2019年12月7日10时左右，位于盐城市盐南高新区的体育中心游泳馆工程在施工过程中，发生一起砖胎模坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失约336.65万元。近日，盐城市应急管理局公布此起坍塌事故调查报告。

一、事故发生工程概况及相关单位情况

（一）工程基本情况

盐城市盐南高新区体育中心游泳馆工程位于盐南高新区解放南路西、蓝海路北。该项目为盐南高新区政府投资项目，项目资金来源为国有自筹，预计总投资20707万元。该项目建设单位为盐城市城南新区开发建设投资有限公司，具体由原盐南高新区建设二局（经机构设置调整，现为盐南高新区规划编研与城建服务中心）负责该项目的日常建设管理；原盐南高新区建设一局（经机构设置调整，现为盐南高新区住房和建设局）是该项目的政府监管部门；施工总承包单位为江苏中南建筑产业集团有限责任公司；监理单位为盐城市工程建设监理中心有限公司。该项目于2019年4月29日取得原盐南高新区建设一局核发的《建筑工程施工许可证》（建设项目编码：3209051802240101，施工许可编号:320905201904290101），并于2019年5月开工建设，目前处于基础施工阶段。

（二）事故发生相关单位概况

1.工程建设单位。盐城市城南新区开发建设投资有限公司（以下简称：城南开发投资公司），成立于2007年7月16日，注册及办公地址：盐城市人民南路38号新龙广场6号楼；法定代表人朱鸿根；注册资本1000000万元；统一社会信用代码：913209006649081188。经营范围：房地产开发经营；城市基础设施投资、经营、管理；政府授权的国有资产的经营与管理；城市规划区内的土地开发经营；城市基础设施开发建设；物业管理等。盐南高新区体育中心游泳馆工程项目实际建设管理单位原盐南高新区建设二局为盐南高新区管委会内设行政单位，主要职责为负责全区政府投资和代建的重大项目基础设施建设的具体组织与实施；负责全区市政道路、园林绿化建设的组织实施和养护工作；负责区内公交、燃气、自来水、强弱电、排污和城市防洪。

2.工程总承包单位。江苏中南建筑产业集团有限责任公司（以下简称：中南建筑集团公司），成立于2001年10月8日，注册地址：江苏省南通市海门市常乐镇，法定代表人胡红卫；注册资本800000万元整；统一社会信用代码：91320684735704017Y。经营范围：建筑工程设计；公路工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；起重设备安装工程专业承包；防雷工程设计、施工；建筑设备租赁、维修；园林绿化工程施工等。该公司具有建筑工程施工总承包特级资质、市政公用工程施工总承包壹级资质。《安全生产许可证》编号（沪）JZ安许证字〔2005〕060380；许可范围为建筑施工；有效期至2022年8月19日。公司下设10个区域公司，其中总承包公司负责江苏、安徽两省范围内工程建设项目管理。2019年11月24日，中南建筑集团公司总承包公司内部成立苏北分公司，负责盐城市及周边城市的工程项目管理。

3.工程分包单位。

（1）海门市展丰建筑劳务有限公司（以下简称：海门展丰公司），成立于2017年5月18日，位于南通市海门市王浩镇浩盛路1199号，法定代表人倪佳丽，注册资本1098万元，社会统一信用代码：91320684MA1P18W10T。经营范围：建筑劳务分包；建筑装修装饰工程专业承包；市政公用工程施工。

（2）江苏中杰高空建设有限公司（以下简称：中杰高空公司），成立于2006年07月17日，位于盐城市迎宾北路二区1#楼303室，法定代表人胡义琴，注册资本7966万元整，社会统一信用代码：91320900789923098L。经营范围：防水防腐保温工程、环保工程、钢结构工程、房屋建筑工程、建筑装修装饰工程施工；管道安装防腐；人防工程、隧道防水堵漏工程施工等。该公司具有防水防腐保温工程专业承包壹级资质。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2007〕090537；许可范围为建筑施工；有效期至2022年9月22日。

4.工程监理单位。盐城市工程建设监理中心有限公司（以下简称：盐城监理中心）成立于1997年12月26日，位于盐城市盐南高新区黄海街道东进中路89号现代化庭6幢201室，法定代表人陈云德；注册资本600万元；统一社会信用代码：913209131401504818。经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、人民防空工程、水利工程建设监理；工程招标代理；项目管理；工程咨询；工程造价咨询。该公司具有房屋建筑和市政公用工程监理甲级资质。

（三）工程发包、分包情况

2019年3月18日，城南开发投资公司与中南建筑集团签订《建设工程施工合同》，合同约定：工程建设内容为盐城市城南新区体育中心游泳馆工程及室外平台施工，合同价为2.07亿元，承包方项目经理为冒宏飞。

2019年6月5日，中南建筑集团与中杰高空公司签订《建设工程施工专业分包合同》，将盐南高新区体育中心游泳馆（含室外平台）防水工程分包给中杰高空公司，合同价326万元，合同约定中南建筑集团现场代表为龚华，中杰高空公司现场代表为戴朝学。

2019年6月25日，中南建筑集团与海门展丰公司签订《建设工程劳务分包合同》，将盐南高新区体育中心游泳馆混凝土施工劳务分包给海门展丰公司，合同暂定总价224万元，并明确中南建筑集团现场代表为龚华；海门展丰公司授权委托人为沈少灵，负责常驻项目现场。

（四）项目监理情况

2018年9月5日，城南开发投资公司与盐城监理中心签订《城南体育中心体育馆及游泳馆工程监理服务合同》。监理范围包括:施工阶段的工程质量、进度、造价、合同、信息、安全管理，协调建设相关方的关系。2019年5月，盐城监理中心监理部进场监理，薛冬担任项目总监。

（五）现场勘查情况

经现场勘查：发生事故位置在盐南高新区体育中心游泳馆工程比赛池（内墩2）北侧，该比赛池池底比北侧地下室底高约2.8米，四周采用深沉搅拌桩进行加固。为便于地下室侧墙板砼浇筑，施工单位在比赛池深层搅拌桩重力坝外侧四周均采用砖砌地胎模。砖胎模长50米、宽25米、高2.8米、厚240毫米。比赛池东、南侧砖胎模已砌筑粉刷完成；西侧已砌筑完成高度1.4米；北侧已砌筑粉刷完成42米左右。坍塌的地下室砖胎模位于比赛池北侧，坍塌砖胎模长约38米（坍塌情况见下图）。该事故现场于事故当日下午2时许被中南建筑集团公司组织施工人员清理。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

2019年12月７日上午，海门展丰公司按照中南建筑集团公司游泳馆工程项目部施工计划，安排龚得奇和邵汉新两名施工人员在比赛池底进行平土，并对砖胎模与比赛池深层搅拌桩重力坝间约30厘米～50厘米的间隙进行土方回填；中杰高空公司安排徐友华、朱新芹、蔡学军、刘荣庄、杨仁英等5人对比赛池北侧己砌筑粉刷结束的地下室砖胎模进行防水卷材施工作业（具体位置为比赛池北侧砖胎模基础以上1米及北侧地面、防水沟）,刘荣庄、杨仁英等2人负责比赛池北侧砖胎模的北侧地面，按由东向西的顺序依次进行防水卷材粘贴施工作业。当日上午10时05分许，防水作业施工至砖胎模自东向西15米左右处时，比赛池北侧的砖胎模突然发生倒塌，致使刘荣庄和杨仁英两人被倒塌的砖胎模砸倒，并被埋于倒塌的砖胎模下面，其中：刘荣庄全身被砖头覆盖；杨仁英侧躺在地面，面朝下，胸部以下被砖块覆盖。事故发生后，现场人员立即开展救援，中南建筑集团游泳馆工程项目部工程部经理杨新乐拨打“120”救援电话，“120”急救车随即将两名伤者送盐城市第一人民医院（南院）救治，后经抢救无效，于事故当日两人先后死亡。事故发生时，中南建筑集团公司未按规定流程向住建部门及应急部门上报事故信息，原盐南高新区建设二局安监站韩士学、袁伟伟等人员正在对游泳馆工程项目安全生产工作进行检查，事故发生后随即前往事故发生地点并向所在单位负责人报告了事故情况。

（二）善后处理情况

事故发生后，原盐南高新区建设一局、建设二局、盐南高新区安环办及盐城市公安局盐南高新区分局新都派出所等部门、单位迅速派员赴事故现场查看情况，并协助中南建筑集团总承包公司开展事故善后处理，安抚、稳定死者亲属情绪。2019年12月8日晚，中南建筑集团公司与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故共造成2人死亡：

1.刘荣庄，防水工。男，1963年8月16日出生，公民身份号码：320911196308XXX，住江苏省盐城市盐都区大冈镇戴伙村三组74号。

2.杨仁英，防水工。女，1967年8月10日出生，公民身份号码：320911196708XXX，住江苏省盐城市盐都区尚庄镇程实村二组1号。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失约336.65万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

施工作业人员在砖胎模砌筑砂浆尚未满足强度要求的情况下，违规对砖胎模与搅拌桩重力坝之间的缝隙进行土方回填。作业过程中未采取分层分段方式回填，亦未对砖胎模墙体采取临时加固等安全防护措施，致使砖胎模受回填土方的挤压，造成侧压力增大，稳定性降低，从而导致事故的发生。

（二）间接原因

1.中南建筑集团公司安全生产主体责任不落实、施工现场管理混乱。在实施土方回填作业前，违反《建筑地基基础工程施工规范》（GB51004—2015）第3.0.2条第4款、第4.1.5条及第8.5.8条第一款的规定，未对砖胎模的稳定性进行影响分析，未编制土方回填专项施工方案,施工现场统一协调管理不力。对施工人员安全教育培训流于形式，土方回填作业前未进行安全技术交底。日常安全检查不到位，未及时发现并消除施工现场土方回填与防水施工交叉作业中的安全隐患，是发生这起事故的主要原因。

2.海门展丰公司施工现场安全管理缺失。在砖胎模外墙防水施工尚未完成、施工人员未接受安全技术交底的情况下，安排施工人员实施土方回填作业。现场安全检查不到位，未及时发现施工现场土方回填与防水施工交叉作业中的安全隐患，也是发生这起事故的主要原因。

3.盐城监理中心施工现场安全监理不到位。对施工单位实施土方作业前未编制土方回填专项施工方案，未对砖胎模的稳定性进行影响分析、施工工序混乱、未进行安全技术交底等情况检查不到位。

4.城南开发投资公司对建设项目安全管理职责没有履行到位。该公司没有实质性介入建设项目管理，没有依法履行建设单位的安全管理职责。

5.原盐南高新区建设二局对安全工作统一协调管理存在疏漏。未能有效督促指导施工单位、监理单位加强土方回填施工作业管理。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，盐城市盐南高新区体育中心游泳馆项目“12·7”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、属地相关监管部门（单位）履责情况

原盐南高新区建设一局是盐南高新区建筑行业的监管部门，其下属单位安监站具体负责辖区内建设项目的安全监管工作。

经查，原盐南高新区建设一局自2019年初以来与各有关单位签订了安全管理目标责任书，先后组织召开全区建设管理暨作风建设会议、建筑工程安全生产工作会议并常态化召开月度工作

例会，分析研判建筑工程安全生产形势，督促落实企业主体责任和危大工程安全监管。印发各类安全大检查、综合大检查、安全专项检查、安全隐患排查等相关文件二十余份，并在春节、五一、中秋、国庆以及夏季高温、汛期、台风等重要节点时段及时部署和组织开展安全检查工作；认真吸取响水“3.21”事故教训，督促指导辖区内各建设项目紧扣安全工作重点和施工关键环节，采取针对性措施做好安全工作。

该局安监站能按照《住房城乡建设部关于印发<房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定>的通知》（建质〔2014〕153号）等相关文件规定,积极开展安全检查和专项整治工作，针对各受监项目实际情况，及时编制《施工安全监督工作计划》，并组织项目各方主体召开安全监督方案告知和交底会议，先后四次组织开展关键岗位人员到岗履责、施工后期安全管理、动火作业管理、集中生活区消防安全管理等专项整治。能突出春节、五一、国庆、高温等重大节日、重要时段，安排专人对重点项目进行督查，先后七次组织召开现场安全例会，通报并分析安全生产工作。其中，对游泳馆项目现场督查十余次，下发各类整改通知书5份。

综上，原盐南高新区建设一局及其安监站安全生产监管职责总体履行到位，但该局安监站在对游泳馆建设项目现场安全监督中也存在一定不足，未能有效督促建设、施工、监理等工程建设各方责任主体加强岗位安全生产责任制的落实，对施工现场违规实施土方回填作业监督检查不到位。

六、事故责任分析和处理意见

（一）事故相关责任人的处理建议

1.杜帅帅，男，海门展丰公司现场负责人。未认真履行安全管理职责，在砖胎模外墙防水施工尚未完毕、施工作业人员未接受安全技术交底的情况下，安排人员进行回填土作业，对事故的发生负有主要责任，涉嫌构成刑事犯罪，建议由公安机关立案侦查。

2.吴荣华，男，海门展丰公司瓦工班组长。根据该公司现场负责人要求安排人员进行回填土作业，违反了施工作业安全管理规定，对事故的发生负有次要责任，建议由海门展丰公司按照公司内部管理规定予以处理。

3.沈少灵，男，海门展丰公司总经理。负责常驻项目现场，未正确履行安全生产管理职责，对盐南高新区游泳馆工程劳务项目安全生产工作疏于管理，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

4.杨新乐，男，中南建筑集团公司游泳馆工程项目部工程部经理。对施工现场管理不到位，涉嫌在未对砖胎模的稳定性进行影响分析、未编制土方回填专项施工方案、砖胎模外墙防水施工尚未完毕的情况下安排展丰公司进行土方回填施工，对事故的发生负有主要责任，涉嫌构成刑事犯罪，建议由公安机关进一步立案侦查。

5.刘敏华，男，中南建筑集团公司游泳馆工程项目部安全员，未正确履行安全管理职责，安全教育培训流于形式，隐患排查治理工作不到位，未能发现施工作业人员在无土方回填专项施工方案、砖胎模外墙防水施工尚未完毕、未接受安全技术交底的情况下，违规进行回填土作业。对事故的发生负有次要责任，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

6.吴昌会，男，中南建筑集团公司游泳馆工程项目部执行经理，未正确履行安全管理职责，未能全面落实岗位安全生产责任，对施工现场安全生产工作检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

7.冒宏飞，男，中南建筑集团公司游泳馆工程项目部项目经理，未正确履行安全管理职责，未能全面落实安全生产责任，对项目安全管理工作组织不力，对事故发生负有主要领导责任，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚，并由盐城市住建局依法依规予以处理。

8.陆伟，男，中南建筑集团公司苏北分公司生产副总经理，负责苏北分公司的生产、安全管理工作。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理工作不全面细致，对游泳馆工程项目安全生产工作督导不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由中南建筑集团公司按内部管理规定进行处理。

9.李云峰，男，中南建筑集团公司苏北分公司总经理，负责苏北分公司全面工作。未正确履行安全管理职责，对游泳馆工程项目安全生产工作督导不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由中南建筑集团公司按内部管理规定进行处理。

10.张涛，男，中南建筑集团公司副总裁，分管总公司安全工作，未正确履行安全管理职责，对苏北分公司安全生产工作检查指导不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由中南建筑集团公司按内部管理规定进行处理。

11.李振兴，男，中南建筑集团公司总裁，负责总公司全面工作，未正确履行安全管理职责，对苏北分公司安全生产工作督导不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

12.熊健生，男，盐城监理中心监理部土建专监。负责监理范围内的安全监理工作，未正确履行安全监理工程师职责，对盐南高新区游泳馆工程项目施工现场检查不到位，未能及时发现该项目违规实施回填土作业的问题，对事故的发生负有责任，建议由盐城市住建局依法依规予以处理。

13.薛冬，男，盐城监理中心监理部总监理工程师，未正确履行总监理工程师职责，对安全监理工作督促检查不到位，对事故的发生负有责任，建议由盐城市住建局依法依规予以处理。

14.杨习军，男，盐城监理中心总经理，负责公司全面工作。未正确履行安全管理职责，对监理部安全监理工作督导不到位，对事故的发生负有责任，建议由盐城市住建局依法依规予以处理。

15.卞建圣，男，原盐南高新区建设二局工作人员，游泳馆工程项目现场负责人。未正确履行安全管理职责，对游泳馆工程项目的安全管理工作统一协调管理不到位，对施工现场安全检查不够全面细致，对事故的发生负有责任，建议由盐南高新区规划编研与城建服务中心对其诫勉谈话。

16.杨春生，男，原盐南高新区建设二局副局长，分管房建工程建设。未正确履行安全管理职责，对游泳馆工程项目安全管理工作督导不到位，对事故的发生负有责任，建议由盐南高新区纪工委对其诫勉谈话。

17.王朝阳，男，原盐南高新区建设二局局长，负责该局全面工作。未正确履行安全管理职责，对游泳馆工程项目安全管理工作督导不到位，对事故的发生负有责任，建议由盐南高新区纪工委对其提醒谈话。

18.袁伟伟，男，原盐南高新区建设一局安全监督站工作人员，负责游泳馆工程项目安全监管工作。未正确履行安全监管职责，对工程项目现场安全监督检查不到位，对事故的发生负有责任，建议由盐南高新区住房和建设局对其诫勉谈话。

19.韩士学，男，原盐南高新区建设一局安全监督站工作人员，负责游泳馆工程项目安全监管工作。未正确履行安全监管职责，对工程项目现场安全监督检查不到位，对事故的发生负有责任，建议由盐南高新区住房和建设局对其诫勉谈话。

20.朱鸿根，男，城南开发投资公司法定代表人，负责公司全面工作。未能依法履行建设单位的安全管理职责，对事故的发生负有领导责任，建议由市住建局对其进行安全生产警示约谈。

21.高尚德，男，原盐南高新区管委会副主任，负责分管原盐南高新区建设二局。对建设项目安全管理工作督导不到位，建议由市住建局对其进行安全生产警示约谈。

（二）事故相关责任单位的处理建议

1.海门展丰公司。安全生产主体责任落实不到位，未严格执行安全生产管理制度，日常安全教育培训和隐患排查治理工作不到位，违规实施回填土作业，对事故的发生负有主要责任，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

2.中南建筑集团公司。施工现场统一协调管理不力，施工安全技术措施不落实，施工工序混乱,砖胎模外墙防水施工尚未完毕即部署土方回填。对施工人员安全教育培训流于形式，土方回填作业前未进行安全技术交底。日常安全检查不到位，未及时发现并消除施工现场违规实施土方回填作业行为，是发生这起事故的主要原因，同时尚存在未对事故现场进行保护及未按规定流程上报事故信息的问题，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚，并由盐城市住建局对该公司法定代表人、董事长、总裁进行安全警示集体约谈。

3.盐城监理中心。对施工现场安全检查不细致，未能及时发现施工单位岗位安全生产责任制不落实、施工现场违规进行回填土作业等问题，建议由盐城市住建局依法予以行政处罚。

4.城南开发投资公司。履行建设单位安全管理职责不到位，建议责成该公司向盐南高新区管委会作书面检查。

5.盐南高新区规划编研与城建服务中心。对游泳馆工程项目的安全管理工作统一协调管理不到位，对该项目安全管理工作督促检查不到位，建议责成其向盐南高新区管委会作书面检查。

6.盐南高新区住房和建设局。对工程建设项目安全生产责任制落实及事故隐患排查治理工作开展情况监督检查不够全面细致，建议责成其向盐南高新区管委会作书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实施工单位安全生产主体责任。中南建筑集团公司和海门展丰公司要认真吸取此次事故教训，建立健全安全生产责任制，切实将安全责任细分到每个岗位，常态化开展日常考核。要严格执行施工作业技术管理规范，认真开展从业人员安全教育培训和安全技术交底工作，切实按规范进行施工作业。要严格施工现场安全管理，加强施工现场安全管控措施的落实，认真开展事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。要切实加强事故应急管理，规范事故信息上报，增强事故现场保护意识。

（二）要切实强化施工项目安全监理工作。盐城监理中心要认真履行建设工程监理工作职责，严格按照监理规划落实安全监理管理制度，认真组织对施工现场的巡视检查，加强施工现场的工序控制，加强施工现场巡视检查力度，认真检查施工过程安全技术措施落实情况，严格监督施工单位隐患排查治理工作，及时纠正施工单位违规施工行为。

（三）要切实加强建设项目的统一协调管理。盐南高新区规划编研与城建服务中心作为项目建设管理单位要强化对盐南高新区体育中心游泳馆项目安全生产工作的统一协调管理，及时督促施工单位和监理单位认真履行安全工作职责，认真分析、检查施工作业存在的安全风险、隐患，督促施工单位按照安全生产“一必须五到位”的要求，加强事故隐患排查治理，切实保障工程建设安全。城南开发投资公司作为项目建设单位，要对照安全生产法律法规，依法开展项目建设安全管理工作，将建设单位安全管理职责履行到位。

（四）要严格建设项目的安全监管。盐南高新区管委会要严格落实属地监管责任，进一步依法理顺项目建设各方责任主体，切实采取有效措施强化对辖区内建筑施工项目的安全监管，保障在建工程项目的安全有序实施。盐南高新区住房和建设局要按照安全生产“三管三必须”的要求，进一步加强建筑施工领域安全监管工作。督促指导建设、施工、监理等建设工程各方责任主体落实好安全生产责任制。要根据工程不同阶段的安全工作特点，认真开展专项整治工作，督促施工单位严格执行施工作业规范，认真落实各项安全技术措施，细致排查和整改各类事故隐患，加大对施工现场的检查深度，加大各类安全生产违法违规行为处罚力度，保障安全生产形势的稳定好转。

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2020年3月4日上午12时左右，盐南高新区恒大帝景小区41号楼501室徐某某家用空调安装作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。近日，盐城市应急管理局公布此起高坠事故调查报告。

一、事故发生相关单位概况及有关情况

（一）事故发生相关单位概况

1.空调售后服务单位（发包方）：宁波美美家园电器服务有限公司（以下简称“宁波美美公司”）, 成立于2011年10月19日，公司类型: 有限责任公司(外商投资企业法人独资)，公司注册地址：宁波市北仑区梅山盐场1号办公楼八号244室, 统一社会信用代码: 91330206583963422B; 法定代表人：金江，注册资本3000万元整，经营范围：家用电器、中央空调、制冷设备、机电设备、电子产品（不含电子出版物和游戏机）、卫生洁具整机及配件的批发、零售和租赁、售后服务、技术咨询服务，家政服务，国内陆路、航空货运代理。

2.空调售后服务单位（承包方）：苏宁帮客科技服务有限公司（以下简称“苏宁帮客公司”），成立于2017年5月17日，为有限责任公司，公司注册地址：安徽省合肥市庐阳区蒙城北路梧桐嘉园中10＃门面房，注册资本壹亿圆整，法定代表人李福全，统一社会信用代码：91340100MA2NLW02XN。经营范围：制冷空调设备及家用电器、电子和电器配件、汽车及配件、光伏产品的销售、安装、维修及售后服务、电子产品、办公设备、通讯产品、数码产品销售、维修和服务；经济信息咨询服务；微型计算机配件、软件的销售；微型计算机的安装及维修等。

3.空调安装单位（分包方）：盐城市蓝吉冷暖设备有限公司（以下简称“蓝吉冷暖公司”），成立于2019年2月28日，为有限责任公司，位于盐城市城南新区新都街道美丽片区东进路西路21-22号2号商铺楼201室（CND），注册资本200万元，法定代表人江海涛，合伙人吴勇，统一社会信用代码：91320913MA1XYPT90Q。经营范围：冷暖设备、智能家居产品、通讯器材（除卫星广播电视地面接收设施）、电子元器件的销售、安装、及售后服务。

4.恒大帝景小区物业服务公司：金碧物业有限公司（以下简称“金碧物业”），成立于2011年8月25日，台、港、澳投资公司，在盐城设立分公司，分公司位于盐城市盐都区神州路170号恒大名都会所，负责人袁宝桂，统一社会信用代码：91320900581074058Y。经营范围：物业管理、园林绿化工程服务、生活清洗、消毒服务、家庭服务、体育运动咨询服务、台球服务、飞镖服务、棋牌服务、健身服务；室内装饰、设计；建筑工程后期装饰、装修和清理；房地产咨询服务、房地产中介服务；游泳馆；专业停车场服务。

（二）空调购买、安装相关情况

1.空调购买情况。2020年1月12日，恒大帝景小区41号楼业主徐某某在苏宁易购APP上购买了4台美的空调，其中挂机3台，柜机1台。

2.空调售后服务（安装）情况。为做好品牌及产品销售配套服务工作，美的集团注资成立了宁波美美家园电器服务有限公司,负责美的旗下电器产品的售后服务等工作。2019年12月6日，宁波美美公司与苏宁帮客公司签订《服务商服务承包协议》，有效期至2020年12月31日，服务模式：苏宁帮客公司在本协议约定的服务区域内承包宁波美美公司承接的品牌及产品销售配套（产品的安装、维修等售后服务）业务。 2020年1月1日，苏宁帮客公司与蓝吉冷暖公司签订业务外包协议，有效期至2020年12月31日，将苏宁易购区域（恒大帝景小区以南至便仓）各类空调内外机安装及维修业务外包给蓝吉冷暖公司。宁波美美公司通过美的集团客户服务系统（CCS系统）将服务订单指派给苏宁帮客公司，苏宁帮客公司根据系统派工规则，自动分发到外包商，外包商再将系统派工信息发送到安装维修工程师的派工APP上，安装工程师根据派工信息与客户联系，预约上门安装维修时间。3月3日吴勇手机APP上收到派工信息。

3.使用的安全绳基本情况。事发时使用的安全绳是2019年11月吴勇在小海路劳保用品商店购买尼龙材质织带（绳），带（绳）长约20米，宽约9厘米，颜色红黄相间，经市场了解，该产品为“三无”产品，属普通捆扎用绳。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年3月4日上午8时许，蓝吉冷暖公司法定代表人江海涛、合伙人吴勇以及两人的朋友袁亚磊来到恒大帝景41号楼业主徐某某家中安装空调，安装过程中，江海涛去了另一小区对接中央空调安装事宜，吴勇和袁亚磊已将北侧房间2台空调（挂机）安装到位。约11时30分左右，江海涛回到徐某某家中，他们三人接着一起将客厅空调（柜机）安装好，准备安装南侧房间1台挂机。安装完空调内机后，他们将自带的安全绳一端在临边窗户上缠绕两圈并由江海涛和业主徐某某拉着，另一端系在吴勇腰上出去安装外机，因管道长度不够，吴勇就让江海涛到窗边接其回到室内加长空调外机管道，江海涛刚移动至窗口时，安全绳突然断裂，吴勇径直从五楼坠落至地面。

（二）事故应急救援情况

现场操作人员江海涛和业主徐某某发现吴勇坠落后，立即从楼上跑到吴勇坠落处。只见吴勇躺在楼前水泥地上，鼻孔和嘴都在流血，江海涛立即拨打“120”急救电话，业主徐某某拨打“110”，约10分钟后，“120”救护车赶到事故现场并将吴勇送至盐城市第一人民医院南院进行抢救。3月5日下午5时50分左右，吴勇经抢救无效死亡。

（三）善后处理及事故报告情况

2020年3月5日，盐南高新区应急管理局向市应急管理局报告了事故情况。事故发生后，盐南高新区公安分局、新河街道办事处等单位工作人员积极开展善后处理工作。2020年3月9日，蓝吉冷暖公司与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

吴勇，男，1991年2月12日出生，公民身份证号码：320924199102126874，住址：江苏省射阳县洋马镇贺东村一组43号。生前系盐城市蓝吉冷暖设备有限空调安装人员（公司合伙人）。持有高处安装、维护、拆除作业资格证，证号：1320924199102126874。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在高处临边外侧位置进行空调外机安装作业时未佩戴安全帽、制式安全带等劳动防护用品，使用的尼龙材质织带（绳）在作业过程中突然断裂，导致作业人员从高处（高度约12米）坠落地面。

（二）间接原因

1.蓝吉冷暖公司安全生产主体责任不落实。安全管理严重缺失，安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程和安全生产应急预案等安全生产规章制度未建立；高处危险作业方案未编制；安全生产经费投入不到位，未按规定配备和正确使用劳动防护用品（安全帽、安全带）；现场安全检查不细、监督不力，未对施工作业人员开展安全教育培训和安全技术交底；施工作业人员在高处临边作业时未采取可靠的安全防护措施。

2.苏宁帮客公司统一协调管理不到位。违反与宁波美美公司签订的《服务商服务承包协议》中“不得将本协议的相关业务委托、转包或转让给任何第三方”等相关规定，未认真督促分包服务商在空调安装施工过程中落实安全管理措施，对蓝吉冷暖公司在安全管理中存在的问题未能发现并落实整改。

3.宁波美美公司统一协调管理不到位。对外包服务商苏宁帮客公司在安全管理中存在的问题失察，对空调安装施工过程中的安全管理措施落实不到位，对存在的问题未能及时发现并落实整改。

4.金碧物业盐城分公司管理工作不到位。未严格执行物业公司内部管理制度，对室内装修、空调安装维修等施工人员出入小区核查登记工作不认真，对进入管理区域的外来施工人员安全宣传教育不到位，对高危作业施工现场未认真进行巡查。

5.盐南高新区住建局、行业与新河街道属地监管工作不到位。对行政区域内物业管理单位的安全管理工作检查、指导不够。对住宅小区室内装璜工程和空调安装维修等外包作业中安全生产宣传教育、监督检查工作落实不到位。

6.空调售后服务商行业监管部门监管不到位。宁波美美公司、苏宁帮客公司注册地的行业监管部门未认真督促企业落实主体责任，安全生产管理工作存在一定盲区。

（三）事故性质

经调查认定，盐城市蓝吉冷暖设备有限公司“3·4”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.吴勇，男，蓝吉冷暖公司空调安装人员（公司合伙人），安全意识淡薄，违反安全操作规程，在高处临边位置进行空调外机安装作业时未正确佩戴劳动防护用品，冒险作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。

2.江海涛，男，蓝吉冷暖公司法定代表人，未认真履行主要负责人安全管理职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定安全管理制度和操作规程。未制定作业方案和应急处置预案，未督促作业人员正确佩戴劳动防护用品，安全防范措施不落实，现场安全监督检查工作不力，对该事故发生负有主要责任，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

3.胡勇，男，苏宁帮客公司盐城售后服务中心经理，作为苏宁帮客公司在盐城售后服务中心的主要负责人，未正确履行安全管理职责，对空调安装、维修分包服务商安全生产工作统一协调管理不到位，对空调安装施工过程中的安全管理措施落实督促检查不力，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

4.常华北，男，宁波美美家园电器服务有限公司徐州分中心服务经理（负责苏北片区美的电器售后服务工作）。安全责任落实不力，统一协调管理存在疏漏。对外包服务商苏宁帮客公司在安全管理中存在的问题失察，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

5.赵建春，男，金碧物业盐城分公司负责人，按照“三个必须”要求，安全生产工作不够重视，公司物业管理制度落实不认真，建议由金碧物业有限公司按照公司内部规章制度处理。

6.蓝吉冷暖公司。安全生产主体责任不落实，安全管理严重缺失，未建立安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程和安全生产应急预案；未编制高空危险作业方案；安全生产经费投入不到位，未按规定配备和正确使用劳动防护用品（安全帽、安全带）；现场安全检查工作不细，未对施工作业人员开展安全教育培训和安全技术交底；施工作业人员在高处临边作业时未采取可靠的安全防护措施，对事故发生负有主要责任，建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

7.苏宁帮客公司。对外包服务商安全生产统一协调、管理不到位。违反与宁波美美公司签订的《服务商服务承包协议》中“不得将本协议的相关业务委托、转包或转让给任何第三方”等相关规定，未认真督促、检查分包服务商在空调安装施工过程中落实安全管理措施，对蓝吉冷暖公司在安全管理中存在的问题未能发现并落实整改。建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

8.宁波美美公司。对外包服务商安全生产统一协调管理不到位。对苏宁帮客公司在安全管理中存在的问题失察，未认真督促、检查外包服务商在空调安装施工过程中落实安全管理措施，对存在的问题未能及时发现并落实整改。建议由盐城市应急管理局依法给予行政处罚。

9.金碧物业盐城分公司。未严格执行物业公司内部管理制度，对室内装修、空调安装维修等施工人员出入小区核查登记不认真，对进入管理区域的外来施工人员安全宣传教育不到位；对高危作业施工现场未认真进行巡查。建议金碧物业盐城分公司向盐南高新区住建局作深刻书面检查。

10.盐南高新区住建局。安全生产工作行业监管不到位，对行政区域内物业管理单位的安全管理工作检查、指导不够。对住宅小区室内装璜工程和空调安装维修等外包作业安全生产工作宣传教育、监督检查不到位。建议由盐南高新区管委会对其进行警示约谈。

11.新河街道办事处。安全生产工作属地监管不到位，对行政区域内安全管理工作检查、指导不够。对住宅小区室内装璜工程和空调安装维修等外包作业中安全生产工作宣传教育、监督检查不到位。建议由盐南高新区管委会对其进行警示约谈。

12.空调售后服务商行业监管部门。宁波美美公司、苏宁帮客公司注册地的行业监管部门安全监管工作不到位，未认真督促属地企业落实主体责任，安全生产管理工作存在一定盲区。建议函告宁波美美公司、苏宁帮客公司属地人民政府安委会落实其属地管理责任。

六、事故防范和整改措施

1.蓝吉冷暖公司要认真吸取事故教训，按照“一必须、五到位”的要求，严格落实安全生产主体责任，建立健全并督促落实各项安全生产规章制度和操作规程。高处作业等危险性较高的操作岗位，要充分考虑到可能产生的安全隐患和事故风险，确保安全生产经费的投入，为作业人员配备劳动防护用品并督促正确佩戴和使用。有针对性地制定安全防范措施和应急救援预案，建立健全空调安装人员及其他人员的岗位安全职责，做好日常安全教育培训工作，确保各项安全管理和技术措施落实到位。

2.苏宁帮客公司、宁波美美公司要切实增强安全意识，加强对外包商安全生产工作的统一协调管理，认真审查外包单位的安全生产条件。特别是对施工作业现场的安全管理工作，加大日常安全检查频次和力度，及时发现并督促安装单位整改安装现场存在的隐患。要针对夏季即将来临，空调安装数量增多的实际，进行针对性培训教育，切实提高安装作业本质安全水平，从源头上降低事故发生概率。

3.盐南高新区住建局、新河街道办事处要严格落实行业或属地监管责任，吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，加大对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查力度，加强对物业管理督查指导力度，强化对居民、社会单位宣传教育，提升辖区内各类人员安全防范意识，进一步夯实安全管理基层基础。

4.强化源头治理，落实空调安装建筑设计环节安全措施。建议地方政府或有关部门修订完善建筑设计标准，增加空调放置台设计，对其尺寸、承重、位置等作出规定，增加空调器外墙管路通孔预埋设计、建造要求等，从源头上降低高处作业风险。

5.盐南高新区管委会要牢固树立“红线意识”、“底线思维”。按照“三管三必须”和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，加强行政区域内空调售后服务企业的安全监督管理，督促相关行业监管部门落实企业安全生产主体责任，及时消除各类隐患，防止类似事故再次发生，确保安全生产形势稳定向好。

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• 据安徽省应急管理厅7月6日通报，7月5日17时许，淮南市凤台县凤凰湖三角地带标准化厂房建设项目施工过程中发生塔吊倒塌事故，造成5人受伤，先后经抢救无效死亡。

• 7月6日下午，位于成都市观东三街的中建天府公馆工地突发火灾，起火点位于紧邻住宅的商业楼， 外墙被燃烧得一片漆黑，现场杂乱不堪。据初步调查，火灾是因电焊作业产生的火星掉落到保温板上，引发保温板着燃的。目前该项目已停工整顿，消防部门正在展开进一步火灾原因调查。

据北京市应急管理局7月9日通报，7月7日13时许，在位于西城区天桥街道天桥北里6号楼，一名工人在安装空调时不慎坠落身亡。每年炎热夏季到来，空调安装工人开始忙碌起来，然而，在空调安装过程中也存在着很多的风险，高处坠落就是其一！

7月4日10点30分左右，在青岛明霞路32号，一名男子意外坠楼。事发时，在坠楼男子的身边，有一台空调室外机，上面还绑着缆绳。

5月19日 ，福州万科又一城发生一起坠楼事件，一名小区空调装修师傅，在安装外机时不慎坠亡。

5月14日，在海口龙华区滨海大道一小区内，一名空调安装工不慎从三楼坠落。

5月9日，珠海一天内发生两起因空调安装、维修而导致的高处坠落事故，造成两人死亡。

5月4日，江西南昌，一名工人在红谷滩新区万达旅游城五楼进行室外空调安装时，不慎踩空滑落，坠落到三楼的平台上。

。。。

按照国家相关规定，空调安装及维修属于特种作业，操作人员须经专门的安全作业培训并考核合格，取得《特种作业操作证》才能上岗作业。按国家法规要求，凡在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落的高处进行的作业，均称为高处作业。拆装维修空调往往会涉及高处作业，如果作业人员稍有不慎，面临的不止是坠落的风险，还有被坚硬物（如钢筋等）刺伤的可能。因此，高处安拆维修空调时，安全防护工作务必到位！作业前，应提前检查好安全带完好无损并系好安全带，找好牢固的安全带悬挂点，采用高挂低用。

遵守安全操作规程，珍爱生命，对自己和家人负责。

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2020年4月21日，福海街道大空港片区国际会展中心商务休闲广场施工总承包工程（一标段）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。近日，深圳宝安区应急管理局公布了此起物体打击事故调查报告。

一、事故基本情况

　　（一）事故发生位置情况

　　事故发生位置位于宝安区福海街道国际会展中心商务休闲广场施工总承包工程项目工地，该工程位于深圳市宝安区宝安机场以北，空港新城南部，沙井福海交界处，海汇路海城路之间，基地现状地势比较平坦，拟建场地为长条形。事发具体地点位于该工程一标段02-01地块7区负一层。

　　（二）事故发生单位概况

　　1. 陈通都个体施工队，主要负责人陈通都（男，四川富顺人），陈通都没有成立公司，该施工队未在工商部门登记注册，未取得《建筑业企业资质标准》（建市〔2014〕159号）中的施工劳务企业资质。

　　2. 专业分包单位：深圳市鹏鑫建筑劳务有限公司（以下简称鹏鑫劳务公司），统一社会信用代码：91440300357867790W，主体类型：有限责任公司（自然人独资），住所：深圳市南山区南头街道深南大道12069号海岸时代栋B座1518-1519,成立日期：2015年9月10日，法定代表人：郭深鹏，该公司具有施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级资质。

　　3. 施工总承包单位：中国建筑第五工程局有限公司（以下简称中建五局），统一社会信用代码：91430000183764483Y，主体类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：长沙市雨花区中意一路158号,成立日期：1981年4月8日，法定代表人：田卫国，该公司具有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级等资质。

　　（三）事故相关单位概况

　　1. 建设单位：深圳市招华国际会展发展有限公司（以下简称招华会展发展公司），统一社会信用代码：91440300MA5DN0K008，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市宝安区新安街道尖岗山广深高速公路东北侧招商华侨城曦城（A122-0297）会所,成立日期：2016年10月20日，法定代表人：聂黎明，经营范围：一般经营项目是房地产开发（在合法取得土地使用权的范围内进行房地产开发）。

　　2. 监理单位：深圳市赛格监理有限公司（以下简称赛格监理公司），统一社会信用代码：91440300192326629B，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区华强北街道华强北路赛格科技工业园7号楼,成立日期：1995年3月31日，法定代表人：李方文，该公司具有房屋建筑工程监理甲级资质。

　　（四）事故工程相关概况

　　事故工程名称：大空港片区国际会展中心商务休闲广场施工总承包工程一标段（以下简称涉事工程）。本工程主要包含大空港片区国际会展中心商务休闲广场02-01地块、02-02地块。其中02-01地块拟建地下3层，地上3层（含分栋），地上高度15米。

　　2017年6月，招华会展发展公司与赛格监理公司签订《建设工程监理合同》，监理工程范围包括02-01至02-02地块设计范围内所含的全部工程内容。赛格监理公司任命谢伟华为项目总监。

　　2018年8月，招华会展发展公司与中建五局签订《建设工程施工合同》，工程主要包括大空港片区国际会展中心商务休闲广场02-01、02-02地块。中建五局成立项目部，并任命文敏为项目经理，2019年1月，项目经理由文敏变更为曾隽。

　　2019年4月14日，中建五局与深圳市鲁班旭盛建筑劳务有限公司（以下简称鲁班旭盛公司）签订《劳务分包合同》，中建五局将涉事工程基础、主体、装修、其他零星工程劳务分包给鲁班旭盛公司。

　　2019年4月28日，中建五局与鹏鑫劳务公司签订《脚手架工程专业分包合同》《施工安全管理协议》。中建五局将涉事工程的脚手架工程分包给鹏鑫劳务公司，鹏鑫劳务公司任命辜建良为现场负责人。同时，鹏鑫劳务公司将脚手架外架施工劳务分包给陈通都个体施工队，陈通都雇请陈博文为外架班组带班。

二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年4月21日上午6时30许，鲁班旭盛公司木工班组陶克朝、陶克祥、管斌斌等五名工人到国际会展中心商务休闲广场02-01地块7区负一层收拾拆模后留在现场的模板、木方等建筑材料。上午7时40分左右，陶克朝、陶克祥等工人突然听到“砰”的一声，现场扬起大量灰尘，随后发现是木工管斌斌作业位置上方的换撑板带断裂掉落，并将木工管斌斌压在下面，附近四人立即赶去抢救，因为换撑板带较重、较大，无法救出。

　　经查：涉事换撑板带，层高5.8米，位于《地下负一层夹层换撑结构平面图》轴线4-H ∽ 4-K交4-2 ∽ 4-7位置，由两条东西向（长约34米、宽1.8米、厚0.4米）及三条南北向（长8米、宽1.8米、厚0.4米）的钢筋混凝土构成，为临时安全保障措施，随着工程项目顶板结构的完善，临时支撑失去作用后逐步拆除。

　　2019年10月，涉事换撑板带支撑体系经中建五局、赛格监理公司验收合格。10月18日进行混凝土浇灌，11月15日，深圳市正非检测科技有限公司出具的《混凝土试压抗压强度试验报告》显示达到强度标准值122%，达到设计要求。

　　经事故专家组查阅图纸、资料及询问相关人员发现：一是支座位置发生改变，原设计地下临时支撑梁（换撑结构、换撑板带统称为临时支撑梁）支座位置与结构柱、临时钢立柱连接形成整体，中建五局将靠近4-3轴（西面）的支座变为锚固在边梁上（边梁约250mm宽）及另一侧板墙上；二是跨度变大，拆除格构柱后最大跨度由原设计的16.4米变成34.55米；三是改变了支撑体系，原设计地下临时支撑梁与结构柱、临时钢立柱连接形成整体，中建五局利用钢管搭设满堂架作为换撑板带支撑体系。尽管改变了设计，未改变功能，利用钢管搭设满堂架作为换撑板带支撑体系满足支撑需求，在满堂架未拆除前换撑板带未见异常。

　　2019年11月5日，中建五局向赛格监理公司提交了02-01地块七区负一层夹层梁板的拆模申请，其中监理意见为同意申请（换撑板带除外）。2020年3月30日，中建五局施工员王玉治微信文字通知鹏鑫劳务公司辜建良“七区高支模拆了”，但未在文字中写明换撑板带下方支模架不能拆除。2020年4月3日鹏鑫劳务公司外架班组带班陈博文安排工人开始拆除事发区域的高支模架。

　　2020年4月11日前，鹏鑫劳务公司外架班组拆除涉事换撑板带下方的部分钢管架，使之空缺6米左右，紧挨空缺部位的钢管架立杆出现弯曲变形。

　　2020年4月11日，中建五局施工员王玉治发现涉事换撑板带下方支模架被拆后立即微信联系陈博文要求加固（当时未通知辜建良）。4月15日，中建五局安全主任李映武、王玉治通知辜建良、陈博文在事发位置商量回顶事宜，其中李映武口头要求使用套扣式脚手架按间距600mm先行将误拆位置回顶，后辜建良口头提出按1000mm的间距进行回顶，但李映武和王玉治未表态。随后在场的陈博文在听到辜建良的提议后便安排工人具体实施回顶事宜。

　　经事故专家组勘查和验算，回顶位置的立杆实际间距为900mm × 1200mm，每排2根立杆，涉事换撑板带下方支模架经拆除和回顶后，其下部支撑体系已发生变化，稳定性及架体抗倾覆性不满足要求，发生事故前涉事换撑板带钢管支撑体系处于失稳临界状态。

　　中建五局制定有经过专家论证的《高大模板安全专项施工方案》，其中第4.2.2梁支模设计规定：梁4（0.54㎡ < S < 0.9㎡）每排4根立杆；同时针对高大模板工程中建五局对辜建良、陈博文等人进行了安全技术交底，其中注意事项要求：支模架楼层以下至少二层梁板支撑、换撑板带下的支撑不得拆除。

　　中建五局未安排人员对回顶后支撑体系进行检查和验算，未及时发现回顶方式不满足安全要求的事故隐患。

　　事故现场地面上散落的模板为事发区域高支模拆除后遗留，鲁班旭盛公司木工班组根据施工作业流程及中建五局的工作安排到事发位置清理地面模板，未发现该行为违反项目部相关安全管理制度。

　　赛格监理公司有按监理管理办法进行巡检，能提供《监理日志》《监理通知单》《施工日志》等材料。对涉事区域模板安装，钢筋安装、加工、连接、隐蔽工程，混凝土模板、施工等工序进行了验收（验收合格），并对混凝土浇注和高支模拆除进行了旁站。2020年4月3日至6日对高支模拆除有按照专项施工方案要求进行旁站，对发现的未拉警示带行为已要求整改，旁站期间外架班组没有拆除涉事换撑板带下方支模架。中建五局及鹏鑫劳务公司对涉事换撑板带下方支模架被拆及回顶的情况未通报监理公司。

　　（二）事故救援情况

　　中建五局项目部得到事故消息后，立即组织人员清点人数确认被压人员情况，同时组织工人进行营救，随后拨打了110电话报警。区应急管理局、市住房建设局到达现场后调集建筑结构方面的专家到场，经过专家验算，对施救挖机、支撑板带部位中板下部进行回顶，在保证中板安全的情况下利用绳锯分多次对支撑板带切割，利用挖机吊起支撑板带，于2020年4月22日凌晨4时将伤者救出，经过120医生抢救无效宣布死亡。

　　广东德方法医临床司法鉴定所出具的《法医病理司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所〔2020〕病鉴字第35号）证明：死者符合重物砸伤致重型颅脑损伤合并血液吸入性窒息、创伤性休克死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者管斌斌，男，46岁，贵州人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失为人民币132万元。

四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　涉事换撑板带周边的满堂架先后被拆除，支撑体系成为孤立状态，支撑体系稳定性变弱。加上后来其下部的部分支撑架体被拆除，虽进行了回顶，但回顶后其下部支撑体系已发生变化（支撑架体的结构、材料等不同），稳定性和架体抗倾覆性不满足要求，钢管支撑体系处于失稳临界状态。死者在清理地面模板材料时，支撑体系失稳，涉事换撑板带断裂掉落，造成死者被压身亡。

　　（二）间接原因

　　1. 外架班组带班陈博文未严格按照施工方案和安全技术交底内容安排施工，导致涉事换撑板带下方支模架被误拆；在被通知要求加固时未及时采取加固措施；同时未严格按照施工单位要求及安全技术交底内容落实回顶事宜，致使回顶后立杆不足，支撑体系稳定性及架体抗倾覆性不满足要求。

　　2. 陈通都个体施工队未取得劳务施工企业资质，不具备安全生产条件，非法承接劳务工程；负责人陈通都对作业现场安全管理不到位，未及时发现并消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。

　　3. 鹏鑫劳务公司安全生产管理工作不到位，将脚手架工程劳务施工发包给未取得合法营业资质、不具备安全生产条件的陈通都个体施工队；未严格教育和督促从业人员按照施工方案及安全技术交底进行施工；未及时消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。

　　4. 鹏鑫劳务公司法定代表人郭深鹏履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。

　　5. 中建五局安全管理混乱，未严格落实安全生产主体责任，对分包单位安全生产工作管理不到位，下达拆除指令不清晰，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未对回顶后支撑体系进行检查和验算，未及时发现回顶方式不满足安全要求的事故隐患。

　　6. 中建五局项目经理曾隽履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除回顶方式不满足安全要求的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，福海街道国际会展中心商务休闲广场施工总承包工程（一标段）“4·21”物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1. 鹏鑫劳务公司安全生产管理工作不到位，将脚手架工程劳务施工发包给未取得合法营业资质、不具备安全生产条件的陈通都个体施工队；未严格教育和督促从业人员按照施工方案及安全技术交底进行施工，未及时消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、四十一条、第三十八条第一款的规定，对事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定对其进行处理。

　　2. 中建五局未严格落实安全生产主体责任，对分包单位安全生产工作管理不到位，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未对回顶后支撑体系进行检查和验算，未及时发现回顶方式不满足安全要求的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、第四十一条、第三十八条第一款的规定，对本起事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定对其进行处理。

　　（二）事故责任人

　　1. 鹏鑫劳务公司法定代表人郭深鹏履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定对其进行处理。

　　2. 中建五局项目经理曾隽履行安全管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除回顶方式不满足安全要求的事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定对其进行处理。

　　3. 外架班组带班陈博文未严格按照施工方案和安全技术交底内容安排施工，导致涉事换撑板带下方支模架被误拆；在被通知要求加固时未及时采取加固措施；同时未严格按照施工单位要求及安全技术交底内容落实回顶事宜，致使回顶后立杆不足，支撑体系稳定性及架体抗倾覆性不满足要求。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　4. 陈通都个体施工队未取得劳务施工企业资质，不具备安全生产条件，非法承接劳务工程；负责人陈通都对作业现场安全管理不到位，未及时发现并消除工人拆除支模架及回顶不满足安全要求的安全事故隐患。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为深圳市建筑工程质量安全监督总站（以下简称市质监站）。市质监站监督组自对该项目介入监督以来，负责人及监督员采取工地现场监督检查、视频监控点名对项目主要管理人员在岗履职情况进行监督，同时还通过微信平台方式及时向该项目传达了上级主管部门的相关指示及通知文件并对相关文件的落实情况进行检查。自监督组介入监督至事故发生前，向该项目发放文书共35份，其中黄色警示1份、责令停工通知书10份、责令整改通知书16份、《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程施工质量安全违规行为记分通知书》7份、行政处罚1份。针对其现场发现的安全隐患，监督组有督促相关责任主体单位按要求落实整改，并跟踪落实整改情况。

六、防范和整改措施

　　（一）中建五局应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强公司项目的安全生产管理，对分包单位的安全生产工作加强统一协调管理，定期进行安全检查；

　　2. 加强对员工的安全教育和培训，召开事故警示教育会，提高员工的安全防范意识和安全操作技能；

　　3. 公司主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行；

　　4. 加大力度开展对作业现场的全面安全隐患排查，对查出的安全隐患要及时整改。

　　（二）鹏鑫劳务公司应汲取本起事故的深刻教训，要完善管理制度，进一步夯实企业安全生产各项基础工作，加强对作业现场的安全监督管理，切实履行安全生产主体责任。

　　（三）项目监理单位要加强巡视和旁站，对发现的安全隐患及时督促整改，不能及时消除的隐患应及时上报给建设单位和住建部门处理。

　　（四）行业监管部门以此为戒，加强对项目参建各方日常动态管理，督促建设、设计、施工、监理等参建单位严格按照项目申报内容和行政管理规定进行设计、施工和监理等经营活动，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。

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7月7日12时许，贵州省安顺市一辆2路公交车，行驶至虹山水库时，冲入水库，造成重大人员伤亡。事故发生后，交通运输部高度重视，主要领导第一时间与贵州省交通运输厅负责同志视频连线通话，了解有关情况，提出工作要求，并派员赴现场指导当地交通运输部门在地方党委政府领导指挥下，做好人员搜救、情况核实、善后处置、原因调查等工作，要求各部门、各单位统筹做好常态化疫情防控和交通运输工作，切实加强安全工作，严格落实责任措施，确保人民群众出行安全。

为深刻汲取事故教训，举一反三，交通运输部安委会印发《关于贵州安顺公交车坠入水库事件的警示通报》，部署加强暑期保障人民群众出行安全工作。

一是举一反三深刻汲取教训。要切实增强责任意识、强化担当精神，扎实推进安全生产专项整治三年行动，深化防范化解重大安全风险，全面排查治理重大安全隐患，坚持人民至上、生命至上，切实把确保人民群众生命安全放在第一位落到实处。

二是切实强化城市公共交通安全管理。要督促公交企业密切关注驾驶员身体、心理健康状况，严禁心理不健康、身体不适应的驾驶员上岗从事营运，严禁客运车辆带病运行，加强公交车运行动态监控，及时提醒和纠正不安全驾驶行为。

三是切实加强暑期旅客运输安全工作。要针对旅游出行、学生放假、职工休假等出行需求的叠加，加强长途客运班线、省际旅游包车、农村客运等重点的安全监管，严禁恶劣天气途经临崖临水山区和地质条件不良路段的客运车辆运行。水路客运要重点加强旅游船、客滚船、渡船的安全监管，严禁船舶恶劣天气条件下违章冒险航行，严禁船舶无证经营、不适航营运，严禁客运船舶超载、超员、超速、超区域航行等行为。

四是切实强化汛期交通运输安全保障。要深入贯彻落实习近平总书记关于防汛救灾重要指示精神，按照党中央、国务院决策部署，早预警、早准备、早部署、早检查、早落实，加强与气象、地质等部门协调联动，有效防范各类自然灾害引发的次生衍生安全事故。要加强自然灾害情况下桥隧等交通基础设施运行安全监测，严防泥石流、山体滑坡等灾害威胁公路水运工程施工现场和驻地安全。要加强应急值守，落实信息报送制度，充实应急物资装备，完善应急预案，提升应急处置能力。

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7月6日下午，位于成都市观东三街的中建天府公馆工地突发火灾，起火点位于紧邻住宅的商业楼，现场浓烟滚滚。据初步调查，火灾是因电焊作业产生的火星掉落到保温板上，引发保温板着燃的。目前该项目已停工整顿，消防部门正在展开进一步火灾原因调查。

按新版《建筑设计防火规范》GB50016要求，住宅类建筑外墙用料的最低阻燃要求是B2级，即有一定的阻燃作用，但为何电焊作业产生的火星也会引燃保温板呢？是不是施工材料阻燃性能并不好呢？如果防火材料不达标，后期就会留下消防安全隐患，毕竟因外墙保温材料一烧到顶的事已经不少了。

据媒体报道，中建天府公馆是由中建三局西部投资有限公司开发的高层住宅、超高层住宅、公寓、写字楼、风情商业街以及相应地下室工程，中建三局二公司承建一期工程(位于A地块)，总建筑面积190062㎡。该项目以“打造三局精益建造示范项目”为总体目标，自进场施工以来，建立了规范、标准、科学、全面的质量安全生产管理体系，坚持每日准军事化班前喊话，每月召开“行为安全之星、平安班组”表彰会、安全可视化等一系列行之有效的安全管理措施，确保了项目安全文明标化管理的常态化、高标准化。在中建三局2019年二季度安全大检查中，获得西南区第三名，被评为中建三局2019年十大安全亮点工地。该项目还被列入成都市住建局首批两家“虹膜识别”智慧工地试点项目之一，依照“互联网+”思维以及“云+网+端”架构，应用了一批质量安全信息化管理软硬件，构建“主管部门、企业、项目”三级智慧监管服务体系，覆盖安全管理全过程的所有业务流程，提高施工现场精细化管理水平，进一步推动建筑产业现代化进程。2019年6月6日上午，由四川省住建厅、成都市住建局联合主办，中建三局成都公司、中建三局二公司联合承办的2019年住建领域安全生产月启动仪式暨安全质量现场观摩会在中建天府公馆项目圆满举行。

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7月7日中午，贵州安顺一辆载有学生的公交车一头撞坏道路护栏，冲进在安顺市虹山水库。截至13时30分，贵州省消防救援总队已调集19辆消防车，21艘橡皮艇，97名救援人员（含17名潜水员）赶赴现场救援，部分落水人员已送医院救治。

祈祷救援顺利，人员平安。

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2019年12月13日11时45分左右，浦东新区高东路118号益海嘉里集团上海企业群丰益乳化材料科技（上海）有限公司E6仓库发生一起火灾，火灾造成该厂区E3、E4、E6、F2、F3共5个仓库及其库内存放的成品食用油、甘油、硬脂酸等基本烧毁，E2、E5、F1共3个仓库局部受损，事故造成直接经济损失人民币约2884万元，其中建筑损失约1713万元，储存货物损失约1171万元，未造成人员伤亡。近日，浦东新区应急管理局公布了此起事故调查报告。

一、基本情况

益海嘉里集团上海企业群（以下简称：上海企业群）由其属下上海嘉里食品工业有限公司、嘉里特种油脂（上海）有限公司、上海嘉里粮油工业有限公司、丰益油脂科技（上海）有限公司、丰益乳化材料科技（上海）有限公司、丰益润滑材料科技（上海）有限公司、奥仕丰益（上海）巧克力有限公司、丰益（上海）生物技术研发中心有限公司8家企业组成。除上海嘉里粮油工业有限公司位于东塘路168号，其他7家公司均位于高东路118号的高东工厂厂区内（附件1：益海嘉里集团上海企业群各单位基本情况、附件2：总平面图）。

上海企业群的日常运行管理事务，益海嘉里集团指定由上海嘉里食品工业有限公司和嘉里特种油脂（上海）有限公司的总经理陈栋负责，并设安监部、工程维修部、人事行政部、财务部、非贸采购部为企业群公共部门，为企业群内所属企业提供服务。相关维修服务和运输服务外包给上海弘韬建设发展有限公司、上海陆发物流有限公司等第三方供应商服务商。

（一）事故相关单位情况

1.丰益乳化材料科技（上海）有限公司（以下简称：乳化公司），成立于2004年10月13日；统一社会信用代码：91310115767242574J；住所：上海市浦东新区航津路2650号；法定代表人：崔新宇；公司类型：有限责任公司(外国法人独资)；经营范围：开发生产精细化工产品（包括食品添加剂、皮革化学品、油田助剂、表面活性剂、水处理剂等），提供相关的应用技术和售后服务；仓储服务。

2．上海嘉里食品工业有限公司（以下简称：食品公司），成立于2001年12月10日；统一社会信用代码：91310115703097064M；住所：浦东新区高东路118号B区；法定代表人：牛余新；公司类型：有限责任公司(外国法人独资)；经营范围：生产、加工食用油、饮料、食用油脂后加工、分类、油脂包装品的生产，销售自产产品，食品、食用农产品（粮食、牛羊肉、生猪产品除外）、食用油脂及油脂包装品的批发、佣金代理、进出口及相关的配套业务；为关联企业及第三方提供油罐出租及仓储等相关服务，商品信息咨询服务。

3．嘉里特种油脂（上海）有限公司（以下简称：油脂公司），成立于2002年9月28日；统一社会信用代码：913101157432816088；住所：上海市浦东新区高东工业园区高东路118号C区；法定代表人：牛余新；公司类型：有限责任公司(外国法人独资)；经营范围：开发、生产食用油脂制品、其他水产加工品，食用动物油脂、食用油加工等。

4．上海弘韬建设发展有限公司（以下简称：弘韬公司），成立于1997年5月7日；统一社会信用代码：91310230631051138L；住所：崇明区工业园区秀山路32号130室；法定代表人：曹栋胜；公司类型：有限责任公司（国内合资）；经营范围：工业与民用建筑，房地产开发与经营，设备安装，建筑装饰，市政公用建设工程施工，建筑防水，油漆防腐，打桩，基础，土方工程施工，园林绿化等。持有建筑工程施工总承包壹级资质、市政公用工程施工总承包二级，石油化工工程施工总承包三级等多项资质，证书编号：D131074799、D231512373；安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字[2016]012145。

5．上海陆发物流有限公司（以下简称：陆发公司），成立于2010年8月23日；统一社会信用代码：91310115560178923Y；住所：浦东新区金桥镇陆行村金家圈生产队2号2幢；法定代表人：刘伟；公司类型：有限责任公司（自人投资或控股）；经营范围：物流服务，仓储（除危险品），货运代理，货物装卸服务，普通货运，货物专用运输（罐式容器）。

（二）涉事企业关系

1．乳化公司将仓储库房出租给食品公司。2019年12月10日，乳化公司与食品公司签订租赁E6建筑的《仓库管理合同》。双方约定：乳化公司将E6建筑出租给食品公司提供仓储服务。

2．陆发公司为食品公司提供运输服务。2018年12月28日，食品公司等3家单位与上海益嘉物流有限公司签订仓库管理合同，合同约定：由上海益嘉物流有限公司为上述3家单位提供仓储服务及市内短途移库服务；上海益嘉物流有限公司又将其中的短驳运输货物项目委托给陆发公司，于2019年5月1日签订《上海市内短驳运输合同》。食品公司生产车间运至E6仓库的货物由陆发公司负责运输。

3．弘韬公司为油脂公司提供维保服务。2019年8月1日，油脂公司与弘韬公司签订了《C区酯交换车间热能回收改造项目工程施工合同》和年度《安全生产管理协议》。双方约定:油脂公司委托弘韬公司实施酯交换热能回收改造项目的钢结构梁安装、干燥罐及换热器安装、相关管线及电源安装。

（三）事故相关人员情况

1．弘韬公司涉及人员

（1）花艳峰，弘韬公司施工现场负责人，是弘韬公司在油脂公司酯交换车间热能回收改造项目工程安全生产第一责任人。

（2）马朝明，弘韬公司电焊工，是事发当天在油脂公司酯交换车间三楼实施动火作业人员，持有电焊工操作证书。

2．油脂公司涉及人员

（3）陈栋，油脂公司总经理、食品公司总经理，负责上海企业群协调管理工作，负责食品公司和油脂公司整体运营管理、生产及质量管理工作，食品公司和油脂公司安全生产工作主要负责人。

（4）于继东，油脂公司副总经理、食品公司副总经理，协助总经理工作，并负责上海企业群的人事行政和安监工作。

（5）陈琳，油脂公司总经理助理、食品公司总经理助理，负责食品公司和油脂公司运营计划及客服、生产管理（含工程维修管理）、质量管理、储运管理工作，分管业务范围内的安全生产工作。

（6）王中心，油脂公司车间主任，酯交换车间安全生产第一责任人。

（7）王雷，油脂公司工程师，事发当天在酯交换车间三楼动火作业的批准人。

（8）李志生，油脂公司机修工，事发当天在酯交换车间三楼动火作业的监火人。

3．食品公司涉及人员

（9）陈景光，食品公司储运部经理，储运部安全生产第一责任人，负责成品库安全生产监督管理。

（10）张守峰，食品公司储运部成品库主任，成品库安全生产第一责任人，负责成品库安全生产管理。

4．丰益乳化公司涉及人员

（11）刘均，乳化公司总经理，负责乳化公司的整体运营管理、生产及质量管理工作，乳化公司安全生产工作主要负责人。

5．企业群涉及人员

（12）李虎，上海企业群安监部经理、食品公司和油脂公司安监机构负责人，负责企业群和食品公司和油脂公司安全生产监督管理机构工作。

（13）曹顺其，上海企业群安监部安全专员，协助安监部经理工作，具体负责企业群安全生产监督检查工作。

（14）严晓前，上海企业群工程维修部经理，负责监管企业群新、改、扩建项目的质量、安全、进度，企业群工程维修部安全生产第一责任人。

（15）刘家侣，上海企业群工程维修部工程主任，负责监管企业群新、改、扩建项目的质量、安全、进度。

二、事故发生经过和报告救援情况

（一）事故发生经过

调查组通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、模拟试验和综合分析认定：

2019年12月13日10时35分05秒至10时36分07秒，陆发公司刘绍勇驾驶平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)，运送食品公司生产的食用油（纸板箱封装）途经经6南路并左转至纬1路酯交换车间维修安装施工区域。此时马朝明正在对增设的钢结构平台进行电焊加固作业，电焊产生的焊渣溅落到途经酯交换车间的平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)上的成品食用油堆垛。

约11时00分，刘绍勇驾驶平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)到达乳化公司E6仓库，叉车工邱洪超和何志荣将平板货车食用油堆垛卸至E6仓库南侧雨棚下方，约11时20分卸货完毕，所有员工去食堂午餐。期间未有人发现电焊渣阴燃食用油纸板箱堆垛，约11时45分，E6建筑南侧雨棚下方堆放的成品食用油堆垛起火蔓延和迅速扩大。

（二）救援和报告情况

2019年12月13日上午11时45分，货车驾驶员王金山发现火情，拨打了119。11时55分，丰益油脂公司鲁开武发现火情，就电话通知企业群安监部经理李虎，并拨打119。火灾发生后，益海嘉里集团上海企业群高东工厂启动了火灾应急预案。

11时53分，市应急联动中心接警后，市消防救援总队先后调派外高桥、五洲、高桥、彭浦、吕巷等12个消防中队，各类作战、指挥、通信、保障等执勤车辆46余辆，322余名指战员前往处置。

12时05分，浦东新区人民政府总值班室先后接到市应急联动平台、浦东消防支队短信通报。浦东新区应急管理局（区城运中心）迅速转入应急状态，立即派出局分管领导及相关人员第一时间赶赴火灾现场，立即开展指挥协调。

12时08分，区应急管理局紧急协调区建交委、高东镇等单位调集7辆挖掘机、10辆混凝土搅拌车、2辆泵车、4辆铲车、100吨黄沙（沙袋）等应急物资装备及相关救援力量增援处置。

16时21分，火势得到有效控制。18时52分，明火基本熄灭。23时00分，现场清理完毕。

三、勘察调查及鉴定情况

（一）起火建筑物勘察调查情况

起火建筑为E6建筑，建筑面积为4548平方米，东西长120米，南北宽33.2米，高度13.7米。E6建筑东西向共分为15跨，每跨8米。沿建筑南侧外墙向外延伸建造有宽7米、距离地面6.6米的架空钢结构雨棚。雨棚通过支撑钢梁、钢结构斜拉连杆与仓库每跨钢立柱连接固定，共16根。建筑设有室内消火栓系统、自动跟踪射流灭火装置、火灾自动报警系统。（附件3：E6建筑平面图）

E6建筑的建设投资方为乳化公司，设计单位为上海伊腾建筑设计有限公司，施工总包单位为上海海利建设工程有限公司、监理单位为英泰克顾问（上海）有限公司。该建设工程于2019年2月27日取得规划许可（沪浦规建金（2019）FA31036120195009），于2019年3月11日取得施工许可（编号为18JQPD0051D01），于2019年3月18日开工建设，于2019年12月6日施工建设完毕。2019年12月10日由工程维修部组织分部分项验收，并当场移交给承租方食品公司实际使用。

经现场勘验，E6建筑基本烧毁，建筑雨棚除东侧3跨外，其余均已坍塌，其中第6跨、7跨坍塌最低；6跨、7跨彩钢板及向外延伸的3根雨棚承重钢梁变形变色严重，向东西两侧逐步减轻（附件4：E6建筑现场照片）；第6、7跨南外墙烧损严重，砖墙表面瓷砖均已脱落；第6、7跨交界处彩钢板墙体局部烧毁缺失，砖墙变色严重，且墙面上粘连玻璃及金属熔融流淌物（附件5：起火部位现场照片）。起火部位处堆放的食用油堆垛完全烧毁，残存贴地放置的塑料垫仓板残骸；在该堆垛外侧中部偏西处水泥地面有局部爆裂，且该处雨棚承重钢梁的变形弯曲程度最为严重，两侧邻近的雨棚钢连杆向交界处倾斜。

事故调查组通过对火灾发现人、初期扑救人的询问和现场指认，认定最早发现起火、实施扑救的部位即位于6跨、7跨的食用油堆垛处（附件6：火灾发现人拍摄的现场照片）。

经现场勘察和调查询问，起火部位处无任何电气设备，排除电气火灾可能性；高东工厂实行厂内禁烟制度，经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心《视频分析意见》：“未发现起火前有可疑人员接近起火部位，未发现有外来火源掉落或投掷至起火部位”（附件7：《视频分析意见》结论）。经上海市公安局物证鉴定中心鉴定，起火部位检材中未检见常见助燃剂成分（附件8：上海市公安局物证鉴定中心《检验报告》沪公物鉴（检）字［2019］343号），排除烟蒂引发火灾和人为纵火可能性。

经查实，E6建筑原设计用途为工业厂房，生产火灾危险性为丙类，施工建设时按设计要求施工。该建筑在火灾发生时实际由食品公司作为储存成品食用油的丙一类仓库使用。2019年12月6日施工建设完毕，于2019年12月10日由工程维修部牵头组织内部自行验收，并当场移交给承租方食品公司实际使用。

（二）成品食用油运输路线勘察调查情况

经查，E6建筑起火部位处的成品食用油堆垛为火灾当日11时12分至11时25分，由陆发公司刘绍勇驾驶的平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)自食品公司小包装二期车间，沿厂区内部道路运至E6建筑现场，经叉车卸货堆放于该处（附件9：平板货车运输路线图）。事故调查组对上述运输路线涉及引发火灾事故的各类因素进行全面排摸调查。

1．流水线遗留火种调查情况

经查,成品食用油生产、灌装、装箱均为自动化流水线作业，并使用叉车装卸。经实地勘查及查阅相关流水线车间内视频监控，事故调查组排除遗留火种引发火灾的可能性。

2．运输沿线道路人员吸烟、烟蒂抛物调查情况

经调阅视频监控，在该平板货车途经路线上及E6仓库周边未发现有人员吸烟，未发现沿线两侧的建筑外窗处有向外抛物的行为，事故调查组排除烟蒂引发火灾的可能性。

3．运输沿线道路动火作业排查情况

经调查询问、查阅厂区动火审批单（附件10：高危作业（动火作业）报备反馈数据）和视频监控，起火当日，平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)途经路线上共有3处11个施工动火作业点，分别位于污水厂二期（2个动火点）、精炼车间（8个动火点）和酯交换车间（1个动火点）。

（1）污水厂二期的2个动火点均为室外地面作业，经调阅视频监控，该平板货车在火灾当日上午11时01分46秒至11时03分09秒经过第一个动火点时，该动火点未实施切割作业（附件11：监控画面截图）；该平板货车在11时03分30秒进入第二个动火点监控画面时，工人已离开作业点（附件12：监控画面截图），事故调查组排除污水厂二期的2个动火点引发火灾的可能性。

（2）精炼车间共8个动火点，分别是一层3个室外、二层及五层5个室内。经调阅视频监控，该平板货车在火灾当日上午10时41分04秒至10时41分15秒经过精炼车间西侧时，3个室外作业点仅白土房门口北侧地面处进行施工动火作业。经测量，该动火点距离道路中心线约13米，动火作业产生的火种不具备溅入车厢的条件（附件13：监控画面截图）。二层、五层的动火作业点均在室内，其火种也不具备从室内飞溅到室外的条件，事故调查组排除精炼车间共8个动火点引发火灾的可能性。

（3）油脂公司酯交换车间位于厂区纬1路和经6南路路口的西北侧，构筑物主体4层、局部5层，生产设备和装置贯穿在1-4层。为减少车间能耗，该车间正进行酯交换热能回收改造项目，由上海弘韬建设发展有限公司具体实施。施工内容包括在1层加装板式换热器，在4层增设钢结构平台并安装毛油周转罐。

经查，火灾当日上午，施工单位共有6名工人在酯交换车间进行毛油周转罐安装的准备工作，其中5人在拆除彩钢板屋顶，马朝明在采用电焊作业加固增设的钢结构平台。作业现场防火布的设置方式为挂在东侧四楼安全绳上垂直铺到三楼围栏下方，防火布边缘未予以固定，三楼楼梯段上未铺设防火布。经调阅视频监控，平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)于北京时间10时35分05秒至10时36分07秒途经经6南路并左转至纬1路（附件14：监控画面截图）；经调查询问，此时间段马朝明正在对增设的钢结构平台进行电焊加固作业，具体作业点位于酯交换车间3层平台楼梯口的构筑物东侧边缘处（此处无建筑墙体），紧贴防火布边缘位置（防火布局部有破洞），且正对平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)行驶和转弯的路线。

经测量，该电焊作业点离地高度为12.5米，与货车的水平距离为6米；在该电焊作业点外侧的2层挑檐、1层地面和道路绿化带内均发现有焊渣（附件15：应急管理部消防救援局上海火灾物证鉴定中心《技术鉴定报告》N0.SHWZ20012003）。

（三）调查实验情况

经调查实验，在同样高度、类似作业条件下进行电焊作业，焊渣能够溅落到地面水平距离6米至8.4米的范围，即存在酯交换车间动火点焊渣从高空溅掉落至平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)车厢的可能性。焊渣溅落到成品食用油纸箱堆垛缝隙处，能够形成阴燃或直接起明火（附件16：应急管理部消防救援局上海火灾物证鉴定中心《电焊喷溅物引燃纸箱堆垛模拟实验报告》实验结论）。

（四）技术鉴定情况

经应急管理部上海消防研究所火灾物证鉴定中心对酯交换车间外15号草坪处、E6仓库第6、7跨之间仓板处提取的金属颗粒物进行技术鉴定，其主要成分均为Fe、 Mn、 V、 Ca 、Si、 C，为焊渣溅落物（附件17：应急管理部消防救援局上海火灾物证鉴定中心《技术鉴定报告》N0.SHWZ20012003、《技术鉴定报告》N0.SHWZ20010204）。

经应急管理部天津消防研究所火灾物证鉴定中心对视频查看和图像增强技术处理，发现平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)货厢左侧倒数第二排食用油纸箱堆垛上有外来黑色小颗粒物体存在（附件7：应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心《视频分析意见》结论）。

综合勘察调查、调查实验、鉴定情况，参照以往电焊引发的火灾案例，调查组分析认定，油脂公司酯交换车间三层平台电焊作业时产生的焊渣溅落在下方途经的(沪DF4513，沪H6110挂)平板货车货品中，导致货品外包装纸箱发生阴燃，直至货品被装卸至起火点后起明火并扩大成灾。

（五）安全管理存在的主要问题

1.乳化公司作为独立法人的生产经营单位，未依法设置安全生产管理机构，未建立落实安全生产责任制度，未检查督促本单位的安全生产工作，消除E6仓库消防安全隐患，仅依靠企业群的安全生产管理制度和相关安全操作规程进行安全生产管理，缺乏针对性和有效性。

2．油脂公司作为独立法人的生产经营单位，未依法设置安全生产管理机构，对施工动火作业等风险辨识管控不到位，隐患排查治理不彻底，安全生产责任不落实，未严格审查和落实动火作业安全防护措施，未及时检查和发现存在的问题和隐患，监（火）护人员擅离岗位、失职渎责。

3.企业群安全生产监督管理组织领导机构层级不清楚，职责边界不清晰。企业群安监部、工程部与所管辖独立法人企业安全生产监管职责交织不清，导致企业群和独立法人企业安全生产监管责任落实不到位，同一厂区交叉生产作业安全风险管控和隐患排查治理缺乏统一协调管理。

4.乳化公司向食品公司出租仓储库房，双方签订的《仓库管理合同》中未明确各自的安全（消防）管理责任，未签订安全管理协议。

5．油脂公司与弘韬公司签订的《C区酯交换车间热能回收改造项目工程施工合同》，未签订专门的安全生产管理协议，双方安全生产责任界定不够清晰。油脂公司仅与弘韬公司签订长期合作的年度《安全生产管理协议》替代本项目的安全管理。

（六）调查发现的其他问题

1．消防控制室的值班操作人员未通过消防行业特有工种职业技能鉴定，未持证上岗。

经查阅《消防控制室值班记录》（附件18），火灾发生时， E6仓库消防控制室内值班人员唐沈进、余勇未取得相应职业资格证书，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款的规定。

2．建设项目存在非法劳务分包违法行为

乳化公司新建成品处理车间项目（F5、F6），总包单位上海海利建设工程有限公司与不具有劳务资质的上海辰嘉建筑劳务工程中心签订劳务分包合同，违反《建设工程质量管理条例》第二十五条的规定。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

无人员伤亡。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币约2884万元，其中：建筑损失约1713万元，储存货物损失约1171万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

弘韬公司电焊工马朝明在油脂公司酯交换车间三层平台进行电焊作业时，焊渣溅落在下方途经的(沪DF4513，沪H6110挂)平板货车成品油食用油堆垛中形成了点火源，导致食用油外包装纸箱发生阴燃，直至货品被装卸至E6建筑雨棚下堆货点后起明火，酿成火灾。

（二）间接原因

1．弘韬公司

（1）危险性作业防范措施落实不到位。未充分认识到酯交换车间三楼动火作业焊渣溅落的可能性和潜在风险，未严格有效落实防火布遮挡的防护措施。

（2）未严格落实相关安全生产规章制度和安全操作规程。未督促作业人员严格按照规章制度、操作规程进行作业，动火作业人员在监火人离开作业现场、无人监管的情况下违规动火作业。

2．油脂公司

（1）危险性作业风险辨识、防范措施落实不到位。公司相关人员在电焊动火作业风险辨识过程中，未充分认识焊渣溅落的可能性和潜在风险，未严格检查落实防火布遮挡的防护措施，未对动火作业地面影响范围设置警示标识、警戒区域；未采取统筹协调厂内货物运输路线变更或禁行措施。

（2）安全风险管理缺失、危险性作业安全管理流于形式。未严格落实和监督检查酯交换车间三楼动火作业防护措施；未督促动火人员和监火人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

3．乳化公司

（1）擅自改变建筑物设计用途。E6建筑原设计用途为丙类工业厂房，改为丙一类仓储对外出租储存成品食用油，不具备防止液体流散的丙一类仓储硬件设施，不符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014)的要求，导致了火势的扩大蔓延。

（2）消防安全管理履职不力。签订租赁合同，未明确租赁双方消防安全管理责任。

4．企业群工程部

（1）未严格落实建设项目行业管理要求。未严格按照企业群管理制度落实企业内部验收，未做到企业群相关部门全面参与，未落实租赁双方工程资料移交工作；未按建设行业管理要求组织竣工验收，违反《建设工程质量管理条例》相关规定，未经竣工验收、擅自交付使用的问题，

（2）未严格落实对外发包维修工程安全管理规定，与下属企业对外发包维修工程安全管理职责边界不清，对下属企业发包维修工程安全管理失察失管。

5．企业群安监部

（1）未认真履行安全生产监督管理机构职责，对企业群所属企业安全生产工作监督管理不力，对同一厂区企业安全生产工作和部门与企业安全工作职责缺乏统一协调管理。

（2）未认真检查所属企业和相关部门安全生产状况，及时排查事故隐患，提出改进安全管理的建议。

（3）未检查发现E6仓库违规投入使用和安全管理职责不清等问题。

（三）事故性质

事故调查组认定，“12.13”事故是一起较大等级生产经营性的火灾责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.弘韬公司

（1）花艳峰，未认真履行动火作业现场负责人安全生产职责，未督促作业人员按照动火作业操作要求实施电焊作业，未严格督促落实动火作业场所安全管控措施，未及时发现和消除存在的事故隐患，工作失职渎责，对事故的发生负有管理责任。建议弘韬公司按照企业有关规定解除劳动关系，并在五年内不得担任生产经营项目负责人。

（2）马朝明，弘韬公司电焊工，酯交换车间动火人，未认真落实安全防护措施，在安全防护不到位、无监火人的情况下违规动火作业，违反了《危险作业安全操作规程》，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.油脂公司

（3）陈栋，未认真履行企业群相关职责，对安全生产工作失察失管；未认真履行油脂公司总经理和食品公司安全生产主要负责履职，安全生产责任制度和管理机构未健全落实，对事故的发生负有领导责任。建议益海嘉里集团给予其免职处分，五年内不得担任生产经营单位主要负责人。

（4）于继东，未能认真履行分管企业群安监部工作职责，组织和督促开展安全生产监督检查消除事故隐患工作不到位，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

（5）陈琳，未能认真履行食品公司和油脂公司安全生产管理职责，未及时消除事故隐患，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

（6）王中心，未认真履行油脂公司车间主任安全生产工作职责，未对动火场所安全防护措施情况进行监督检查，工作失职，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。

（7）王雷，未认真履行动火作业审批人工作职责，安全管理履职不力，未全面督促和跟踪检查动火作业安全防护措施落实情况，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。

（8）李志生，油脂公司机修工，酯交换车间监火人，未认真履行动火监护责任，动火过程中离开动火作业现场，工作失职渎责，违反了《危险作业安全操作规程》，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议司法机关依法追究其刑事责任。

3.食品公司

（9）陈景光，未认真履行食品公司储运部安全生产管理职责，对储存场所安全条件审核失察失管，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。

（10）张守峰，未认真履行食品公司储运部成品库主任安全生产工作职责，对成品库安全条件审查和安全管理履职不力，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。

4.乳化公司

（11）刘均，未认真履行乳化公司安全生产第一责任人职责，工作失职渎责，对违规改变建筑物设计用途和安全生产管理失察失管，对事故的发生负有领导责任。建议益海嘉里集团给予其免职处分，五年内不得担任生产经营单位主要负责人。

5.企业群

（12）李虎，未认真履行企业群安监部经理工作职责，企业群安全规章制度、操作规程未健全和落实，检查企业群安全生产工作状况、排查事故隐患、督促落实整改措施和提出改进安全管理工作建议不到位，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。

（13）曹顺其，未认真履行企业群安监部安全专员工作职责，安全管理履职不力，对企业群安全生产工作状况、排查事故隐患检查不到位，未能及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。

（14）严晓前，未认真履行上海企业群工程维修部经理安全生产工作职责，未依照法律法规和集团规定对E6建筑组织验收和移交，工作失职渎责，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。

（15）刘家侣，未认真履行上海企业群工程维修部工程主任安全生产工作职责，未依照法律法规和集团规定对E6建筑组织验收和移交，工作失职渎责，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.弘韬公司

未全面履行生产经营单位安全生产职责，生产作业现场安全管理责任不到位，危险性作业安全风险管控措施落实不到位，隐患排查治理不深入，未发现和治理风险管控措施存在的漏洞和问题，未督促现场管理和动火作业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、四十一条的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东新区应急管理局依法给予行政处罚。

2.油脂公司

未全面履行生产经营单位安全生产职责，生产作业现场安全管理责任不到位，危险性作业安全风险管控措施落实不到位，隐患排查治理不深入，未发现和治理风险管控措施存在的漏洞和问题，未督促现场管理和动火作业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程，未与承包单位签订专门的安全生产协议，明确各自的安全生产职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、四十一条、第四十六条的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东新区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）其他处理建议

1.乳化公司将原设计用途为工业厂房的建筑作为储存成品食用油的丙类第1项仓库对外出租使用，该建筑现场未设置防止液体流散的设施，不符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）第3.6.12条的要求，存在改变建筑用途不符合消防安全要求的行为，违反了《上海市消防条例》第二十九条之规定。建议浦东新区消防救援支队依法给予行政处罚。

乳化公司安排单位员工唐沈进、余勇在事故发生当日进行消防控制室值班值守，该2人未取得相应职业资格证书，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款的规定，建议浦东新区消防救援支队依法处理。

E6建筑未经竣工验收、擅自投入使用的违法行为，违反了《建设工程质量管理条例》第十六条的规定。建议浦东新区建交委依法给予行政处罚。

2.建议浦东新区应急管理局撤销乳化公司、食品公司、丰益润滑材料科技（上海）有限公司、丰益（上海）生物技术研发中心有限公司和上海嘉里粮油工业有限公司5家企业安全生产标准化三级达标等级。

3.建议浦东新区应急管理局对乳化公司、油脂公司、食品公司给予警示谈话。

4.建议上海市应急管理局撤销油脂公司公司安全生产标准化二级达标等级。

七、整改防范措施建议

（一）吸取事故教训，优化企业安全生产管理责任体系

益海嘉里集团要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，强化集团安全管理主体责任意识，加强对所属企业安全生产监督管理，夯实安全生产工作基础。优化企业群安全生产组织管理体系，明确企业群与独立法人企业安全生产监督管理责任与关系，加强企业群安全生产统筹协调和统一管理。强化独立法人企业安全生产主体责任，督促下属企业依法建立安全生产责任制度，健全安全生产管理机构。形成层级关系清楚，责任边界清晰，权责利一致的工作格局，提高企业安全生产管理能力水平，有效防范遏制事故发生。

（二）加强安全风险管控，扎实构建风险辨识分级管控和隐患排查治理双重管控机制

益海嘉里集团上海企业群及下属企业要扎实开展风险辨识分级管控和隐患排查治理工作，全面辨识风险点，科学制定并有效落实风险管控措施，经常性开展隐患排查治理工作。要突出高危作业安全管理，严格作业现场安全监管责任措施，切实堵塞管理漏洞。对涉及可能影响厂区公共区域、影响相邻企业日常性生产经营活动的高危作业，提高作业审批层级、扩大风险辨识参与面，落实统筹协调措施。

（三）强化依法治理和责任落实，对照安全生产和消防工作法规标准细化管理制度和操作规程

益海嘉里集团上海企业群要全面梳理现有管理规章制度，健全企业群安全生产和消防管理统筹协调统一管理工作制度，加强监督检查和巡查考核工作，突出领导力，提升执行力。企业群下属企业要结合实际，建立健全满足自身管理幅度的安全生产管理机构，符合企业自身特点的安全生产和消防管理工作制度和操作规程，避免企业群下属企业制度建设上下一般粗、横向一个样的情况，做到全面规范、有针对性、和可操作性，，加强对生产经营活动各环节、全过程的安全管控。要加强安全生产和消防管理标准规范的收集和宣贯工作，严格执行国家和地方性标准规范。规范建设项目管理，依法依规落实建设项目竣工验收行业管理要求。

（四）加强承包商管理，严格落实建设项目安全生产“三同时”制度

益海嘉里集团上海企业群及下属企业要进一步加强对承包商的管理工作，要严格对承包商的资质审核和施工方案的审核；明确各自的安全生产管理职责，加强统一协调管理，强化自身职责落实到位；督促承包商依法履行安全生产工作职责。

(五）加强应急处置救援演练，提高初起火灾的组织扑救能力

益海嘉里集团上海企业群和下属各企业要加强应急管理，修订完善火灾和其它各项应急预案并依法备案，加强企业微型消防站建设和应急处置队伍建设，加强日常培训和演练，增强实战性、实效性，切实提高组织扑救初火和处置其它事故灾害的能力。

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2020年3月3日11时10分左右，位于沂水庐山化工产业园的临沂福德化工股份有限公司（以下简称福德化工）发生爆炸事故，造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失约260万元。

一、基本情况

（一）园区基本情况

庐山化工产业园总规划面积10.9平方公里。园区主要发展石油化工、精细化工、生物化工和橡塑加工四大产业集群。目前，园区已落户企业58家，已投产34家，其中非化工企业7家、危险化学品生产企业19家、一般化工企业8家，2019年园区实现工业总产值166.2亿元，利税11.2亿元。

（二）事故单位基本情况

福德化工成立于2009年10月15日，位于沂水庐山化工产业园（久力燃气以西、鲁洲路以南），占地30亩，注册资本1611万元，法定代表人赵君华，现有职工45人。该公司于2010年底组织试生产，2011年4月首次取得安全生产许可证，2014年和2017两次延期换证，危险化学品安全生产许可证编号：（鲁）WH安许证字〔2017〕130297号，有效期至2020年4月24日，现有500吨/年菊酸乙酯生产装置（一般化工项目）、1000吨/年八碳烯生产装置（危险化学品项目）以及生产配套的储存装卸设施和公辅设施。

（三）事故装置基本情况

事故装置位于福德化工东南角的储罐区（见附件），罐区东西长34.1米，南北宽24.8米，共有储罐8个，分两排布置，南侧设置闲置储罐3个，北侧设置储罐5个（从东到西分别是八碳烯储罐、异丁醛东罐、异丁醛西罐、轻组分罐、重组分罐）。本次发生事故的八碳烯储罐是1000吨/年八碳烯生产装置（危险化学品项目）的产品储罐，同时也是500吨/年菊酸乙酯生产装置（一般化工项目）的原料储罐，属常压储罐，容积50立方米，304ss材质，通过管道与生产装置连接。2020年1月10日福德化工对事故储罐进行排空、蒸汽置换后，开具二级动火作业票，对储罐区消防管道进行了改造。

（四）山东省蓬渤安全环保服务有限公司基本情况

山东省蓬渤安全环保服务有限公司成立于2016年12月22日，主要从事安全、环保、应急救援、消防、网络工程的咨询评价、技术研究及推广服务等业务，2019年3月8日与沂水县人民政府签订《安全生产第三方监管服务合同》，向沂水县人民政府提供安全技术服务，服务范围为沂水县管辖范围内的所有化工企业，主要内容为：专家组隐患排查服务、专项安全检查服务、特殊作业安全检查及现场巡查服务、危化品安全应急救援培训、重大危险源监控管理、法定节假日专家应急值守、移动式综合应急服务基站、庐山化工园区安全环保应急平台运维等。该企业在沂水设立山东省蓬渤安全环保服务有限公司沂水项目部，负责履行合同内容。

（四）事故企业与相关单位关系

沂水经济开发区下辖滨河项目区、庐山化工产业园、城北项目区和河西项目区，福德化工位于庐山化工产业园内。

沂水经济开发区下设庐山服务局，负责庐山化工产业园发展规划，基础设施配套，项目落地服务及各项社会事务管理。

圈里乡政府是福德化工招商引资乡镇，许家湖镇政府是税收受益乡镇。依据沂水县委办公室、县政府办公室《关于明确落户沂水经济开发区企业安全生产监管责任的通知》（沂办发〔2016〕30号）文件规定，圈里乡政府承担属地管理责任，许家湖镇政府承担协助管理责任。

（五）复产复工基本情况

2020年2月12日，福德化工向圈里乡政府提出500吨/年菊酸乙酯项目的复工复产申请，经圈里乡审核同意后，报县工业运行指挥部办公室（工信局）备案。2月14日，县应急管理局安排山东省蓬渤安全环保服务有限公司组织专家对该企业复工复产准备情况进行了安全检查，提出了整改意见和建议并复查合格，同意复工并上报市局。2月18日，市应急管理局召开该企业复工复产调度会议，提出了加强特殊作业管理，避免交叉作业的建议，同意该企业复工。2月21日，庐山服务局组织临沂市生态环保局沂水分局、消防救援大队、圈里乡政府、山东省蓬渤安全环保服务有限公司召开了福德化工复工复产条件确认会议，各单位同意该企业复工后，2月24日企业组织了500吨/年菊酸乙酯项目复工生产，事故储罐为该项目的八碳烯原料储罐，该储罐已停用长达一年，复产后企业使用桶装八碳烯原料进行生产，未使用该储罐。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年3月3日7时55分左右，福德化工车间主任张义明未按照法律法规规定填写动火作业票证并经公司批准，也未按照原沂水县安监局《关于进一步加强特殊作业安全管理工作的通知》（沂安监发〔2016〕18号）的要求，向山东省蓬渤安全环保服务有限公司报备并经现场确认，就安排张学智和肖云亮对罐区北侧4个储罐（八碳烯储罐、异丁醛东罐、异丁醛西罐，轻组分罐）进行加装铭牌支架焊接作业。10时54分左右，张学智和肖云亮已焊接完成轻组分罐、异丁醛东罐、异丁醛西罐3个储罐的铭牌支架，当作业进行到事故储罐时，张义明通知张学智和肖云亮去仓库签订试用期用工协议书。11时03分左右两人先后返回，张学智继续进行焊接作业，肖云亮站在一侧，11时09分41秒，事故储罐发生爆炸，致罐体整体飞起数米后落至防火堤东南角，并起火燃烧，事故导致张学智当场死亡，肖云亮重伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，福德化工员工刘绍凤立即拨打报警电话，企业立即开展救援，将伤者送往沂水中心医院进行救治。县委、县政府主要领导立即赶赴现场，启动应急预案并指挥救援，紧急疏散现场无关人员。消防救援大队及时将明火扑灭，并对相邻储罐进行喷水冷却。县应急、公安、生态环境、经济开发区、圈里乡政府等单位各负其责，严密监控事态发展，有效避免了次生灾害的发生。事发当日，县应急管理局责令该企业停止生产，并组织专家指导事故企业制定了停车方案，3月5日企业已全面停产，并将剩余物料暂时封存处置。

（三）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡，1人重伤。死者：张学智，男，43周岁，沂水县高庄镇东杏峪村人，汉族，于2019年10月25日取得焊接与热切割作业特种作业人员操作证，2020年2月16日入厂从事维修工作，入厂之后公司根据新冠肺炎疫情防控期间人员不能聚集的要求，在公司大门外由安全科长牛军升对其进行了约30分钟的口头教育，未进行安全教育考核；伤者：肖云亮，男，53周岁，沂水县许家湖镇西梅沟村人，汉族，2020年3月3日入厂，公司未对其进行安全教育培训和考核，在此次特殊作业中做辅助工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

企业复工前将配套的罐区内生产设施恢复正常，管道内残余的八碳烯与罐内空气形成爆炸性混合气体。企业违章指挥，福德化工电焊工张学智入厂时间短，在不熟悉工作环境的情况下，对事故储罐进行加装化学品铭牌支架焊接作业时，违章作业，持续焊接导致事故储罐罐壁局部高温，引起罐内爆炸性混合气体发生爆炸，是造成本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.福德化工未严格落实安全生产主体责任。

（1）企业安全生产意识淡薄。企业落实安全生产主体责任不到位，未按规定开展安全教育培训，特殊作业管理制度落实不严格，存在重效益轻安全的思想。

（2）主要负责人履行安全生产第一责任人职责不到位。未组织新员工开展安全生产教育培训，未督促落实安全生产管理制度和安全操作规程，未严格督促落实安全作业各项要求，督促检查安全生产工作不到位。

（3）现场作业安全管理不到位。对易燃易爆场所的安全重视程度不够，作业前未进行事故风险分析，未对作业人员进行相应安全教育，作业现场未安排专业人员监护。

（4）三级安全教育培训未落实。在新冠肺炎疫情防控期间，仓促招工上岗，对新入厂职工未根据《安全生产法》和《生产经营单位安全培训规定》的规定进行三级安全教育培训，以口头教育30分钟的形式代替三级安全教育培训，培训学时不足，培训内容不全面，未进行安全教育考核，安全教育培训流于形式。

（5）特殊作业报备制度未落实。未落实沂水县应急管理局《关于进一步加强特殊作业安全管理工作的通知》（沂安监发〔2016〕18号）的要求，特殊作业前未向山东省蓬渤安全环保服务有限公司报备且未经现场安全条件确认，私自进行动火作业。

（6）违章指挥、违章作业。车间主任张义明未按照法律法规的要求申请动火作业票证。作业前未对事故储罐进行作业环境气体检测，未对作业场所危险、有害因素进行辨识，未进行现场安全、技术交底等安全措施，严重违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的规定。

2.山东省蓬渤安全环保服务有限公司作为全县化工企业安全生产服务机构，没能全面掌握园区内企业的薄弱环节，并有针对性的为县政府及有关部门进一步提升园区企业整体管理水平提供详实的、指导性的安全管理建议。在对企业的综合检查中，特殊作业主动巡查覆盖面不足，对长期停用的设备巡查不到位。

3.圈里乡政府负责辖区内和招商引资企业的安全生产监督检查工作。作为福德化工招商引资单位，未认真贯彻落实沂水县委县政府《关于明确落户沂水经济开发区企业安全生产监管责任的通知》（沂办发〔2016〕30号）的相关规定，安全生产监督检查责任和包保责任制落实不到位，未严格按照有关规定对企业进行监督检查，指导企业安全生产工作不力，专项检查责任心不强，隐患排查和企业复工复产初审方面不全面、不深入、不细致。

4.许家湖镇政府作为税收受益单位，对福德化工的安全生产协助管理责任落实不到位。

5.沂水县应急管理局负有危化品综合监管职责，未依法认真履行化工行业安全生产监管职责，指导督促各负有化工企业安全生产监管职责的部门、乡镇依法履行安全监管职责不到位，监督检查福德化工贯彻执行安全生产法律法规不够扎实细致，对企业复工复产重点时期、关键环节把关不严，事故防范措施落实不力。

6.沂水县工业和信息化局作为全县工业和信息化主管部门，对企业安全生产工作认识不到位，重视程度不够，指导督促工业企业加强安全生产管理不到位。

7.沂水县庐山服务局贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，协助有关部门开展安全生产大检查不认真、不扎实，未及时发现福德化工存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，沂水县临沂福德化工股份有限公司“3•3”爆炸事故是一起违章指挥、违章作业导致的一般生产安全责任事故。

四、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

张学智，福德化工维修工，违反安全操作规程冒险作业，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）司法机关已采取措施人员

1.赵君华，福德化工法定代表人，作为企业安全生产第一责任人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时开展对新员工的安全教育培训，安全生产管理混乱，对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，沂水县公安局已依法对其刑事拘留。

2.张义明，福德化工车间主任，违章指挥，违反公司安全管理制度，对特殊作业管理不到位，对事故发生负有直接管理责任。涉嫌犯罪，沂水县公安局已依法对其刑事拘留。

3.李世杰，福德化工总经理，协助公司法定代表人管理安全生产工作，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有重要管理责任。沂水县公安局已对其调查，目前已被取保候审。

4.牛军升，福德化工安全科长，履行安全生产管理职责不到位，对新入厂职工安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。沂水县公安局已对其调查，目前已被取保候审。

（三）问责人员及单位建议

1.付长青，中共党员，沂水县圈里乡政府社会综合服务中心主任（副科级）、安监办主任，负责安全生产监管。未严格履行安全生产监管职责，对企业安全生产状况进行监督检查不认真、不扎实，未及时发现企业存在的未经审批带火作业、安全教育培训不到位、日常管理混乱等违法违规问题，对事故发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其诫勉谈话。

2.田军，中共党员，沂水县圈里乡党委委员、人武部长，分管安全生产、环境保护、食品药品安全、市场监管等工作。作为分管安全生产的领导，未按照规定督促指导乡镇安监办 履行职责，对乡镇安监办存在的监管不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其政务警告处分。

3.杨成坤，中共党员，沂水县应急管理局危化科副科长。履行安全生产监管职责不到位，监督检查临沂福德化工有限公司贯彻执行安全生产法律法规不够扎实细致，未及时发现企业存在的未经审批带火作业、安全教育培训不到位、日常管理混乱等违法违规问题，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其政务警告处分。

4.彭建平，中共党员，沂水县应急管理局党组成员（副主任科员），分工危险化学品安全生产监督管理综合工作和烟花爆竹行业领域的安全生产监督管理工作。未认真履行化工企业安全生产监管职责，监督检查福德化工贯彻执行安全生产法律法规不够扎实细致，对该公司存在的未经审批动火作业、安全教育培训不到位、日常管理混乱等问题监管失察，对事故发生负有重要领导责任，建议对其通报批评。

5.张海生，中共党员，沂水县经济开发区党工委副书记（沂水县经济开发区庐山服务局原局长）。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对辖区企业安全生产工作组织不力，开展安全生产大检查不认真、不扎实，未能及时发现临沂福德化工有限公司存在的安全生产隐患，对事故发生负有重要领导责任，建议对其批评教育。

6.责成圈里乡政府、许家湖镇政府、沂水县应急管理局、沂水经济开发区、沂水县工业和信息化局向沂水县人民政府作出深刻检查。

（四）相关行政处罚及处理建议

1.福德化工未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，未严格落实安全管理制度，造成了生产安全责任事故的发生，根据《山东省应急管理厅、山东省高级人民法院、山东省人民检察院、山东省公安厅关于强化企业安全生产主体责任落实的意见》（鲁应急发〔2019〕75号）和《中共临沂市委办公室、市政府办公室关于建立生产安全责任事故刑事调查、停产整顿、联合惩戒制度的通知》（办字〔2018〕79号）的要求，县公安局已对企业进行了调查，对企业相关责任人采取了刑事措施；县应急局已责令企业停产整顿，牵头组织发改、金融、税务等8部门召开了联席会议，开展联合执法，实施联合惩戒。

2.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由县应急管理局对福德化工就事故责任依法作出处罚。

3.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款之规定，福德化工法定代表人赵君华，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由沂水县应急管理局对赵君华处上一年年收入30%的罚款。

4.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由沂水县应急管理局对李世杰处上一年年收入30%的罚款。

5.根据沂水县安全生产委员会《关于印发全县安全生产集中整治实施方案的通知》（沂安发〔2019〕5号）的有关规定，对圈里乡和福德化工实行安全生产“一票否决”。

6.山东省蓬渤安全环保服务有限公司，作为全县化工企业安全生产服务机构，特殊作业巡查不到位，对事故的发生负有责任。建议对公司进行处罚。

五、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，决定在全县开展深化安全生产大排查快整治严执法专项行动，由各专委会牵头组织实施，明确工作目标、措施和时限，确保活动成效，特别是加强危险化学品生产企业安全生产工作，有效防范各类生产安全事故发生，并提出如下措施建议：

（一）进一步强化安全生产红线意识。各级党委政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要指示精神，切实树立“安全第一，生命至上”的红线意识，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”、“谁主管、谁负责”和“谁审批、谁负责”的原则，严格落实相关部门安全生产各环节监管责任，建立监管协作和联合执法工作机制，共同做好安全监管各项工作任务。切实提高园区化工产业准入门槛，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，从根本上提高安全生产管理水平。

（二）进一步落实企业安全生产主体责任。企业是安全生产的责任主体，要建立健全本单位的安全生产责任制，组织制定安全生产规章制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证安全生产资金的投入，督促、检查安全生产工作，不断完善安全生产规章制度和操作规程，杜绝“三违”现象发生，吸取事故教训，依法落实安全生产保障措施。

（三）加强从业人员安全教育培训。生产经营单位要根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，有针对性地开展安全生产教育和培训工作，保证教育和培训质量，加强从业人员的日常培训，特别是做好新入厂职工的安全教育培训，开展经常性安全警示教育，提高从业人员安全素质和意识。

（四）切实加强特殊作业的过程管理。在特殊作业前，经第三方安全生产服务机构对作业票证、数据分析、防护应急措施、现场监护等方面进行现场确认后方可进行特殊作业；特殊时期，所有动火特殊作业全部升级管理，分管负责人必须亲自组织对作业现场安全条件进行严格确认，确保作业安全。严格执行特殊作业审批制度，全面进行安全风险辨识分析，严格科学检测可燃气体浓度、有毒气体浓度、氧含量，切实落实各项防范措施，强化全过程监控。

（五）进一步加强庐山化工园区安全生产管理。要认真落实市政府关于化工园区整治专题会议的要求，采取有力措施，解决管理责任交叉，责任边界不清晰的问题，进一步明确安全生产属地监管责任，成立化工园区安全生产专职管理机构，配足配强安全生产管理人员。聘请高水平专家队伍对园区及园区内企业开展大排查、大整治，对照标准梳理存在问题，补齐短板，提升园区硬件设施水平，淘汰关停一批落后企业。提高园区准入门槛，严格落实准入制度，加强安全生产管理，督促企业落实安全生产主体责任，确保安全生产。

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编后语：

本案例中，车间主任违章指挥，对重大危险区域特殊作业未严格执行企业安全生产规章制度；安全科长形式主义，对作业人员以口头安全培训代替安全教育考核，对重大危险区域特殊作业流程未审查。两人未履行各自的安全生产职责，未绷紧安全生产这根弦，最终害人害己害企业。

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