员工184人，其中管理人员10人，技术人员39人，安全部负责人刘真是1992年的。这是一个典型小微企业，安全条件差、安全管理弱，而生产环节又有容易导致群死群伤的薄弱环节和部位，当地政府应该开展小微企业专项整治，全面改善小微企业安全技术条件。
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