伯恩光学（惠州）有限公司“9·19”触电事故调查报告

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2019年9月19日上午9时41分许，位于惠州市惠阳区秋长白石村的伯恩光学（惠州）有限公司6号污水处理站发生一起人员触电事故，事故造成一人死亡，直接经济损失137.787万元。

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，伟锋同志批示要求，一要做好死者家属安抚及善后工作；二要做好事故调查工作，尽快查明原因，举一反三，强化安全生产管理；三要密切关注媒体，防止不良炒作。星海同志批示要求，区应急管理局按规定程序组织事故调查，秋长街道办协助做好事故善后，同时举一反三，强化辖区内安全生产和消防安全隐患的排查整改工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，区政府成立了由区委区政府办公室副主任罗育粦为组长，区应急管理局局长姚秀强、区纪委监委第四纪检监察室主任丘凌阳、秋长街道办事处副主任林伟文为副组长，成员由区公安分局、区总工会、区人社局、区发改局、区应急管理局等单位派员组成的伯恩光学（惠州）有限公司“9·19”触电亡人事故调查工作小组，同时，邀请了区司法信访局和3名专家参与事故调查工作。

事故调查工作小组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依照事故调查的相关规定和程序认真展开事故调查工作，通过查勘现场、调查取证、专家论证、询问有关人员等，现已查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故有关责任单位、责任人员的处理建议。并针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

伯恩光学（惠州）有限公司（以下简称“伯恩公司”），统一社会信用代码：91441300675241187B，类型：有限责任公司(台港澳法人独资)，法定代表人：杨建文，成立日期： 2008年6月23日，住所：惠州市惠阳区秋长白石村，经营范围：生产加工销售水晶玻璃、玻璃片、显示屏镜片、塑胶片（含包装材料）、屏蔽电磁波玻璃、微电子用玻璃基板、透红外线无铅玻璃、高档（电子）玻璃、TFT-LCD、PDP、OLED、FED（含SED等）平板显示屏、显示屏材料制造、触控系统（触控屏幕、触控组件等）制造、电子专用材料开发与制造（光纤预制棒开发制造除外）等产品；产品50％内销，50％外销；公路货物运输；国内货运代理。

（二）事故发生地点及其基本情况

事故发生地点位于惠州市惠阳秋长街道白石村伯恩光学（惠州）有限公司南区6号污水处理站清水池（中间池），钢筋混凝土框架结构，尺寸为10m（长）×5.5m（宽）×3.2m（高），无有害气体排放；事发时水深5cm左右。（见图一）

6号污水处理站中间池为污水处理工艺的末端是稳定生化后的出水，使之含有少量的悬浮物沉降达到稳定水质的目的，该环节后的水即可排放或回用，伯恩公司利用中间池作为中水系统的原水池，进而进行水的深度处理、回用。

（三）现场勘查情况

经9月24日下午15时左右现场初步勘查，经设备检测南区6号污水处理站清水池(中间池)排水泵漏电（见图二），水泵电源开关无漏电保护开关（见图三），水泵无接地保护，水泵L端与水泵电机线圈绕组碰壳漏电，只有空气开关（断路器）对线路只能起到过载、短路、欠压保护（见图四）。中间池无有害气体排放。

（四）事发当天天气情况

根据惠州市惠阳区气象台气象报告显示，9月19日上午9时39分左右，惠阳区未见雷爆。经勘验，触电事故未发现有雷电对人体放电等异常天气状况。

二、事故发生经过及处置情况

（一）事故发生经过

2019年9月19日上午9时41分，伯恩公司6号污水处理站污水处理员李*龙在进入污水处理站中间池查看渗水情况时发生触电事故，9时44分，助理工程师任少科听到中间池发出呼救声，察看时发现李*龙躺在中间池里，立即断开潜水泵电源，并向保安室求救，途中报告公司环保主管孙杰，保安人员及公司工作人员均拨打“120”。9时49分，伯恩公司工作人员将李*龙抬至污水处理站安全区域进行心肺复苏紧急抢救，9时58分，将李*龙抬出污水处理站继续抢救。10时05分，三和医院救护车赶到现场，医护人员进行抢救，10时20分，公安部门警务人员赶到现场进行勘查调查，10时58分，医务人员宣告李*龙经抢救无效死亡。

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡情况（1人）

李*龙，男，汉族，37岁，1982年9月出生，云南省临沧市永德县永康镇弯腰村人。

据惠阳三和医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，死亡原因为：电击伤。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为137.787万元。

三、应急救援及善后处理情况

（一）事故应急处置评估

事故发生后，现场有关人员立即拨打“120”急救电话、“110”报警电话，接到事故信息报告后，公安、应急管理、秋长街道办迅速赶赴现场，应急资源能满足事故救援和现场管控需要，各应急单位按照相应的应急响应指令、指示行动，现场控制、救援处置措施到位，有关部门对舆情的管控效果较好，没有出现不良的舆论和负面的社会影响，事故信息处置得当。

（二）善后处理情况

事故发生后，伯恩公司与死者家属进行协商，双方最终就赔偿相关事宜达成一致意见，死者遗体已经火化，善后处理工作完毕。

四、监管部门履职情况

（一）秋长街道办事处。2019年以来，秋长街道办事处贯彻落实上级有关安全生产工作的部署，牢固树立安全发展理念，不断推进辖区行业企业安全生产基础建设，全面排查治理事故隐患，狠抓安全生产各项工作措施的落实，一是2019年1月至9月期间，共召开5次党工委会议，研究和部署安全生产工作；共召开安全生产专题工作会议9次；共召开2次安全生产季度会议，部署安全生产工作。二是2019年1月至9月期间，在秋南片区召开12次片区专项工作会议，研究部署安全生产工作。三是秋长街道办制定印发了岁末年初期间安全生产检查、春节元宵期间加强烟花爆竹管控工作、第一季度安全生产工作、非煤矿山安全生产专项整治工作、工矿商贸企业专项执法行动、工贸行业企业使用危险化学品安全生产专项治理、第二季度安全生产工作、安全生产行政执法监察联合行动、“安全生产月”和“安全生产万里行”活动、安全生产月执法警示活动、推进工业园区安全生产管理规范化创建工作、第三季度安全生产大检查工作、“防风险、保平安、迎大庆”百日攻坚专项工作等安全生产专项工作方案。四是已制定秋长街道2019年度安全生产监管执法工作计划，共对伯恩公司监督检查6次，并对检查内容进行复查。五是召开了2019年安全生产月安全生产知识宣讲活动、安全生产事故警示教育活动和消防安全知识讲座；组织生产经营单位收看《安全零距离》警示教育片；开展安全生产宣传教育“进社区”活动；举办了17期工贸企业法人、主要负责人、安全管理人员强制培训班。

经调查认定，秋长街道办事处履职到位。

（二）惠州市生态环境局惠阳分局。2019年以来，惠州市生态环境局惠阳分局贯彻落实上级有关安全生产和环境保护工作的部署，牢固树立安全发展理念，不断推进环境保护行业安全生产基础建设，全面排查治理环境保护行业安全生产隐患，狠抓安全生产各项工作措施的落实，一是举办3期重点污染源、化工等行业领域企业主要负责人、安全管理员、从业人员环境安全生产强制培训班。二是2019年1月至2019年9月期间，对伯恩公司进行监督检查8次，并对检查内容进行复查。三是处理2起投诉伯恩公司偷排有害物质问题，并及时回复。四是2019年2月19日，因伯恩公司未依法备案建设项目环境登记表，建设项目环境评价文件未经环保部门审批许可擅自开工建设，配套的环境保护未经验收主体工程即投入生产，违反环境影响评价制度和建设项目环境保护“三同时”制度被惠州市生态环境局惠阳分局（原惠阳区环保局）依法进行处罚。

经调查认定，惠州市生态环境局惠阳分局履职到位。

（三）惠阳区应急管理局。2019年以来，惠阳区应急管理局认真贯彻落实安全生产工作的系列决策部署，牢固树立科学发展、安全生产理念，强化安全生产红线意识，健全完善安全生产责任体系，强化安全生产执法，狠抓安全生产各项工作措施的落实，一是2019年1月至9月期间，共召开11次领导班子会议，研究和部署安全生产工作。二是制定印发了2019年度安全生产监督检查计划。2019年1月至2019年9月期间对伯恩公司进行监督检查3次，并对检查内容进行复查。三是制定印发了工矿商贸企业专项执法行动、工贸行业企业使用危险化学品安全生产专项治理、安全生产行政执法监察联合行动、“安全生产月”和“安全生产万里行”活动、安全生产月执法警示活动、推进工业园区安全生产管理规范化创建工作、防风险、保平安、迎大庆”百日攻坚专项工作等安全生产专项工作方案。四是召开了10期2019年安全生产月安全生产知识宣讲活动和1期安全生产事故警示教育活动；举办了26期危险化学品、烟花爆竹、非煤矿山等企业法人、主要负责人、安全管理人员、从业人员强制培训班；2019年8月21日至24日，举办了1期工业园区企业法人、主要负责人和安全管理人员安全生产强制培训班；2019年8月14日至17日，在伯恩公司举办了1期法人、主要负责人和安全管理人员安全生产强制培训班。

经调查认定，惠阳区应急管理局履职到位。

五、事故原因分析

（一）直接原因

李*龙自身安全意识淡薄，未按规定采取安全防护措施、佩戴使用劳动防护用品进入污水处理池查看渗水情况，因水泵线圈绝缘破损漏电引起触电，后经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.伯恩公司未严格落实企业安全生产主体责任。安全生产责任制不全面，未建立设施设备维护保养制度；未对事发6号污水处理站的用电管理及设施设备进行经常性维护、保养；未按规定对6号污水处理站安装漏电保护装置；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未按规定开展安全检查和事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除6号污水处理站未安装漏电保护装置及潜水泵漏电等生产安全事故隐患。

2.伯恩公司主要负责人孙燕军，没有严格履行安全生产管理职责，未全面落实本单位安全生产责任制，未督促工程部建立设施设备维护保养制度；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未按规定督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除6号污水处理站未安装漏电保护装置及潜水泵漏电等生产安全事故隐患。

3.伯恩公司工程部经理温志海，未认真履行安全生产管理职责。未按规定建立设施设备维护保养制度；未按规定对6号污水处理站安装漏电保护装置；未对事发6号污水处理站的用电管理及设施设备进行经常性维护、保养；未按规定开展安全检查和事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除6号污水处理站未安装漏电保护装置及潜水泵漏电等生产安全事故隐患。

4.伯恩公司工程部带班师傅白永波，未按规定对6号污水处理站安装漏电保护装置；未对事发6号污水处理站的用电管理及设施设备进行经常性维护、保养。

5.伯恩公司环安部环保主管孙杰，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未及时发现并消除6号污水处理站未安装漏电保护装置及潜水泵漏电等生产安全事故隐患。

6.伯恩公司环安部助理工程师任少科，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

六、事故性质

经调查认定，伯恩光学（惠州）有限公司“9•19”触电亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

李*龙自身安全意识淡薄，未按规定采取安全防护措施、佩戴使用劳动防护用品进入污水处理池查看渗水情况，不慎触电后经抢救无效死亡，对事故发生负有主要责任，鉴于李*龙已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位和责任人

1.伯恩公司未严格落实企业安全生产主体责任。安全生产责任制不全面，未建立设施设备维护保养制度；未对事发6号污水处理站的用电管理及设施设备进行经常性维护、保养；未按规定对6号污水处理站安装漏电保护装置；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未按规定开展安全检查和事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除6号污水处理站未安装漏电保护装置及潜水泵漏电等生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由惠阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对伯恩光学（惠州）有限公司给予行政处罚。

2.孙燕军，伯恩公司主要负责人，没有严格履行安全生产管理职责，未全面落实本单位安全生产责任制，未督促工程部建立设施设备维护保养制度；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未按规定督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除6号污水处理站未安装漏电保护装置及潜水泵漏电等生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由惠阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对孙燕军给予行政处罚。

（三）其他建议

1.温志海，伯恩公司工程部经理，未认真履行安全生产管理职责。未按规定建立设施设备维护保养制度；未按规定对6号污水处理站安装漏电保护装置；未对事发6号污水处理站的用电管理及设施设备进行经常性维护、保养；未按规定开展安全检查和事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除6号污水处理站未安装漏电保护装置及潜水泵漏电等生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由伯恩光学（惠州）有限公司按照公司内部规定进行处理。

2.白永波，伯恩公司工程部带班师傅，未按规定对6号污水处理站安装漏电保护装置；未对事发6号污水处理站的用电管理及设施设备进行经常性维护、保养，对事故发生负有责任，建议由伯恩光学（惠州）有限公司按照公司内部规定进行处理。

3.孙杰，伯恩公司环安部环保主管，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未及时发现并消除6号污水处理站未安装漏电保护装置及潜水泵漏电等生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由伯恩光学（惠州）有限公司按照公司内部规定进行处理。

4.任少科，伯恩公司环安部助理工程师，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任，建议由伯恩光学（惠州）有限公司按照公司内部规定进行处理。

八、事故防范措施建议

（一）各生产经营单位要严格落实企业安全生产主体责任，按照安全生产法律法规有关要求，建立健全安全生产责任制，加强安全生产管理，加强安全生产教育培训，坚决禁止违规违章作业行为，严格按照法律法规的要求开展隐患排查工作，定期组织安全检查，对本单位安全管理中存在的漏洞及作业现场存在的安全隐患逐一进行检查，发现安全隐患应立即整改，确保安全。

（二）各生产经营单位要加大安全生产投入，组织公司内部技术、管理人员对厂内装置、设备设施存在的事故风险进行补充评估辨识，并对辨识出的事故风险制定、落实相关技术和管理方面的防范措施。完善电气控制系统，保护开关必须安装带有短路、过载、欠压、漏电等功能的安全保护装置，当线路与设备设施间出现短路、过载、欠压、漏电或人体误触时立即自动切断线路电源。

（三）各生产经营单位要围绕“人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良因素和管理缺陷”等因素，加强作业人员的安全教育培训工作，特别是安全操作技能和安全防范措施的培训，公布作业现场主要风险点、风险类别、风险等级、管控措施，让全员了解风险点的基本情况及防范、应急对策，保证作业人员具备必要的安全操作知识和应急能力。

（四）各级、各部门要汲取事故教训，举一反三，始终把安全生产摆在突出位置，严格落实好行业监管责任和属地监管责任，加大对生产经营单位的安全监管力度，加强安全生产检查巡查工作，督促生产经营单位树立安全生产责任主体意识，自觉保证安全生产投入，改善企业安全生产条件，确保生产安全。