深圳机场航站四路东海航空有限公司出勤楼“6·4”触电事故调查报告

  2020年6月4日,深圳机场航站四路东海航空有限公司出勤楼6楼发生一起触电事故,造成1人死亡。近日,深圳宝安区应急管理局公布了此起高处坠落事故调查报告。

一、事故发生单位及相关概况

  (一)事故发生单位概况

  深圳市同大机电设备安装有限公司(以下简称同大公司),该公司成立于1993年7月13日,法定代表人:陆树勇,总经理:陈爱文;统一社会信用代码:91440300192236121B;公司类型:有限责任公司;注册资本:2100万人民币,住所:深圳市福田区梅观路南天居水木澜山居2栋205-211;主要经营范围:承担10KV及以下变配电工程、机电设备安装、机电设备购销等,该公司具备建筑机电安装工程专业承包壹级资质。

  (二)事故相关单位概况

  东海航空有限公司(以下简称东海航空公司),该公司成立于2002年11月4日,法定代表人为黄楚标;统一社会信用代码:91440300710937244W;公司类型:有限责任公司(台港澳与境内合资);注册资本:200000万人民币,住所:深圳市宝安区宝安机场航站四路3009号运控中心大楼;主要经营范围:经营国内(含港澳台)、国际航空客货运输业务(按照有关行业管理规定办理资质)等。

  (三)事故其他情况

  2015年2月,东海航空公司与深圳市第一建筑工程有限公司(以下简称深圳一建)签订了《深圳市建设工程施工合同》,由深圳一建总承包东海航空产业中心(普通出勤楼、高级出勤)的建设施工,施工合同附件中关于电气管线工程、设备安装工程的工程质量缺陷保修期为3年,质量缺陷保修期从工程确认竣工之日算起。

  2015年3月,深圳一建与同大公司签订了《东海航空产业中心出勤楼安装工程施工合同》,由同大公司承包东海航空产业中心出勤楼安装工程(包括电气工程、通风空调工程、弱电智能化工程等),合同约定质量保修期为3年,自工程竣工验收合格并拿到竣工验收合格证之日算起。

  2016年9月,东海航空产业中心(普通出勤楼、高级出勤楼)施工总承包工程经验收评定合格取得建筑工程竣工验收报告,同意交付使用。2019年8月,深圳一建致函东海航空公司在保修期前开展联合检查验收。同年10月,东海航空产业中心工程指挥部将发现的质量问题发送给深圳一建、同大公司。其中关于电气管线工程、设备安装工程的质量缺陷整改工作由同大公司负责。

二、事故经过及救援情况

  (一)事故发生经过

  2020年5月,同大公司按照东海航空工程通知单的整改要求安排班组长杨昌安和林大江到东海航空出勤楼给强电井电缆制作U型槽样品。6月3日开始,两人按照样品要求开始到出勤楼强电井电缆U型线槽。6月4日13时52分许,杨昌安与林大江把U型槽和工具搬进出勤楼6楼强电井内作业,在未断电的情况下,将U型槽左边夹在墙壁与电缆之间固定,右边端口准备与母线槽插接箱底部连接时,在距离插接箱底部5、6公分处被卡住。随后林大江双膝跪地,用后颈部顶在U型线槽底部向上使劲,导致U型线槽边缘插破电缆外部绝缘层,发生触电。杨昌安触摸林大江身体时感觉到触电,便抓住林大江鞋子往外拖拽,随后其发现林大江脸色发青,鼻子和脖子处有少许血迹,并发现林大江已无呼吸。经查:

  1. 杨昌安取得了《特种作业操作证》,作业类别:电工作业,准操项目:电力电缆作业;林大江取得《建筑施工特种作业操作资格证》,操作类别:建筑焊工。根据工作分工,两人先一起把U型槽加工好,然后杨昌安负责涉电作业(断电等),林大江负责将支架焊接在装好的U型槽底部。

  2. 林大江事发时上身穿背心,下身穿运动长裤,脚穿劳保鞋,未见佩戴安全帽及安全防护手套。

  3. 经深圳市正方检测有限公司现场勘查鉴定:

  (1)现场安装U型金属线槽有多处棱角,且比较锋利。在其线槽中部内侧靠墙方向一处棱角已刺入线缆外部绝缘胶内。通电后检测配电箱,及金属线槽均不带危险电压。模拟从线槽底部由下往上施加外力时,线槽棱角金属部分刺入线缆绝缘层处出现220V危险电压,此时再检测金属线槽其它部位均带220V危险电压。检查线缆绝缘层上其它部位无明显划伤或被其他棱角刺入痕迹,可以确定此处为漏电点。

  (2)在低压配电线路上进行低压不停电的作业时,二人均未佩戴绝缘手套、安全帽,不满足《电力安全工作规程 电力线路部分》(GB 26859-2011)第10.4.1条规定:低压不停电的作业时,工作人员应穿绝缘鞋、全棉长袖工作服,带手套、安全帽和护目镜,站在干燥的绝缘物上进行。

  4. 杨昌安已向东海航空产业中心工程指挥部、东海航空综合保障部提交停电申请,并得到批准。但实际施工作业时,杨昌安未告知深圳东海安保物业管理有限公司停电的情况下,未按停电计划时间(15时-15时30分)私自使用备用钥匙进入强电井安排施工,现场未采取安全技术措施,不满足《电力安全工作规程 电力线路部分》(GB 26859-2011)第6.1.1条规定:在线路和配电设备上工作,应有停电、验电、装设接地线及个人保安线、悬挂标示牌和装设遮拦(围栏)等保证安全的技术措施。

  5. 同大公司制定有安全生产管理制度及安全操作规程,但未严格监督教育从业人员佩戴和使用劳动防护用品;未采取技术、管理措施,及时消除工人违章作业的事故隐患。

  (二)事故救援情况

  事故发生后,杨昌安立即拨打120电话,并向其公司及东海航空物业公司报告。120医生赶到现场进行急救后宣告林大江已无生命体征。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》(粤中一鉴[2020]病鉴字第0101号)的鉴定意见为:死者林大江符合电击死。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

  (一)事故造成的人员伤亡情况

  事故共造成1人死亡。死者林大江,男,53岁,四川省资中县人。

  (二)直接经济损失情况

  事故共造成直接经济损失人民币约150万元。

四、事故原因及性质

  (一)直接原因

  1. 工人林大江在未正确穿戴安全防护用品(未戴绝缘手套、安全帽、长袖)情况下,用肩由下往上抬金属线槽时,线槽内侧锋利棱角受较大外力刺穿线槽内电缆绝缘层,造成金属线槽带电。故障电流经人体、进线侧金属线槽形成回路,导致触电事故发生。

  2. 工人杨昌安作为电工,未按停电计划进行停电作业,未保证施工现场安全技术措施落实;在低压配电线路上进行不停电的作业时,未制止安全防护不到位的林大江在线路和配电设备上作业。

  (二)间接原因

  1. 同大公司未严格监督教育从业人员佩戴和使用劳动防护用品;未采取技术、管理措施,及时消除工人违章作业的事故隐患。

  2. 同大公司主要负责人陈爱文未认真履行安全管理职责,未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除工人违章作业的生产安全事故隐患。

  (三)事故性质

  调查组认为,深圳机场航站四路东海航空有限公司出勤楼“6·4”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

  根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

  (一)事故责任单位

  同大公司未严格监督教育从业人员佩戴和使用劳动防护用品;未采取技术、管理措施,及时消除工人违章作业的事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条、第三十八条第一款的规定,应对本起事故的发生负主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

  (二)事故责任人

  1. 同大公司主要负责人陈爱文未认真履行安全管理职责,未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除工人违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故的发生负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

  2. 工人杨昌安作为电工,未按停电计划进行停电作业,未保证施工现场安全技术措施落实;在低压配电线路上进行不停电的作业时,未制止安全防护不到位的林大江在线路和配电设备上作业。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

  3. 工人林大江未正确穿戴安全防护用品情况下,用肩由下往上抬金属线槽时,线槽内侧锋利棱角受较大外力刺穿线槽内电缆绝缘层,造成金属线槽带电,故障电流经人体、进线侧金属线槽形成回路导致触电,对本起事故的发生负有直接责任,鉴于其在本起事故中已死亡,建议免于追究责任。

六、政府安全监管属地部门监督管理情况

  政府安全监管属地部门:宝安区福永街道办事处。

  (一)街道实行安委会“双主任”制度,由街道党工委书记和街道党工委副书记、办事处主任共同担任安委会主任,统筹街道整体安全生产工作;制定《福永街道关于完善安全生产党政同责一岗双责失职追责责任体系的通知》,明确安全生产工作职责。今年以来,街道办主要负责同志带队开展安全生产督导检查6次。街道办分管负责同志定期召开会议研究安全生产工作,共召开党政联席会议22次、防范重特大安全生产事故工作会议3次,带队开展安全生产检查40多次,重点检查街道小散工程和零星作业现场安全生产落实情况。

  (二)街道安委办制定街道安全生产专项整治工作方案,将零星工程隐患巡查纳入网格员A类巡查事件。今年以来,街道报备零星工程共1654处,累计排查隐患1419处,整改隐患1412处,查封41处;共召开形势分析会议6次,小散工程和零星作业安全监管为重点议题;开展联合整治行动11期,出动804人次,检查在建工地70家次,小散工程65家次,零星作业718家次,发现隐患653处,整改隐患638处,查封9家;约谈安全隐患突出的生产经营单位32家,发出督办函及移交函79份,整治重点隐患144处;拍摄《安全生产明察暗访实录》3期,整治主体责任落实不到位88处;联合市指导服务组督导检查生产经营单位2.12万家次,整改隐患8035处。

  (三)街道城建办今年以来受理备案小散工程29个;聘请第三方专业巡查力量,对辖区所有备案的小散工程施工安全开展专业巡查,发现隐患及时督促施工单位进行整改;日常巡查检查累计出动1493人次,检查小散工程758个次,发现隐患821处,发出整改通知单108份,停工整改19处,隐患基本闭合。

七、防范和整改措施

  (一) 同大公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

  1. 要切实履行安全管理职责,加强对作业现场的监督和管理,掌握作业现场的安全动态,及时消除各类不安全因素,采取扎实有效的措施,确保生产安全。

  2. 加强对从业人员的安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,并认真督促、检查从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。

  3. 完善企业安全管理制度,严格落实危险作业审批制度,加强对员工的安全、技术、操作技能、维修方面的培训教育,提高员工的安全意识及风险辨识和安全管控的能力,按不同作业要求配备相应个体防护用品。

  (二) 东海航空公司、深圳东海安保物业管理有限公司应加强对外来作业的员工安全教育,针对性要强,提高安全意识,增强从业人员对工作岗位危险因素的辨别能力,杜绝违规、违章作业,严格落实危险作业审批制度,作业场所安全警示标志要符合要求,尤其要加强对危险作业的现场管理,杜绝各类安全事故的发生。

  (三) 区、街道安全监管部门以此为戒,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故再次发生。