2020年6月4日，深圳宝安区新安街道文汇社区雅豪轩小区4栋发生一起高处坠落事故，造成一名物业管理公司员工死亡。近日，宝安区应急管理局公布了此起高处坠落事故调查报告。
一、事故发生单位概况及事故相关概况
（一）事故发生单位概况
深圳市开元国际物业管理有限公司雅豪轩分公司（以下简称开元物业雅豪轩分公司），统一社会信用代码：914403007341714822，类型为有限责任公司分公司，住所地：深圳市宝安区宝城34-2区建安路10号雅豪轩怡雅阁A栋二楼，成立日期：2002年1月14日，负责人为王桂英，经营范围：物业管理、信息咨询等。
（二）事故相关单位概况
雅豪轩4栋804房业主：丁某某（房产登记所有人），女，33岁，湖北省天门市人；杨某某（丁某某丈夫），男，39岁，广东省深圳市人。
（三）事故相关概况
2020年1月6日，杨某某、丁某某夫妇购买了雅豪轩小区4栋804的二手商品房，并于2020年4月23日在雅豪轩物业管理处备案开始对房屋进行装修。在装修过程中（敲开主卧卫生间吊顶和墙面）发现主卧卫生间窗户滴水，杨某某、丁某某夫妇认为是主卧卫生间窗户外墙渗水，属于公共物业部分，于是杨某某于2020年5月8日通过微信和电话向雅豪轩物业管理处反映漏水情况，物业管理处于5月9日安排泥水工陈某林上门察看，陈某林察看后未找到漏水点，告知需持续观察。2020年5月28日，陈某林携带自制井字形木架（以下简称井字架）等工具前往4栋804房，在主卧卫生间外墙用冲击钻钻了几个孔，并与楼上904房住户沟通在一楼安装水阀切断了904房主卧卫生间水源，来观察外墙渗水情况，查找渗水点。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2020年6月4日19时14分许，杨某某接4栋704房业主潘某某电话，告知其804房水管爆了。杨某某与丁某某立即前往察看，到达4栋1楼架空层时遇上物业保安和4栋704房业主潘某某正前往处置爆水管情况，在处置过程中听潘某某说在水管爆之前有重物坠落的声音，杨某某与丁某某怀疑是陈某林之前遗留在上面的井字架掉下来了，立即前往察看，察看时发现陈某林坠落于二楼平台。经查：
1. 陈某林坠落后位置位于4栋二楼1单元和2单元之间的平台，其坠落高度约为19米，身上未佩戴安全帽、安全带等安全防护用品。事发后在涉事的卫生间内发现有安全带1根、木制人字梯1个、黑色木板1块、撬棍2 根。
2. 2020年5月28日陈某林在涉事卫生间外墙钻孔的作业方式为：先将井字架搭在1单元和2单元之间的两根平行的天然气管上面，再在井字架和窗台之间搭两根撬棍，后在井字架和撬棍上面铺设木板。然后将安全带系挂在卫生间内的木制人字梯上，站立于窗外木板上作业。作业完后，陈某林将其他工具取回，将井字架遗留在了天然气管上面。
3. 陈某林是开元物业雅豪轩分公司维修班组唯一一名泥水工，雅豪轩小区的防水、泥水补缺等工作均属其个人工作职责，其职责范围内日常工作由其自行安排时间完成，所以陈某林前往4栋804房察看渗水情况是为了完成公司安排的任务，属于其职务行为，开元物业雅豪轩分公司安排工作后未进行跟踪管理。为便于察看渗水情况，陈某林于2020年5月29日找杨某某索要了804房的钥匙，选择在8时左右和19时后（用水高峰期）独自前往4栋804房察看漏水情况。
4. 陈某林未取得高空作业证从事高空作业，不符合开元物业公司《风险管理手册》业务红线标准第3条：“特种作业必须持证上岗（电梯、电焊、高空、密闭空间），严禁无证上岗”。陈某林为开元物业雅豪轩分公司维修班组泥水工，其岗位职责不涉及高空作业，开元物业雅豪轩分公司未掌握其违章冒险作业行为。
5. 开元物业雅豪轩分公司维修班组有3名电工、1名泥水工，安全教育培训由维修班班组长张波组织，每周组织一次，每次1小时，由张波口头交代技术问题和安全注意事项，未能提供培训记录及考核记录，培训内容不详。陈某林未取得高空作业证但曾多次从事高空作业，维修班工人知情但均未进行制止。
6. 开元物业雅豪轩分公司主要负责人王桂英履行安全生产职责不到位，未组织实施本单位维修工的安全生产教育和培训工作，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除维修工违章冒险作业的生产安全事故隐患。
（二）事故救援及处置情况
发现有人坠楼后，丁某某立即拨打了120急救电话，并与杨某某一起骑电动车到管理处告知值班保安，并再次拨打120急救电话，120急救人员告知其需报警，丁某某又立即拨打了110报警电话。110、120和消防救援人员先后到达现场，120急救人员现场确认陈某林已死亡。
2020年6月9日，死者家属委托广东德方司法鉴定所对死者的死亡原因进行鉴定，广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所[2020]病鉴字第46号）证明：死者陈某林符合高坠致全身多器官损伤（尤其重型闭合性颅脑损伤）并创伤、失血性休克死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
本起事故共造成1人死亡。死者陈某林，男，54岁，汉族，四川省营山县人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
由于涉事各方暂未达成赔偿协议，建议循司法途径解决。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
工人陈某林安全意识淡薄，在未采取安全防护措施的情况下，违章冒险在自制不稳固平台上进行夜间高空作业。
（二）间接原因
1. 开元物业雅豪轩分公司安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度，掌握本岗位的安全操作技能；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除维修工违章冒险作业的生产安全事故隐患。
2. 开元物业雅豪轩分公司主要负责人王桂英履行安全生产职责不到位，未组织实施本单位维修工的安全生产教育和培训工作，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除维修工违章冒险作业的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，新安街道文汇社区雅豪轩“6·4”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
开元物业雅豪轩分公司安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度，掌握本岗位的安全操作技能；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除维修工违章冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第三十八条第一款的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人员
1. 开元物业雅豪轩分公司主要负责人王桂英履行安全生产职责不到位，未组织实施本单位维修工的安全生产教育和培训工作，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除维修工违章冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 工人陈某林安全意识淡薄，在未采取安全防护措施的情况下，违章冒险在自制不稳固平台上进行夜间高空作业，应对本起事故负直接责任。鉴于其在本起事故中已死亡，建议免予追究其责任。
（三）政府安全监管属地部门监督管理情况
政府安全监管属地部门为新安街道办事处（以下简称新安街道办）。
1. 新安街道健全了街道安委会组织架构体系，每月定期召开工作会议专题研究安全生产工作，与街道安委会各成员单位签订了安全生产责任书，不定期对街道安全生产工作开展督查。
2. 街道物业办联合安监办组织开展了新安街道住宅小区物业服务企业安全生产主体责任落实工作专项检查行动，与安监办共同印发了《新安街道物业服务企业安全宣传手册》，组织制定了新安街道零星工程监管工作方案，组织开展了“居家、场所”安全检查日活动。
3. 文汇社区工作站与雅豪轩管理处签订了《宝安区“三小”场所消防安全承诺书》和《物业服务企业消防安全管理告知书》，不定期对备案及日常安全巡查工作进行检查，参加街道组织的各种安全生产事故现场会，与深圳市开元国际物业管理有限公司雅豪轩分公司签订了《新安街道小散工程和零星作业安全生产纳管工作委托协议书》。
六、防范和整改措施
（一）开元物业雅豪轩分公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，严格落实各项安全生产管理制度，健全公司安全生产规章制度和操作规程，完善公司安全生产条件；
2. 加强对员工的安全教育和培训，提高员工安全意识，确保员工切实掌握本岗位的安全防护知识和技能，督促员工严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程；
3. 对于高风险的高空作业应安排专门监管的人员，切实做好全程旁站监督，指导并督促工人按照安全操作规程、正确佩戴和使用劳动保护用品等进行施工作业；
4. 公司主要负责人要认真履行安全管理职责，建立健全本单位安全生产责任制；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
（二）区、街道行业监管部门应以此为戒，进一步加大安全生产宣传教育力度，加强对物业管理公司的安全监管力度，防范此类事故再次发生。
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