2019年4月20日8时11分许，兰溪市方氏味真食品厂腌制车间发生一起有毒有害气体中毒事故，共造成3人死亡，2 人受伤，事故直接经济损失303万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规的规定。4月23日，经金华市人民政府批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会及兰溪市人民政府组成的兰溪市方氏味真食品厂“4·20”较大中毒事故调查组，同时邀请市监察委派员参加，并聘请了安全用电、化工、气体检测等方面的专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人、模拟试验、专家论证，基本查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议和下一步事故防范工作建议。现将相关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业基本情况
1.兰溪市方氏味真食品厂（以下简称方氏食品厂），成立于2014年8月13日，注册地址：兰溪市游埠镇伍家圩村；法定代表人方兴；经营范围：蔬菜制品（酱腌菜）产销。《食品生产许可证》编号：SC11633078101486，是一家以腌制加工小萝卜为主的企业。
2.浙江桃花雨农业科技有限公司（以下简称桃花雨农业公司），成立于2006年9月6日，注册地址：兰溪市兰江街道丹溪大道2008号；注册资本1000万元；法定代表人童某某，经营范围：农业技术的研发；蔬菜制品（酱腌菜）（盐渍菜类）的加工、销售。《食品生产许可证》编号：SC11633078100245。
3.厂房租赁和虚假委托加工情况
2018年9月，方氏食品厂因在兰溪市游埠镇伍家圩村违规排污被兰溪市环保局责令停产。10月1日，该厂与桃花雨农业公司签订厂房租赁合同，双方约定桃花雨农业公司将位于丹溪大道2008号的部分厂房和设施租赁给方氏食品厂用于生产经营，租赁期限为1年（2018年10月1日起至2019年9月30日止），租金为人民币30万元。截止2019年4月20日，方氏食品厂已向桃花雨农业公司支付租金26万元。
为了掩盖异地生产加工的事实，规避监管。2018年10月9日，方氏食品厂与桃花雨农业公司签订委托加工合同，约定方氏食品厂提供原材料，由桃花雨农业公司负责加工兰溪小萝卜、雪菜等产品，并在产品包装上注明委托方为方氏食品厂，制造商为桃花雨农业公司，实际由方氏食品厂自行生产。
（二）腌制车间基本情况
事故发生在西楼厂房一楼的萝卜腌制车间，该车间长18米、宽15米，高4米，通风采光条件良好。车间共有南北向三列萝卜腌制池，自东向西每列分别为4个、7个、5个。发生事故的13号萝卜腌制池位于车间东南角，该池南北长3.42米，东西宽2.95米，深度2.08米。
（三）13号腌制池使用情况
2019年4月14日，方氏食品厂将用12%盐水浓度腌制好的约7500千克萝卜沥干后，从游埠镇原厂址运到丹溪大道2008号的厂区，放入事发的13号腌制池中，加清水至池平，并加入30至40千克食盐，形成3-4% 的盐水浓度用于临时保存萝卜。4月17日开始对池中的萝卜进行加工，先由工人将池内萝卜捞至电动刮板输送机，再将萝卜转移至池外进行加工包装，至事故发生当日，池内萝卜还剩余约2500千克,池内液面深0.78米。
（四）相关检测情况
2019年4月20日12时，金华市疾控中心检测人员对该池内空气进行采样检测，硫化氢浓度为22.4mg/m3，二氧化碳浓度98000mg/m3 (参照《工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素》GBZ2.1-2007，工作场所空气中硫化氢的最高容许浓度为10 mg/m3，二氧化碳短时间接触容许浓度为18000mg/m3)。4月29日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者血液进行采集，并对血液中硫离子进行分析，该院于5月5日出具司法鉴定意见书。4月22日、4月27日，事故调查组先后委托浙江千麦司法鉴定中心对3名死者的死亡原因进行鉴定，该中心于6月5日出具司法鉴定意见书。4月25日，事故调查组委托浙江省安科院，由该院指派专家提取了事故现场萝卜池内液体，送浙江工业大学进行液体成份分析，并在现场开展了漏电检测分析，排除了因漏电导致触电死亡的情形，该院于6月28日出具技术分析报告。
（五）事故发生当天天气情况
4月20日为多云天气，气温19-27℃，东北风２级。
二、事故发生经过
2019年4月20日上午7时许，腌制车间管理人员伍某某和工人赵某某到腌制车间上班，由伍某某安排赵某某将萝卜从腌制池里捞出。两人将电动刮板输送机放入13号萝卜腌制池内并启动，准备将池内的萝卜通过该机器输送至池外。赵某某穿着下水裤下到池内，用捞网将池内的萝卜捞到电动刮板输送机上，再由该机器输送到池外。伍某某在池边控制刮板输送机并进行监护。8时许，赵某某出现头晕、胸闷、呼吸困难和颤抖等症状。伍某某见状，就大声呼救并立即下池救人。听到呼救声后，在相邻车间作业的方某、赵某某、徐某某、陈某某、洪某某相继赶来并下到池中救人，在池边其他工人的协助下将靠近池边的赵某某拉出池外，赵某某经现场简单施救后得以恢复。方某在下池救人过程中感到腿麻、胸闷，就立即爬出池外跑出车间，关闭两个空气开关后，再度返回车间并趴在池边施救，而伍某某、赵某某、徐某某、陈某某、洪某某5人出现头晕、胸闷、呼吸困难等症状相继倒在池中。8时30分许，120救护车赶到现场，医护人员以及其他救援人员共同将池中的5名人员救出并送往兰溪市人民医院抢救。当日11时39分和11时47分，洪某某和赵某某经抢救无效先后死亡。4月21日14时43分伍某某经抢救无效死亡。经过救治，徐某某和陈某某先后于5月3日和5月7日康复出院。
三、应急救援和善后处置经过
事故发生后，现场人员拨打了110、120。8时11分许，兰溪市公安局110指挥中心接到报警后，立即向市委市政府报告并迅速调度相关部门开展应急救援。市应急管理局、市市场监管局、市卫健局、市消防大队、兰溪经济开发区等部门单位接到事故信息后，立即组织人员赶赴现场参与救援处置。兰溪市市长王新锋、常务副市长张卫平等领导及有关部门负责人接报后都第一时间抵达现场，指挥救援工作并要求兰溪市人民医院全力抢救人员。4月26日至28日，3名死亡人员家属与当事人达成善后调解协议，相关赔偿到位，情况稳定。
四、事故原因分析
（一）直接原因
方氏食品厂在腌制池内临时储存小萝卜的过程中，由于盐水浓度由高向低转化加速了厌氧发酵，产生了硫化氢、二氧化碳等有毒有害气体。随着小萝卜向池外转移，池内液面下沉，有毒有害气体在有限空间内形成积聚。作业人员赵福利在腌制池内作业出现中毒症状后，其他作业人员在没有采取相应防护措施的情况下陆续进入池内盲目施救，在有毒有害气体的综合作用下出现中毒和窒息，导致事故扩大，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.方氏食品厂以食品生产委托加工为名租用桃花雨农业公司的厂房进行生产，规避相关部门监管，未认真落实企业安全生产主体责任，对安全生产工作不重视，未建立健全安全生产责任制和操作规程，未按规定配备安全设施和个人防护用品，未对员工开展三级安全教育培训。生产作业现场安全管理不到位，对现场风险辨识和隐患排查不到位，作业前未采取先通风、后检测、再生产等有效的安全防范措施。
2.桃花雨农业公司将厂房出租给不具备安全生产条件的方氏食品厂,双方虽签订委托加工合同，但实际上由方氏食品厂自行组织生产。桃花雨农业公司未与方氏食品厂签订专门的安全生产管理协议，未对方氏食品厂的安全生产工作统一协调、管理，未对方氏食品厂定期进行安全检查。
3.兰溪经济开发区管委会未认真履行安全生产属地监管职责，对落实辖区内酱腌菜企业安全生产专项整治工作不够深入、细致，未充分发挥网格化在安全监管中的作用，对方氏食品厂和桃花雨农业公司两家企业租赁、生产作业情况检查核实不到位。
4.兰溪市应急管理局对辖区内安全生产工作实施综合监管不到位，组织、指导、督促酱腌菜企业安全生产专项整治工作不细致、不彻底。
5.兰溪市市场监督管理局未严格落实“管行业必须管安全”的要求, 对食品生产企业监管工作不认真细致，对企业食品委托加工生产情况核查不到位。
6.兰溪市政府在落实安全生产责任制、督促基层政府及有关职能部门按照职责分工依法履行安全生产监督管理职责、加强安全监管力量等方面不到位。
五、事故性质
经调查认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。
六、事故责任认定以及处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
伍某某，方氏食品厂腌制车间管理人员，在未对腌制池进行风险辨识，未进行通风和配备安全防护措施的情况下，安排作业人员下池进行作业，对事故的发生负有管理责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议追究刑事责任人员
1.方某，方氏食品厂法定代表人，未认真履行企业负责人安全生产法定职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未认真组织制定安全生产规章制度和安全操作规程，未组织实施员工安全生产教育培训，未认真督促、检查安全生产工作，及时消除事故隐患。对事故的发生负有领导责任，兰溪市公安局已于2019年6月8日对其立案调查。
2.方某，方氏食品厂股东，负责生产管理工作，未认真履行企业管理人员安全生产工作职责，未认真组织本单位安全生产教育培训，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患并督促落实整改，未组织制订本单位生产安全事故应急救援预案并定期开展演练，对事故的发生负有管理责任，兰溪市公安局已于2019年6月8日对其立案调查。
（三）建议给予行政处罚的单位
1.方氏食品厂以食品生产委托加工为名租用桃花雨农业公司的厂房进行生产，规避相关部门监管，未认真落实企业安全生产主体责任，对安全生产工作不重视，未建立健全安全生产责任制和操作规程，未按规定配备安全设施和个人防护用品，未对员工开展三级安全教育培训。生产作业现场安全管理不到位，对现场风险辨识和隐患排查不到位，作业前未采取先通风、后检测、再生产等有效的安全防范措施，对事故的发生负有责任，建议兰溪市应急管理局依法给予行政处罚并报事故调查组备案。
2.桃花雨农业公司将厂房出租给不具备安全生产条件的方氏食品厂,双方虽签订委托加工合同，但实际上由方氏食品厂自行组织生产。桃花雨农业公司未与方氏食品厂签订专门的安全生产管理协议，未对方氏食品厂的安全生产工作统一协调、管理，未对方氏食品厂定期进行安全检查，对事故的发生负有责任，建议兰溪市市场监督管理局、兰溪市应急管理局按照权限分别依法给予行政处罚并报事故调查组备案。
（四）建议给予党纪政务处理人员
1.赵某，兰溪经济开发区管委会经济发展四部工作人员，未有效履行片区网格员安全生产监管职责，对片区内开展酱腌菜企业专项整治工作监督检查不到位，对事故发生负有监管责任。
2.吴某，兰溪经济开发区管委会环保安监局工作人员，未有效履行安全生产监管职责，对辖区开展酱腌菜企业专项整治工作监督检查不到位，对事故的发生负有监管责任。
3.陈某，兰溪经济开发区管委会环保安监局工作人员，未有效履行辖区范围内安全生产监督管理工作，对下属工作人员履行安全生产监管职责不力的情况失察，对事故发生负有领导责任。
4.赵某某，兰溪经济开发区管委会工作人员。安全生产大检查大排查措施落实不力，对辖区内酱腌菜企业专项整治工作开展不到位，对分管的环保安监局履职情况未有效督促指导，对事故的发生负有领导责任。
5.钱某某，兰溪市应急管理局工作人员，组织、指导、督促酱腌菜企业安全生产专项整治工作不细致、不彻底，对事故的发生负有监管责任。
6.诸葛某，兰溪市应急管理局工作人员，对酱腌菜企业专项整治工作组织、指导、督促不力的情况失察，对事故的发生负有领导责任。
7.邵某，兰溪经济开发区市场监督管理所工作人员，在日常监督检查中，对食品生产企业监管工作不认真细致，对企业食品委托加工生产情况核查不到位，对事故的发生负有监管责任。
建议兰溪市依照干部管理权限对以上人员作出处理并报事故调查组备案。
（五）建议约谈和作出检查的单位及个人
1.责成兰溪市政府对兰溪经济开发区管委会周某进行约谈并报事故调查组备案。
2.责成兰溪市政府对兰溪市应急管理局成某某进行约谈并报事故调查组备案。
3.责成兰溪市政府对兰溪市市场监督管理局郑某某进行约谈并报事故调查组备案。
4.责成兰溪市经济技术开发区管委会向兰溪市政府作出深刻的书面检查并报事故调查组备案。
5.责成兰溪市应急管理局向兰溪市政府作出深刻的书面检查并报事故调查组备案。
6.责成兰溪市市场监督管理局向兰溪市政府作出深刻的书面检查并报事故调查组备案。
7.责成兰溪市政府向金华市政府作出深刻的书面检查并报事故调查组备案。
七、整改措施及建议
为认真吸取事故教训，举一反三，坚决防范和遏制类似事故的再次发生，提出如下措施建议:
（一）兰溪市要清醒认识当前安全生产形势的严峻性，要深入学习和贯彻落实《安全生产法》、《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》和《浙江省地方党政领导干部安全生产责任制实施细则》，强化“党政同责、一岗双责、失职追责”。一是充分发挥安全生产委员会作用，细化安全生产责任目标管理，明确综合监管、行业主管和属地监管责任。二是建立安全生产巡查制度，督促各部门和各乡镇、街道、开发区管理机构履职尽责。三是统筹加强安全监管力量，配齐配强乡镇、街道、开发区等基层安全监管人员，加强安全监管人员业务培训全面提升履职能力和管理水平。四是推动组织、宣传、政法、机构编制等单位支持，保障安全生产工作，动员社会各界积极参与、支持、监督安全生产工作。
（二）兰溪市各有关部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，认真落实《兰溪市安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》。一是加强对酱腌菜、酿造等涉及有限空间作业及其他重点行业和重点领域的专项整治力度，严格安全生产条件审核把关，落实行业企业项目建设和生产经营过程的安全监管，对不具备安全生产条件，不得允许其从事相关生产经营活动。二是要加强执法检查，督促企业落实安全生产主体责任，指导企业对于安全风险辨识和重大隐患的判别。三是要充分利用“互联网+监管”的有利条件，开展部门间联合执法，对执法中发现的问题要建立信息互通和流转机制，加强部门间的协作。
（三）兰溪市各乡镇（街道、开发区）应当按照职责，加强本行政区域内生产经营单位的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。一是积极对接行业主管部门，规范组织监督检查，针对辖区内的隐患点和可能发生的事故类型，彻底摸清底数并建立安全监管工作台帐，制定现场检查方案，将发现的安全隐患，及时要求隐患单位落实整改措施并报告上级主管部门。二是要配齐配强基层安全监管人员，确保安监站人员具备行政执法资格的不少于2人。三是要充分发挥基层乡镇街道的宣传引导作用，对涉及有限空间作业等三场所两企业及其他危险性较大的生产经营单位进行宣传，提升有关企业及个体工商户经营的“小作坊”对此类事故的防范意识。
（四）各生产经营单位要严格落实安全生产主体责任，一是要全面学习安全生产法律法规及国家标准、行业标准，强化对有限空间等安全生产风险辨识，增加安全设施设备，改善安全生产条件。二是落实企业安全生产全员责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，主要负责人和安全管理人员严格履行安全生产法定职责。三是落实企业三级安全教育培训、安全警示、危险性作业、劳动防护、经常性安全检查和隐患排查等管理制度，完善安全设备、设施。四是加强安全生产标准化创建和双重预防机制建设，详细分析作业场所的危险状况和可能发生的事故特点，制定切实可行的管理制度、操作规程和事故应急救援预案，全面加强安全生产管理。
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