深圳龙岗区中骏云景华府项目“3·15”高坠事故调查报告

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2019 年 3 月 15 日 15 时 40 分，福建省桃城建设工程有限公司一工人在云景华府建筑工地 26 楼作业过程中不慎坠落地面当场死亡。事故发生后，福建省桃城建设工程有限公司未按规定上报。2019 年 9 月 27 日，深圳龙岗区应急管理局接群众举报获悉该起事故，并赴事故单位调查核实。近日，龙岗区应急管理局公布此起事故调查报告。

一、基本情况

（一）工程基本情况

工程名称：中骏云景华府建筑安装工程；建设单位：深圳泛亚房地产开发有限公司；总包单位：福建省桃城建设工程有限公司；监理单位：深圳市邦迪工程顾问有限公司；劳务分包单位： 福建省南力建筑劳务有限公司。

中骏云景华府项目立项核准（备案）证编号：深龙岗发改核准（2016）0004 号，位于深汕公路与深汕高速交界处西北侧， 宗地号：G09414-0030,占地面积 21321 ㎡，建筑面积为 109815㎡,共有 1 栋 A 座、B 座、C 座，2 栋 A 座、B 座、C 座 6 栋塔楼， 包含 3 栋高层建筑、3 栋超高层建筑。其中 1 栋 A-C 座为高层建筑，结构形式为剪力墙结构，分为裙楼和住宅两部分，共 38 层，建筑高度 115.35 m。该工程为区报建项目，由龙岗区施工安全监督站负责监督。

（二）合同基本情况

2018 年 2 月 27 日，深圳泛亚房地产开发有限公司和福建省桃城建设工程有限公司签订固定单价《施工合同》，双方合同约定工程范围：房屋建筑及配套专业工程，2018 年 3 月 21 日开工，2020 年 3 月 2 日竣工，计划工期 702 天。

2018 年 3 月 1 日，深圳泛亚房地产开发有限公司和深圳市邦迪工程顾问有限公司签订《监理服务合同》，委托深圳市邦迪工程顾问有限公司对中骏云景华府项目进行监理，监理服务日期由 2018 年 3 月 31 日起至 2022 年 3 月 2 日止。

2018 年 3 月 2 日，福建省桃城建设工程有限公司与福建省南力建筑劳务有限公司签订《劳务分包合同》，双方合同约定劳务分包方式：清包工模式，劳务分包范围：脚手架、房屋建筑及配套、装修、零星项目等，2018 年 3 月 21 日开工，2020 年 3 月2 日竣工验收，计划工期 702 天。

（三）事故相关单位及人员基本情况

1.福建省桃城建设工程有限公司成立于 1998 年 8 月 14 日， 有限责任公司；法定代表人：汤志强；注册资本：39200 万元人民币；统一社会信用代码：91350525628711473F；住所：福建省泉州台商投资区杏惠路 1129 号福建桃城大厦；经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级、建筑装饰装修专业承包壹级、园林绿化施工、景观工程施工等。公司拥有建筑工程施工总承包壹级资质（证书编号：D135039815），有效期至 2021 年 2 月 1 日；公司取得《安全生产许可证》（闽）JZ 安许证字﹝2005﹞000045-2， 有效期至 2022 年 8 月 14 日。

2.福建省南力建筑劳务有限公司成立于 2016 年 4 月 8 日， 有限责任公司；法定代表人：庄煌南；注册资本：1000 万元人民币；统一社会信用代码：91350503MA347A5G49；住所：泉州市丰泽区东海街道云山社区盛世天骄 3A1703；经营范围：建筑劳务分包；模板脚手架工程施工。公司拥有施工劳务不分等级资质（证书编号：D335064757），有效期至 2021 年 11 月 16 日；公司取得《安全生产许可证》（闽）JZ 安许证字﹝2017﹞QZFZ0001， 有效期至 2020 年 1 月 4 日。

3.深圳市邦迪工程顾问有限公司成立于 1993 年 9 月 9 日， 有限责任公司；法定代表人：金石云；注册资本：3000 万元人民币；统一社会信用代码：914403001922440336；住所：深圳市福田区深南中路求是大厦西座 2009 室；经营范围：建设监理与咨询业务、建设工程技术服务、建设工程技术咨询、建设工程信息咨询等。公司拥有房屋建筑工程监理甲级资质（证书编号：E144004593-4/4），有效期至 2024 年 1 月 29 日。

4.刘惠勇，男，43 岁，汉族，福建泉州人，福建省桃城建设工程有限公司副总经理。

5.林茂贵，男，33 岁，汉族，福建泉州人,福建省桃城建设工程有限公司项目经理，具有一级建造师执业资格证书。

6.吴晓真，男，53 岁，汉族，广东深圳人，深圳市邦迪工程顾问有限公司项目总监，具有注册监理工程师证书。

（四）脚手架基本情况

2018 年 8 月 28 日，中骏云景华府悬挑外架安全专项施工方案通过专家论证，该工程立面采用落地式扣件钢管脚手架，悬挑部分为型钢悬挑扣件式钢管脚手架的搭设方式。1 栋C 座分 4 段悬挑层，10 层、18 层、26 层、34 层楼面分段搭设，搭设高度为24m、24m、24m、22.5m。

二、事故经过及善后情况

（一）事故经过

2019 年 3 月 15 日 14 时，工地脚手架班组长王某铃组织悬挑外架搭设准备工作，在 1 栋 C 座 26 层分派工人施工任务，陈细蓬、陈秋贤、谢志强、卢运福在地面整理脚手架钢管和修理检查扣件，王四保在 26 层分发脚手架扣件。15 时，王某铃在 26 层临边检查脚手架扣件螺栓，15 时 40 分，王四保分发脚手架扣件时听到叫声，发现王某铃坠落至 2 层裙楼平台地面。

（二）善后处理情况

死者王某铃，男，40 岁，汉族，湖北通山人，2019 年 2 月28 日经福建省南力建筑劳务有限公司安全教育培训后派遣至工地的劳务工人，担任脚手架班组长，负责脚手架班组工人的管理工作。

事故发生后，工地电话通知王某铃家属，3 月 16 日 8 时， 王某铃家属从湖北通山赶到深圳事故现场，王某铃尸体停放在事故现场。17 时，建省南力建筑劳务有限公司管理人员庄建洪与死者家属商谈善后赔偿事宜，双方达成补偿协议。3 月 17 日， 湖北通山洪港殡仪馆车辆到达事故现场将王某铃尸体运送回湖 北通山，3 月 19 日，王某铃尸体在通山县殡葬管理所火化。

2019 年 3 月 16 日，福建省南力建筑劳务有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属 165 万元人民币， 该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

三、应急救援及报告情况

（一）应急救援

事故发生于 2019 年 3 月 15 日 15 时 40 分，事故发生后，现场人员拨打 120 急救电话。16 时 05 分，救护车到达事故现场， 经现场检查，王某铃已无呼吸心跳，全身多处瘀斑挫伤痕，右下肢明显畸形，头部，胸背见多处瘀斑及挫裂伤痕，诊断为高处伤， 院前死亡。据深圳市龙岗区中心医院急救医生邹优城反映，确认王某铃死亡后，已告知福建省桃城建设工程有限公司管理人员拨打报警电话。

（二）事故报告基本情况

经调查组核查，事故发生后，施工现场人员逐级上报至福建省桃城建设工程有限公司副总经理刘惠勇，刘惠勇作为公司负责人未将事故按照国家有关规定向安全生产监督管理部门和负有 安全生产监督管理职责的有关部门报告。

四、事故原因与性质

（一）直接原因

违章作业。王某铃未采取任何安全防护措施的情况下，在26 层临边检查脚手架扣件螺栓的过程中坠落至 2 层裙楼平台地面，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（ JGJ 80-2016） 第 3.0.5 条“ 高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查”的规定。

（二）间接原因

1.作业现场安全监管缺失。未做好脚手架施工现场的管理工作，未安排安全管理人员对脚手架搭设作业现场进行安全监护， 未及时发现和制止王某铃违章作业的行为。

2.安全生产教育培训不到位。未对王某铃进行岗前三级安全 教育培训，致使其不具备必要的安全生产知识，未能熟练掌握本岗位的安全操作技能和安全预防措施。

3.监理单位施工安全监督管理不力。总监吴晓真长期不在施工项目，未督促项目监理人员认真履行监理职责，对该项目疏于监理。

（三）事故性质

经过对事故原因的分析，该起事故是一起因福建省桃城建设 工程有限公司未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，作业人员违章作业而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.死者王某铃违规作业，未采取任何安全防护措施进行高处 临边作业，对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.福建省桃城建设工程有限公司未落实企业安全生产主体 责任，安全教育培训不到位，安全管理工作不力，对事故发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其进行处罚。

该公司在事故发生后，未将事故按照国家有关规定向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）第三十六条第（一）项之规定对其进行处罚。

3.深圳市邦迪工程顾问有限公司未督促工地监理人员履行监理职责，施工现场安全管理工作检查督促不力，建议由区住建局依据《深圳经济特区建设工程监理条例》第四十七条第（一） 项之规定对其进行处罚。

4.福建省桃城建设工程有限公司副总经理刘惠勇接到事故报告后，未将事故按照国家有关规定向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号） 第三十六条第（一）项之规定对其进行处罚。

5.福建省桃城建设工程有限公司项目经理林茂贵未认真履 行安全管理职责，安全生产教育培训不到位，作业现场安全监管缺失，对该项目的安全管理工作督促检查不力，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对其进行处罚。

6.深圳市邦迪工程顾问有限公司吴晓真未认真履行总监职 责，长期不在岗，对该项目疏于监理，建议由区住建局依据《深圳经济特区建设工程监理条例》第四十七条第（一）项之规定对其进行处罚。

六、相关部门履职情况

2018 年 5 月 23 日至 2019 年 11 月 21 日，龙岗区住房和建设局施工安全监督站对该项目的监督行为共 42 次，共计下发《不良行为认定书》7 份，行政处罚 2 宗，罚款金额共计 2 万元人民币，约谈会 1 次。

七、事故教训和整改措施

（一）各建筑企业应落实企业主体责任，要把“管生产必须管安全”的要求落到实处，切实提高安全生产责任意识，严格遵守和执行安全生产及建筑行业等相关法律法规，规范安全生产管理工作，构建安全生产风险查找、研判、预防、处置和责任等“五项机制”。进一步强化对施工现场的安全管理工作，强化安全生产风险管控，针对违章作业，坚持“严管理，零容忍，重处罚” 的原则，定期公布处罚人员名单和以及典型案例，以达到警示本人，教育他人的目的。

（二）各建筑企业应加强对建筑从业人员和安全监管人员的安全生产教育培训，全面提升从业人员的安全意识，提高自我保护能力。利用此次事故案例对员工进行安全警示教育，全面检查、 纠治员工贪图方便罔顾安全的行为，时刻绷紧安全生产这根弦， 从本质上杜绝“三违”现象发生。

（三）相关部门要进一步加强《生产安全事故报告和调查处条例》（国务院令第 493 号）宣贯工作，让建筑企业充分认识到瞒报生产安全事故带来的恶劣影响及严重后果，加大打击瞒报生产安全事故行为的力度,完善瞒报事故举报制度，高度重视举报事故的核查工作，对查处的瞒报事故及处理结果要在媒体上公开曝光，形成强大的社会监督和舆论监督氛围，避免瞒报事故再次发生。