2019年6月5日16时40分许，位于顺德区北滘镇广东智能制造创新示范园区（会展片区）一在建污水处理工程（以下简称“涉事污水处理工程”）发生一起中毒溺水事故，造成3人死亡（以下简称“6·5”较大事故）。

　　事故发生后，市委书记鲁毅、市长朱伟、常务副市长蔡家华立即作出指示批示，要求抓紧搜救人员，加强排查现场周边安全隐患，防止发生次生事故；要求吸取事故教训，举一反三，排查整治安全隐患。省应急管理厅党组书记、厅长王中丙两次就事故救援和善后处理工作作出批示，并派出工作组督促指导事故救援、善后处理和事故调查等工作。市应急管理局主要领导、分管领导第一时间到现场指挥救援工作。市区镇参与救援指挥的领导在6月5日21时召开事故现场处置会，部署事故救援善后工作。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规要求，佛山市人民政府成立由市纪委监委、应急管理局、公安局、住房城乡建设局、生态环境局、水利局、司法局，市总工会和顺德区人民政府负责同志组成的事故调查组，对顺德区“6·5”较大事故开展调查。调查组委托有资质的技术服务机构协助调查。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、专家论证、查阅资料，查明事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

　　（一）工程项目概况

　　2018年6月28日，因广东省智能制造创新示范园区为新开发区域，排污管网尚未建成，对园区内企业的投产和运营带来较大影响，为临时收集已落户园区的美的库卡智能制造产业基地（以下简称“库卡”）、大疆世界无人机创新项目（以下简称“大疆”）两个项目产生的污水，佛山中德工业服务区管理委员会提请顺德区人民政府在库卡和大疆周边建设一个日生活污水处理量约800吨的分散式处理装置，收集两个项目产生的污水。2018年7月27日，顺德区人民政府经征求有关部门和单位意见及区政府常务会议研究，同意在广东省智能制造创新示范园区（会展片区）建设一个分散式污水处理装置，建设费用纳入潭州国际会展中心二期及配套项目Ⅲ包，并由Ⅲ包建设单位佛山市顺德顺铁物业发展有限公司负责建设。

　　佛山市顺德顺铁物业发展有限公司将涉事污水处理项目分为污水处理系统设备安装工程和污水管网铺设工程，并分别由两个施工单位建设：污水处理系统设备安装工程经公开招标由广东顺通建设有限公司实施；污水管网铺设工程经公司研究，决定由潭州会展中心二期及配套项目Ⅲ包C标施工单位江西国新建设工程有限公司实施。

　　（二）事故现场基本情况

　　事故现场位于顺德区北滘镇广东省智能制造创新示范园区（会展片区）在建分散式污水处理工程建设项目的污水处理安装工程工地现场，事发构筑物为一新建成的污水提升泵集水井。事故井北侧为库卡，南侧为顺德区北滘镇东西流向的细海河，东侧为空地，西侧为污水处理工程已建成的污水处理设备（包括2个污水罐和集装箱式污水站）。

　　事故现场及污水管网平面示意图如下：

　　上图中，圆形表示检查井；箭头方向为事故井来水方向，虚线部分未连通。除KK1检查井内向库卡厂围网边卫生间方向有150毫米直径PVC管、跨细海河段为HDPE材质300毫米直径顶管外，其余管道为PE材质300毫米直径波纹管。检查井为混凝土底板，水泥砂浆彻砖结构，井口直径0.6至0.7米。集水井1、集水井2均为钢筋混凝土结构，其中集水井2为事故井，长宽深净空分别为2.58米×2.0米×3.03米，留有2米×1.2米井口。事故井上有用钢管搭设的施工脚手架;井口盖板上放有一台功率为30KW的污水潜水泵。

　　（三）参建单位情况

　　1.涉事污水处理项目建设单位

　　佛山市顺德顺铁物业发展有限公司（以下简称“顺铁公司”），统一社会信用代码：91440606MA4UWQJH7R,类型：有限责任公司（国有独资），住所：佛山市顺德区乐从镇岭南大道南2号中欧中心D东1层117室，法定代表人：黎颂泉，注册资本：人民币壹拾伍亿元，成立日期：2016年10月24日，经营范围：房地产开发经营，园林绿化工程和市政工程建设，物业管理服务，货运代理，仓储服务（不含危险化学品）。上述经营范围内依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。顺铁公司为广东（潭州）国际会展中心二期及配套项目Ⅲ包及涉事污水处理项目的建设单位。

　　2.涉事污水处理项目污水处理系统设备安装工程施工单位

　　广东顺通建设有限公司（以下简称“顺通公司”），统一社会信用代码：914405146698514721，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：汕头市潮南区峡山义英新寨小区一栋305房，法定代表人：陈正杰，注册资本：人民币壹亿贰仟零捌万元，成立日期：2007年12月21日，经营范围：建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，电力工程施工总承包，水利水电工程总承包，消防设施工程专业承包，电子与智能化工程专业承包，钢结构工程专业承包，环保工程专业承包，建筑装修装饰工程专业承包，建筑装饰工程设计，防水防腐保温工程专业承包，地基基础工程专业承包，土石方工程专业承包，园林绿化工程，体育场地施设工程，广告牌制作及安装。上述经营范围中内依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。登记机关：汕头市潮南区工商行政管理局。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D244012928，有效期：至2020年12月20日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包壹级、电子与智能化工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级。发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证时间：2018年5月31日。持有《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2017年9月30日至2020年9月30日。经建设单位顺铁公司按照招标程序，确定顺通公司为涉事污水处理项目的污水处理系统设备安装工程的施工单位，并于2019年1月25日签订工程施工合同，工期总天数为30个日历天。

　　3.涉事污水处理项目污水管网铺设工程施工单位

　　江西国新建设工程有限公司（以下简称“江西国新”），统一社会信用代码：91360100683473551P，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：江西省南昌市西湖区桃苑西路24号，法定代表人：姜华林，注册资本：人民币壹亿零陆佰捌拾万元整，成立日期：2009年01月23日，经营范围：建筑防水工程，房屋建筑工程，市政公用工程，室内外装饰工程，建筑幕墙工程，钢结构工程，土石方工程；地基与基础工程、体育场馆设施工程、消防工程、水利水电工程、公路工程、机电设备工程、园林绿化工程；铁路工程；电力工程；矿山工程；环保工程；通信工程；园林古建筑工程；城市及道路照明工程。上述经营范围内依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方可开展经营活动。登记机关：南昌市市场和质量监督管理局。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D136074316，有效期：至2021年04月26日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，发证时间：2018年1月25日。该公司为涉事污水处理项目污水管网铺设工程施工单位，甘露担任该工程项目经理。

　　4.涉事污水处理项目的污水处理系统设备安装工程施工队

　　吴耿奎为施工队负责人（以下简称“吴耿奎施工队”），吴耿奎本人不具备任何施工资格，其组建的工程队为临时召集没有任何劳动隶属关系的人员组成，不具备任何施工资质。该工程队承接施工单位顺通公司非法转包的污水处理设备安装工程。

　　（四）事故人员伤亡情况

　　1.邓万成，男，汉族，1957年8出生，湖北省随州市人，为吴耿奎施工队成员，事故工程杂工，未与吴耿奎签订劳动合同，在事故中死亡。

　　2.邹豪财，男，汉族，1975年11月出生，广东省廉江市人，持有建筑施工特种作业操作资格证（建筑电工），为吴耿奎施工队成员，事故工程电工，未与吴耿奎签订劳动合同，在事故中死亡。

　　3.高邓林，男，汉族，1993年12月出生，广西岑溪市人，持有建筑施工特种作业操作资格证（建筑电工），为吴耿奎施工队成员，事故工程电工，未与吴耿奎签订劳动合同，在事故中死亡。

　　（五）直接经济损失情况

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失为421.7万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　因事故现场人员全部死亡并且事故发生地无视频监控，经调查相关证据印证，还原事故经过如下：

　　2019年6月5日9时30分许，涉事污水处理工程设备安装施工人员邹豪财、高邓林和邓万成三人乘坐粤Y101Y3号牌面包车进入广东省智能制造创新示范园区（会展片区），前往设备安装工程工地施工作业。施工场所为一新建成的污水提升泵集水井（以下简称“事故井”），施工作业内容为：先抽干事故井里面的积水，然后通过手动拉链葫芦将2台污水泵调放到事故井的井底，固定好水泵在事故井的底部，再接水管连接到地面西侧的污水罐。

　　14时左右，事故井的积水已排至接近井底，但水管仍有来水，现场杂工邓万成在事故井内进行排水、清淤等作业。此后，作业人员通过手动拉链葫芦将1台污水泵吊放至事故井的井底。

　　16时31分，施工队负责人吴耿奎（事发时在广州市增城区）接到现场施工人员邹豪财电话，反映现场有人遇险，电话在通话1分02秒后突然断线。

　　16时32分，吴耿奎电话通知其工人乐二华（事发时在禅城区）到工地了解情况，同时要求乐二华马上拨打120通知救援。120接报后，北滘派出所、北滘医院先后派出人员赶往现场。救援人员到达现场后，因3名作业人员已沉入井中，经对现场及周边进行搜索，未发现遇险人员，遂离开。乐二华离开现场到北滘和乐从等邻近医院寻找3名失踪的作业人员。

　　17时56分，北滘镇专职消防队在接到第二次返回现场的乐二华的报警电话后到达现场组织救援。18时50分，佛山市消防救援支队特勤大队到达现场增援。19时38分，打捞出第一名失踪作业人员，19时42分，打捞出第二名失踪作业人员，19时55分，打捞出第三名失踪作业人员。经现场医护人员检查后确认无生命体征，宣布3人死亡。

　　公安机关尸体检验结论：三名死者为溺水死亡，三人血液中均检出甲硫醚成分（甲硫醚是硫化氢中毒者体内代谢成分）。

　　（二）事故应急处置情况

　　1.事故信息接报和应急处置情况

　　佛山市公安局110指挥中心（120专线）于2019年6月5日16时49分接报后，指令顺德区公安局、北滘派出所和北滘医院安排就近人员及救护车赶往现场进行救援处置。17时35分，110指挥中心再次接报后，通知北滘镇专职消防队出动1辆消防水罐车5名战斗员、1辆消防器材车3名战斗员到场处置。18时50分调派佛山市消防救援支队特勤大队1辆消防车6名战斗救援人员到现场支援。救援人员组织对事故井进行抽水搜救，并使用救援工具开展失踪人员打捞，于19时38分、19时42分、19时55分先后打捞出三名失踪作业人员，经医护人员检查确认无生命特征。

　　2.地方政府和相关部门应急响应情况

　　顺德区党委、区政府接到事故信息报告后，立即启动应急响应，迅速组织区公安、消防、应急、安监、住建、城管、环保等部门按照职能职责，开展事故应急处置工作。佛山市应急管理局、住房城乡建设局、生态环境局领导同志迅速赶赴现场指挥应急救援工作。市区镇参与救援指挥的领导在6月5日21时召开事故现场处置会，部署事故救援善后工作。

　　3.事故善后处置情况

　　顺德区北滘镇政府成立由镇应急办、安监、公安、综治、宣文办组成的综合协调组和3个由综治、人社、专业社工机构、建设及施工单位组成的家属善后工作组，协调事故善后处理工作。

　　4.应急处置评估结论

　　顺德区各级党委、政府决策科学合理，应急机制及时有效，现场救援处置措施得当，信息报送准确及时，善后工作有序有效。

三、事故原因及性质认定

　　（一）事故直接原因

　　事故调查组组织事故现场勘验7次，收集、制作询问笔录13份，形成检验、检测、测绘、勘验等报告10份。通过大量调查取证及分析论证工作，排除高处坠落、物体打击、触电等导致事故及作业人员死亡的可能性。调查组认定，事故直接原因为：含硫化物的地下水通过存在严重施工质量问题的检查井和管道进入污水管网，并流入事故井内，产生大量硫化氢；现场作业人员违规作业，救援人员盲目施救，暴露在硫化氢浓度严重超标的作业环境当中，在吸入硫化氢后，丧失行动能力，相继溺水，造成3人死亡。

　　1.工程存在严重质量问题：含硫化物的地下水通过存在严重施工质量问题的检查井和管道进入污水管网，并流入事故井，产生大量硫化氢。

　　（1）事故井内水体源于管网周边地下水

　　现场勘验发现，污水管网部分检查井及管道密封性不佳，事故污水管网周边地下水丰富，地下水通过存在严重施工质量问题的检查井和管道进入污水管网，并流入事故井。

　　（2）事故井内水体检测出高浓度硫化物

　　调查发现，事故工程周边土壤存在严重污染现象，通过检测发现，事故井及其相连的检查井水体均检出浓度不一的硫化物，其中事故井内水体硫化物浓度最高，达到4.07mg/L,超过《地下水质量标准》（GB/T14848-2017）规定的V类地下水标准（>0.10mg/L）40倍。含硫化物的水体在地下密闭、半密闭的厌氧条件下降解或在硫酸盐还原菌作用下，可能分解产生硫化氢。

　　（3）事故井内测出高浓度硫化氢

　　事故调查组在对事故井进行抽排水作业的过程中，同步使用多功能便携式检测仪对事故井内的硫化氢气体进行监测。现场监测硫化氢浓度数据变化如下：上午9时56分开始对事故井进行抽水至11时10分期间，硫化氢浓度在本底值到40ppm之间波动。11时10分至11时38分期间，硫化氢浓度在本底值到检测仪量程上限（100ppm）之间波动，其中两次瞬间达到检测仪量程上限（100ppm）。11时38分左右，事故集水井内水位降低至露出大疆厂方向进水管的同时，检测仪显示的硫化氢浓度迅速上升，超出检测仪量程，并保持在超量程状态。检测仪取出井外后，仪器读数迅速降低至本底水平。

　　通过抽排事故井还原作业环境和硫化氢浓度同步监测，判定3名死者的作业环境中硫化氢极有可能达到立即威胁生命或健康浓度（≥100ppm），远超《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》（GBZ2.1-2007）规定的工作场所最高容许浓度（10mg/m3，约6.7ppm）。　

　　（1）作业人员死亡原因为溺水死亡

　　事发后，公安机关对死者尸体进行了检验，认定三名死者死亡原因为溺水死亡，且没有依据支持三人生前曽遭受过外力攻击。尸体检验说明同时指出：如果三名死者生前先触电，再溺水死亡，无法通过尸检判断出死者生前是否有触电过程。如果死者生前先吸入有毒有害气体，再溺水死亡，可以通过检验死者心血，来判断生前吸入过何种气体。

　　（2）排除作业人员直接溺水死亡可能

　　事发当天14:00左右，现场工人邹豪财拍摄作业照片一张，并通过微信发送其工友李廷振。照片内容与抽干事故污水收集池后所见可相互印证（见下图）。从该照片反映的情况可知，事发前有水流经管道汇入事故井，现场采用潜水泵抽水以维持井内低水位，作业人员通过移动式扶梯进入井内从事清淤等作业。由于井内水位极低，如未出现井内水位上升（排水量小于来水量）及其他因素导致作业人员丧失行动能力的情形，无法造成井内人员淹溺。在作业人员具备行动能力的情况下，由于潜水泵故障、停止工作或来水量增大导致水位上升的特征十分明显，井内水位亦不可能在短时间内上升到致人淹溺的高度，井内人员可迅速通过扶梯逃生，不至于淹溺死亡，更不至于造成后续进入井内救援的邹豪财淹溺死亡。因此，排除邹豪财等3人直接溺水死亡可能。相关人员溺亡前，应有其他因素致其丧失行动能力，方可造成3人先后遇难。

　　（3）排除作业人员高处坠落、物体打击和触电等导致事故可能

　　事故现场脚手架主要用于潜水泵等设备设施在事故井中的升降作业，脚手架完好，未见受力结构破坏；未发现人员攀爬作业的迹象；死者尸体未见明显摔伤、砸伤痕迹。从邹豪财生前与吴耿奎最后一次通话可知，此时已有工人遇险，在如此小的作业场地内，先后发生导致3人死亡的高处坠落、物体打击等事故可能性极低。结合现场设备设施的完好性和死者尸体外观情况分析，排除高处坠落、物体打击导致事故可能。事发当天非雷电天气，事故现场未接通市电或者工业用电，附近库卡园区有两台箱式变压器，距离事故井约50m，距离较远，无漏电风险。现场潜水泵抽水作业采用一台雅马龙品牌、型号YML9500、额定输出功率7.5kW的单三相等功率汽油发电机；发电机外壳及支撑框架均为金属材料，直接与地相连，能够起到防漏电的作用。将事故井积水抽排后未发现潜水泵接线存在明显破损，因此从设备设施的分布和完好性进行技术分析，基本排除施工现场使用市电或者工业用电漏电引发触电、汽油发电机漏电引发触电或雷电电击导致事故的可能。

　　3名死者中有两人长期从事电工作业，尤其是邹豪财1996年7月12日即已取得低压电工特种作业操作证，具有专业电工基础知识(包括防高处坠落、物体打击的基础知识)，应能够做好预防触电、高处坠落和物体打击的安全准备工作，发生高处坠落、物体打击和触电的可能较小。现场的呼救通话时长1分02秒，求援人邹豪财通话中提及有工人遇险，事后就再联系不到邹豪财。由于高处坠落或物体打击的危害特征明显，而且发生原因也很直观，若邹豪财发现高处坠落或物体打击导致工友遇险，中间又可以打出电话求救，其应会采取相应的避险措施，因此推断邹豪财也不会再因高处坠落或物体打击遇险。邹豪财作为具有23年专业电工工龄的操作人员，具备丰富的防触电知识（或经验），出现险情时，其第一反应应为立即关停汽油发电机并切断电源（此后事故井水面不断上升，说明此前用于排水的潜水泵已停止工作，亦可推断邹豪财已切断现场电源），因而不会造成其自身触电。因此从工人的专业知识、救援过程、现场状况等方面进行推理分析，进一步排除作业过程中高处坠落或物体打击触电等导致事故的可能。

　　（4）死者心血检出硫化氢在人体内代谢物

　　事故发生后，抽取3名死者的心血样本送由广东省测试分析研究所（中国广州分析测试中心）检测，发现死者心血中含有硫化氢中毒的代谢物甲硫醚，证实3名死者生前吸入硫化氢。

　　（5）现场违规作业

　　现场作业人员违规作业，一是在进入事故井作业前及作业过程中，未采取强制通风措施，以稀释事故井内危害物质、保证足够的新鲜空气供给；二是作业前和作业过程中未对井内氧气、有毒气体等浓度进行检测，确保其符合安全要求；三是井内作业人员未佩戴符合安全要求的个人防护用品，直接暴露在硫化氢浓度严重超标的作业环境中；四是险情发生后，井外人员错误判断险情，切断现场电源，致使作业现场降水用潜水泵停止工作，井内水位上升，并在未佩戴隔绝式空气呼吸器等符合要求的个人防护用品的情况下，即盲目进入事故井施救，造成事故扩大。

　　（二）事故间接原因

　　1.施工企业未依法履行安全生产主体责任

　　作为污水处理系统设备安装工程中标单位，顺通公司将工程违法转包给不具备相应资质的个人吴耿奎组织实施，且未履行任何安全管理责任；吴耿奎施工队组织的施工现场安全管理混乱，没有按规定进行围蔽，没有安全警示标志，没有操作规程；未对施工现场进行安全风险辨识评估；未对施工现场开展隐患排查治理；未对施工作业人员进行安全教育培训；对有限空间作业，未按规定提供符合标准的监测、通风设备，未按规定提供施工人员个人防护用品和应急救援装备，未督促作业人员按照有限空间作业的有关操作规程施工；污水管网铺设工程施工单位江西国新建设工程有限公司建设的管网存在严重施工质量问题，导致含硫化物地下水进入检查井，引发施工人员中毒。上述施工建设单位均对事故发生负有责任。

　　2.建设单位违规建设、安全监管不力。

　　涉事污水处理工程未按规定报批报建、涉事污水处理项目通过细海河河涌的污水管网铺设工程未按规定报批、涉事污水处理项目未开展环境评价工作，导致涉事污水处理工程从源头开始缺失监管，作为建设单位的顺铁公司对此负主要责任。

　　同时，顺铁公司对顺通公司和江西国新公司承揽的项目没有履行安全监管职责，对发包项目的安全管理、检查流于形式，对施工现场检查发现的问题督促整改落实不到位，未发现顺通公司违法转包行为、未发现江西国新公司工程存在严重质量问题。顺铁公司对事故发生负有管理责任。

　　3.有关部门指导跟进不到位

　　佛山中德工业服务区管理委员会（顺德片区建设局）作为承担统筹协调和推进三龙湾顺德片区公共基础设施建设的部门，对涉事污水处理工程项目指导、跟进不到位，对建设单位未依法报建报批等违法行为失察。

　　4.监管部门履职不到位

　　涉事污水处理项目未报建报批，顺德区住房城乡建设和水利局对此指导不足，履职不到位。涉事污水处理项目未按规定进行环境评价，顺德区环境运输和城市管理局北滘分局（环保）履职不到位。涉事污水处理工程通过细海河河涌的污水管网铺设工程未经审批，作为细海河河涌管理单位的北滘镇国土城建和水利局（水利）在项目建设前曾到现场参与管道铺设方案的现场研究，但未提出、未督促该项目办理审批，履职不到位。涉事污水处理工程存在多项违法建设行为，作为负责辖区内违法建设查处工作的北滘镇环境运输和城市管理局（城管）履职不到位。顺德区国有资产管理局对国资企业顺铁公司安全生产检查、督查不到位，指导顺铁公司落实安全生产职责不到位。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，顺德区“6·5”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

　　根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见如下：

　　（一）建议移交司法机关处理人员（1人）

　　吴耿奎，男，汉族，1980年1月出生，广东省佛山市人。涉事污水处理项目污水处理系统设备安装工程施工队负责人。违法承接工程，没有依法履行安全生产主体责任。施工现场安全管理混乱，没有按规定进行围蔽，没有安全警示标志，没有操作规程；未对施工现场进行安全风险辨识评估；未对施工现场开展隐患排查治理；未对施工作业人员进行安全教育培训；对有限空间作业，未按规定提供符合标准的监测、通风设备，未按规定提供施工人员个人防护用品和应急救援装备，未督促作业人员按照有限空间作业的有关操作规程施工，对事故发生负有责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年6月13日被公安机关立案侦查，6月20日被取保候审，建议追究其刑事责任。

　　（二）建议公安机关立案侦查人员（2人）

　　1.陈正杰，男，汉族，1969年1月出生，广东省汕头市人，顺通公司法定代表人、董事长。顺通公司违法转包工程给无施工资质的吴耿奎施工队，且未对转包工程落实安全监督管理，严重违反工程施工和安全生产有关法律法规规定，陈正杰作为企业主要负责人未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议公安机关对其涉嫌刑事犯罪行为立案侦查。

　　2.甘露，女，汉族，1972年1月出生，江西省南昌市人，江西国新建设工程有限公司市政一级建造师，广东（潭州）国际会展中心二期及配套项目Ⅲ包C标段及涉事污水处理工程污水管网铺设工程项目经理。涉事污水管网铺设工程无施工图、污水检查井没有按照技术标准施工；铺设的污水管网建成后在尚未正式验收投入使用已经严重变形、脱节、错口、下沉，存在严重施工质量问题。甘露作为项目经理，对涉事污水处理工程污水管网铺设工程未按规定组织施工且存在严重质量问题负有责任，对事故发生负有责任。建议公安机关对其涉嫌刑事犯罪行为立案侦查。

　　（三）建议给予党纪处分人员和责任追究人员（14人）

　　1.涉事区属国有企业人员（7人）

　　（1）黎颂泉，男，汉族，1976年月1月出生，中共党员，顺铁公司党委书记、董事长、法定代表人，公司安全生产领导小组组长，主持集团公司党委、董事会工作，统筹集团公司投融资、经营管理工作。未认真履行职责，对公司项目一部及质安部工作督促检查不到位，对公司相关领导及工作人员履职不到位问题失察；对涉事污水处理项目存在的未报批报建行为、施工现场混乱、安全生产隐患突出等问题失察。对此负重要领导责任。建议予以诫勉。

　　（2）施伟雄，男，汉族，1982年6月出生，中共党员，顺铁公司党委副书记、总经理，公司安全生产领导小组副组长，主持集团公司经营班子工作，统筹、协调工程建设项目建设工作。未认真履行职责，对公司项目一部及质安部工作督促检查不到位，对公司相关领导及工作人员履职不到位问题失察；对涉事污水处理项目存在的未报批报建行为、施工现场混乱、安全生产隐患突出等问题失察。对此负重要领导责任。建议予以诫勉。

　　（3）潘英华，男，汉族，1971年6月出生，中共党员，顺铁公司副总经理，公司安全生产领导小组常务副组长，主要分管资金财务部、项目二部、质安部。未正确履行职责，对质安部安全生产检查流于形式、档案资料不健全等问题督促管理不到位；对涉事污水处理项目污水管网施工方江西国新公司工程质量存在严重问题失察；对涉事污水处理项目设备安装施工现场安全管理混乱、安全生产隐患突出等问题失察。对此负主要领导责任。建议给予党内警告处分。

　　（4）赵朋辉，男，汉族，1981年2月出生，中共党员，顺铁公司副总经理，公司安全生产领导小组副组长，主要分管公司项目一部和项目四部建设业务。未正确履行安全生产管理职责，未督促指导项目一部将涉事污水处理项目按规定进行报建报批；未督促指导项目一部对涉事污水处理项目开展环境影响评价工作；未严格履行安全生产管理职责，疏于对建设项目的安全管理，对涉事项目的安全检查不到位，对施工现场存在的安全管理混乱等问题失察。对此负主要领导责任。建议给予党内警告处分。

　　（5）区健文，男，汉族，1977年7月出生，中共党员，顺铁公司项目一部部长，主要负责部门的整体统筹工作，包括对外的联系沟通、部门人员分工和职责管理以及项目管理。未正确履行安全生产管理职责，对涉事污水处理项目未按规定进行报建报批、未开展环境影响评价；对涉事污水处理项目设备安装工程中标方顺通公司的违法转包行为失察、对涉事污水处理项目污水管网施工方江西国新公司工程质量存在严重问题失察；对涉事污水处理项目安全管理不到位，对施工现场存在的安全管理混乱等问题失察。对此负有直接责任。建议给予党内严重警告处分。

　　（6）邝仁达，男，汉族，1961年8月出生，中共党员，顺铁公司质安部部长，公司安全生产领导小组安全办主任，主要负责公司内部及所发包项目的安全生产监督和指导工作。未正确履行职责，对涉事污水处理项目安全生产检查流于形式、安全管理档案不健全等问题管理不到位；对涉事污水处理项目污水管网施工方江西国新公司工程质量存在严重问题失察；对涉事污水处理项目设备安装施工现场安全管理混乱、安全生产隐患突出等问题失察。对此负有直接责任。建议给予党内严重警告处分。

　　（7）张睿，男，汉族，1986年12月出生，入党积极分子，顺铁公司项目一部工程师，主要负责项目一部所负责的项目的现场管理，包括进度、质量、安全、验收等工作。未正确履行安全生产管理职责，对涉事污水处理项目未按规定进行报建报批、未开展环境影响评价；对涉事污水处理项目污水管网施工方江西国新公司工程质量存在严重问题失察；对涉事污水处理项目施工现场安全管理混乱、安全隐患突出、施工人员未按规程作业等问题管理不到位。对此负有直接责任。建议停职检查，延长入党考察期。

　　2.相关政府部门工作人员（7人）

　　（8）蒋云峰，男，汉族，1984年3月出生，群众，现任佛山中德工业服务区管理委员会顺德片区建设局规划建设部工作人员，负责跟进涉事污水处理项目建设。未认真履行职责，只跟进项目工程进度，没有过问、检查该项目报建报批手续是否齐备。对此负有直接责任。建议对其批评教育。

　　（9）叶永新，男，汉族，1966年8月出生，中共党员，现任顺德区环境运输和城市管理局北滘分局副局长，分管环保业务板块。未认真履行职责，对涉事污水处理项目未依法进行环境影响评价即开工建设失察。对此负有主要领导责任。建议予以诫勉。

　　（10）周伟雄，男，汉族，1968年10月出生，中共党员，现任顺德区环境运输和城市管理局北滘分局常务副局长，分管执法股。未认真履行职责，对涉事污水处理项目违法建设行为失察，对污水管网穿过细海河河底的违法建设行为失察。对此负有主要领导责任。建议对其谈话提醒。

　　（11）梁键荘，男，汉族，1971年9月出生，中共党员，现任顺德区环境运输和城市管理局北滘分局执法股股长。未认真履行职责，对涉事污水处理项目违法建设行为失察，对污水管网穿过细海河河底的违法建设行为失察。对此负有直接责任。建议予以诫勉。

　　（12）陈景江，男，汉族，1974年7月出生，中共党员，现任顺德区北滘镇国土城建和水利局总工室主任，分管三防水利股。未认真履行职责，在明知涉事污水处理项目污水管网穿过细海河河底的情况下未督促项目按规定进行报批。对此负有直接责任。建议予以诫勉。

　　（13）梁剑坤，男，汉族，1970年8月出生，中共党员，现任顺德区国有资产管理局党委副书记，分管安全生产工作。未认真履行职责，对下属企业顺铁公司在安全生产工作方面督促指导不力。对此负主要领导责任。建议对其谈话提醒。

　　（14）梁智佳，男，汉族，1977年3月出生，中共党员，机构改革前任顺德区环境运输和城市管理局供排水科科长，改革后现任顺德区住房城乡建设和水利局供排水管理科科长，改革前后一直负责分散式污水处理工程行业管理工作。未认真履行职责，在顺德区政府征求建设涉事污水处理项目意见时，未提出该项目应纳入行业主管规划；在收到顺德区政府常务会议决议同意涉事污水处理项目建设文件后，未指导、督促建设单位办理报建报批手续。对此负有直接责任。建议予以诫勉。

　　（四）对有关责任单位的处理建议

　　1.广东顺通建设有限公司对事故发生负有责任，建议佛山市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对顺通公司及其法定代表人陈正杰实施行政处罚，并按有关规定纳入全国安全生产失信联合惩戒管理。

　　2.广东顺通建设有限公司存在违法转包行为，建议佛山市住房和城乡建设局报请广东省住房和城乡建设厅降低其资质等级或吊销资质证书。

　　3.江西国新建设工程有限公司对事故发生负有责任，建议佛山市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对江西国新实施行政处罚，并按有关规定纳入全国安全生产失信联合惩戒管理。建议顺德区建筑行政主管部门责成并督促该公司对建设的存在严重施工质量问题的检查井和管道进行整改。

　　4.佛山市顺德顺铁物业发展有限公司未对涉事污水处理项目进行报批报建和环境影响评价，对事故负有责任，建议顺德区安委会协调督促顺德区住建、环保、水利、应急等相关主管部门根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国河道管理条例》、《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，对其相应违法行为实施行政处罚。

　　（五）其他建议

　　1.责令顺德区人民政府向佛山市人民政府作书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作，杜绝同类事故发生。

　　2.责成顺德区人民政府牵头组织相关部门研究完善对涉事项目的相关审批手续，细化落实后续监管责任。

五、事故的主要教训

　　（一）参建各方没有牢固树立安全发展理念，安全监管缺失

　　涉事项目建设过程中建设单位没有把项目报批报建，中标单位违法转包，施工单位安全脱管，整个工程风险严重、隐患突出。反映出相关参建单位在项目建设过程中，没有牢固树立以人民为中心的发展理念，没有坚守发展决不能牺牲人的生命未代价的安全生产红线，生命至上的意识淡薄。

　　（二）企业不落实安全生产主体责任，一线施工人员缺乏对岗位的风险认知

　　吴耿奎施工队不具备任何施工资质违法承揽工程，施工现场未做任何安全防范措施，无围蔽、无安全警示标识、无操作规程。未对项目进行安全评估和风险辨识，对有限空间作业，无配备检测监测设备，无为工人配备劳保防护装备。施工前无岗位培训和技术交底，三名施工人员虽然有两名持有建筑施工特种作业操作资格证，但是只具备电工常识，不掌握有限空间作业常识，不懂得有限空间作业“七不”要求，不懂得劳动防护，在出现突发情况时盲目施救，扩大了事故损害后果。

　　（三）重点工程重大项目建设存在机制体制不合理的问题

　　顺德区北滘镇广东智能制造创新示范园区（会展片区）作为地方政府重点推进的工程项目，顺德区政府专门抽调相关部门的工作人员组成标后监管小组实施监管，但对于涉事污水处理项目等分散、临时、小型的非标项目，标后监管小组不实施监管。而由于涉事项目在标后监管地段，其他监管部门容易造成误解，导致监管盲区。

　　（四）监管部门安全生产“三个必须”落实不到位，认识有偏差

　　涉事污水处理项目因无报批报建，行业主管部门对其日常监管不足，这种未履行审批和报建手续的项目“管不到”、“难以管”的思想直接导致日常监管的缺位，一定程度上放纵了施工方的违法违规建设行为。

　　六、事故防范措施建议

　　（一）牢固树立安全发展理念

　　各级人民政府要坚持以人民为中心的发展理念，贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，进一步健全完善“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任制，夯实安全生产“三个必须”，以机构改革为契机，厘清、明确各级各部门的安全生产职责，建立科学合理的考核问责机制，确保安全生产红线不可触碰。顺德区安全生产委员会要牵头排查重点工程建设项目存在的安全监管问题，完善机制，堵塞漏洞，做到行业主管部门各司其职、各负其责、齐抓共管，彻底清除监管真空、推诿扯皮的空间。

　　（二）严厉打击建筑施工违法行为

　　佛山市住房城乡建设局要牵头各级建筑施工主管部门完善日常监管机制，加大对建筑施工领域的执法检查力度，督促建筑施工企业落实安全生产主体责任，严厉打击违法转包分包、挂靠等行为，坚决杜绝“以包代管”、“包而不管”的现象。对不落实安全生产主体责任的企业，要分级分类建立问题清单台账，实施挂牌公示、联合惩戒、重点监管、执法监察，督促其彻底消除隐患，坚决做到不安全不开工。要强化工程质量监管机制，进一步压实工程建设、设计、监理、施工、勘察、质监、检测等各方主体责任，对工程建设设计不合理、实施不规范、质量不达标的，全面落实整改，确保生产安全。

　　（三）切实加强有限空间作业安全管理

　　佛山市安全生产委员会要牵头组织各级各部门持续深入开展有限空间作业安全专项整治，推动生产经营单位完善有限空间作业安全生产制度和规程并严格执行。要严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，加强有限空间作业安全管理。

　　（四）持续强化安全生产教育

　　各级各部门要强化事故警示教育，普及安全常识和自救互救技能，提升全民安全防范意识。各行业主管部门要督促企业落实安全生产主体责任，落实岗位风险辨识，落实全员岗前培训及技术交底，让全体员工清晰知晓岗位风险和应急处置方法，定期开展有针对性的突发事件应急演练，确保发生险情后能够及时、有效、科学处置，最大限度减少人员伤亡。

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11月3日下午，知名航空博主@确认信号在微博上爆料称，有无关女旅客进入飞机驾驶舱拍照，并将其晒到了网上。根据配发的两张截图显示，一女生坐在飞机驾驶舱内左侧位置，对着镜头比“V”手势拍照。有圈内人士指出，图片为飞机飞行状态下违规拍摄；11月4日，桂林航空表示通过自查，发现此事发生在2019年1月；11月5日，桂林航空发布处分通报。目前中国民航局尚未对桂林航空的违规行为作出处罚。有民航业内人士认为，未来有可能的处罚措施，除对相关责任人进行处罚外，或将对桂林航空采取削减运力等方式追加处罚。

在该公司管理层中有8人受罚，桂林航空董事长胥昕被给予严重警告处分，安全总监、飞行部总经理被分别给予记大过处分和免职免级处分，此外上述8人还被处以不同程度的绩效工资扣罚处理。

在当班机组中，有6人受罚。其中当班机长除被记大过外，桂林航空还表示“同步与局方沟通建议吊销其飞行执照，终身停飞”。其余5名机组人员均被处以停飞12个月，以及其技术降低级别的处罚。

根据中国民用航空局发布的民航规章CCAR-121-R5《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》第121.545条“进入驾驶舱的人员的限制”的规定，只有以下几类人可以进入驾驶舱：

(a)下列人员可以进入飞机驾驶舱，但并不限制机长为了安全而要求其离开驾驶舱的应急决定权：
(１)机组成员；
(２)正在执行任务的局方监察员或者局方委任代表；
(３)得到机长允许并且其进入驾驶舱对于安全运行是必需或者有益的人员；
(４)经机长同意，并经合格证持有人特别批准的其他人员。
(b)被准许进入驾驶舱的非机组人员，应当在客舱内有供该人员使用的座位，但下列人员在驾驶舱有供其使用的座位时除外：
(１)正在对飞行操作进行检查或者观察的局方监察员或者经授权的局方委任代表；
(２)局方批准进行空中交通管制程序观察的空中交通管制员；
(３)合格证持有人雇用的持有执照的航空人员；
(４)其他合格证持有人雇用的持有执照的航空人员，该员得到运行该飞机的合格证持有人的批准;
(５)运行该飞机的合格证持有人的雇员，其职责与飞行运作的实施或者计划、或者空中监视飞机设备或者操作程序直接有关，此人进入驾驶舱对于完成其任务是必需的，并且已得到在运行手册中列出的有批准权的主管人员的书面批准；
(６)该飞机或者其部件的制造厂家技术代表，其职责与空中监视飞机设备或者操作程序直接有关，进入驾驶舱对于完成其职责是必需的，并已得到该合格证持有人在运行手册中列出的有批准权的运行部门负责人的书面批准。

中国民用航空中南地区管理局曾发布公告，东海航空一名机长飞行途中3次允许其妻子进入驾驶舱，且该乘客在后两个航段并未购票。机长陈某某被行政处罚2000元，机上安保人员孙某某被罚款800元，东海航空被行政警告处罚。1月9日，东海航空官方微博称，已对此事进行严肃处理并给予内部通报。机长陈某某除了接受局方处罚外，公司还对其作出“停飞6个月，取消教员资质，给予人民币12000元经济罚款，同时按票价原价补回后续航段票款”的处罚。

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2019年5月29日16时30分许，江西省南昌市青山湖区方大特钢公司炼铁厂二号高炉在处理异常炉况过程中，炉内压力瞬间陡升，造成煤气上升管波纹补偿器爆裂，炉内大量高温焦炭从爆裂处喷出，掉落在出铁场平台，导致平台及安全通道作业人员6人死亡、4人受伤。

一、基本情况

（一）方大特钢。方大特钢是一家集炼焦、烧结、炼铁、炼钢、轧钢为一体的钢铁联合企业，1999年办理工商营业执照，营业期限：1999年9月16日至长期，注册地址：南昌市高新技术开发区火炬大街31号，公司类型：其他股份有限公司（上市），法人代表：谢飞鸣，统一社会信用代码：913600007055142716，注册资本：人民币壹拾叁亿零伍拾叁万肆佰捌拾伍元整，现有员工5353人。主要经营范围：黑色金属冶炼及其压延加工产品及其副产品的制造、销售；炼焦及焦化产品、副产品的制造、加工和销售；金属制品、铁合金、冶金原燃材料的加工及销售等。

（二）方大特钢炼铁厂。系方大特钢下属生产单位，厂长：叶晓锋，主要设备为3座高炉、2座烧结机、2座球团竖炉，产品为铁水、烧结矿、球团矿和生石灰等，现有员工1042人。

（三）炼铁厂二号高炉。发生事故的二号高炉由中冶南方工程技术有限公司设计并作为总承包方实施建设，炉容1050 m3，始建于2011年初，2011年底建成投产，于2018年12月中修，2019年1月恢复生产。

（四）事故前四天高炉运行情况

2019年5月25日6时10分，方大特钢炼铁厂二号高炉按计划检修1号热风炉热风阀，至17时46分检修完毕，并恢复生产，约9小时后恢复至检修前操作参数，但相同风量下热风压力较检修前高出约10KPa左右，炉料透气性差。

5月26日白班（8时 ~ 16时，下同），炉内出现热风压力和炉顶压力冒尖、下料不畅现象，经白班、中班（16时 ~ 24时，下同）采取控制送风风量、降低焦炭负荷等措施后，炉况有所好转。

5月27日中班，炉内再次出现热风压力走高、炉料透气性变差，炉况转差，从18时~24时，中班人员向炉内分四次补加焦炭（共90.25t），并采取了控制风量、缩小矿批、疏松边缘、降低送风温度、调整喷煤量等措施，中班后期采取燃料比低于正常水平57kg/t的装料制度，炉况未见好转。

5月28日夜班（0时 ~ 8时，下同），继续采取控风操作措施，当班还发现8、9、10、11号风口和11号中套漏水，于4时51分至15时15分休风更换，更换完毕后，堵1至12号风口（共20个风口）后恢复送风。19时10分首次从北出铁场出铁，发现出铁无渣，Si含量0.24%（Si含量代表炉内化学热量的指标，下同），温度1280℃，炉况大凉。

5月29日，夜班首次出铁仍无渣，Si含量0.11%，无测温记录，后续北出铁场打开三次铁口，南出铁场打开一次铁口，均无出铁记录。4时开始向炉内加22批空焦、22t硅石。当日白班，维持900~1200m3/min较低风量运行，从12时50分至16时23分事故发生，未再向炉内装料。4时至减风操作前，炉顶压力维持60 KPa左右。

（五）事故前现场人员分布情况

事故发生时，高炉周围共有27人。其中，高炉北出铁场15人分别由高炉炉前小班长带领，清理铁水沟及撇渣器结死的渣铁，为北面出铁做准备；高炉南出铁场11人，其中1名值班工长与2名看水工在观察高炉风口情况，2名设备管理人员点检完南出铁场桥式起重机后，回到出铁场，其余6名人员在铁水沟区域处理南铁水沟结死的渣铁；西侧安全通道1名管理人员观察现场后，返回主操作室。

二、事故发生经过

5月29日15时16分，二号高炉南出铁场出铁时，作业人员发现渣铁边出边结，导致铁口堵不上，被迫减风处理。16时整，白班值班工长沈端纯与中班值班工长叶青交接班后，沈端纯进入炉前勘察情况，叶青于16时20分开始对二号高炉实施减风操作。16时20分12秒首次减风，风量从1199m3/min减至1026m3/min，热风压力239 KPa，炉顶压力88.9KPa；16时21分40秒第二次减风，风量减至869m3/min，热风压力221KPa，炉顶压力84.1KPa；16时22分28秒，风量降至770 m3/min，炉顶压力上升至99.2KPa；16时23分33秒，炉顶压力瞬间陡升至300KPa（随后因超出可显示最大峰值，数据缺失），炉顶温度由152℃快速上升至696℃后数据缺失（超出显示范围）。约0.4秒后，东南、西南方向二根炉顶煤气上升管底部波纹补偿器处发生爆裂，上升管移位、形变，从波纹补偿器处断开，上升管旁的平台护栏受上升管撞击后落下，击穿南侧出铁场屋面彩钢瓦。波纹补偿器爆裂的瞬间，大量高温焦炭从爆裂处喷出、掉落，最远飞出距离约300米，集中掉落的高温焦炭造成南出铁场的9名作业人员和西侧安全通道上的1名员工被灼烫。

三、事故应急救援处置情况

（一）现场救援情况。事故发生后，方大特钢于16时25分电话向“110”“120”和当地政府相关部门报告并立即启动事故应急预案。

16时30分,方大特钢董事长、总经理等人赶到现场，统筹指挥企业应急救援工作，切断高炉热风、电源等能源介质，落实救护车、消防车，组织抢救伤员、清点人数、搜索事故现场。

接到报警后，南昌119指挥中心立即调派6个消防队，共计9辆水罐消防车、5辆泡沫消防车、2辆消防灭火机器人、1辆抢险救援车和96名战斗员赶往事故现场，迅速投入救援。17时左右，现场火势得到控制。18时20分，事故现场搜救结束，共发现1人死亡，9人受伤，受伤人员立即送往医院救治。

（二）应急处置情况。接到事故报告后，南昌市政府主要领导、分管领导及省、市、区相关职能部门的领导先后抵达现场，立即成立了现场处置组，指挥应急处置、医疗保障、家属安抚、隐患排查、舆情管控、信访维稳等方面工作。青山湖区和事故单位按分工要求，迅速开展对事故遇难者家属的接待、安抚、赔付等工作。

经事故调查组评估，此次事故应急救援和处置，事故单位和属地政府联动协调迅速，救援方案有效，救援效果良好。

四、人员伤亡和经济损失

（一）人员伤亡情况。事故共造成6人死亡、4人受伤（4名受伤人员中，有一人在事故发生30日后死亡，按规定未纳入死亡人员统计，事故伤亡人员名单见附件2）。

（二）经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准，核定事故造成直接经济损失共计人民币2724万余元。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

5月28日中班、29日白班，高炉四个上升管处炉顶温度显示约157 ~ 500℃（高于200 ~ 300℃的正常炉顶温度），且呈现不均，为降低炉顶温度，两个班次通过炉顶打水装置长时间连续打水，打入的液态水未经雾化，部分落在炉料上，在炉内减风操作时出现崩料，含水炉料落入炉体下部高温区，其中的水份迅速汽化，体积急剧膨胀（约1200~1500倍），引发炉内压力瞬间陡升。同时因炉顶放散阀处于“手动”操作模式，未与炉顶压力联锁，未及时自动开启泄放炉内压力，导致上升管波纹补偿器爆裂，大量高温焦炭从爆裂处喷出，集中掉落在南出铁场作业平台和西侧安全通道，造成多人伤亡。

（二）间接原因

1.高炉长期违规超压组织运行。二号高炉工作日志操作显示，炉顶工作压力长期控制234 KPa左右，超出200 KPa设计工作压力，违规运行，企业未充分认识高炉超压运行存在的安全风险。

2.炼铁厂对炉况未做出正确研判。二号高炉从计划检修后恢复生产开始，持续出现炉凉、悬料等炉况异常状况，方大特钢炼铁厂在处理炉况异常过程中，未能组织有关技术和管理力量深入研讨和充分论证统一意见，形成针对二号高炉安全、科学、合理的处置措施，且对炉况异常可能引发安全风险未予重视并做出误判，未及时疏散高炉周边作业人员，导致事故伤亡人数增加。

3.企业主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，重效益、轻安全：（1）方大特钢炼铁厂未识别转化安全法规、标准规范相关内容，安全生产责任制未明确各岗位人员责任内容和范围，高炉值班工长、炉长、炼铁厂生产、技术、设备管理相关管理人员，对高炉炼铁安全标准、高炉炉顶放散阀使用功能、自动操作模式、联锁压力设定值等核心事项不甚了解，尤其对《炼铁安全规程》（AQ2002-2018）等安全标准未及时学习并执行，教育培训针对性不强、效果差；（2）方大特钢《二号高炉工艺技术操作规程》（文件编号:GJ/L0 008）未涉及炉顶放散阀的任何规范事项，未识别出炉顶打水状态减风操作可能造成炉顶超压的安全风险，也未明确操作要求，规程规定的参数、设计参数与实际使用参数相互矛盾；（3）《二号高炉上料设备规程》（文件编号: SB/LO/SWJ012）中，未明确波纹补偿器点检的具体温度指标要求，无炉顶放散阀超压打开、运行限位信号异常处置等规定。

4.相关职能部门履职不到位。青山湖区相关行业管理、安全监管部门对辖区内重点企业风险管控不到位，对企业安全生产责任制不健全、安全教育培训不到位、制度规程不完善等问题失察。

（三）事故性质认定。经调查认定，方大特钢科技股份有限公司二号高炉“5·29”煤气上升管爆裂事故是一起较大生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

（一）事故责任单位。方大特钢未认真落实安全生产主体责任，重效益轻安全。对炼铁厂二号高炉长期超压运行和炉顶重要安全设施设备违规操作的情况未予以重视。甚至在二号高炉炉况异常的情况下，对可能引发的安全风险未予重视，未能及时有效组织管理人员和技术力量深入研讨和充分论证，未执行炉况异常处置的有关标准要求，未能采取有效防范措施，导致事故发生，是事故的主体责任单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》（以下简称“《安全生产法》”）第十七条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（原国家安监总局第31号令，以下简称“原安监总局31号令”）的规定，建议对方大特钢处以人民币100万元的罚款，纳入安全生产失信“联合惩戒”对象管理。

（二）事故企业责任人员

1.免予追究人员（1人）。

沈端纯，男，53岁，中共党员，炼铁厂二号高炉值班工长，对二号高炉本班、本作业区安全生产负责。未认真履行职责，未及时辨识出29日白班和本作业区内存在的安全隐患，在其当班期间，对炉况把握不准，操作不当，过量打水，留下重大安全隐患，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2.移送司法机关人员（2人）。

（1）刘全胜，男，46岁，中共党员，炼铁厂副厂长，分管炼铁厂高炉操作及生产工艺。未严格执行《高炉炼铁工程设计规范》和《炼铁安全规程》（AQ2002-2018），高炉长期超压运行；在二号高炉炉况严重失常的情况下，未能及时有效组织管理人员和技术力量深入研讨和充分论证，也未采取有效处置措施；对二号高炉炉顶放散阀长期未按“自动”模式运行的情况失察，对事故的发生负有直接管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予其开除党籍处分。其行为涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案侦察。

（2）马静，男，38岁，中共党员，炼铁厂二号高炉炉长，对二号高炉安全生产、技术操作、设备管理工作负责。2019年5月参与编制和修订炼铁厂《高炉生产工艺操作规程》，擅自修改炉顶压力操作参数，对分管负责的二号高炉超压运行和违规操作负有直接责任；事故发生前八小时，在二号高炉炉况严重失常的情况下，作为二号高炉现场管理人员和操作指挥人员，未能制定有效的防范措施，未制止值班工长减风操作过程中长时间连续打水的行为；事发时不在作业现场指挥处置，未发挥监督指导的作用，对事故的发生负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予其开除党籍处分。其行为涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案侦察。

3.行政处罚（党纪处分）人员（19人）。

（1）谢飞鸣，男，50岁，中共党员，方大特钢董事长，负责公司全面工作。作为公司主要负责人，未按规定履行安全生产管理职责，对公司发布的生产工艺及技术操作规程签发把关不严，审核签发流于形式；对炼铁厂设备长期超压组织运行，炉顶重要安全设施设备违规操作等问题失察；在二号高炉炉况异常的情况下，未及时督促炼铁厂采取有效技术和管理措施，形成安全、科学、合理的处置方案，对事故的发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十二条第（二）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其撤销党内职务、撤职处分（五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人），并处上一年年收入40%的罚款。

（2）尹爱国，男，58岁，中共党员，方大特钢总经理，负责安全生产、生产工艺等工作。作为公司生产和安全的主要负责人，未按规定履行安全生产管理职责，采取高额奖励惩罚和经济指标考核等方式促使企业设备、人员满负荷运转，各级管理人员为完成考核指标忽视安全；对炼铁厂设备长期超压组织运行，炉顶重要安全设施设备违规操作等问题失察；在二号高炉炉况异常的情况下，未及时督促炼铁厂采取有效技术和管理措施，形成安全、科学、合理的处置方案，对事故的发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十二条第（二）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其留党察看、撤职处分（五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人），并处上一年年收入40%的罚款。

（3）居琪萍，女，50岁，中共党员，区人大代表，方大特钢副总经理，负责公司自动化、信息化工作，协助总经理负责安全生产工作。未按规定履行安全生产管理职责，督促、检查公司安全生产工作不力，对炼铁厂设备超压运行和设备的违规操作等问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十二条第（二）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处上一年年收入40%的罚款。

（4）胡小云，男，62岁，中共党员，方大特钢生产指挥中心主任，负责全公司生产协调调度。未按规定履行工作职责，在炼铁厂二号高炉出现严重失常的情况下，对可能产生的严重后果未能正确预判，未及时调度采取停产处置措施，对事故发生负有重要管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十二条第（二）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内严重警告处分，并处上一年年收入40%的罚款。

（5）李红卫，男，47岁，中共党员，方大特钢技术中心常务副主任（主持工作）。未按规定履行技术管理职责，对炼铁厂上报的《高炉工艺技术操作规程》涉及国家法律、法规、标准把关不严，致使审核流于形式，对制度规程不完善负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十二条第（二）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处上一年年收入40%的罚款。

（6）许冬华，男，50岁，中共党员，方大特钢技术中心副主任，负责指标管理兼管铁前技术管理。未按规定履行技术管理职责，作为公司技术中心审核炼铁厂上报规程的责任人，未认真把关，致使审核环节流于形式，对制度规程不完善负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局第15号令，简称“原安监总局15号令”）第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处人民币6000元的罚款。

（7）许江明，男，51岁，中共党员，方大特钢技术中心工程师，负责铁前的工艺、质量和技术工作。未按规定履行技术、质量管理职责，参与炼铁厂高炉生产工艺及操作规程的编制和修订，未能将国家针对高炉运行制定的最新法律法规及标准，及时掌握并转化落实到实际编制规程的工作中，对制度规程不完善负有一定责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处人民币5000元的罚款。

（8）朱广生，男，54岁，中共党员，方大特钢安全管理部副部长（主持工作）。作为公司安全管理部门实际负责人，未按规定履行安全生产管理职责，对方大特钢建立健全安全生产责任制策划不够、组织不力，未认真开展风险辨识评估、隐患排查治理，对事故的发生负有重要管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十二条第（二）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处上一年年收入40%的罚款。

（9）李方兵，男，48岁，中共党员，方大特钢安全管理部安全员，负责公司对炼铁厂的安全生产管理工作。未按规定履行安全生产管理职责，未及时发现和纠正二号高炉超压运行和违规操作行为，对事故的发生负有一定管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处人民币5000元的罚款。

（10）叶晓峰，男，53岁，中共党员，炼铁厂厂长，负责主持炼铁厂全面工作。作为方大特钢炼铁厂主要负责人，未按规定履行管理职责，未健全和完善炼铁厂安全生产责任制，致使炼铁厂高炉指挥、操作等重要岗位安全生产责任制不能落到实处；对炼铁厂设备超压运行和设备违规操作等问题失察；在炼铁厂二号高炉炉况异常的情况下，未及时安排部署炼铁厂管理和技术力量专题研究，制定统一的炉内操作方针，指派专人统一三班操作，统筹炉内与炉外操作配合，在出铁场聚集大量人员情况下，未制定安全防范措施；未预判炉况异常可能产生的严重后果，及时将炉体周围人员暂时疏散，对事故的发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产法》第九十一条、第九十二条第（二）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其留党察看、撤职处分（五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人），并处上一年年收入40%的罚款。

（11）芦剑，男，47岁，中共党员，炼铁厂副厂长，负责炼铁厂安全生产工作。未按规定履行安全生产管理职责，未协助炼铁厂主要负责人健全厂内安全生产责任制和操作规程；在厂内隐患排查工作中，未发现高炉长期超压运行和设备违规操作，对事故的发生负有主要管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处人民币8000元的罚款。

（12）李红侠，女，39岁，中共党员，炼铁厂副厂长，负责炼铁厂设备运行。未按规定履行设备管理职责，未发现高炉长期超压运行和设备违规操作，对事故的发生负有重要管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处人民币6000元的罚款。

（13）万云飞，男，47岁，中共党员，炼铁厂安全环保部部长。未按规定履行安全生产管理职责，未健全完善炼铁厂安全生产制度规程并督促有效落实，对二号高炉超压运行和违规操作，炉况异常情况处置不当，未及时组织炉体周边人员暂时疏散，对事故的发生负有重要管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处人民币6000元的罚款。

（14）付勇斌，男，50岁，中共党员，炼铁厂高炉事业部部长，负责高炉事业部全面工作。未按规定履行管理职责，安全生产意识淡薄，在二号高炉发生异常的情况下，未指派专人负责现场安全工作；在炉况长时间不正常的情况下，未能组织有关人员对炉况进行研判，制定统一操作方针和安全防范措施；违反相关设计规范和国家、行业安全标准，任由二号高炉长期超压运行，对事故的发生负有主要管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内严重警告、撤职处分，并处人民币10000元的罚款。

（15）陈雷，男，47岁，中共党员，炼铁厂高炉事业部副部长，负责高炉事业部炉前管理工作。未按规定履行管理职责，对国家法律、法规、标准涉及高炉生产工艺、操作规程等要求学习转化不到位，对二号高炉超压运行和设备违规操作导致事故发生负有重要管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处人民币6000元的罚款。

（16）陈传兵，男，38岁，中共党员，炼铁厂综合管理部副部长，负责炼铁厂设备运行。未按规定履行设备管理职责，对二号高炉长期超压运行和安全保护装置长期违规操作导致事故发生负有重要管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处人民币6000元的罚款。

（17）黄永强，男，43岁，中共党员，炼铁厂主任工程师，负责炼铁厂工艺技术等工作。未按规定履行技术管理职责，对二号高炉生产工艺参数矛盾，操作规程不健全，设备超压运行和违规操作等，负有一定的责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其党内警告处分，并处人民币5000元的罚款。

（18）朱宵波，男，34岁，中共党员，方大特钢炼铁厂二号高炉值班工长，对二号高炉本班、本作业区安全生产负责。未按规定履行职责，在事故发生前，针对二号高炉炉凉采取“减风、打水”措施，未能预见可能产生的后果，连续打水，致使下一班组接班后高炉运行仍然失常；未判明炉况异常的情况并未及时向上级报告高炉存在的不安全因素，对事故的发生负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其留党察看处分，并处人民币8000元的罚款。

（19）叶青，男，35岁，中共党员，方大特钢炼铁厂二号高炉值班工长，对二号高炉本班、本作业区安全生产负责。未按规定履行职责，在事故发生前，未落实好交接班对高炉上一班炉况的对口交班，对高炉连续打水，操作不当；未判明炉况异常的情况并未及时向上级报告高炉存在的不安全因素，对事故的发生负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、原安监总局15号令第四十五条第（一）款和原安监总局31号令的规定，建议给予其留党察看处分，并处人民币8000元的罚款。

（三）相关部门责任人员（5人）

（1）李婷，青山湖区政府原副区长。对青山湖区相关职能部门未认真履行职责的情况失察，按照《南昌市安全生产约谈实施办法》的规定，建议由分管副市长对其实施约谈。

（2）龚永华，青山湖区科技和工业信息化局党组书记、局长。对青山湖区工信局未认真按照“管行业必须管安全”的要求履行行业管理职责负领导责任，依据《中国共产党问责条例》（以下简称“《问责条例》”）的规定，建议由青山湖区纪委监委对其诫勉谈话。

（3）梁洪斌，青山湖区科技和工业信息化局党组成员、副局长，负责冶金行业管理工作。未认真按照“管行业必须管安全”的要求履行行业管理职责，对辖区内重点冶金企业安全隐患排查整改指导不力，对事故企业长期存在的安全隐患负有行业管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（中华人民共和国监察部 原国家安全监管总局令第11号，以下简称“原监察部11号令”），建议给予其政务警告处分。

（4）张正，青山湖区应急管理局党组书记、局长。对青山湖区应急管理局未认真履行监管职责负领导责任，依据《问责条例》的规定，建议由青山湖区纪委监委对其诫勉谈话。

（5）陈就成，青山湖区应急管理局党组成员、副局长，负责分管冶金行业安全生产工作。未认真履行监管职责，对辖区内重点企业安全管理不到位的情况失察，对事故企业安全管理不到位负有监管责任。依据原监察部11号令，建议给予其政务警告处分。

责成青山湖区政府、江西方大钢铁集团就“5.29”事故做出深刻反思，并向南昌市政府写出深刻的书面检查，认真改进安全生产工作，强化事故预防。

七、事故防范和措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：

（一）坚守安全生产红线，正确处理安全与效益的关系。方大特钢要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，强化底线思维，牢固树立安全第一、生命至上的理念，依法履行安全生产主体责任，全面加强企业内部的安全管理。要正确认识和处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系，牢牢守住“发展决不能以牺牲生命为代价”这条不能逾越的“红线”，纠正“重生产轻安全，只抓效益不抓安全”的思想意识，事故高炉隐患不排除不得复工生产。

（二）深刻汲取事故教训，夯实企业安全生产基础。方大特钢科技股份有限公司要深刻汲取事故教训，坚决整改高炉生产违规超压组织运行和炉顶放散阀等关键安全装置未自动联锁等方面的突出问题；要研究制订炉况异常情况处置操作规程，使异常处置有章可循；要重新修订完善各级安全生产责任制和各岗位安全操作规程，不留死角、不留盲区；实行分层分级管理，防止出现对下属单位的管理失控，确保国家的安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实处；规范操作行为，杜绝“三违”现象，夯实安全生产基础。

（三）严格落实监管要求，切实履行监督管理责任。行业主管和负有安全生产监督管理职责的部门，要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总要求，对重点监管的企业保持执法高压态势，对各类行政执法检查中查出的重大隐患和问题、典型违法违规行为，要通过媒体曝光、高限处罚等多种手段，提高企业违法成本，推动企业有效落实安全生产主体责任，坚决杜绝重特大安全事故发生；要进一步建立健全对重点企业监管的“权力清单”和“责任清单”，充分发挥好服务、监管、执法的作用。

（四）树立安全发展理念，提升安全生产整体水平。各级党委政府要牢固树立安全发展理念，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，压实各级安全生产责任，落实企业主体责任、地方党委政府属地责任以及部门监管责任，着力构建上下联动、左右协调、共同推进的工作格局。青山湖区要认真领会南昌市委、市政府加快推进供给侧结构性改革的总体布局意图，结合南昌高铁东站建设，加快调整区域产业结构，把安全生产与“转方式、调结构、促发展”紧密结合起来，通过产业调整，加快退出一批安全基础差、危险性大的企业，提升安全生产整体水平。

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直接处于吊物下方，用手去扶吊物是严重的违章行为，稍有不慎就会出事！2019年10月30日下午13时47分左右，由江苏振港建设工程有限公司施工总承包，连云港木石工程建设监理有限公司监理的连云港高新区云台农场华泰山南福第花园工程工地，在移除现场一台报废的搅拌机时，违规使用挖掘机挖齿吊装，吊装过程中搅拌机碰撞装运卡车，导致搅拌机滚桶滚落并砸到旁边负责扶稳定位的1名工人（女，66岁，连云港高新区人），项目部立即拨打120电话并将其送至连云港市第一人民医院新海新区分院抢救，抢救无效于下午15时左右死亡。

　　8月份，全国没有发生较大以上电力人身伤亡事故，没有发生电力设备事故，没有发生电力系统水电站大坝垮坝、漫坝以及对社会造成重大影响的事件。

　　2019年8月份，全国发生电力人身伤亡事故4起、死亡4人，同比事故起数持平、死亡人数持平。其中，发生电力生产人身伤亡事故4起、死亡4人，同比起数增加3起、死亡人数增加3人；未发生电力建设人身伤亡事故，同比起数减少3起、死亡人数减少3人。

　　8月份，未发生直接经济损失100万元以上的电力设备事故，同比起数持平；未发生电力安全事件，同比起数持平。

　　一、电力人身伤亡事故简况

　　（一）“8·1”南方电网云南电网有限责任公司楚雄鹿城供电局触电一般人身死亡事故

　　8月1日，南方电网云南电网有限责任公司楚雄鹿城供电局发生人身死亡事故，1人死亡。楚雄鹿城供电局1名作业人员，在完成更换10千伏跌落式熔断器抢修工作后，发现避雷器存在缺陷，在攀爬查看过程中发生人身触电，造成1人死亡。

　　业主单位及法定代表人：云南电网有限责任公司楚雄供电局，蔡葆锐

　　业主单位的上级单位及法定代表人：云南电网有限责任公司，甘霖

　　（二）“8·15”国家电网西藏电力有限公司日喀则供电公司触电一般人身伤亡事故

　　8月15日，国家电网西藏电力有限公司日喀则供电公司发生人身伤亡事故，1人死亡。外包单位四川鑫顺实业有限公司作业人员在日喀则供电公司所属110千伏吉定变电站10千伏开关室进行外墙粉刷工作时，作业人员在移动脚手架过程中误碰带电设备，造成2人触电，其中1人经抢救无效死亡。

　　业主单位及法定代表人：国网西藏电力有限公司日喀则供电公司，张立锋

　　业主单位的上级单位及法定代表人：国网西藏电力有限公司，刘晓明

　　外包单位及法定代表人：四川鑫顺实业有限公司，胡世东

　　（三）“8·16”华能集团呼伦贝尔安泰热电有限责任公司东海拉尔发电厂高处坠落一般人身死亡事故

　　8月16日，华能集团呼伦贝尔安泰热电有限责任公司东海拉尔发电厂发生人身死亡事故，1人死亡。负责东海拉尔发电厂保温拆除安装及脚手架搭设的外委施工队伍金润电力工程有限公司的3名施工人员，未经许可提前进入工作现场3号炉炉膛内进行悬挂照明和拆除炉膛脚手架作业的准备工作。其中1名施工人员进入现场后走向非工作区，从30.5米3号炉旋风分离器入口掉到12米返料器，经抢救无效死亡。

　　业主单位及法定代表人：呼伦贝尔安泰热电有限责任公司东海拉尔发电厂，孙连成

　　业主单位的上级单位及法定代表人：呼伦贝尔安泰热电有限责任公司，王彦君

　　外包单位及法定代表人：金润电力工程有限公司，师强印

　　（四）“8·18”广东华润电力（海丰）公司高处坠落一般人身死亡事故

　　8月18日，广东华润电力（海丰）有限公司发生人身死亡事故，1人死亡。西北电力建设第三工程有限公司华润海丰工程项目部人员现场检查1号炉EE3粉管涌粉情况，1名作业人员从脚手架上跌落至锅炉炉前15.5米运转平台，跌落高度约12米，经抢救无效死亡。

　　业主单位及法定代表人：华润电力（海丰）有限公司，后永杰

　　业主单位的上级单位及法定代表人：华润电力投资有限公司，胡敏

　　外包单位及法定代表人：西北电力建设第三工程有限公司，赵海鹏

　　外包单位的上级单位及法定代表人：中国能源建设集团西北电力建设工程有限公司，樊立新

　　二、防范措施要求

　　2019年8月发生的4起人身伤亡事故中，高处坠落和触电各占2起。第一起事故是作业人员擅自扩大作业范围引起，第二起事故反映出作业人员未对周围危险点进行有效识别，第三起事故暴露出作业人员安全意识淡薄，工作票许可制度流于形式，第四起事故说明脚手架作业平台的安全防护设施不到位。结合当前全国安全生产形势和下一阶段电力安全生产工作，提出如下要求。

　　（一）加强业务外包单位安全管理。落实企业安全生产主体责任，严格按照相关规定审核外包队伍的资质条件、安全生产业绩和能力，将外包队伍纳入本单位的班组进行安全管理，监督外包单位落实安全职责，特别是在重大危险作业期间，要督促外包单位设置专职现场安全监护人员，落实安全防护措施。

　　（二）严格执行防止高处坠落的各项规定。各单位要组织作业人员学习二十五项反措中有关防止高处坠落人身事故的相关规定，高处安装、维护、拆除作业必须经过专业技能培训并取得《特种作业操作证》，穿戴好安全带、安全绳、防滑鞋等防护用品。深基坑、屋檐边等临边作业一定要设置牢固的防护栏杆、踢脚板以及安全警示牌，施工区域要做好有效隔离，夜间或照明不足时设置警示灯。严格履行高处作业审批单、脚手架审批单等管理制度，有效防范高处坠落事故发生。

　　（三）强化电气作业风险管控。各单位要抓好电气设备检修、高压试验等高风险作业的风险管控和隐患排查工作，认真落实二十五项反措实施细则中有关防止触电事故的规定，重视作业人员的体检和取证情况，加强对防护用品、工器具、安全距离、接地保护装置安全性能的审核把关，开工前需制定有效的反事故措施，极端天气的电气作业要符合相关规定，作业期间重点检查“两票”执行情况，有效防范触电事故发生。

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近日中国裁判文书网公布了天津市河西区人民法院对2017年天津君谊大厦火灾致10死5伤案件作出一审刑事判决书，4名相关责任人因重大责任事故罪获刑。

天津市河西区人民法院

刑 事 判 决 书

（2018）津0103刑初396号

公诉机关天津市河西区人民检察院。

被告人王某，男，1973年3月7日出生于贵州省遵义市，汉族，大专文化，住北京市昌平区，户籍地北京市海淀区。因涉嫌犯重大责任事故罪，于2017年12月2日被刑事拘留，于2017年12月17日被依法逮捕。现羁押于天津市河西区看守所。

辩护人张琳、高月，天津允善律师事务所律师。

被告人张某，男，1976年10月1日出生于河北省献县，汉族，大学文化，住天津市滨海新区。因涉嫌犯重大责任事故罪，于2017年12月2日被刑事拘留，于2017年12月17日被依法逮捕。现羁押于天津市河西区看守所。

辩护人花林广，北京市金杜律师事务所律师。

辩护人刘冬梅，河北浮阳律师事务所律师。

被告人白某，男，1984年12月5日出生于天津市，汉族，大学文化，住天津市宝坻区，户籍地天津市宝坻区。因涉嫌犯重大责任事故罪，于2017年12月2日被刑事拘留，于2017年12月17日被依法逮捕。现羁押于天津市河西区看守所。

辩护人黄凰，北京市金杜律师事务所律师。

辩护人周永利，天津欧诺律师事务所律师。

被告人李某，男，1979年8月21日出生于河北省广平县，汉族，初中文化，无职业，住河北省邯郸市广平县。因涉嫌犯重大责任事故罪，于2017年12月5日被刑事拘留，于2017年12月17日被依法逮捕。现羁押于天津市河西区看守所。

辩护人朱虹，天津晟准律师事务所律师。

天津市河西区人民检察院以津西检公诉刑诉〔2018〕360号起诉书指控被告人王某、张某、白某、李某犯重大责任事故罪，于2018年8月27日向本院提起公诉。本院依法组成合议庭，召开庭前会议，公开开庭审理本案。天津市河西区人民检察院指派代理检察员隋立伟、魏明磊、张媛媛出庭支持公诉，被告人王某及其辩护人张琳、高月，被告人张某及其辩护人花林广、刘冬梅，被告人白某及其辩护人黄凰、周永利，被告人李某及其辩护人朱虹到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，院审判委员会讨论并做出决议，现已审理终结。

天津市河西区人民检察院指控，天津泰禾锦辉置业有限公司（以下简称锦辉公司）系泰禾集团北京区域天津城市公司(以下简称泰禾公司）下属子公司。天津市祥捷机电工程有限公司（以下简称祥捷公司）系锦辉公司“泰禾金某府”项目（以下简称金某府项目）消防施工单位。被告人王某系泰禾公司机电经理、金某府项目负责人，负责项目生产过程中的日常管理工作。被告人张某先后担任金某府项目负责人、泰禾公司工程总监，负责金某府项目施工安全等各项工作。被告人白某系泰禾公司水暖工程师，负责金某府项目消防管道拆改等水暖工程工作。被告人李某系祥捷公司雇佣的施工人员，负责金某府项目消防管道拆改等具体施工工作。

被告人李某在金某府项目消防管道拆改施工期间，违反相关安全管理规定，在自身并无消防设施施工资质的情况下，擅自向被告人白某提出排放楼内消防水箱内消防用水的建议，并带领施工人员实施放水操作。

被告人白某在担任泰禾公司水暖工程师，负责金某府项目消防管道拆改工作期间，违反相关安全管理规定，向被告人张某建议排空消防水箱的消防用水。后被告人白某未向被告人王某提出尽快注水建议，致使项目现场消防安全隐患长期存在。

被告人张某在担任金某府项目负责人、泰禾公司工程总监期间，违反相关安全管理规定，在未竣工的建筑物内安排施工人员集体住宿；未向公安消防部门备案，擅自同意排空消防水箱的消防用水，致使项目现场消防安全隐患长期存在。

被告人王某在担任金某府项目负责人期间，违反相关安全管理规定，在未竣工的建筑物内安排施工人员集体住宿；明知消防水箱的消防用水缺失，存在消防安全隐患，经相关公司及个人提出后，仍未采取维修注水措施，致使项目现场消防安全隐患长期存在。

2017年12月1日3时53分，锦辉公司位于天津市河西区友谊路35号的君谊大厦1号楼金某府项目发生重大火灾事故，事故造成10人死亡，5人受伤，直接经济损失约人民币2516.6万元。

同日，被告人王某、白某在事故现场被传唤至公安机关。被告人张某接公安人员电话通知自行到案接受调查。同年12月5日，被告人李某接公安人员电话通知，在陕西省延安市等候公安人员，后被传唤至公安机关。

对上述指控，公诉机关当庭出示了事故调查报告、施工合同、会议纪要等书证，证人于某等人的证言，鉴定意见，现场勘查笔录，视听资料等证据。公诉机关认为，被告人王某、张某、白某、李某在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故，四名被告人的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，均已构成重大责任事故罪，提请本院对上述四名被告人依法判处。

庭审中，被告人王某、张某、白某、李某均对公诉机关指控的犯罪事实不表异议，并表示认罪认罚。各被告人的辩护人均对公诉机关指控的罪名无异议，但均提出罪轻的辩护意见：

被告人王某的辩护人提出如下辩护意见：1.被告人王某系过失犯罪，犯罪情节较轻，主观恶性较小，建议法庭从轻或减轻处罚；2.被告人王某在事故发生后积极组织、参与救火，建议法庭酌情从轻处罚；3.被告人王某经公安机关电话传唤，主动到案，系自首，建议法庭从轻或减轻处罚；4.被告人王某自愿认罪认罚，同时其所在公司已对遇难者家属进行了经济赔偿。

被告人张某的辩护人提出如下辩护意见：1.被告人张某在不同时间段具体职责范围不同，本案事故发生时，其对于安全工作只有监督权限，无管理权限；本案案发时，在施工现场住宿的施工人员并非被告人张某安排，故其不应对本案发生的重大死伤后果承担主要责任；2.被告人张某发现消防管道改造完毕后未能及时注水这一情况后，已在办公会上提出尽快注水的议案，已最大程度尽到防止危害结果发生的义务，其责任应与主要责任人员不同；3.被告人张某系自首，自愿认罪认罚，且所在公司积极赔偿遇难者家属。

被告人白某的辩护人提出如下辩护意见：1.被告人白某系公司基层员工，对于被指控行为并无决策权，对于事故发生所起作用较小；2.被告人白某经公安机关电话传唤主动到案，并如实供述犯罪事实，应认定自首；3.事故发生后，被告人白某所在公司积极赔偿遇难者家属；4.被告人白某自愿认罪认罚。

被告人李某的辩护人提出如下辩护意见：1.被告人李某给出排空消防用水的建议确系错误，但其身份仅为消防改造工程的施工工人，对于相关事项并无决策权，其所提建议只有经过涉案项目领导同意才能实施，且其施工完毕后，数次建议恢复注水，故被告人李某应属次要责任，情节轻微；2.被告人李某被公安机关电话传唤时正在延安打工，其向民警发送所在位置，并等待民警到来，属于自动投案；到案后，其能如实供述主要犯罪事实，系自首；3.被告人李某自愿认罪认罚，本次犯罪系初犯。

经审理查明，锦辉公司系泰禾公司下属子公司。2017年8月，锦辉公司自其他公司处购得位于天津市河西区友谊路35号的君谊大厦1号楼，并欲将该建筑物进行装修改造后推出金某府项目。后锦辉公司与祥捷公司签订工程合同，由祥捷公司负责金某府项目的消防施工工程。

被告人王某系泰禾公司机电经理、金某府项目负责人，负责项目生产过程中的日常管理工作。被告人张某系泰禾公司工程总监，负责包括金某府项目工程安全在内的各项工作，且曾在被告人王某到任前担任该项目负责人。被告人白某系泰禾公司水暖工程师，负责金某府项目的消防管道拆改等水暖工程工作。被告人李某系祥捷公司雇佣的现场施工人员，负责金某府项目的消防管道拆改等具体施工工作。

2017年10月初，被告人李某在金某府项目消防管道拆改施工期间，违反相关安全管理规定，在自身并无消防设施施工资质的情况下，擅自向被告人白某提出排空君谊大厦1号楼顶层消防水箱内消防用水的建议，被告人白某遂向时任项目负责人的被告人张某建议排空消防水箱内的消防用水。被告人张某在未向公安消防部门备案的情况下，擅自同意排空水箱内的消防用水。被告人王某接替被告人张某担任金某府项目负责人后，在明知消防水箱内无消防用水，金某府项目存在消防安全隐患的情况下，经相关个人及公司提出建议后，仍未采取注水措施。被告人白某作为项目水暖工程师，亦未向被告人王某提出尽快注水的建议，致使项目现场消防安全隐患长期存在。

被告人张某在担任金某府项目负责人、泰禾公司工程总监期间，违反相关安全管理规定，在未竣工的建筑物内安排施工人员集体住宿；被告人王某担任项目负责人后，未对上述违反安全生产管理规定的行为进行整改，继续安排后续进场的施工人员在建筑物内集体住宿。

2017年12月1日3时53分，金某府项目发生重大火灾事故，造成在建筑内住宿的10名施工人员死亡，5名施工人员受伤，直接经济损失约人民币2516.6万元。

事故当日，被告人王某、白某在事故现场被传唤至公安机关，被告人张某接公安人员电话通知自行至公安机关接受调查。同年12月5日，被告人李某接公安人员电话通知时身处陕西省延安市，其告知公安人员所处位置并在当地等待，后被传唤至公安机关。

上述事实，有下列经庭审举证、质证的证据证明，本院予以确认：

（一）证明各被告人主体身份、工作职责的证据

1.锦辉公司、祥捷公司营业执照，祥捷公司出具的证明信，锦辉公司出具的说明，证明被告人王某、张某、白某的任职情况及被告人李某系祥捷公司雇佣人员的情况。

2.户籍材料，证明被告人王某、张某、白某、李某的基本情况。

3.证人泰禾公司总经理林某、副总经理于某证言及被告人王某、张某、白某供述，证明王某系泰禾公司工程管理部机电经理，2017年10月10日，经林某口头任命，其接任金某府项目经理，负责项目生产、安全在内的全面工作；张某在王某接任前系金某府项目经理，负责项目全面工作，此后系泰禾公司工程总监，负责泰禾公司金某府、朗诗项目的工程进度、质量、安全等工作；白某任泰禾公司水暖工程师，负责金某府项目给水、排水、热水、消防水、中央空调、地暖的施工管理等工作。

4.证人祥捷公司工程部部长李博、工程部项目经理张某2、施工人员某1证言及被告人李某供述，证明李某系祥捷公司雇佣的金某府项目现场带班施工人员，负责消防管道的改造安装工作。

（二）证明各被告人违反安全管理规定，未正确履行职责的证据

1.祥捷公司出具的施工确认函，证人祥捷公司工程部项目经理张某2、施工人员某1、程某证言及被告人张某、白某、李某供述，证明锦辉公司因金某府项目楼内39层湿式报警阀影响美观，要求祥捷公司拆改39层湿式报警阀及消防管道位置。后李某向白某建议，若要拆改报警阀位置，需排空消防水箱。白某同意并向项目负责人张某汇报。张某亦表示同意，后李某带领程某等人实施了放水操作。

2.证人大通投资公司项目总监李柏潼、原大通物业公司工程部经理李某1证言，证明被告人张某与被告人白某在大通公司物业方拒绝排空消防水箱内消防用水的情况下，积极与物业方进行协商，并承诺拆改维修后尽快恢复上水，后从物业方取得设备间钥匙的情况。

3.天津市河西区公安消防支队出具的回复意见及证人天怡建筑设计公司员工张某1的证言，证明金某府项目工程属于消防备案项目，该项目施工过程中排放消防水箱内的消防用水未在公安消防部门备案，对相关消防设施的拆改未经有资质的消防设计规划单位重新修改、设计图纸。

4.祥捷公司向泰禾公司出具的无法注水问题通知，证明祥捷公司向泰禾公司出具书面通知，提醒泰禾公司尽快解决顶层消防水箱无水问题。

5.证人祥捷公司工程部部长李博、项目经理张某2，施工人员某1、泰禾物业员工刘伟证言及被告人王某、张某、白某、李某供述，证明王某接任金某府项目负责人后，祥捷公司、物业公司人员、张某通过口头、书面等方式多次向王某提出消防水箱无水，存在严重消防安全隐患，需尽快注水的建议；李某多次向白某提示可以向消防水箱注水，白某以管道老化、水箱漏水，注水会将施工区域浸泡为由，始终未提出维修设施、尽快注水的建议。王某为抢工期，以相同理由始终未采取相应措施整改，致使事故发生时金某府项目楼内消防系统无法正常工作。

6.泰禾公司总经理办公会会议纪要、被告人张某制作的PPT演示文稿，被告人王某、张某供述，证人林某、泰禾公司计划运营经理申某2、副总经理于某证言，证明张某在泰禾公司总经理办公会上提出金某府项目消防水箱无水的问题，后林某于2017年11月27日在会议上要求王某于12月1日前完成消防水箱注水等消防安全问题的解决方案。

7.天津市河西区公安消防支队接警出动报告表，证明公安消防部门于2017年12月1日4时3分接到报警，后于4时9分到达现场后发现现场固定消防设施不能使用，于4时58分出水扑救。

8.证人施工人员某2、申某1、储某、潘某证言，证明火灾事故发生时，金某府项目楼内消防水箱无水，消防设施失效。

9.泰禾集团直委申请审批单、天津盛捷项目示范区消防改造工程直接委托请示报告、示范区精装工程管理要求、施工合同，证明锦辉公司内部审批材料以及锦辉公司与施工单位的合同文件中均明确规定锦辉公司不为施工单位提供住宿，施工人员住宿由施工单位在施工场所之外自行解决。

10.住宿人员情况统计表、崔某、赵发平等多名施工人员的证言，证明事故发生前，部分施工人员在金某府项目施工楼层38、39层住宿；事故发生时，10名遇难者均在39层住宿。

11.证人泰禾公司总经理林某、北京市百合建业建筑工程有限公司（以下简称百合建业公司）项目经理李某2、王某1成的证言，被告人张某、白某供述，证明被告人张某担任金某府项目负责人期间，同意并安排李某2、吴某等百合建业公司施工人员在楼内住宿。2017年10月1日，吴某等施工人员撤场，由百合建业公司王某1成施工队接手，吴某将现场及住宿情况告知王某1成并将房卡交予王某1成，王某1成安排崔某为下属施工人员安排住宿。

12.证人泰禾公司工程师步贺源、王某2东，泰禾物业负责人张某3，百合建业公司现场负责人吴某、百合建业公司施工人员储某，北京星河园林景观工程有限公司天津分公司总经理宋某、工程总监李阳春证言及被告人王某、白某供述，证明王某接任金某府项目负责人后，同意并指令步贺源、王某2东等人为后续进场的施工人员在楼内安排住宿。

（三）证明造成严重后果的证据

1.火灾事故现场照片及现场勘验笔录、火灾现场示意图，证明火灾事故现场的情况。

2.尸检照片及天津市公安局物证鉴定中心法医学尸表检验分析意见书，证明事故中丧生的十名遇难者均系CO中毒死亡。

3.天津市河西区公安消防支队火灾事故认定书、天津市河西区君谊大厦1号楼“12·1”重大火灾事故调查报告，证明“12·1”重大火灾事故共造成10人死亡，5人受伤，过火面积约300平方米，直接经济损失约人民币2516.6万元。引发事故的直接原因为烟蒂等遗留火源引燃38层消防电梯前室内存放的可燃物，间接原因包括相关人员违反有关安全管理规定，在未竣工的建筑物内安排施工人员集体住宿，并擅自要求消防施工单位拆改楼内消防设施、排放楼内消防水箱内的消防用水，致使消防设施失效等。

（四）其他证据

1.赔偿协议书、承诺书等材料，证明锦辉公司对“12·1”重大火灾事故中的遇难者家属进行经济赔偿的情况。

2.到案经过，被告人王某、张某、白某、李某供述，证明被告人王某、白某在事故当日明知他人报警而在现场等待，被告人张某接公安人员电话通知自行至公安机关接受调查，被告人李某接公安人员电话通知，告知所处位置并在陕西省延安市富平县等候公安人员，后被依法传唤。四名被告人到案后均能如实供述自己的主要犯罪事实。

3.认罪认罚具结书，证明被告人王某、张某、白某、李某在庭前自愿认罪认罚并签署认罪认罚具结书。

针对公诉机关的公诉意见、各被告人的辩解及各辩护人的辩护意见，本院综合评判如下：

1.关于四名被告人的责任问题

被告人王某作为金某府项目负责人，负责项目改造过程中的全面工作，对于相关事项有决定权。其在金某府项目施工期间安排“12·1”事故全部遇难者在未竣工的建筑物内特别是施工楼层住宿；同时，其在明知消防水箱无水的情况下，经多人、多次提示、建议，仍以赶工期、上水存在风险为由拒绝恢复消防水箱供水，导致“12·1”事故发生时现场无有效灭火手段。被告人王某作为对金某府项目施工负有直接管理职责的负责人，未能正确履行职责，违反了建筑、消防领域相关行业规范及安全管理规定，应当对事故的发生承担主要责任，对其辩护人的第1点辩护意见，本院不予采纳。

被告人张某在担任金某府项目负责人期间，未向公安消防部门备案，亦未经消防设计规划单位重新规划、设计，擅自决定排空消防水箱内的消防用水，且在物业公司予以拒绝的情况下，做出尽快上水的承诺。泰禾集团直委申请审批单等书证证明，在被告人张某起草的相关文件中，明确规定锦辉公司不为施工人员提供住宿，由施工人员在施工场所之外自行解决。但根据施工人员等证人证言，被告人张某在担任金某府项目负责人期间，仍然为前期进场施工人员提供住宿，前期施工人员撤离后，又将房卡交予后续进场施工人员，促使施工人员在施工现场住宿形成惯例。被告人张某虽在被告人王某到任后不再担任项目负责人，但对总体工程安全仍负有监管职责，其在明知施工现场有施工人员住宿及消防水箱内无水的情况下，未采取有效的监管措施促成整改。综上，被告人张某应对“12·1”事故的发生承担主要责任。对其辩护人所提第1、2点辩护意见，本院均不予采纳。

被告人白某作为水暖工程师，负责消防施工等具体事宜，其在明知消防水箱无水会对工程安全产生严重影响的情况下，仍然向被告人张某提出排空消防用水的建议，后在被告人王某到任后，又提出暂缓恢复上水的建议；被告人李某无消防施工资质进行消防工程改造，同时在未经专业消防施工单位勘查建议的情况下，擅自建议将消防水箱内的消防用水排空，致使出现消防隐患。但被告人白某、李某对于相应的放水、上水事项均不具有最终决定权，且被告人李某有多次提醒相关人员需恢复消防水箱内消防用水的行为，可以认定二被告人对“12·1”事故的发生承担次要责任。对于被告人白某的辩护人所提第1点辩护意见及被告人李某辩护人所提第1点辩护意见，本院均予以采纳。

2.关于被告人王某是否有救火情节的问题

根据被告人王某当庭供述，案发当晚其在得知着火后，曾叫醒其他住宿人员参与救火，且使用手机为救火人员照明，并传递灭火器。考虑王某作为项目负责人的身份，其所述行为均是其应尽之职责，且其并未直接进入君谊大厦39层起火现场进行救援、抢救伤者，故不能认定其具有救火情节。对于被告人王某的辩护人所提第2点辩护意见，本院不予采纳。

3.关于本案其他量刑情节的问题

案发后，被告人王某、张某、白某、李某均系自动投案，且在投案后如实供述犯罪事实，均系自首，依法对四名被告人从轻处罚。四名被告人自愿认罪认罚，均予以从轻处罚。案发后，锦辉公司已经对遇难者家属进行了赔偿，可酌情对四名被告人从轻处罚。对四名被告人的辩护人所提其余辩护意见，本院均予以采纳。

本院认为，被告人王某、张某、白某、李某在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故，其行为均已构成重大责任事故罪，其中被告人王某、张某系情节特别恶劣。天津市河西区人民检察院指控被告人王某、张某、白某、李某犯重大责任事故罪，事实清楚，证据充分，罪名成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第六十七条第一款，最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第七条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：

一、被告人王某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑四年。

（刑期从判决执行之日起计算。判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日，即自2017年12月1日起至2021年11月30日止）。

二、被告人张某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑三年四个月。

（刑期从判决执行之日起计算。判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日，即自2017年12月1日起至2021年3月31日止）。

三、被告人白某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年十个月。

（刑期从判决执行之日起计算。判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日，即自2017年12月1日起至2019年9月30日止）。

四、被告人李某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年六个月。

（刑期从判决执行之日起计算。判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日，即自2017年12月5日起至2019年6月4日止）。

如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向天津市第二中级人民法院提出上诉，书面上诉的，应交上诉状正本一份，副本二份。

审判长　刘　毅

审判员　杨庆仁

审判员　果　健

二〇一九年五月三十一日

法官助理时光

书记员杨梦萱

附：本判决书引用的法律条文

《中华人民共和国刑法》

第六十七条犯罪以后自动投案，如实供述自己的罪行的，是自首。对于自首的犯罪分子，可以从轻或者减轻处罚。其中，犯罪较轻的，可以免除处罚。

被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和正在服刑的罪犯，如实供述司法机关还未掌握的本人其他罪行的，以自首论。

犯罪嫌疑人虽不具有前两款规定的自首情节，但是如实供述自己罪行的，可以从轻处罚；因其如实供述自己罪行，避免特别严重后果发生的，可以减轻处罚。

第一百三十四条在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。

最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》

第七条实施刑法第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十五条之一、第一百三十六条、第一百三十九条规定的行为，因而发生安全事故，具有下列情形之一的，对相关责任人员，处三年以上七年以下有期徒刑：

（一）造成死亡三人以上或者重伤十人以上，负事故主要责任的；

（二）造成直接经济损失五百万元以上，负事故主要责任的；

（三）其他造成特别严重后果、情节特别恶劣或者后果特别严重的情形。

实施刑法第一百三十四条第二款规定的行为，因而发生安全事故，具有本条第一款规定情形的，对相关责任人员，处五年以上有期徒刑。

实施刑法第一百三十七条规定的行为，因而发生安全事故，具有本条第一款规定情形的，对直接责任人员，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。

实施刑法第一百三十八条规定的行为，因而发生安全事故，具有下列情形之一的，对直接责任人员，处三年以上七年以下有期徒刑：

（一）造成死亡三人以上或者重伤十人以上，负事故主要责任的；

（二）具有本解释第六条第一款第一项规定情形，同时造成直接经济损失五百万元以上并负事故主要责任的，或者同时造成恶劣社会影响的。

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2019年7月15日13时许，罗湖区笋岗街道梨园路与梅园路交汇处东北侧深业泰富广场05地块施工总承包工程项目工地发生1起触电事故，造成1名安装工人死亡。事故发生后，项目施工总承包单位还涉嫌伪造事故现场，瞒报事故。2019年10月30日，深圳市罗湖区应急管理局公布此起事故调查报告。

一、基本情况

（一）事发项目名称及工程概况

1.项目名称

罗湖区深业泰富广场05地块施工总承包工程项目（以下简称“事发项目”)

2.工程概况

罗湖区深业泰富广场05地块施工总承包工程项目位于罗湖区笋岗街道梨园路与梅园路交汇处东北侧，总建筑面积约10.08万平方米，建筑物最高为119米，有四层地下室，采用框架结构和框剪结构。事发位置位于建筑物负三层。

事发项目于2017年9月开工，已于2019年7月12日在区住房建设局的监督下由建设单位组织设计单位、监理单位、施工单位和勘察单位通过了竣工验收。

（二）事故相关单位基本情况

1.中建三局第二建设工程公司（以下简称“中建三局二公司”)，事发项目施工总承包单位。该公司成立于2002年12月31日，统一社会信用代码：91420100177739097A，注册地址：武汉市洪山区鲁磨路306号，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：100,000万元，法定代表人：樊涛生；经营范围：各类建筑工程总承包、专业承包、施工、咨询、技术开发及转让；机械设备租赁；路桥建设；建筑工程、人防工程设计；城乡规划设计；防雷设计、施工；工业、民用建筑、交通建设工程技术开发、技术服务；建筑材料的销售。（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。

2.深业泰富物流集团公司股份有限公司（以下简称“深业泰富物流集团公司”)，事发项目建设单位。该公司成立于2007年3月21日；统一社会信用代码91440300799237972P；注册地址：深圳市罗湖区清水河一路52号博隆大厦24楼；公司类型：股份有限公司；注册资本：35624.6万元；法定代表人：王大欣；经营范围：从事货物的仓储（含保税仓库和出口监管仓库）、装卸、运输、加工、包装、配送、信息处理等物流业务；承办本仓库内进出口货物的国际运输代理业务，包括：揽货、订舱、仓储、中转、集装箱拼装拆箱、结算运杂费、报关、报验、保险、相关的短途运输服务及咨询业务；建设、租赁、销售仓库；物流园区开发、建设；投资兴办实业（具体项目另行申报）；房地产开发、经营；物业管理；房地产经纪；物流信息的咨询业务；国内贸易（不含专营、专控、专卖商品）；供应链管理；高科技技术开发及咨询；物流技术开发。（涉及许可经营项目的须取得许可证方可经营）＾机动车停放服务。

3.深圳市荚来建设监理有限公司（以下简称“英来监理公司”)，事发项目监理单位。该公司成立于1999年7月12日；统一社会信用代码：914403007152163661；注册地址：深圳市福田区泰然工业区深业泰然雪松大厦B座4c(仅限办公）；公司类型：有限责任公司，注册资本：300万元；法定代表人：黎锐文；经营范围：承担建筑工程监理业务及工程技术咨询、建设工程项目管理。（以上各项法律、行政法规规定禁止的项目除外；法律、行政法规规定限制的项目须取得许可证后方可经营）。

4.武汉鑫盛水电安装有限公司（以下简称“鑫盛安装公司”），事发项目劳务承包单位。该公司成立于2002年1月29日；统一社会信用代码：914201l7733570692D；注册地址：武汉市新洲区阳逻街余家湾；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：858万元人民币；法定代表人：李其念；经营范围：机电设备安装，水电安装，五金水暖、建筑材料（不含化学危险品）批发兼零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）政府部门安全监管单位

罗湖区深业泰富广场05地块施工总承包工程项目行业主管部门为区住房建设局，事发项目日常安全监管工作由区住房建设局下属的罗湖区建设工程事务监督管理中心（以下简称“区建管中心”)具体负责实施。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事发前施工情况

2019年7月7日下午，鑫盛安装公司班组长刘远能安排工人袁贤到事发项目工地负二至负四层暗敷线管（用于穿电线）堵塞的位置（已标注“不通”字样）搭接临时电源线，测试地下室应急照明灯能否亮灯，并要求袁贤测试完后不要把临时电源线拆了，方便以后鑫盛安装公司工人去处理不通的线管（因为地下室还在抹灰，担心墙上标注“不通”的字样被抹掉）。

于是袁贤就带着2名工人，先将地下室负三层配电房内配电箱对应的应急照明电源开关关闭，接着就开始搭接临时电源线。

7月7日18时30分许，袁贤等人将事发工地负二至负四层需要搭接临时电源线的位置都已搭接好，袁贤就将配电房内控制应急照明灯的电源开关打开。经过测试，地下室应急照明灯都可以亮，袁贤等人未再将负三层配电房内配电箱控制应急照明灯的电源开关关闭，就下班离开地下室。

（二）事故发生经过

2019年7月15日I0时30分许，鑫盛安装公司安装工陈文杰和杂工袁坤按照刘远能的工作安排，在事发项目工地负四层暗敷线管堵塞位置处安装好明敷线管。然后陈文杰和袁坤就收拾好工具上到负三层，袁坤将工具放到负三层风机房旁后坐在风机房门槛上休息，陈文杰将铝合金人字梯架设在集水井旁边（事发位置处，距离风机房约十几米）。接着，陈文杰在负三层查看当天下午需要安装明敷线管的位置。

11时20分许，陈文杰叫袁坤将工具收拾好放回负二层仓库后下班吃饭，并交代袁坤吃完午饭后到地下室加班。

12时许，袁坤吃完午饭到地下室负二层仓库将装有作业工具的斗车推到负三层风机房旁边，然后坐在负三层风机房门槛上等陈文杰。

12时30分许，陈文杰到达负三层袁坤所在位置处（袁贤当时仍坐在风机房的门槛上休息），然后走进风机房里面更换风机房墙面上面不亮的灯管。陈文杰更换宪风机房内的灯管后，看到袁坤无精打采，就给了一根烟给袁坤提提神。袁坤接过烟后将装有作业工具的斗车（当时斗车放在风机房门口旁边）推到铝合金人字梯旁边，袁坤就坐在风机房旁边的通往电梯间的过道口（背对着放人字梯的方向，看不到陈文杰所在位置）抽烟和玩手机，陈文杰就上到负三层事发位置已放好的金属人字梯进行安装明敷线管作业。

13时许，正在电梯问过道口休息的袁坤突然听到“嘭”的一声，袁坤便马上起身走出过道口，看到陈文杰仰面平躺在人字梯旁的地面上，陈文杰没发出任何声音。袁坤立即跑近去看，看到陈文杰头部位置的地面上有血，但血不是很多。袁坤见状后就大声呼救，但负三层没人应答。于是袁坤就一边往负二层仓库（用于放作业工具和施工材料）跑一边呼救，袁坤到达负二层仓库门口时往仓库里面看了下没看到人（当时鑫盛安装公司仓库管理员曾德梅在仓库里面，但袁坤未看到），但袁坤看见仓库附近有两名工人（鑫盛安装公司工人罗阳华、谭晓辉）在作业，就跑过去叫那两名工人一起去帮忙，那两名工人就跟着袁坤往事发位置跑。

曾德梅听到袁坤呼救后立即跑到事发位置处，看到陈文杰平躺在人字梯旁的地面上，便跑到一楼（因为地下层没有手机信号）打电话向鑫盛安装公司该项目负责人贺元军报告事故情况，打宪电话后曾德梅再次跑回事发位置。袁坤带罗阳华和谭晓辉跑到事发位置后，袁坤让罗阳华和谭晓辉留在现场看护陈文杰，袁坤自己则往一楼跑。

13时12分，袁坤跑到一楼打电话向刘远能汇报了事故情况，接着，袁坤又再跑回事发位置，看到贺元军、曾德梅和那两名工人已在事发现场，陈文杰也被放到木板上，陈文杰只有微弱呼吸，但还有脉搏，贺元军就安排袁坤、曾德梅、罗阳华和谭晓辉给陈文杰做胸外按压，但做了胸外按压后陈文杰没有任何反应。

13时15分许，贺元军上到一楼打电话向中建三局二公司项目部机电部经理田壮报告了事故情况。田壮接到报告后立即赶到事发位置处了解事故情况，要求贺元军开车将陈文杰送去医院抢救，并分别向中建三局二公司事发项目执行经理王玉卫和生产经理王伟汇报事故情况。贺元军则按田壮的要求到负二层将自己的车开到负三层事发位置处，袁坤、曾德梅、贺元军、罗阳华和谭晓辉一起就将陈文杰抬到贺元军的车上。接着，贺元军开车和田壮、袁坤一起将陈文杰送往深圳市第二人民医院抢救。

13时50分左右，贺元军、田壮和袁坤一起将陈文杰送到达深圳市第二人民医院，急救医生对陈文杰开始进行抢救。

14时50分许，深圳市第二人民医院急救医生宣布陈文杰抢救无效死亡。

（三）事故应急救援和现场处置情况

1.相关企业应急救援和现场处置情况

事故发生后，正在事发现场附近休息的鑫盛安装公司杂工袁坤立即大声呼救，并跑到负二层寻求救援。听到呼救后，鑫盛安装公司仓库管理员曾德梅、工人罗阳华和谭晓辉到达事发位置处对陈文杰进行着护，并将陈文杰放到木板上。接着，曾德梅打电话向鑫盛安装公司项目负责人贺元军汇报了事故情况。

13时12分，袁坤打电话向鑫盛安装公司班组长刘远能汇报了事故情况。贺元军接到事故报告后马上赶到事发现场并查看了陈文杰的伤情，安排袁坤、曾德梅、罗阳华和谭晓辉看护好陈文杰，并给拣文杰做胸外按压。

13时15分许，贺元军打电话向中建三局二公司项目部机电部经理田壮打电话报告了事故情况。田壮接到报告后立即赶到事发位置处了解事故情况，要求贺元军开车将陈文杰送去医院抢救，并分别向中建三局二公司事发项目执行经理王玉卫和生产经理王伟打电话汇报事故情况。随后，贺元军开车和田壮、袁坤一起将陈文杰送往深圳币第二人民医院抢救。贺元军等人离开事发现场后，鑫盛安装公司仓库管理员曾德梅认为事发现场没人做事了，就自行将事发现场的人字梯、作业工具和陈文杰作业时佩戴的安全帽等（事发当日作业前，陈文杰和袁坤从曾德梅负责管理的负二层仓库领取的）收拾好拿回曾德梅负责管理的负二层仓库。

13时47分，王玉卫打电话安排中建三局二公司项目部安全总监李全赶往深圳市第二人民医院，配合做好陈文杰抢救事宜。

13时50分许，贺元军、田壮和袁坤一起将陈文杰送达深圳市第二人民医院，急救医生对陈文杰开始进行抢救。陈文杰在医院抢救期间，王玉卫打电话给田壮，擅自要求田壮通知刘远能和贺元军：若陈文杰抢救无效死亡，派出所调查时就说陈文杰是在事发工地生活区宿舍内受伤的。田壮按照王玉卫的指意，在第二人民医院告诉正在医院的刘远能和贺元军如果派出所调查时就说陈文杰是在事发工地生活区宿舍内受伤的。

13时许，田壮打电话向中建三局二公司（安装公司）华南经理部安全总监王迁汇报事故情况。接着王迁又打电话向中建三局二公司（安装公司）华南经理部总经理徐小平汇报事故情况，徐小平要求王迁全力配合医院抢救陈文杰。

14时30分许，王玉卫打电话向中建三局二公司安全总监汪俊汇报事故情况。汪俊接到王玉卫电话后，向中建三局二公司总经理王忠良汇报了事故情况。

14时50分许，深圳市第二人民医院急救医生宣布陈文杰抢救无效死亡。接着，深圳市第二人民医院拨打了110报警电话。

15时许，王玉卫安排中建三局二公司综合管理部办事员杨红梅将事发工地生活区监控设备（实际事发位置处并无监控）拆下来保管好。

15时45分许，刘远能被带到福田区华富派出所接受询问调查。华富派出所了解到事发地点位于罗湖辖区后，将案件交罗湖区笋岗派出所调查。

7月15日晚上，田壮、刘远能、贺元军、王玉卫4人都在笋岗派出所接受询问调查。在接受笋岗派出所民警询问调查时，王玉卫说陈文杰是在其宿舍摔伤的，并带派出所民警到事发工地宿舍查看；刘远能、贺元军也按照王玉卫的交代说陈文杰是在事发工地宿舍内摔伤的。笋岗派出所民警根据陈文杰受伤情况和经过对事发工地宿舍查看，发现宿舍区的视频监控等设备已被拆除，然后再次对刘远能、贺元军和王玉卫进行询问，最终确认陈文杰是在事发项目负三层安装应急照明明敷线管作业时，从金属人字梯上跌落至地面受伤，后经深圳市第二人民医院抢救无效死亡。

7月16日8时10分左右，深业泰富集团公司事发项目土建工程师包文龙接到公司另一土建工程师苏威衡电话说笋岗街道办事处通知事发工地出事故了，但事故具体情况不清楚，要求公司领导9时到事发工地开会。8时39分左右，包文龙在事发工地门口通过中建三局二公司事发项目安全总监李全也了解到事发工地发生了安全事故，但李全也不知道事故具体情况。包文龙立即给公司副总经理王宝峰打电话报告情况。9时左右，笋岗街道办事处在事发工地组织建设单位、监理、施工、劳务等单位召开会议了解事故情况，但与会人员都不知道事故具体情况。会后(9时30分左右），深业泰富集团公司又召开了内部会议，要求事发工地先停工排查确认事故具体情况，同时进行安全生产检查整改工作。因事故相关知情人员于7月15日15时50分左右都已被笋岗派出所控制调查，直到7月16日23时30分才从笋岗派出所出来。7月17日上午，深业泰富集团公司才从罗湖区应急管理局了解到陈文杰是在事发工地地下室负三层安装应急照明明敷线管时从金属人字梯上跌落至地面受伤，后经深圳市第二人民医院抢救无效死亡的事故真实情况。

2.相关政府部门应急救援和现场处置情况

7月16日12时许，区应急管理局接到笋岗街道办事处事故报告后，区应急管理局、区住房建设局、罗湖公安分局、笋岗街道办事处、笋岗派出所等部门相关人员立即赶赴事故现场，开展事故调查处理工作。区住房建设局责成中建三局二公司立即停止施工；区应急管理局责成深业泰富集团公司和中建三局二公司立即启动事故应急预案，妥善处理事故善后事宜，配合政府事故调查。

综上，该起事故发生后，中建三局二公司能够及时对陈文杰开展救援并做好善后处理工作。但中建三局二公司存在谎报事故的行为。贺元军等人离开事发现场后，鑫盛安装公司曾德梅认为现场没人做事了，就自行将事发现场的人字梯、作业工具和陈文杰作业时佩戴的安全帽等（事发当日作业前，陈文杰和袁坤从曾德梅负责管理的负二层仓库领取的）收拾好拿回负二层仓库，虽破坏了事故现场，但该行为非主观故意。接到事故报告后，政府相关部门及公安机关、笋岗街道办事处应急响应迅速，响应程序正确，未发现政府相关工作人员失职、渎职现象。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

此起事故造成1人死亡。死者陈文杰：男，37岁，汉族，江西新余人，身份证号码为360502198204XXX,生前系鑫盛安装公司员工，被派遗到罗湖区深业泰富广场05地块施工总承包工程项目工地做普工。

根据深圳市公安局笋岗派出所委托广东广正司法鉴定所于2019年8月9日出具的《司法鉴定意见书》（粤广正[2019]法病鉴字第00027号），死者陈文杰符合生前遭受电击导致高坠致呼吸功能急性衰竭及严重颅脑损伤死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

此起事故造成的直接经济损失为190万元，主要为死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费等费用。

四、事故关联单位安全生产管理（监管）情况

（一）事故发生单位界定

1.2017年6月，深业泰富物流集团公司与中建三局二公司签订了《深业泰富广场(05地块）施工总承包工程》。合同明确了中建三局二公司为深圳市（泥岗校区）建设工程施工总承包单位，中建三局二公司按照合同约定进行施工，竣工后将在质量缺陷保修期内承担工程质量保修责任，并履行合同所约定的全部义务。

2.2017年12月20日，中建三局二公司与鑫盛安装公司签订了《劳务承包合同》。合同明确了鑫盛安装公司为劳务承包单位。合同约定中建三局二公司负责现场协调鑫盛安装公司施工，鑫盛安装公司必须严格按照操作规程施工，全面履行合同约定的质量管理和安全文明施工所包括的各项义务，服从中建三局二公司的现场管理，遵守中建三局二公司各项安全规定，对中建三局二公司指出的安全隐患及时整改，对施工中发生任何安全事故或因鑫盛安装公司管理不善对中建三局二公司造成的一切损失，由鑫盛安装公司承担全部责任。

3.此起事故的死者陈文杰是鑫盛安装公司员工，是鑫盛安装公司安排到罗湖区深业泰富广场05地块施工总承包工程项目工地从事安装应急照明明敷线管施工作业。

4.2019年7月15日事发时，鑫盛安装公司按照中建三局二公司事发项目部的工作安排，由陈文杰和袁坤在罗湖区深业泰富广场05地块施工总承包工程项目工地负三层安装应急照明等明敷线管，施工过程中拣文杰触碰到带电的裸露线头，从人字梯上跌落至地面受伤，后送深圳市第二人民医院抢救无效死亡。

5.事发工地负三层安装应急照明的明敷线管由中建三局二公司事发项目部组织安排鑫盛安装公司负责安装，但施工现场工人的安全管理工作主要由鑫盛安装公司管理人员具体负责。

基于以上分析可以界定，此起事故的发生单位为中建三局二公司和鑫盛安装公司。

（二）事故发生单位安全生产管理情况

1.中建三局二公司安全生产管理情况

中建三局二公司事发项目部成立了安全生产管理机构，制定了岗位职责、安全生产管理制度、安全例会制度、安全教育培训制度、安全技术交底制度、安全检查制度、安全隐患整改责任制度、危险因素告知制度、安全事故报告制度、特殊工种持证上岗制度、危险因素告知制度、应急救援预案和设备安全操作规程等安全管理方面的制度；每周组织召开了项目周例会；也开展了日常安全生产检查；有对员工进行安全生产教育培训和技术交底的记录，也给工人发放了个人防护用品。但中建三局二公司未全面履行企业安全生产主体责任，存在以下问题：

(1)督促、检查安全生产工作不到位。陈文杰施工位置处有带电的裸露线头，存在事故隐患，但中建三局二公司未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。中建三局二公司主要负责人樊涛生未认真督促、检查事发项目的安全生产工作，及时消除引发此起事故存在的安全隐患；中建三局二公司华南经理部总经理徐小平、安全总监汪俊、生产经理王伟以及事发项目部项目执行经理王玉卫、安全总监李全、机电部经理田壮、电气工程师周劲松和安全员高荣来等管理人员也未认真组织或检查事发项目的安全生产工作，及时消除引发此起事故存在的安全隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第二十二条第（五）项、第（六）项和第三十八条第一款的规定。

(2)未严格落实安全生产管理规章制度。中建三局二公司事发项目部虽然通过会议纪要的形式规定了严禁在高温时段11:00至15:00安排作业，但未采取有效管控措施制止陈文杰、袁坤在禁止作业时段于2019年7月15日13时许擅自进入事发项目负三层进行明敷应急照明线管作业，造成施工作业现场安全生产失抓涌管，安全管理不到位；中建三局二公司虽有向陈文杰发放安全帽，但未严格监督陈文杰作业时正确佩戴安全帽。

以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条的规定。

(3)安全教育培训不到位。中建三局二公司事发项目部虽然有对陈文杰、袁坤等进行过三级安全教育培训，但培训内容和培训过程未按规定进行，培训时长总共仅2个小时，未达到72小时的培训要求，未能让陈文杰等人熟悉掌握本单位的安全生产规章制度和本岗位的安全操作规程；未向陈文杰等人告知事发项目负三层进行明敷应急照明线管作业场所存在的危险因素和安全风险。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条的规定。

(4)谎报事故。事故发生后，事发项目执行经理王玉卫为避免公司因生产安全事故被追责，影响项目施工进度，于是王玉卫交代田壮、贺元军、刘远能3人在接受笋岗派出所民警调查时，谎报陈文杰是在生活区宿舍内摔伤。2019年7月15日晚上，贺元军、刘远能、王玉卫3人在接受笋岗派出所民警调查时，都谎报陈文杰是在事发工地生活区宿舍内摔伤的。另外，王玉卫担心谎报陈文杰在生活区宿舍内摔伤的事情被查出，还交代中建三局二公司综合管理部办事员杨红梅将事发工地生活区监控设备拆除。笋岗派出所民警到事发工地调查时，王玉卫带民警查看了谎报所讲的“事发宿舍”。后经笋岗派出所对刘远能、贺元军和王玉卫再次进行询问，最终确认事发位置是在事发项目工地负三层，中建三局二公司存在谎报事故的行为。以上行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定。

2.鑫盛安装公司安全生产管理情况

鑫盛安装公司成立了安全生产组织机构、制定了安全教育培训制度、安全生产管理制度、事故应急救援预案制度、安全技术交底制度和设备操作规程。但鑫盛安装公司未全面履行企业安全生产主体责任，存在以下问题：

(1)未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。事发时，陈文杰、袁坤檀自在非作业时间内加班进行作业，鑫盛安装公司未安排安全管理人员对作业现场进行安全管理，未能及时发现并消除事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。

(2)安全教育培训不到位。鑫盛安装公司未对陈文杰、袁坤等人进行本单位的入职安全教育培训，未能让陈文杰熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。

(3)企业主要负责人对事发项目的安全管理不到位。鑫盛安装公司主要负责人李其念未组织制定并实施对事发项目劳务派遣人员的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本项目的安全生产工作，及时发现消除引发此起事故存在的安全隐患．以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定。

（三）事故相关单位安全生产监管情况

1.深业泰富物流集团公司安全生产监管情况

深业泰富物流集团公司成立了公司安全生产委员会，制定了安全方针目标管理制度、安全生产管理制度、安全生产管理工作职责规定、下属企业安全生产考核奖惩管理办法、安全生产风险预警告知管理办法、安全生产事故管理制度等安全管理制度和生产安全事故应急预案；每季度召开项目安全生产专题会议；派员参加英来监理公司组织的事发项目安全文明施工会议；有对事发项目开展安全检查工作；针对事发项目组织开展了应急演练。

经查，深业泰富物流集团公司作为事发项目建设单位，针对此起事故履行了本单位有关安全监管职责。

2.英来监理公司安全生产监理监管情况

英来监理公司在事发项目施工阶段监理监管期间建立了安全管理组织机构，制定了安全生产责任制、安全监理责任目标、监理安全制度、安全教育制度、安全操作制度、安全检查制度、施工组织设计审核制度、事故管理制度等监理管理制度；定期组织召开了安全文明施工会议；组织监理人员进行了安全监理监管工作，针对发现的问题下发了《安全隐患整改通知书》并进行了隐患整改确认。

事发项目已于2019年7月12日在区住房建设局的监督下由建设单位组织设计单位、监理单位、施工单位和勘察单位通过了竣工验收。2019年7月15日事发时，事发项目工程属于保修阶段。根据《建设工程监理规范》关于工程保修阶段监理单位服务内容的规定，英来监理公司仅需要定期回访，对事发工程质量缺陷进行检查、记录以及原因分析，并要求施工单位予以修复，对保修阶段施工作业不负有安全监理监管的责任。

综上，英来监理公司对此起事故的发生不负有安全监理监管责任。

（四）政府部门安全监管情况

1.区住房建设局

区住房建设局下属事业单位区建管中心具体负责罗湖区深业泰富广场05地块施工项目对事发项目实施具体的安全监管。2019年1月至事发，累计组织对事发项目安全检查9次。2019年1月至2019年7月12日竣工验收，累计下发责令停工通知书2份、责令整改通知书3份、监督意见书4份、现场监督检查表2份，第三方起重机械安装检验评定报告（安全监督抽查）1份。对检查发现的问题，区监管中心均督促施工单位落实了整改。

经查，针对此起事故，区住房建设局履行了本单位行业安全监管职责。

2.笋岗街道办事处和田心社区工作站

(1)笋岗街递办事处

一是层层签订安全管理责任书。笋岗街递办事处与田心社区工作站、田心社区工作站与深业泰富广场05地块施工总承包工程项目部签订安全管理责任书。

二是开展了安全生产指导工作。2018年11月至事发时，笋岗街道办事处对事发项目参建单位开展约谈、培训共4次，督促企业落实安全生产主体责任。

三是组织了执法检查和安全巡查。2018年11月至事发时，笋岗街道安监中队每季度都对辖区在建工地（含事发项目工地）进行1次执法检查。同时，根据街道党工委的工作部署和临时任务安排，街道公共办公室对深业泰富广场05地块开展了3次执法检查、4次安全巡查。

(2)田心社区工作站

田心社区工作站于2019年1月11日上午，组织了辖区住宅小区物业管理单位、专业市场、施工工地（含事发项目工地）、人员密集场所等企业负责人共45人召开岁末年初安全生产工作部署会和2019年第一季度安全生产工作会议，对辖区今年安全生产工作进行全面部署，强调了企业要落实安全生产主体责任。田心社区工作站2019年至事发时，共对事发项目工地进行了7次安全巡查，督促施工单位加强建筑施工安全，防范安全事故发生。

经查，针对此起事故，笋岗街道办事处和田心社区工作站作为属地安全管理单位，履行了本单位的安全管理职责。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故现场勘查情况

1.事发地点情况

事发现场位于深圳市罗湖区深业泰富广场负三层(B3)停车场。停车场建筑高约3.6m，陈文杰（死者）登高作业时使用的是金属人字梯，测量高度为2.1m；梯子上方天花板有电源线分线盒，分线盒电源线与临时测试线连接，梯子与旁边排水水泵吸水坑的距离为1.68m,应急照明灯距离地面为2.3m。排水水泵吸水坑旁边有通往电梯问的过道见下图。

2.事发金属人字梯上方天花板电源线分线盒内电源线与临时测试线连接部位情况

事发金属人字梯上方天花板电源线分线盒内7根电源线(2根蓝色、2根绿色、2根黄绿色、1根黄色），分线盒内7根电源线中1根绿色电源线和1根黄色电源线一起与1根绿色临时测试电线缠绕扭接，分线盒内7根电源线中2根蓝色电源线与1根蓝色临时测试电线缠绕扭接，分线盒内7根电源线中另1根绿色电源线与1根红色临时测试电线缠绕扭接，分线盒内7根电源线中2根黄绿线没有和任何电线连接。这3根与分线盒内电源线分别缠绕扭接的蓝、绿、红临时测试电线长约4米，缠绕在消防管道上，并延伸到安全出口位置。

经测试，在负三层配电房内应急照明回路电源三级供电开关切断状态下，金属人字梯上方天花板电源线分线盒内所有导线均不带电。在负三层配电房应急照明回路电源三级供电开关全部合闸送电的情况下，经检测确认，与蓝色测试电线缠绕扭接的其中1根蓝色电源线是从配电房引来，配电房送电后①缠绕扭接处不带电。与绿色测试电线缠绕扭接的黄色电源线是从配电房引来，配电房送电后②缠绕扭接处带电。与红色测试电线缠绕扭接的绿色电源线也是从配电房引来，配电房送电后③缠绕扭接处不带电。

经勘查，金属人宇梯上方天花板电源线分线盒内电源线与临时测试电线缠绕扭接处都有两种颜色的绝缘胶布包裹，一种是深黄色一种是淡黄色。将全部淡黄色绝缘胶布拆除后发现，①扭接处深黄色绝缘胶布未能包裹住全部缠绕扭接部分的电源线，扭接部分电源线导电铜线裸露；②扭接处深色绝缘胶布端头有烧焦的痕迹且扭接的导电铜线裸露。

3.事故场所配电情况

位于负三层(B3)配电间内配电箱为第三级配电箱，其第二级、第一级配电均在负一层(Bl)配电房内。当第一级配电柜内B3、B4层总开关合闸、二级配电箱开关合闸、三级配电箱(B3层）合闸后，负三层(B3)的应急照明电源回路通电。

（二）事故现场勘查分析

根据事故现场勘查情况，结合对事故相关人员的询问笔录和事故相关单位提交的资料，经科学分析，得出以下结论：事故地点带电物及触电形式根据深圳市公安局笋岗派出所委托广东广正司法鉴定所于2019年8月9日出具的《司法鉴定意见书》（粤广正[2019]法病鉴字第00027号），死者陈文杰左手手部有两处触电后的焦痂，陈文杰符合生前遭受电击导致高坠致呼吸功能急性衰竭及严重颅脑损伤死亡。可确定此起事故是由于陈文杰在安装明敷应急照明线管的过程中，左手触碰到带电物从高处跌落，头部撞击地面造成。因此，事发地点一定有带电物。

经现场勘查，事发地陈文杰作业时可能触碰到的可能带电的物体只有消防管道、污水排水管、照明金属线槽及照明控制箱外壳、天花板电源线分线盒引出线、应急照明灯。根据检测在第一级、第二级、第三级配电全部送电情况，消防管道、污水排水管、照明金属线槽及照明控制箱外壳、应急照明灯外壳（塑料）均无带电现象。因此，事发地只剩下天花板电源分线盒引出的电源线有可能带电。

经勘查得知，天花板电源分线盒内电源线与临时测试电线缠绕扭接处都有两种颜色的绝缘胶布包裹，一种是深黄色一种是淡黄色。将全部淡黄色绝缘胶布拆除后发现，①扭接处深黄色绝缘胶布未能包裹住全部缠绕扭接部分的电源线，扭接部分电源线导电铜线裸露；②扭接处深色绝缘胶布端头有烧焦的痕迹且扭接的导电铜线裸露。后经送电检测发现，当送电时，①扭接处带电，②扭接处不带电，③扭接处不带电。

根据中建三局二公司电气工程师周劲松笔录，天花板电源分线盒内电源线与临时测试电线缠绕扭接处顶端(①②③)处的淡黄色绝缘胶布是事发后，周劲松在7月16日安全隐患排查时发现扭接处顶端导电铜线裸露后，用淡黄色的绝缘胶布重新包裹的。

事发时，负三层只有拣文杰和袁坤两个人，袁坤当时在通往电梯问的过道里吸烟休息。陈文杰自己一个人在安装明敷应急照明线管，明敷应急照明线管是安装在事发地天花板上的，地面距离天花板3.6米，陈文杰只有上到金属人字梯上部才能进行明敷应急照明线管安装。这样，陈文杰在安装明敷应急照明线管时，手很容易触碰到天花板电源分线盒内电源线与临时测试电线缠绕扭接处裸露的导电铜线。

综上可判定，导致触电的带电物为①扭接处裸露的导线端头。而触电的过程是，陈文杰在安装明敷应急照明线管的过程中，左手手部一处触碰到带电的导线端头① (此处为火线），左手手部的另一处触碰到②扭接处裸露的导线端头（此处为零线，是放电点），形成电路回路，电流从带电的导线端头①经过陈文杰左手流到②扭接处裸露的导线端头形成放电回路，放电的电弧在②扭接处绝缘胶布上留下烧焦痕迹。

2.导致触电的电源线带电原因

根据现场勘察和笔录，2019年7月7日，鑫盛安装公司刘远能安排袁贤搭接临时测试线测试应急照明灯亮不亮，并要求测试后不要将测试线拆除，方便日后安装明敷应急照明线管的人辨认需要处理的位置。7月7日当天下午，袁贤就将控制应急照明灯的电源开关打开，测试应急照明灯正常后，未将电源开关关闭，直到事发时也没有人将电源开关关闭。

经勘查，负三层应急灯电源为同一配电箱同一开关送电．陈文杰在事发前，曾为负三层(B3)风机房更换过2个应急灯灯管（灯管式应急灯），更换后发现其中一个应急灯管亮，另一个应急灯管不亮，从而分析、判断当时应急照明线路是处于通电状态。因此可断定事故发生时，B3层应急灯回路是处于合闸送电状态，事发位置天花板电源分线盒引出的电源线带电。

（三）事故情景再现

2018年7月15日13时许，陈文杰爬上2.1米的金属人字梯在天花板上安装明敷应急照明线管的过程中，拣文杰的左手手部同时触碰到天花板电源分线盒引出的带电的扭接处①裸露的导线端头和不带电的扭接处②裸露的导线端头，形成电流回路，发生触电，触电后陈文杰身体本能反应发生抽捕，在梯子上站不稳从梯子上跌落下来同时也脱离了带电体，陈文杰身体向后跌落，头上戴的未系帽带的安全帽从头上飞出，陈文杰仰面跌落到金属人字梯旁边，头部后脑勺撞击地面受伤流血，安全帽也掉落在旁边地面上，造成事故发生。此时袁坤听到“嘭”的声音才发现陈文杰出事。

（四）事故发生原因

通过现场勘查、调查询问和科学分析，造成此起事故发生的原因如下：

1.直接原因

(1)人的不安全行为

①陈文杰安全意识淡薄，在未确定作业周围设施和电源线是否带电的情况下，盲目进行明敷应急照明线管安装作业，在作业过程中触碰到带电电源线导致触电。

②陈文杰在作业时未正确佩戴安全帽（未系帽带），触电后从金属人字梯上摔落，安全帽脱离头部，陈文杰后脑直接撞击地面受伤，后经深圳市第二人民医院抢救无效死亡。

(2)物质或环境的不安全状态

①事发天花板电源分线盒内电源线与临时测试电线缠绕扭接处绝缘胶布未完全包裹，造成导线端头裸露。

②负三层(B3)应急照明电源回路电源未断开，造成事发天花板电源分线盒内电源线与临时测试电线缠绕扭接处带电。

2．间接原因

(1)中建三局二公司未依法全面履行企业安全生产主体责任，督促、检查安全生产工作不到位；未严格落实安全生产管理规章制度；安全教育培训不到位；企业主要负责人和有关管理人员未认真督促、检查事发项目的安全生产工作，及时消除引发此起事故存在的安全隐患。

(2)鑫盛安装公司未依法全面履行企业安全生产主体责任，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；安全教育培训不到位，企业主要负责人和有关管理人员对事发项目的安全管理不到位。

（五）事故性质

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二条、第三条的规定，事故调查组认定此起事故性质为一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和对责任者的处理建议

（一）事故相关单位责任认定及处理建议

1.中建三局二公司，作为罗湖区深业泰富广场05地块施工总承包工程项目施工总承包单位，存在以下违法行为：

(1)未依法全面履行企业安全生产主体责任，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，督促、检查安全生产工作不到位；未严格监督、教育陈文杰作业时正确佩戴安全帽，本单位安全生产管理规章制度落实不到位；安全教育培训不到位。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条的规定，对此起事故的发生负有管理责任。

建议罗湖区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对中建三局二公司予以行政处罚。

(2)谎报事故。其行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定。

建议罗湖区应急管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定对中建三局二公司予以行政处罚。

2.鑫盛安装公司，作为罗湖区深业泰富广场05地块施工总承包工程项目劳务承包单位，未依法全面履行企业安全生产主体责任，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；安全教育培训不到位。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款，对此起事故的发生负有管理责任。

建议罗湖区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对鑫盛安装公司予以行政处罚。

（二）相关责任人责任认定及处理建议

1.樊涛生，作为中建三局二公司主要负责人（法定代表人），督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发现并消除引发此起事故存在的安全隐患，未依法全面履行安全生产管理职责。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对此起事故的发生负有主要领导责任。

建议罗湖区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对樊涛生予以行政处罚。

2..王玉卫，中建三局二公司事发项目执行经理，王玉卫交代田壮、贺元军、刘远能在笋岗派出所接受调查时谎报陈文杰是在事发工地生活区宿舍摔伤的。2019年7月15日晚上，王玉卫在接受笋岗派出所民警调查时，谎报陈文杰是在事发工地生活区宿舍内摔伤的，存在谎报事故行为。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定。

建议罗湖区应急管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定对王玉卫予以行政处罚。

同时责成中建三局二公司依据本公司规定对此起事故负有责任的事发项目中建三局二公司华南经理部总经理徐小平、安全总监汪俊、生产经理王伟以及事发项目部项目安全总监李全、机电部（安装部）经理田壮、安装项目经理刘彬、电气工程师周劲松和安全员高荣来进行处理，并将处理结果报此起事故调查牵头单位（罗湖区应急管理局）。

3.李其念，作为鑫盛安装公司主要负责人（法定代表人），未组织制定并实施对事发项目施工人员的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除引发此起事故存在的安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，对此起事故负有主要领导贵任。

建议罗湖区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对李其念予以行政处罚。

4.贺元军，鑫盛安装公司事发项目负责人，其根据中建三局二公司事发项目执行经理王玉卫的交代，在2019年7月15日晚上接受笋岗派出所民警调查时，谎报陈文杰是在事发工地生活区宿舍内摔伤的，存在谎报事故行为。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定。

建议罗湖区应急管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定对贺元军予以行政处罚。

5.刘远能，鑫盛安装公司事发项目班组长，其根据中建三局二公司事发项目执行经理王玉卫的交代，在2019年7月15日晚上接受笋岗派出所民警调查时，谎报陈文杰是在事发工地生活区宿舍内摔伤的，存在谎报事故行为．其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定。

建议罗湖区应急管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定对刘远能予以行政处罚。

同时责成鑫盛安装公司依据本公司规定对此起事故负有责任的事发项目安全员李斯林进行处理，并将处理结果报此起事故调查牵头单位（罗湖区应急管理局）。

七、事故防范和整改建议

此次事故的发生，充分暴露了有关单位在建设项目施工过程中日常安全生产管理（监管）存在的不足，安全生产主体责任落实不到位等问题。为预防类似事故再次发生，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

（一）中建三局二公司

1.加大对施工现场的安全生产管理力度，及时发现和整改各类安全隐息。一是要进一步强化落实企业安全生产主体责任，进行安全隐患排查，对排查出来的隐患要采取有效措施及时落实整改；二是要对施工人员进行严格管理，禁止施工人员在规定作业时间外擅自加班作业，确实需要加班的，应安排安全管理人员加强施工作业现场的安全管理；三是施工现场负责人及安全管理人员要认真履行岗位职责，管理和监督现场作业人员严格按照操作规程、技术交底内容规范作业，督促工人正确佩戴劳动防护用品。

2.加强对作业人员的安全教育培训和风险告知。一是要严格落实现场作业人员的三级安全教育培训，确保培训内容和时长符合要求，督促作业人员遵守项目部各项安全管理制度；二是严格做好对作业人员的安全风险告知，全面详实告知作业人员在作业过程中可能存在的安全风险和注意事项。

3.严格按规定如实报告事故情况．要深刻吸取此次事故教训，事故发生后，有关人员要及时如实向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门（应急管理部门）和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况并配合事故调查，任何单位和个人对事故不得迟报、涌报、谎报、瞒报。

（二）鑫盛安装公司

1.加强现场的安全生产管理力度，及时发现和整改各类安全隐患。要对施工人员进行严格管理，未经项目部审批同意严禁工人在规定作业时间外擅自加班作业。经项目部批准同意加班的，要及时安排安全管理人员加强施工作业现场的安全管理，及时发现和整改施工过程中存在的各类安全隐患。要严格督促作业人员作业过程中落实各项施工作业安全措施，及时发现并制止施工过程中的违规行为。

2.严格落实对作业人员的安全教育培训和风险告知。一是要严格落实现场作业人员的安全教育培训制度，未经培训的作业人员严禁上岗。二是严格做好对作业人员的安全风险告知，全面详实告知作业人员在施工作业过程中可能存在的安全风险和注意事项。三是要切实发挥班前安全教育会的安全警示作用，要让作业人员掌握本岗位的工作内容和安全注意事项，并采取有效措施督促每个作业人员落到实处。

3.严禁破坏事故现场。要加强对本单位员工法律知识的培训教育，督促本单位员工遵纪守法。事故发生后，任何单位和个人要如实报告事故情况并配合事故调查，不得破坏事故现场，影响事故调查处理。

（三）深业泰富物流集团公司

要进一步全面履行建设单位的安全监管职责，切实加强对建设项目参建单位的过程监督，协调监督施工总包、监理、专业分包、劳务分包等参建单位依法履行各自的安全生产管理（监管）职责。尤其要检查督促监理单位依法履行安全监理监管职责，发现建设项目存在的安全隐患要跟踪监理单位督促施工单位落实整改。同时，要加大组织开展在建项目安全生产检查的力度和频次，特别是对作业人员持证上岗和加班作业的施工现场进行检查和监管，切实做到防范于未然，确保建设项目安全、有序、顺利实施。

（四）罗湖区住房和建设局

一是要严格按照“三管三必管＂的原则，进一步依法全面履行行业安全监管职责；二是要加大事故案例和安全生产宣传力度，切实发挥事故警示教育作用，不断通过行业安全生产宣传，共同提升全区在建项目各参建单位、施工人员对生产安全事故防范学识和整体水平；三是研究完善建设工程竣工前后安全监管联动机制，防止出现建筑施工安全失管涌管情况，严防类似事故再次发生。

（五）笋岗街道办事处

要进一步依法全面履行属地安全管理职责，切实做到守土有责、守土尽责，切实按要求认真做好辖区安全生产检查、巡查、宣传和教育培训等工作，全面提升属地安全管理的整体质量和水平，依法督促辖区企业严格落实安全生产主体责任，确保一方平安。

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2019年5月11日中午1时30分左右，南通庞源机械工程有限公司在海陵区璀璨泓苑建筑工地发生1起塔吊起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失158万元人民币。事后，江苏省住房城乡建设厅对施工总承包单位中建七局（上海）有限公司进行事故通报，禁止其和南通庞源机械工程有限公司在江苏省内承揽新的工程项目。近日，泰州市应急管理局公布了此起起重伤害事故调查报告。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1．南通庞源机械工程有限公司（以下简称：庞源公司），略。

2．中建七局（上海）有限公司（以下简称：中建七局），略。

（二）工程情况

璀璨泓苑是由泰州世茂新纪元房地产开发有限公司开发建设的住宅小区，位于春晖路西侧、育才路北侧。工程分二期建设，其中一期包括1-12幢多层楼房，22、23幢高层楼房，建筑面积约9.6万平方米。

2018年10月11日，泰州世茂新纪元房地产开发有限公司将工程监理承包给上海海达工程建设咨询有限公司。

2018年10月18日，泰州世茂新纪元房地产开发有限公司将工程施工总承包给中建七局。

2018年11月，中建七局将工程施工劳务分包给上海知财建筑工程有限公司。

2018年11月，中建七局将工程起重机械（塔吊）安拆、租赁分包给庞源公司。约定由庞源公司负责安排塔吊司机和指挥人员，并负责管理。

2018年12月4日和5日，工程分2次取得《建筑工程施工许可证》，同期开工建设。事故前多层楼房接近封顶，高层楼房建设到11-12层。

（三）涉事塔吊安装情况

12#塔吊安装于12号楼南侧约10米处，型号：QTZ125，大臂高约46米，长约54米。22#塔吊附墙安装在22号楼北侧，型号：QTZ63，大臂高约60米，长约44米。22#塔吊位于12#塔吊西北侧，2台塔吊直线距离约77米。

2019年2月19日，22#塔吊与12#塔吊分别取得《建筑起重机械设备使用登记证》。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年5月11日下午，上海知财建筑工程有限公司李某美等数名钢筋工在12号楼南侧钢筋加工点作业，22#塔吊从该加工点南侧钢筋堆放点吊运钢筋。13时30分，22#塔吊正吊起钢筋一端准备捆扎（钢筋一端离地约60厘米），位于钢筋加工点东侧的12#塔吊大臂由东向西转向时，碰到22#塔吊钢丝绳，致22#塔吊钢丝绳及吊运的钢筋向北摆动，撞到钢筋工李某美。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打了120电话，李某美被送泰州市中医院抢救，下午4时左右，李某美经抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失158万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

12#塔吊司机和指挥在操作和指挥塔吊时，未观察发现12#塔吊大臂运行范围内22#塔吊正在作业，12#塔吊转向时大臂碰撞到22#塔吊钢丝绳，致事故发生。

（二）间接原因

庞源公司项目管理不规范，安排的项目负责人同时承担泰州、苏州两地的施工项目管理工作，项目负责人未能按规定的时间要求在现场实施管理；庞源公司未按规定开展安全技术交底工作，未将有关安全施工的技术要求向作业人员作出详细说明，相关塔吊司机和指挥对群塔作业的安全技术要求不了解、不掌握。

（三）事故性质

经调查认定，南通庞源机械工程有限公司“5·11”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1．戴某育，庞源公司塔吊司机，操作12#塔吊时，未观察发现12#塔吊大臂运行范围内22#塔吊正在作业，转向时未能及时避让，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第二十四条的规定，对事故的发生负有责任，5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法采取取保候审强制措施。

2．卞某俊，庞源公司塔吊指挥，指挥12#塔吊作业时，未观察发现12#塔吊大臂运行范围内22#塔吊正在作业，在12#塔吊转向时未能及时指挥司机采取避让措施，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第二十四条的规定，对事故的发生负有责任，5月13日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法采取取保候审强制措施。

3．王某金，庞源公司项目负责人，履职不到位，未能按规定的时间要求在现场实施管理，违反了《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》（建质〔2011〕111号）第十一条的规定；未按规定组织开展安全技术交底工作，违反了《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（建设部令第17号）第十七条的规定，王传金对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处2018年年收入30%的罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

庞源公司，项目管理不规范，安排的项目负责人同时承担二个不同区域施工项目管理工作；未按规定开展安全技术交底工作，未将有关安全施工的技术要求向作业人员作出详细说明。对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）庞源公司，应从事故中吸取深刻的教训，严格按照规定配备项目管理人员，并确保相关人员带班管理时间。应加强安全生产教育培训和安全技术交底工作，确保作业人员掌握必要的安全生产知识和有关安全施工的技术要求。要针对群塔作业特点，采取切实有效的防碰撞措施，可根据施工现场情况设置群塔作业调度人员，协调不同塔吊的作业，或安装相应的工作空间限位器、防碰撞监控等设备，避免碰撞事故的发生。

（二）中建七局，要加强对工程分包单位的安全管理工作，督促分包单位项目管理人员尽责履职，要加大安全教育培训和安全技术交底工作的检查，凡未经培训合格或未经书面安全技术交底的，不得上岗作业。要督促相关建筑施工机械分包单位严格按照专项施工方案组织施工作业，加强对施工现场的协调、管理，发现安全问题的，立即督促整改。

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企业是安全生产的主体、内因和根本，具有关键性、决定性、根本性的作用，事故致因绝少不了企业安全生产主体责任落实不到位的问题。安全生产不产生经济效益。果真如此吗？违法违规生产，害人害己，事故成本更是令人心塞，现在一起算算事故成本账！

经济损失 = 事故赔偿金 + 紧急救护费 + 医疗和康复费用 + 补助救济费用 + 事故罚款 + 法律诉讼费用 + 工人缺勤造成生产损失 + 工人因工伤等原因转岗以及由此带来的培训费用和工资损失 + 其他。

时间损失 = 配合政府相关部门开展的事故调查的时间+停工整顿时间+重新招聘、培训新员工培训时间+其他。

如果作为企业负责人的你，觉得一桩安全事故用钱就可以解决，发生事故的后果并没有那么严重。那你真的错了！请继续往下看！

法律责任 = 行政处罚 + 可能追究刑事责任。

《中华人民共和国安全生产法》明确规定生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责，并明确了7项基本职责。

《最高法、最高检关于办理危害生产安全刑事案件适用法律》规定对于造成1人死亡，重伤3人以上，或者造成直接经济损失一百万元以上，其他造成严重后果或者重大安全事故的情形的，都可以立案追究刑事责任。依照《刑法》规定，情节严重的相关责任人将可能面临处三年以上七年以下有期徒刑。

企业信誉损失：企业一旦发生一般事故及以上，依照信息公开要求，将直接曝光事故调查报告和处罚结果，直接损伤企业社会形象，影响企业上市、贷款、财政扶持等多个方面。

企业失信惩戒：按《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》规定，国家建立联合惩戒信息管理系统，企业有安全失信行为的直接纳入联合惩戒对象和“黑名单”管理。根据国家发展改革委等18部门《关于对安全生产领域失信生产经营单位及其有关人员开展联合惩戒的合作备忘录》，联合惩戒措施包括：加大执法检查频次；依法暂停审批其新的重大项目申报，核减、停止拨付或收回政府补贴资金；依法限制参与建设工程招投标；依法限制取得政府性资金支持；依法限制、暂停企业债券、公司债券和股票发行等。很显然，企业失信惩戒远比企业信誉损失严重多了。

生命损失：伤亡员工多是家庭的顶梁柱，收入是家里主要经济来源，事故给受害者及其家庭造成无法弥补的创伤。

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生命不可儿戏，谁来为生产安全责任事故“买单”？

“xx事故，死亡x人，伤x人，追究刑事责任xx人，对xx生产经营单位行政处罚xx万元，对政府相关监管部门党纪处分xx人。”

每一起生产安全责任事故（以下简称事故）的调查报告，在责任追究部分基本都包含以上内容表述。

也就是说，发生事故后，有的人失去了金钱，有的人失去了前程，有的人失去了自由，但这些都比不上那些失去了生命的人。

那些失去金钱的人，几年后，钱又赚回来了；

那些失去自由的人，几年或十几年后，人又放出来了；

那些失去“前程”的人，几年后，又提拔了；

但那些失去生命的人，几年后十几年后几十年后，都回不来了。

除了自己，没有人能对你的生命负责！

人的生命是多么的珍贵啊！

那些在事故中失去生命的人，他们变成了无言的阿拉伯数字被统计后，层层上报，最终出现在事故调查报告中，出现在对事故调查报告的批复中，出现在新闻媒体的讯息推送中，于是乎：

有的人，愤怒于涉事企业混乱的安全管理；

有的人，会质疑相关部门是否履职尽责；

有的人，悲伤哭泣，因为里面有他的亲人；

还有的人，无动于衷，觉得这和我有什么关系？

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从业人员在事故中的“角色”？

从业人员是安全生产工作的“最末端”吗？是的。同时，也是“出发点”。安全生产工作的目的是为了“防止和减少生产安全事故，保障人民群众生命和财产安全”，这其中，“直接保障”的，就是从业人员的生命安全了。

那么，既然从业人员在安全生产工作中居于如此重要的地位，既是各种安全规章制度、操作规程的“执行者”，又是《安全生产法》《劳动法》等法律法规的“保护对象”，当发生事故时，他们又“扮演”了怎样的角色？

在一些事故调查报告中，我们可以看到事故的直接原因是从业人员的违章操作行为，在责任追究部分，因违章操作导致事故发生，且在事故中死亡的从业人员同样要被追责，但“鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。”也就是说，在这样的事故中，他们既是受害者，同时，也是加害者。

因此，相对于企业安全管理、政府部门监管检查等方面可能是导致事故发生的间接原因，对安全生产负有直接责任的，还有一个重要的群体——从业人员！

从业人员的法律责任

《安全生产法》共七章内容，关于从业人员的规定是第三章“从业人员的安全生产权利义务”，而第六章“法律责任”对负有安全生产监督管理职责的部门及工作人员，生产经营单位及主要负责人，《安全生产法》第一百零四条对从业人员的法律责任作出了规定。

然而，一旦发生事故，造成事故发生的违章操作人员，却“因在事故中死亡，不再追究责任”，为什么不再追究？因为命都没了，还能怎么追究？事故已经对他们的生命进行追责了！

从业人员的作业行为真的只是“个人行为”吗？真的只是影响生产经营单位的经济效益吗？

针对从业人员的违章作业行为，仅仅通过生产经营单位的口头警告或是经济处罚等企业管理措施是不够的，相关法律法规同样应当重视起来。

强化从业人员对违章作业行为承担法律责任，尤其要强化从事危险性较大生产环节的从业人员违章作业行为的法律责任。同时，从业人员所在的生产经营单位要承担连带责任（教育、培训、安全管理措施不到位的）。

切实推动从业人员关注安全，关注自己的生命，推动生产经营单位落实安全生产主体责任。

落实生产经营单位安全生产主体责任

那么，为什么是生产经营单位要承担安全生产主体责任而非从业人员？

首先，相较于从业人员，生产经营单位掌握着更多的经济、物质、技术等资源。即生产经营单位更有能力也必须有能力保障安全生产条件，包括采购安全防护设施设备，组织教育培训考核与应急演练等。更为重要的是，其作为“发工资”的一方，对从业人员而言，生产经营单位是强势的。

在经济利益的驱使下，部分“无良”生产经营单位可能忽视、无视安全生产工作，减少甚至不对安全生产进行投入。而从业人员出于“养家糊口”，“工作不好找”等原因以及甚至根本不懂作业场所危险因素、防范措施的情况下，盲目、不自觉地陷入了危险的境地。

其次，二者影响范围不同。生产经营单位与从业人员在安全生产工作中，相当于“整体”与“部分”的关系。生产经营单位安全生产工作的开展影响着该单位全体从业人员安全意识的强弱。且其既能做到全员覆盖，又可以重点突出，为危险性较大的岗位人员提供更为有力的安全保障。

而某个从业人员安全意识影响的范围是有限的，至多只能对身边的工友们起到一个好的示范榜样作用。虽然他享有对该单位安全生产工作的批评建议权（《安全生产法》第五十一条），但能不能被采纳又是另一个值得讨论的话题了。

最后，在政府层面，有利于节约行政成本，提高安全生产工作的监管效率、效果。一个生产经营单位可能有一万个从业人员，但老板只有一个。因此，要抓住生产经营单位主要负责人这一“关键人”，通过督促其落实《安全生产法》第十八条中的七个职责（尤其是前六个职责），最终使生产经营单位切实承担起安全生产主体责任。

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11月1日，贵州省住房与城乡建设厅在其官方微信公众号“贵州建设”上通报了贵阳市观山湖区“10·28”坍塌事故情况，并公布事故项目参建单位信息。

2019年10月28日16时21分左右，贵阳市观山湖区美的广场项目在建停车场发生一起坍塌事故，造成8名施工人员死亡，2人受伤。事故发生后，我厅会同省应急厅赶赴现场，指导开展救援，经过贵阳市政府、观山湖区政府和住建、应急、卫健、公安、消防等部门认真组织救援，至次日凌晨3:00，被困人员全部救出，救援结束。10月29日上午，我厅会同省应急厅召开全省建筑施工安全紧急视频会议，对观山湖区“10.28”坍塌事故情况进行通报，立即开展全省房屋建筑和市政工程在建项目安全生产隐患大排查大整治，并就相关工作进行安排部署。10月29日，住房和城乡建设部专家对事故现场进行了踏勘，并指导开展事故调查。其他相关工作正在有序进行。

事故项目名称：美的广场项目T4栋及地下室、C2-2栋商业；建设单位：贵阳国龙置业有限公司（项目负责人：彭博）；施工单位:中建二局第三建筑工程有限公司（法定代表人：张万宾、项目经理：黄念忠）；劳务分包单位：四川国程劳务有限责任公司（法定代表人：马永虎、项目负责人：胡顺兵）；勘察单位：四川得圆岩土工程有限责任公司；设计单位:广东天元建筑设计有限公司；监理单位：贵州正业工程咨询顾问有限公司（法定代表人:陈德茂、项目总监：李陈旭）。该项目施工图设计文件审查已办理，施工许可手续齐全。

目前，事故调查工作正在进行中，事故调查结束后将向社会公布。

事故发生次日，美的广场一、二期项目施工都已经暂停，在该项目大门口，原来张贴的施工单位条幅，也已经拆除了。

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