2020年5月21日，福海街道深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建六工区主体工程永和站项目工地发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
劳务施工单位：深圳市正祥建筑劳务分包有限公司（以下简称正祥劳务公司），法定代表人：黄新华，主体类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91440300MA5EKRWD1U，住所：深圳市龙岗区南湾街道下李朗社区平吉大道1号建昇大厦A702,成立日期：2017年6月20日，公司经营范围：建筑劳务分包。该公司已取得劳务施工《建筑企业资质证书》。
（二）事故相关单位概况
1. 项目施工单位：中国水利水电第一工程局有限公司（以下简称水电一局公司），法定代表人：闫英才，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91220000124712368R，注册资本：壹拾伍亿元整，住所：长春市经济技术开发区东南湖大路3799号,成立日期：1989年8月17日，公司经营范围：水利水电工程施工总承包、建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包等。该公司已取得水利水电工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级《建筑企业资质证书》。
2. 建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称地铁集团公司），法定代表人：辛杰，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦27-31层。
3. 监理单位：广州轨道交通建设监理有限公司（以下简称广州轨道监理公司），法定代表人：王洪东，主体类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91440104797350015A，住所：广州市越秀区环市西路204号大院自编四号2、3层,成立日期：2006年12月13日，公司经营范围：建筑工程监理。该公司已取得工程监理资质证书。
（三）事故工程相关概况
事故工程为深圳市城市轨道交通12号线主体工程12101标段，该工程共分九个施工工区，其中事故发生地为六工区永和站施工工地。
2018年3月，工程建设方地铁集团公司将深圳市城市轨交通12号线工程监理服务发包给广州轨道监理公司，并签订有《工程监理合同》，监理公司任命吴祖华为项目总监。
2018年1月，地铁集团公司将事故工程发包给中国电建联合体组织实施，并与之签订合同。中国电建联合体由9家公司组成，水电一局公司为联合体成员之一，各成员单位共同签有一份《联合体协议书》，明确了各成员单位的职责及施工内容。根据《联合体协议书》施工分工，由水电一局公司负责深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建六工区的工程施工，具体包括：翠岗工业园站、怀德站、福永站、永和站（4站4区间）的前期工程和土建工程，水电一局公司任命胡兆东为六工区的项目经理。
2019年10月，水电一局公司将深圳市城市轨道交通12号线主体工程12101标段土建六工区翠岗站、永和站钢筋混凝土拆除工程（包括拆除、清理现场、整理格料等）劳务分包给正祥劳务公司，双方签有《建设工程施工劳务分包合同》，合同价款为201.9257万元，正祥劳务公司任命雷群亮为该工程的现场负责人。事故工程六工区从2018年1月入场施工，截至事故发生时已完成现有施工合同约40%的工程量。事发当天，水电一局公司安排正祥劳务公司工人清理六工区永和站项目工地主体结构11-12号中板的建筑废料工作。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2020年5月21日13时30分许，正祥劳务公司工人黄加庆、黄亨安（死者）来到事故工程六工区永和站项目工地主体结构11-12号中板位置进行建筑废料（小钢筋、水泥块、方木、木板等）清理作业。18时10分许，黄加庆在清理地面上废弃的钢丝绳，黄亨安则在混凝土支撑梁（距离地面约2.17米）上清理一块方木，就在其清理方木过程中，黄亨安突然从支撑梁上掉至地面，其清理的方木随即也掉下，并砸在黄亨安胸腹部，导致其受伤。经查：
1. 六工区永和站项目工地主体结构11-12号中板位置的混凝土支撑梁站立面宽约0.8米，距离地面高度约2.17米。
2. 根据项目工程进度安排，基坑混凝土支撑梁从2020年5月16日开始进行拆除，事发时死者所站立的混凝土支撑梁也属于拟将拆除的部分。
3. 事故当天正祥劳务公司工人黄亨安、黄加庆从事的建筑废料清理工作不属于建筑工程主体结构施工，不在危险性较大分部分项工程范围，项目部有安排安全员进行巡查监管。
4. 砸在黄亨安胸腹部的方木长约1米、宽约0.2米、厚约0.2米，重约40公斤。
5. 事发当天，水电一局公司安排黄亨安及其儿子黄加庆在基坑中板位置平台从事建筑废料、材料清理工作，未安排其从事高处作业，事发时黄亨安佩戴有安全帽。
6. 正祥劳务公司未对派遣在六工区永和站项目施工的作业工人（含黄亨安）开展劳务层面的必要安全生产教育和培训，没有培训及考核记录。
7. 水电一局公司项目部对正祥劳务公司派遣到事故工程的施工人员（含黄亨安）进行了三级安全教育、考核，建立有《员工教育培训档案》，并给作业人员派发了安全帽、安全带、反光衣等安全劳动防护用品；每天有安排安全员进行现场巡查，以及对各类安全防护设施进行检查。
8. 水电一局公司项目部制定有施工现场《安全操作规程》，并有安排施工人员（含黄亨安）学习，该《安全操作规程》第二十二条（高处作业安全操作规程）的规定注明“7.两米以上的高空作业，作业人员必须系好安全带，安全带应高挂抵用，并系在牢固可靠处”。
9. 广州轨道监理公司对事故工程有按要求进行巡检和旁站，涉事清理作业无旁站要求，监理公司提供有巡视《监理通知单》《监理通知回复单》《监理日记》《安全监理日志》及《安全会议纪要》等材料。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员立即大声呼救，赶来施救人员立即拨打120，并用吊车将伤者黄亨安吊出事故区域，120救护车赶到后立即将其送往医院抢救，后其经抢救无效死亡。广东南天司法鉴定所对死者黄亨安做了死亡原因鉴定，出具的司法鉴定意见书（粤南[2020]病鉴字第14号）鉴定意见：不排除事故发生时，黄亨安因自身疾病发作导致从平台坠落被方木砸伤致使其胸腹腔脏器严重损伤致创伤性失血性休克死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
死者黄亨安，男，50岁，湖南省蓝山县人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失约为人民币180万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
工人黄亨安安全意识淡薄、冒险作业，在未采取防高坠防护措施的情况下上到混凝土支撑梁上清理方木，在清理方木过程中从支撑梁上掉至地面，并被随即掉下的方木砸中胸腹部，导致受伤死亡。
（二）间接原因
1. 正祥劳务公司未对派遣到事故工地的工人进行必要的安全生产教育和培训，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人冒险作业的事故隐患。
2. 正祥劳务公司负责人黄新华履行安全生产管理职责不到位，未认真落实安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业现场施工存在的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建六工区工程“5·21”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
正祥劳务公司未对派遣到事故工地的工人进行必要的安全生产教育和培训，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人冒险作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第三十八条的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人员
1. 正祥劳务公司负责人黄新华履行安全生产管理职责不到位，未认真落实安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业现场施工存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 工人黄亨安安全意识淡薄、冒险作业，在未采取防高坠防护措施的情况下上到混凝土支撑梁上清理方木，在清理方木过程中从支撑梁上掉至地面，并被随即掉下的方木砸中胸腹部，导致受伤死亡，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。
（三）政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政工程质量安全监督总站）。
市市政工程质量安全监督总站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市市政工程质量安全监督总站对事故项目组织了监督小组进行日常监督工作。2018年11月7日,监督组对事故项目进行了首次质量安全监督告知，截至2020年5月20日，市市政工程质量安全监督总站共对事故项目进了44次监督检查，签发监督意见书44份，责令整改通知书15份，广东省施工质量安全动态扣分通知书5份。以上责令整改问题，责任单位已整改，市市政工程质量安全监督总站按规定进行了核查。
六、防范和整改措施
（一）正祥劳务公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件，加强对员工的安全教育培训；向作业人员说明现场危险因素、作业安全要求和应急措施。
2. 加强对工人安全教育和培训，提高工人安全防范意识和安全操作技能，严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
3. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对班组工人的管理，督促其严格遵守作业操作规程进行施工。
4. 公司主要负责人应认真履行安全管理职责，严格落实本单位的安全生产教育和培训计划，及认真督促、检查本单位的安全生产工作。
（二）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。
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