2020年9月23日15时30分左右，吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群组中科创中心和总部经济大楼EPC项目施工时发生一起生产安全事故，造成1人被土方掩埋致死，直接经济损失约130万元。近日，吉州区政府公布了此起事故调查报告。
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、建设单位：江西省吉安市建筑安装工程总公司，成立于1953年10月17日，统一社会信用代码：913608001619787711；注册地址：江西省吉安市吉州区大桥西路21号；注册资金：叁亿元整；法定代表人：邓传某；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、城市及道路照明工程、公路工程、混凝土预制构件、地基与基础工程、机电设备(不含特种设备)安装工程、消防设施工程、园林绿化、古建筑工程、防水防腐保温工程（以上项目凭有效资质证经营）等；建筑业企业资质证书等级：建筑工程施工总承包一级，证书编号D136074404；安全生产许可证有效期至2022年12月24日，证书编号(赣)JZ安许证字［2004］040001；该公司为吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群组中科创中心和总部经济大楼EPC项目的建设单位。
2、监理单位：上海建科工程咨询有限公司（以下简称上海建科公司），成立于1997年6月6日，统一社会信用代码：913102308331524636；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：上海崇明区注秀路34号；注册资本： 2000万元；法定代表人：张某；经营范围：工程建设监理及咨询，工程造价咨询，建设工程招投标代理，工程项目管理等。监理资质等级：工程监理综合资质，监理资质证书编号18ZYJ18，有效期至2021年9月29日。为吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群组中科创中心和总部经济大楼EPC项目监理单位，2019年12月1日成立项目监理部，2019年10月1日至2020年7月2日王亚某任总监理工程师，2020年7月3日起陈修某任总监理工程师。
3、施工单位：中国建筑第八工程局有限公司（以下简称中建八局），为吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群组中科创中心和总部经济大楼EPC项目施工承包人。该公司成立于1998年9月29日，统一社会信用代码：9131000063126503X1；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：中国（上海）自由贸易试验区世纪大道1568号27层；注册资本：950000万元整；法定代表人：校荣某；经营范围：房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的咨询、设计、施工、总承包和项目管理等。《建筑业企业资质证书》编号D131055315；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级等。有效期：2021年03月14日。《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字﹝2016﹞010029；有效期：2022年09月04日。2019年11月12日成立吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群组中科创中心和总部经济大楼EPC项目经理部，杨正某任项目经理，王某任项目执行经理。
4、防水工程专业分包单位：上海育森建筑工程有限公司（以下简称上海育森公司），2012年12月10日成立，统一社会信用代码：91310230059311874E,类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海市崇明区富民支路58号D1-1777室（上海横泰经济开发区）；注册资本：5000万元整；法定代表人：李开某；经营范围：建筑工程，防腐保温工程，建筑防水工程等。2016年1月26日取得《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231491162；资质等级：建筑工程施工总承包三级、防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级，建筑机电安装工程专业承包三级。《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕016254，有效期：2022年11月14日。（“9.23”事故发生时，该公司为防水工程作业单位，付安某为项目负责人，薛向某为劳务班组负责人。）
5、土石方工程施工专业分包单位：吉安市京龙建筑安装工程有限责任公司（以下简称吉安京龙建筑公司）， 2002年04月08日成立，统一社会信用代码：91360800161932562D,类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：江西省吉安市吉州区大巷口28-64号6号门面；注册资本：肆仟万元整；法定代表人：邹建某；经营范围：房屋建筑工程总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包叁级、市政公用工程、园林绿化工程、水利水电安装工程、钢结构工程、土石方工程、地基与基础工程、建筑幕墙工程。2020年08月17日取得《建筑业企业资质证书》，证书编号：D336048576；资质等级：施工劳务资质不分等级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、环保工程专业承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级；《安全生产许可证》编号：（赣）JZ安许证字﹝2005﹞040047，有效期：2022年01月29日。（“9.23”事故发生时，该公司为土方回填作业单位，张保某为现场负责人。）
（二）合同签订情况
1、施工合同：2019年11月12日，江西省吉安市建筑安装工程总公司与中建八局签订施工承包合同。工程承包范围：科创中心、总部经济大楼两个高层建筑、3个展览馆、裙楼及地下室等全部工程的设计、采购、施工、调试、竣工试验、验收及保修期内的保修等工程内容。项目计划开工时间为2019年7月17日，工期为1095天。签约合同价约壹拾伍亿柒仟零陆拾柒万伍仟叁佰元。
2、监理合同：2019年12月11日，江西省吉安市建筑安装工程总公司与上海建科公司签订建设工程监理合同（合同编号：GF-2012-0202）。工程规模：为科创中心和总部经济大厦，建筑面积约208890m2,科创中心建筑高度约197m,地上43层，地下2层，为钢框架一混凝土核心筒结构；总部经济大厦建筑高度约140m，地上30层，地下2层，为钢筋混凝土框筒结构。监理服务费：壹仟零捌拾伍万圆整；监理期限：2019年10月1日至2022年10月1日。
3、防水工程专业分包合同：2019年8月20日，中建八局与上海育森公司签订防水工程施工专业分包合同。计划开工日期为2019年9月1日，计划竣工时期为2021年12月24日。合同工期总天数480天。合同暂定总价贰佰玖拾玖万肆仟玖佰伍拾元。
4、土石方工程施工专业分包合同：2019年12月22日，中建八局与吉安京龙建筑公司签订土石方工程施工专业分包合同。分包工程内容为土方回填工程，计划开工日期为2019年12月25日，计划竣工日期为2020年12月24日。合同工期总天数为365天。合同暂定总价为叁佰伍拾万元。
二、事故发生经过，应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
9月23日上午9时许，吉安京龙建筑公司根据甲方中建八局项目部工作安排，派出三辆自卸运土车和一台铲车来到五指峰建筑群组中科创中心EPC项目工地，对工地A-9区域外墙高度7.8米、长21米、宽8米基坑进行回填（基坑防水卷材外的泡沬聚塑板没有按要求铺满，监理单位还没有验收的情况下进行回填土施工）。10时许，吉安京龙建筑公司现场负责人张保某在未进行基坑回填施工技术交底的情况下，就组织运土车司机肖长某、孙海某、肖文某和铲车司机刘根某（2人为第一天上班，未进行安全教育培训）开始进行土方运输回填作业，张保某时而在卸土现场时而离开，期间还委托铲车司机刘根某兼顾卸土作业指挥。中建八局由安全员朱某在卸土现场监督作业。当时，上海育森公司劳务杂工胡上某（死者），在离回填作业区150米左右A-4区域围墙边砌化粪池。10时许，上海育森公司带班班长薛向某巡查发现A-9区域外墙回填坑西边掉落了几块防水泡沫聚塑板，因怕被监理单位巡查发现，便对正在A-4区域围墙边砌化粪池的胡上某说：“你下午抽空去回填坑将几块防水泡沫聚塑板修补好，去时记得来找我”。上午基坑回填共运土方18车，作业于中午12时结束人员下班。
下午13点22分，胡上某按照薛向某的安排到工具房拿工具，于13点29分独自一人从科创中心汽车坡道北侧堆土处进入A-8至A-9区域北侧基坑内修补掉落的防水泡沫聚塑板（从监控视频调取确认）。13时40分许，自卸运输车开始装运土方，卸土现场并没有安全员监督作业，也没有专人指挥卸土方。13时58分，第一车土方倒入A-8和A-9区域基坑交汇处东南面位置（即最后发现胡上某的位置，从监控视频调取推断第一车土方就将胡上某掩埋）。14点16分开始下雨，铲车司机刘根某坐在铲车内偶尔会通过按喇叭方式来指挥运土车司机进行卸土。15时20分许，上海建科总监陈修某巡视发现A-9区域外墙回填坑南面有20-30米范围未铺防水泡沫聚塑板，立即口头要求停止基坑回填施工。16时30分许，基坑回填作业完全停止，当天下午共运土方30车。
（二）事故救援情况
9月23日16时左右，薛向某来到A4区域围墙边化粪池工位找胡上某，发现其不在工位上，打其电话也无法接通，派人寻找也没有结果，于是薛向某向中建八局报告，并要求调取现场监控帮助找寻。现场监控显示，13时29分，胡上某独自一个从后消科创中心汽车坡道北侧堆土处进入A-8至A-9区域北侧基坑内后消失在监控范围内，根据监控提供的位置薛向某又分派人员继续找寻至21时，考虑到胡上某消失的地点为下午基坑回填作业区，怀疑被埋在了回填基坑内。于是，中建八局项目部赶紧调度一台挖机，22时许，挖机开始在A-9区域北侧基坑回填区翻土找人。9月24日凌晨5时20分许，当挖机挖至基坑六七米深，在A-8和A-9区域基坑交汇处东南位置发现了胡上某，其身体面部朝东，呈跪姿，倦缩在外墙根角落里。薛向某立即到基坑抱出胡上某，并开车将其送往上海东方医院吉安分院抢救。6时26分许，医院急诊救护人员检查发现胡上某已无呼吸，大动脉搏动消失，肢体冰凉，无法测到血压，心电图显示为直线，确认胡上某已死亡。
经法医学尸表检验：死者顔面部青紫，双侧球睑结膜充血明显，为窒息特征表现，胸廓可触及广泛肋骨骨折，为胸廓整体变形后形成，多为重物挤压所致。综上初步分析，胡上某死亡原因系因窒息及重要脏器损伤死亡。
（三）善后处理情况
事故发生后，上海育森公司对该起事故开展了善后处理，对死者家属做了耐心细致的安抚工作。9月30日与死者家属签署了赔偿协议，赔偿款全部落实，事故善后工作已经处置到位。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）伤亡人员情况
胡上某，男，54岁，身份证号：36242219660503xxxx,住址：江西省吉安市xx县xx镇xx村xx自然村xx号。
（二）直接经济损失
事故直接经济损失约 130万元。
四、事故原因分析及事故性质认定
事故调查组经过现场踏勘、调取影像资料、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因：
（一） 直接原因
1、上海育森公司杂工胡上某安全意识淡薄，知晓当天基坑会进行回填土方作业，没有和回填土方作业方进行沟通，也没有监护人员在场的情况之下，独自一人冒险进入基坑内进行交叉作业，是造成事故发生的直接原因之一。
2、吉安京龙建筑公司施工车辆作业不规范，运土方自卸车倾卸土方时，后方未设安全观察员现场指挥，是造成事故发生的直接原因之一。
（二）间接原因
1、中建八局
（1）施工工序管理混乱。该公司未按照土方回填专项施工方案要求，在基坑防水卷材外的泡沬聚塑板没有按要求铺满，未向监理单位报验同意进入下道工序的情况下，擅自进行回填土工序施工，是导致事故发生的主要原因之一。
（2）施工现场安全保障不到位。土方回填施工属于危险作业，该公司未向监理单位申请旁站监理，在事故当天下午土方回填作业时，现场未安排安全监护人员，也未安排专人值守严禁他人进入作业区，是导致事故发生主要原因之一。
（3）安全培训和技术交底不到位。教育培训和技术交底流于形式，作业人员对安全教育培训和技术交底内容不详(只是知道在一张纸上签名了事)，导致作业人员安全责任意识淡薄，对施工现场安全风险辨识不清，是导致事故发生的主要原因之一。
2、上海育森公司
（1）安全管理和安全隐患辨识不到位。该公司与吉安京龙建筑公司在同一作业区域上下交叉作业，对相互可能危及对方生产安全的隐患辨识不清，没有指定安全管理人员进行沟通和协调，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，而是盲目安排杂工胡上某去基坑处修补防水材料，是导致事故发生的主要原因之一。
（2）从业人员安全教育培训不到位。该公司虽然对员工进行了安全教育培训，但教育培训流于形式，没有落实到员工的日常工作中，导致员工缺乏安全防范意识和自我保护意识，致使胡上某在没有自我安全保护意识下冒险进行作业。
3、吉安京龙建筑公司
该公司安全生产主体责任不落实，作业现场管理混乱，安全培训和技术交底不到位，安排未经安全教育培训人员上岗从事作业活动，未安排专门人员进行现场安全管理，是导致事故发生的原因之一。
4、上海建科公司
该公司未认真履行监理职责，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对工程施工质量安全巡视检查不力，对施工单位违反施工工序，违规作业未及时发现并予以制止，致使基坑回填土危险作业监理缺位，未实施全过程旁站监理是导致事故发生的主要原因之一。
（三）事故性质
事故调查组认定，吉安市高铁新区中科创中心和总部经
济大楼EPC项目“9.23”事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）相关责任人员
1、胡上某，上海育森公司劳务杂工，安全意识淡薄，在没有安全监护人的情况下，独自一人冒险进入作业场所进行交叉作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中身亡，免于追究其责任。
2、李开某，上海育森公司法定代表人，未履行岗位安全生产管理职责，未认真督促、检查安全生产工作，未及时消除该项目在施工过程中存在的安全隐患，导致该起事故的发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其本人给予相应的行政罚款处罚。
3、薛向某，上海育森公司劳务带班班长，未履行岗位安全监管职责，对两个生产经营单位在同一作业区域交叉作业，可能危及对方生产安全的情况下，没有提前进行沟通和协调，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，对事故的发生负有管理责任。建议由上海育森公司按内部管理制度对其进行处理。
4、校荣某，中建八局主要负责人，对本公司安全生产疏于管理，对公司管理人员、工作人员安全培训教育不到位，对违规作业未予以发现纠正，未履行安全生产主要负责人职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其处以罚款。
5、杨正某，中建八局项目经理，项目经理部安全生产第一责任人，未履行岗位安全生产职责，对安全教育培训和安全技术交底不倒位，违反工序管理规定违规作业失察，对施工单位安全生产工作督促指导和监督检查不力，对该起事故的发生负有重要领导责任。建议由中建八局按内部管理制度对其进行严肃处理。
（二）相关责任单位
1、中建八局，存在上述安全生产管理缺陷，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款等规定，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。
2、上海育森公司，存在上述安全生产管理缺陷，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款和第四十五条等规定，对事故的发生负有主要管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。
3、上海建科公司，存在上述安全生产管理缺陷，导致事故发生，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《建设工程监理规范》第5.2.12、5.2.14等规定；对事故的发生负有安全生产管理监理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。
4、吉安京龙建筑公司，存在上述安全生产管理缺陷，导致事故发生，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十七条之规定和《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第四十、四十一条等规定，对事故的发生负有主要管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。
六、事故防范和整改措施建议
1、工程参建各方要深刻吸取“9·23”事故教训，举一反三，充分认识安全生产工作的极端重要性，切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上来，牢固树立安全生产红线意识，认真贯彻执行国家安全生产有关法律、法规和规范有关要求，切实加强安全生产工作。
2、中建八局，要增强法制意识，深入开展安全生产专项整治行动，全面落实企业全员安全生产责任制并严格执行安全生产规章制度和操作规程，严格工程项目建设程序，强化危险工程施工安全管理、强化安全教育培训和施工安全技术交底，深化隐患排查治理和安全风险管控，落实各项安全防范措施，及时消除事故隐患，杜绝此类事故再次发生。
3、上海育森公司，要吸取事故教训，加强施工现场安全管理，落实安全防范措施，规范员工安全作业行为，特别是在跟其它生产经营单位在同一区域作业或其它交叉作业时，要指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，同时签订安全生产管理协议，履行好安全生产主体责任，及时消除事故隐患。
4、吉安京龙建筑公司，要认真履行安全生产主体责任，要强化安全教育培训和施工安全技术交底，要强化施工现场安全管理，加强土方回填作业的现场监护，严格按照操作规程进行作业。
5、上海建科公司，要认真履行安全生产管理监理职责,严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，督促施工企业落实安全责任和各项安全防范措施，及时消除事故隐患。
6、住建部门要举一反三，切实加大行业监管力度，全面深入开展建筑领域安全生产专项整治三年行动，进一步深化建筑施工领域安全大检查、“打非治违”和隐患排查治理工作；要通过依法严肃查处建筑施工领域各类违法违规行为，以充分发挥其教育警示和威慑作用。
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