2019年12月16日13时50分许，民治第三工业区城市更新单元项目工地内发生一起车辆伤害事故，造成车辆驾驶员1人死亡。近日，龙华区政府对此起车辆伤害事故调查报告进行公布。
一、基本情况
（一）涉事项目工程及事发现场概况
涉事项目工程全称为民治街道民治第三工业区城市更新单元（以下简称“涉事项目”），工程建设地址位于龙华区龙华大道、民塘路与白松一路交汇处。主要工程内容是建设3栋商业大楼（A栋、B栋、C栋）和1栋公寓楼（D栋）。工程合同价格为50亿元。目前工程处于主体结构施工阶段。
事故发生在A栋地下室负一楼车辆出入口下坡路段。该坡道坡度度约13.3%，坡长51米，坡宽7.1米，直坡无转弯。
（二）涉事项目有关单位概况
1.施工单位：中建二局第三建筑工程有限公司（以下简称“中建二局三公司”），注册地：北京市丰台区海鹰路6号院30号楼；法定代表人：张万宾；安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字〔2017〕012360-01；建筑业企业资质证书1，编号：D211062980；建筑业企业资质证书2，编号：D111029259。该公司是安逞来公司的劳务发包方。
2.监理单位：深圳市建力建设监理有限公司（以下简称“深圳建力监理公司”），注册地：深圳市福田区梅林街道北环路梅林多丽工业区厂房3栋第2层201房；法定代表人：徐崇福。
监理资质证书1，编号：E144009455-4/3；监理资质证书2，编号：E244009452-4/3。
3.劳务单位：深圳市安逞来建筑劳务有限公司（以下简称“安逞来公司”），注册地：深圳市龙岗区龙城街道回龙埔社区上角环6巷9栋首层；法定代表人：陈基鸿；建筑业企业资质证书编号：D344068871；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕020043。该公司是涉事项目工地的一家劳务分包单位。
（三）事故相关人员情况
1.陈基鸿，男，50岁，广东汕头人，身份证号码：44050019701029XXXX，安逞来公司法定代表人。
2.陈汉东，男，43岁，湖北安陆人，身份证号码：42098219760225XXXX，安逞来公司驻涉事项目负责人，负责与中建二局三公司沟通对接A栋和D栋劳务的进度、质量、安全等方面工作。
3.王某高（死者），男，48岁，湖北公安人，身份证号码：42102219710305XXXX，安逞来公司驻涉事项目班组长，负责调配地下建筑的砌筑派工。
（四）涉事矿用三轮翻斗车情况
涉事矿用三轮翻斗车（以下简称“涉事三轮车”）的产权单位是安逞来公司，生产厂家：山东莱州市顺工机械制造有限公司，出厂日期：2016年10月，出厂编号：3083。
该车于2019年8月28日经施工单位和监理单位审核同意进场使用，但报验时所使用《三轮翻斗车说明书》和《合格证》与车辆实际不符。该车无号牌，车辆平时主要由王某高使用，但无日常检查、维修和保养维护方面的记录。事故发生后，调查组委托有资质的专业机构对涉事三轮车进行鉴定，结果如下：
1.涉事三轮车手刹处于松开状态，手刹转动部位和机构内部均有干结的混凝土，无法进行拉起试验。事发时，三轮车无拉手刹等应急制动措施。
2.在涉事三轮车行进状态下，将脚刹制动踏板踩至最低位置，制动系统时而有效，时而失效，脚刹存在异常。不满足《GB25684.1-2010 土方机械 安全 第1部分：通用要求》第4.7条规定：机器应配置行车制动系统和停车制动系统，可安装辅助制动系统。按机器的预期使用，在所有行驶、装载、加速、越野和坡道条件下，各制动系统均应是有效的。
3.涉事三轮车脚刹传动装置的油缸孔内存在圆环形金属垫片，当脚刹连杆顶在垫片最低点时，因连杆长度不足，油缸无法输出足够的刹车油至刹车鼓而导致车辆刹车失效。
4.涉事三轮车驾驶员在驾驶前对车辆安全性检查不到位，未排除脚刹传动装置的故障，不满足《JGJ33-2012 建筑机械使用安全技术规程》第6.1.2条第4项的规定：制动系统各部件应连接可靠，管路畅通。
（五）事故工程安全管理情况
经查：
1.施工单位中建二局三公司在安全管理方面存在以下问题：
（1）未有效督促安逞来公司按照设备管理制度要求做好自备机械（三轮车）的维护保养和检修工作。
（2）对入场工人的安全教育培训不到位，死者王某高的三级安全教育学时不满足要求，制度规定公司级和项目级安全教育均为15学时，实际培训8学时。对场内车辆驾驶人员无对应的安全技术交底和操作规程培训。
（3）中建二局三公司未编制柴油驱动类三轮车安全操作规程。
2.监理单位深圳建力监理公司设立了监理项目部，配置有监理总监、监理工程师、监理员等岗位人员，所有人员均持证上岗。正常开展监理活动，监理日志、工程例会等记录齐全。日常检查、专项检查中发现安全隐患，签发《安全隐患整改通知单》并监督施工单位落实，记录完整。
3.劳务单位安逞来公司在安全管理方面存在以下问题：
（1）涉事三轮车进场报验时所使用的说明书和合格证与车辆实际不符；
（2）未对涉事三轮车进行定期检查、维修和保养。
（3）安全生产责任制落实不到位，未层层签订安全生产责任书，未定期对安全生产责任制落实情况进行监督考核，保证安全生产责任制的落实。
（六）事故善后处理情况
安逞来公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者家属共计186万元人民币，所有款项均已支付到位。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2019年12月16日13时50分许，王某高驾驶涉事三轮车装载混凝土前往A栋负一楼浇筑点，行驶至A栋地下室下坡路段时，刹车突然失灵，涉事三轮车沿坡道加速下溜，其右后轮先撞到坡道边的脚手架，然后车身与坡道右侧墙体碰撞摩擦而停止下行，驾驶员王某高受三轮车与墙体挤压而受伤。
（二）事故的应急救援
当时在地下室清扫地面的工人冯艳发现三轮车出事故后，立即通知所在班组的带班舒问坤和其他工友，工友接到消息后到达现场组织救援并拨打了120急救电话。14时10分许，120急救人员到达现场后实施现场紧急抢救，最终认为王某高已抢救无效。但工友认为还有抢救的希望，随后安排人员驾驶工地自有车辆将王某高送往深圳市健安医院抢救。
（三）事故应急处置的评估意见
现场工人发现王某高受伤后，立即通知班组负责人和其他工友，相关人员接到事故信息后立即组织救援并拨打120急救电话。区应急管理局和民治街道办接到区总值班室通报的事故信息后，组织工作人员立即赶赴现场，开展应急处置并调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡，死者王某高，男，48岁，身份证号码：42102219710305XXXX，居民死亡医学证明（推断）书（编号：44031120191100447）证明王某高死亡原因为机械性暴力死亡。尸检报告鉴定意见为：王某高受机械性损伤（含心脏受损伤）最终因心脏破裂出血，心脏大血管离断致急性心功能障碍死亡。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约186万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1.涉事三轮车因机械制动操作机构出现制动前/后拉杆长度不足，存在车辆制动性能不达标甚至出现失灵等故障。
2.驾驶员王某高在驾驶涉事三轮车前对车辆安全性检查不到位，未能发现脚刹传动装置存在失灵的故障并有效排除；当车辆出现制动故障、脚刹失灵后，没做好安全的紧急处置措施。
（二）间接原因
1.安逞来公司落实安全生产主体责任不到位。未层层签订安全生产责任书，未定期对安全生产责任制落实情况进行监督考核，保证安全生产责任制的落实；未采取有效技术和管理措施做好涉事三轮车的日常检查、维修和保养，未及时发现并消除涉事三轮车制动系统存在的事故隐患，保证制动性能满足车辆行驶要求。
2.中建二局三公司对劳务分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未有效督促劳务分包单位落实有关设备管理制度要求，做好车辆定期检查、维修和保养，消除制动系统存在的事故隐患。
3.安逞来公司法定代表人陈基鸿，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除涉事三轮刹车失灵的事故隐患。
4.安逞来公司驻涉事项目的劳务负责人陈汉东，未督促落实施工单位有关设备管理制度的要求，定期对涉事三轮车进行检查、维修和保养，保证车辆制动性能满足使用要求。
5.安逞来公司驻涉事项目班组长王某高，未按设备管理制度要求定期对涉事三轮车进行检查、维修和保养，保证车辆制动性能满足使用要求。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
（二）责任划分及处理意见
1.事故责任单位
（1）安逞来公司落实安全生产主体责任不到位。未层层签订安全生产责任书，未定期对安全生产责任制落实情况进行监督考核，保证安全生产责任制的落实；未采取有效技术和管理措施对涉事三轮车进行定期检查、维修和保养，未及时发现并消除涉事三轮车制动系统存在的事故隐患，保证制动性能满足车辆行驶要求。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
（2）中建二局三公司对劳务分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未有效督促劳务分包单位落实有关设备管理制度要求，做好车辆定期检查、维修和保养，消除制动系统存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。
2.事故责任人员
（1）安逞来公司法定代表人陈基鸿，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除涉事三轮车制动系统存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定进行行政处罚。
（2）安逞来公司驻涉事项目班组长王某高，未按设备管理制度要求定期对涉事三轮车进行检查、维修和保养；驾驶涉事三轮车前对车辆安全性检查不到位，未能发现脚刹传动装置存在失灵的故障并有效排除；当车辆出现制动故障、脚刹失灵后，没做好安全的紧急处置措施，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。
3.内部处理人员
安逞来公司驻涉事项目的劳务负责人陈汉东，未督促落实施工单位有关设备管理制度要求，定期对涉事三轮车进行检查、维修和保养，保证车辆制动性能满足使用要求。建议由安逞来公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报龙华区应急管理局备案。
4.政府部门的安全监管责任
因纪检监察部门内部有独立且完善的调查流程和办案时限规定，故针对政府相关的行政监管部门及工作人员在工作履职方面是否存在失职渎职，是否应予行政问责处理，由区纪委监委独立开展调查并作出相应处理。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任
1.安逞来公司要深刻吸取此次事故教训，严肃处理事故相关责任人，全面排查并修复施工现场施工机具的安全隐患，加强施工机具的日常管理，设置专人负责，定期对施工机具进行检查、维修和保养，保证施工机具处于完好状态，防范类似事故的发生。
2.中建二局三公司深刻吸取本次事故教训，全面梳理在建项目安全管理工作，完善安全管理机制，加强对分包单位安全生产工作的统一协调、管理，督促分包单位做好施工机具管理、人员防护等安全工作；强化外来施工机具风险管控，未经检查、检验合格的机具不得进入工地使用，防止类似事故的发生。
3.建力监理公司要加强施工机具进场管控，切实核对每台进场施工机具的产品合格证、检验合格证等材料，未经检验或者检验不合格的施工机具一律不得进入工地使用，防范类似事故的发生。
（二）有关部门加强安全监管
1.住建部门要组织工地有关单位召开事故警示大会，督促有关单位做好施工机具日常管理，全面开展自查自纠，及时消除安全隐患。加强监督、执法力度，对不认真落实安全隐患排查和整改的单位或者个人，要从严、从重处理，压降建筑施工领域事故多发势头。
2.民治街道办事处要加强对辖区在建工程的安全监督管理，督促在建工程相关单位做好各项施工安全防范措施，防范各类施工安全事故的发生。
本文链接: https://ehsinfo.cn/posts/e039297631bf/
版权声明: 转载请注明出处(必须保留作者署名及链接)