据沈阳消防微博消息，1月13日10时42分，沈阳市消防救援支队指挥中心接到报警，于洪区金辉湖畔里小区附近发生火情，指挥中心立即调派灭火救援力量赶赴现场。到场后经侦查，现场为英才中学在建篮球馆工地外立面保温棉被和防护网起火，11时15分火势被扑灭，现场无人员伤亡。经初步调查，起火原因为电焊施工过程中引燃周边可燃物，导致火灾发生。正在依法对相关责任人进行调查，将严肃追究责任。
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2019年9月19日14时左右，在深圳市光明区凤凰街道华星光电G11项目工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，光明区人民政府成立了光明区凤凰街道华星光电G11项目工地“9·19”物体打击事故调查组，事故调查组组长由区政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区应急管理局局长李刚、区应急管理局副局长刘建绥、区住房建设局副局长王岑担任，成员由市住房建设局、光明公安分局（南凤派出所）、区住房建设局、区应急管理局、区群团工作部（工会）等部门抽调专人组成，并依法邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、检测鉴定和调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。具体情况如下：
（一）项目基本情况
事故项目名为深圳市华星光电半导体显示技术有限公司第11代超高清新型显示器件生产线项目，位于深圳市光明区凤凰街道光侨路与东长路交汇处东南侧。
（二）事故发生单位概况
上海奈司建筑工程有限公司（以下简称“上海奈司公司”），经济性质：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：周瑞，地址：上海市奉贤区光泰路1899号2幢2025室，统一社会信用代码：91310120MA1HMNUM8E，经营范围：建筑装饰装修建设工程设计与施工,防水防腐保温建设工程专业施工,市政公用建设工稈施工,环保建设工程专业施工，园林绿化工程施工,化工原料及产品(除危险化学品、监控化学品、民用爆炸物品、易制毒化学品)、建筑材料、装潢材料、包装材料、防水材料、五金交电、电子产品、数码设备的批发、零售。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）
（三）事故相关单位概况
1、建设单位：深圳市华星光电半导体显示技术有限公司（以下简称“华星光电公司”），经济性质：有限责任公司(中外合资)，法定代表人：KIM WOO SHIK，住所：深圳市光明新区公明街道塘明大道9-2号，统一社会信用代码：91440300MA5DFAEB6U，经营范围：一般经营项目：在光明新区筹建第11代薄膜晶体管液晶显示器件（含OLED）生产线；货物及技术进入口。许可经营项目：薄膜晶体管液晶显示器件（或OLED显示器件）相关产品及其配套产品的技术研发、技术咨询、技术服务、生产与销售。
2、洁净室承包单位：中国电子系统工程第二建设有限公司（以下简称“中电二公司”），经济性质：有限责任公司，法定代表人：杨良生，住所：无锡市蠡溪路888号，统一社会信用代码：91320200134757148J，经营范围：建筑工程、机电工程、市政公用工程、建筑机电安装工程、消防设施工程、电子与智能化工程、建筑装修装饰工程、环保工程(含纯水、废水、废气、废固处理工程)、实验室工程、动物房工程、特气工程、医用气体工程、射线防护及防辐射工程、屏蔽工程、自控系统工程、物流传输系统工程、净化工程(含医用净化工程)的设计、施工、总承包、维修、保养；建筑智能化系统设计；工程项目咨询与管理服务；建筑劳务分包；锅炉的安装改造、维修(3级)；压力管道的安装(GC2级)；压力容器的安装、维修(1级)；承装(修、试)电力设施业务:承装类四级(限变电、电缆)、承修类四级(限变电、电缆)；医疗器械的销售(按许可证所列项目经营)；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；防火调节阀、电子计算机及配件、空调设备附件、电动工具、建筑五金、其它建筑用金属制品的制造；机电设备、电动工具修理；自营和代理各类商品和技术的进入口业务(国家限定企业经营和禁止进入口的商品和技术除外)；水及污水处理系统设备的生产、加工、组装；自有房屋租赁；物业管理；餐饮服务；住宿；停车场服务。(依法须经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动)。
3、项目主体施工单位：中建三局集团有限公司（以下简称“中建三局公司”），经济性质：有限责任公司，法定代表人：陈华元，住所：武汉市关山路552号，统一社会信用代码：91420000757013137P，经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设，建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发；园林绿化工程。
4、劳务分包单位（模板拆除）：重庆市平强建筑劳务有限公司（以下简称“平强公司”），经济性质：有限责任公司，法定代表人：蒋永强，住所：重庆市江津区几江街道鼎山大道广播电视中心西侧，统一社会信用代码：915001165634905331，经营范围：钢筋作业劳务分包壹级、模板作业劳务分包壹级、焊接作业劳务分包壹级、水暖电安装作业劳务分包不分等级、抹灰作业劳务分包不分等级、油漆作业劳务分包不分等级、木工作业劳务分包壹级、混凝土作业劳务分包不分等级、脚手架作业劳务分包壹级、砌筑作业劳务分包壹级、石制作业劳务分包不分等级（凭资质证书执业）。
5、T7项目管理单位：世源科技工程有限公司（以下简称“世源公司”），经济性质：有限责任公司，法定代表人：安志星，住所：北京市海淀区万寿路27号，统一社会信用代码：91110000710931686J，经营范围：工业及民用建筑工程的设计、规划、咨询、工程评估、管理、施工、总承包；工程机械设备的销售、安装；建筑及相关工程设备、材料的研发、生产、销售及安装；生产自动化系统的研发与设计、零部件采购及销售、部件和整机装配和集成制造及销售；上述业务有关的技术咨询和服务；进入口业务。
6、监理单位：中咨工程建设监理有限公司（以下简称“中咨公司”），经济性质：有限责任公司，法定代表人：刘君，住所：深圳市福田区彩田南路中深花园B栋27楼2711、2712、2713、2715，统一社会信用代码：91440300192366911H，经营范围：一般经营项目：工程监理（凭工程监理综合资质经营，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；工程招标代理甲级，造价咨询乙级，工程咨询乙级（以上凭资质经营）。
（四）事故人员基本情况
1、时某荣，死者，男，上海奈司公司员工。
2、周瑞，女，上海奈司公司法定代表人。
（一）事故发生经过
2019年9月19日14时左右，在华星光电T7项目L20层工地，时某荣违规跨越防护栏进入L20层B2和B7围闭警戒区域，上方无螺杆栓固定的模板突然坠落，将其砸伤，经抢救无效死亡。
图1 事故现场的位于L20层
图2 事故现场
图3 事故现场东南侧
经查：1、中建三局公司、中电二公司、世源公司、中咨公司、华星光电公司五方确认于2019年9月6日完成L20层B2和B7（事发区域）等区域的移交工作，并签订了《t7项目安全责任区移交表》，L20层B2和B7区域安全管理责任于2019年9月6日由中建三局公司移交给中电二公司。
2、2019年9月16日，中建三局发出作业告知令给中电二公司：重庆平强木工班组需在2019年9月18日8:00至2019年9月20日8:00期间对L20层B2和B7区域（事发区域）进行材料清理、洞口模板拆除及清理的高风险作业。
3、2019年9月17日，中电二公司向上海奈司公司发出安全告知书及警戒区域图，告知上海奈司公司：土建单位将于2019年9月18日8:00至2019年9月20日8:00对L20层N-P/16-25轴区域（事发区域）遗留模板进行拆除作业，该作业的安全风险极高，不具备施工条件，要求上海奈司公司加强对现场人员管理，禁止任何人员进入此区域。
4、中电二公司已于事发前对涉事区域L20层B2和B7区域做有围闭，围闭区域位于行走通道的北侧，其南北两侧和西侧均为防护栏，东侧为钢丝绳和安全立网组合，四周均挂有“禁止通行”标志牌，事故现场位于围闭区域内。
5、L30层10#塔吊预留洞口模板的25根螺杆栓已由L30层涉事区域作业公司重庆平强公司于9月18日晚上拆除，涉事模板已完全没有支承物随时会坠落，对其下方L20层的地面存在物体打击伤害危险，事发时事故点周边的模板、木枋和钢管等均从上方的水泥封堵处坠落。
6、事发时涉事工人违规进入事故现场，不满足中电二公司向上海奈司发出的安全告知书要求：L20层B2和B7区域的材料清理、洞口模板拆除及清理的作业，明确该作业的安全风险极高，并禁止任何人员进入该施工区域。
（二）事故救援情况
事故发生后，15时50分左右，现场工作人员将时某荣送至中国科学院大学深圳医院（光明）西院区，时某荣经抢救无效后死亡。
（三）善后处理情况
上海奈司公司与时某荣家属达成协议，并签订《赔偿协议书》。
事故共造成1人死亡。死者时某荣，男，51岁。
(一)直接原因
1、时某荣安全意识淡薄，对涉事模板没有支承、模板存在坠落风险的认识不够，其违规进入危险区域时模板突然坠落引发本次事故。
2、事发点上方模板未固定，事发时事故点周边的模板从上方坠落砸到时某荣引发本次事故。
(二)间接原因
上海奈司公司及其主要负责人安全管理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除时某荣进入危险区域的事故隐患，未将中电二公司安全告知书中禁止任何人员进入该施工区域的通知严格落实到位。
(三)事故性质
调查组认为，本起事故是一起因公司及其主要负责人安全管理不到位，工人安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。
（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议
上海奈司公司安全管理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人进入危险区域的事故隐患，未将中电二公司安全告知书中禁止任何人员进入该施工区域的通知严格落实到位,对本起事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。
（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议
1、死者时某荣，安全意识淡薄，违反操作规程移动到涉事危险区域内，应对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。
2、上海奈司公司主要负责人周瑞，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促、检查本单位项目施工现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。
（一）上海奈司公司、平强公司要吸取本起事故的深刻教训,严格落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:
1、加强对施工作业现场的安全生产管理，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工作业现场存在的事故隐患。
2、严格教育和督促从业人员执行安全操作规程，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。
3、公司主要负责人要履行安全管理职责，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）中电二公司、中建三局公司、华星光电公司要吸取本起事故的深刻教训,严格落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:
1、加强对施工作业现场的安全生产管理，采取技术、管理措施，及时发现并消除并消除施工作业现场存在的事故隐患。
2、对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
3、公司主要负责人要履行安全管理职责，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
4、严格教育和督促从业人员执行安全操作规程，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。
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2019年10月15日，位于朝阳县柳城经济开发区的朝阳金垚化学品有限公司发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡，4人住院治疗，直接经济损失400余万元。经事故调查报告显示：企业一直无自有技术人员，在外围技术人员离开后，竟安排不具有化工专业知识或者相应的专业学历（初中文化）的人负责企业化工技术、安全等生产任务，一句话，不(no)作(zuo)不(no)死(die)。
（一）事故有关单位概况
1.朝阳金垚化学产品有限公司（以下简称金垚公司）于2016年7月26日成立，注册登记类型有限责任公司（自然人独资），法定代表人李某财，实际负责人李某亮（李某财二儿子），住所辽宁省朝阳市朝阳县二十家子镇兴隆岗村上黄组,朝阳县柳城经济开发区化工园内，注册资本人民币五千万元,职工总数20人。该公司采用1,3-丁二烯-硫磺工艺合成噻吩，于2019年7月22日取得危险化学品安全生产许可证，许可范围噻吩1500吨。
2.锦州峥嵘安全科技有限公司（以下简称峥嵘公司）于2015年7月21日成立，法定代表人冯某东，住所辽宁省锦州市太和区凌云里宝地曼哈顿G区7-113号，经营范围金属非金属矿及其他矿采选业安全评价；石油和天然气开采业安全评价；石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业等安全评价。2017年8月30日取得安全评价机构乙级资质，批准业务范围：金属矿采选业，非金属矿采选业，其他矿采选业；石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业。黑色、有色金属冶炼及压延加工业。
（二）噻吩生产项目有关情况
1.项目基本情况。2016年9月，朝阳金垚化学产品有限公司年产1500吨噻吩工程项目先后取得《辽宁省朝阳市企业投资项目备案确认书》、《土地使用证》、《建设用地规划许可》、《建设工程规划许可》，并通过安全条件审查。该项目采用1,3-丁二烯-硫磺工艺合成噻吩。其工艺流程为：1,3-丁二烯+硫磺+水气化进入管式反应器，形成气相产物经过喷淋冷却后，液体进入分离罐；分离罐上层的硫水混合物通过自流通往硫磺水罐，底层油相（黑色）为粗噻吩，剩余的反应尾气（主要为硫化氢）进入尾气处理系统。粗噻吩进入脱色釜，经蒸汽加热，上部气相组分（含有噻吩、硫化氢）经冷凝、气液分离后，硫化氢进入尾气处理系统，液相进入噻吩粗品罐，经提纯釜加热送入精馏塔进行精馏，最终得到含量为99.5%以上的噻吩，硫化氢尾气经碱吸收、焚烧处理后达标排放，生产系统为微负压状态。
2.安全设施初步设计情况。2017年4月，山东润昌工程设计有限公司①编制了《朝阳金垚化学产品有限公司年产1500吨噻吩工程项目安全设施设计专篇》，设计了该项目的《周边关系图》、《厂区平面布置图》、《±0.00米平台设备布置图》、《+3.50米平台设备布置图》、《+7.50米平台设备布置图》、《工艺流程图》、《气体检测器、消防设施防雷防静电接地火灾报警系统平面图》、《爆炸危险区域划分图》初步设计图纸。2017年8月1日，该项目取得《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》，批准项目安全设施初步设计。
①山东润昌工程设计有限公司，2006年12月7日成立，法定代表人周云祥，住所：济南市高新区舜华南路汉峪金谷商务中心A3地块4栋3层；经营范围：建筑施工、化工工程、火电工程、市政工程、环保工程设计和咨询；物流软件开发；工程总承包；工程监理。2016年取得住房和城乡建设部合法的化工石化医药行业（化工工程）专业甲级工程设计资质。于2017年10月25日更名为山东鸿运工程设计有限公司。
3.设备施工安装情况。金垚公司与尹某奎（化工技术人员，现任泓澄化学产品有限公司技术负责人）签订协议，由尹某奎负责年产1500吨噻吩工程项目的施工设计、设备的安装和试运行调试，直至生产出成品噻吩，金垚公司支付尹某奎10万元酬金。同时，金垚公司以每月1万元薪酬聘用尹某奎为企业的技术负责人，聘用其带来的李某、赵某海、赵某、班某、刘某等人作为企业生产车间、班组的负责人。2016年年底，噻吩生产车间钢结构厂房、地面硬化等工程建设完成后，李某亮按照尹某奎提供的噻吩设备的制造厂家、型号等相关信息，相继将丁二烯储罐、气化器、管式反应器、分离罐、精馏塔、冷凝器、脱色釜等设备采购到位。尹某奎开始组织设备的施工安装，他在每个设备安装前画出施工草图，标定好设备安装的位置、连接部位管线直径等技术参数，李某负责现场指挥，铆、焊等10多名工人按照草图安装了噻吩生产设备。至2017年7月14日，设备安装完毕，生产线进行首次调试。
事故发生地点的脱色釜、精馏塔、冷凝器等设备设施原为露天布置，四周以金属框架固定，共有3层检修作业平台，各平台设置固定式钢直梯。2017年年末，金垚公司在上述设备外侧加装了保温板进行封闭保温，在每层检修平台设1个窗户，其中1-2层安装了玻璃，3层只有窗框。
4.安全设施竣工验收情况。2019年6月20日，金垚公司与峥嵘公司签订《安全评价技术服务合同书》，合同中载明评价项目种类安全验收评价，安全评价费用人民币肆万元。峥嵘公司于2019年7月，编制了《朝阳金垚化学产品有限公司新建年产1500吨噻吩装置项目安全设施竣工验收评价报告》（以下简称《验收评价报告》）。《验收评价报告》未对《朝阳金垚化学产品有限公司年产1500吨噻吩工程项目安全设施设计专篇》的设计内容落实情况逐项进行核实，未对设备、设施的检修和维护作业进行评价；隐瞒企业自动化控制系统功能不完善的问题；未对企业的整改落实情况逐项进行核查；对企业提供的初步设计图纸上加盖竣工图章来冒充竣工图纸、建筑施工监理单位冒充化工监理单位未进行核查；《验收评价报告》工艺及设备检查表的各项内容均认定为合格。
5.提供虚假材料情况。金垚公司提供了金垚化学产品有限公司年产1500吨噻吩项目的《建设工程施工合同》，该合同中承包方为山东润昌工程设计有限公司，工程内容为设备安装，合同订立地点朝阳金垚化学产品有限公司，合同订立时间2016年9月20日，合同价款贰拾陆万元。经过事故调查组调查询问，山东润昌工程设计有限公司未与金垚公司签订过此《建设工程施工合同》；经公安部门鉴定调查，合同上加盖的公章非山东润昌工程设计有限公司真实公章。
金垚公司提供了金垚化学产品有限公司年产1500吨噻吩项目《施工单位工程竣工报告》，该报告中的施工单位是山东润昌工程设计有限公司，施工项目为朝阳金垚化学产品有限公司年产1500吨噻吩工程项目，项目经理尹某奎。经事故调查组调查询问，山东润昌工程设计有限公司未出具过此《施工单位工程竣工报告》；经公安部门鉴定调查，《施工单位工程竣工报告》上加盖的公章非山东润昌工程设计有限公司真实公章。
金垚公司向峥嵘公司提供了金垚化学产品有限公司年产1500吨噻吩项目的《厂区平面布置图》、《工艺流程图》、《爆炸危险区域划分图》，这3张图纸系《朝阳金垚化学产品有限公司年产1500吨噻吩工程项目安全设施设计专篇》初步设计图纸的复印件，金垚公司在复印件上加盖了竣工图章，标明项目施工单位山东润昌工程设计有限公司，图纸审核人尹某奎，经公安部门调查认定竣工图章系伪造。
（三）违法组织生产情况
1.冒险组织生产情况。金垚公司年产1500吨噻吩项目自开工建设至2019年7月，共外聘了两支化工专业团队作为企业的技术指导。由于其一直不能正常生产，外聘的技术团队相继离开，企业再无化工专业技术人员。自2019年8月末恢复生产后，李某亮（初中文化，不具有化工专业知识或者相应的专业学历）负责噻吩生产的技术指导，杨某（农民工、初中文化，不具备国民教育化工化学类或安全工程中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称）负责安全、环保和后勤；生产车间的操作工大部分是在2019年8月和9月份新招录来的农民工，金垚公司未组织新招录工人进行安全教育培训，未组织安全生产事故应急救援演练。操作工不熟悉噻吩生产工艺，不了解生产过程和检维修作业过程中的危险有害因素及防护措施，不能正确使用个体防护用品和应急救援装备。在恢复生产期间，由于操作不当导致粗噻吩生产装置中的分离罐在噻吩焦油和硫磺水分离过程中大量水进入脱色釜，冷凝后水和噻吩在管路中形成“雪泥”状物堵塞管路现象时有发生。李某亮多次违章指挥工人采用拆卸管路阀门，向管路内通蒸汽，加热阻塞物料直至融化方法来疏通管路堵塞。
2.擅自恢复生产情况。因金垚公司年产1500吨噻吩项目的尾气排放不达标，2019年8月14日，柳城经济开发区组织朝阳县生态环保局柳城经济开发区监管分局人员到企业检查，下达《巡查企业记录》，要求企业针对存在的环境问题立即停产整改，整改未达到环保要求不得生产。至事故发生时，金垚公司受噻吩价格上涨的诱惑，无视责令停产指令，一直擅自组织生产，其中8月末生产了两天，九月生产了十余天，10月12日再次组织生产至事故发生。
（一）事故经过
2019年10月12日，金垚公司开始生产设备升温，13日投料恢复生产。10月15日上午9时左右，放料工卢国荣发现压力表显示压力升高，判断设备管路再次出现堵塞，于是将情况报告给李某亮。李某亮在生产装置处于运行状态下，指挥杨某找工人去疏通管路堵塞。此时正好金垚公司有客人到来，李某财便派杨某出去买香烟，并将维修工周某山、电焊工牟某忠叫到精馏塔下，安排他们2人上精馏塔，用蒸汽把管路通开。周某山、牟某忠爬到精馏塔的三层平台上，带上防毒面具，使用扳手将粗噻吩脱色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路阀门拆卸下来，将蒸汽管插到下料管内，加热堵塞物料。随着堵塞物料融化，设备内的硫化氢气体溢出，两人闻到了臭鸡蛋味气体，周某山直接昏迷头朝下跌落，卡在了二层和三层平台钢梁上；牟某忠将头伸出3层平台窗外呼救后，从3层平台窗户爬出，顺着蒸汽管下滑时昏迷，被地面的工友发现后获救。正在附近更换碱液的李某亮、杨某、王某儒（电焊工）、徐某臣（电工）听到呼救后立即赶去救援，李某亮被熏倒在了3层平台上。杨某、王某儒两人先将二层平台上的周某山救下来后，与徐某臣、纪某忠（电焊工）再次上去救援时，杨某被熏倒在3层平台上，徐某臣被熏倒在2层平台上，王某儒和纪某忠晕倒在一层爬梯下。这时办公室工作人员刘某慧拨打了119和120，随后专业救援人员赶到现场，将7人送往医院救治，其中李某亮、杨某、徐某臣3人经抢救无效死亡，王某儒、纪某忠、牟某忠、周某山4人经救治后痊愈。
（二）现场处置情况
事故发生后，朝阳市迅速启动应急响应，市、县两级政府有关领导及应急管理、公安、卫生健康、环保等部门人员立即赶赴现场，全力开展现场救援工作。市政府召开专题市长办公室会议，对事故调查、善后处理、排查检查作出了具体安排和部署。至10月21日，朝阳县政府组织专业人员将金垚公司储罐内1,3丁二烯导出并运回原生产厂家，对反应容器内半成品进行了清除处理。县消防大队对金垚公司1,3丁二烯储罐进行了水洗至压力表归零，事故未造成次生环境污染。至目前，伤亡人员赔偿和善后工作已全部结束。
（一）直接原因
经调查认定，事故的直接原因是在生产装置（反应器）处于运行状态下，企业违章指挥工人拆卸在运的粗噻吩脱色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路阀门，导致硫化氢气体大量泄漏。操作人员中毒后，救援人员盲目施救导致事故扩大。具体分析如下：
1.违反安全操作规程和设备检修标准，在生产装置未停止运行、未采取预先处置措施情况下，指挥作业人员拆卸在运的粗噻吩脱色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路阀门，导致装置内大量硫化氢气体瞬间溢出①；操作人员未佩戴空气呼吸器、未着全封闭化学防护服、未使用便携式气体检测报警仪进行维修作业造成中毒。
①硫化氢是噻吩生产的副产物，存在于整个生产系统中，且脱色釜冷凝器后气液分离器是硫化氢含量最高的部位。毒理学资料证明，吸入浓度为200ppm的硫化氢气体会立即破坏嗅觉系统，致使人的嗅觉失灵，当人吸入1000mg/m3数秒钟，很快出现急性中毒，呼吸加快后呼吸麻痹而死亡。
2.精馏塔四周设置了保温封闭，固定式钢直梯入口狭小，给救援造成困难；企业参与救援的人员不具备必要的专业知识和技能，未使用救援装备进行盲目施救，导致事故扩大。
（二）人为破坏等因素排除情况
经调查组现场勘查、专家技术分析，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。
（三）事故性质
经调查认定，朝阳金垚化学产品有限公司“10·15”中毒事故是一起较大生产安全责任事故。
（一）金垚公司
违反《中华人民共和国环境保护法》的规定，在排放污染物未达到国家标准被责令停产整改期间，擅自恢复生产；违反《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》的规定，将新建年产1500吨噻吩工程项目发包给不具备相应资质的个人进行施工设计、设备安装；违反《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》的规定，分管安全、生产、技术的负责人不具备一定的化工专业知识或者相应的专业学历，专职安全生产管理人员不具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称，冒险组织生产；未对新入厂的从业人员进行安全生产教育和培训，未告知工作场所存在的危险有害因素和防护措施及应急处置措施；违反安全操作规程和设备检修标准，违章指挥工人冒险作业；自动化控制系统功能不完善；在组织检维修作业时，未制定作业方案，未明确安全措施，未设置监护人员，未指导督促检修人员使用符合国家标准要求的个体防护装备、未配备便携式有毒气体检测报警仪；未组织生产安全事故应急救援演练，救援人员不具备必要的专业知识、技能，发生事故后盲目施救导致事故扩大；申请《安全生产许可证》时，提供虚假《建设工程施工合同》、《施工单位工程竣工报告》和《竣工图纸》。
（二）峥嵘公司
违反《安全评价检测检验机构管理办法》、《安全验收评价导则》（AQ8003-2007）《危险化学品建设项目安全评价细则》的规定，未对安全设施初步设计的内容落实情况逐项进行核实，未对装置、设备和设施的检修、维护情况进行评价，隐瞒企业自动化控制系统功能不完善的问题，未对企业的整改情况逐项进行确认，对企业提供的初步设计图纸上加盖竣工图章来冒充竣工图纸、建筑施工监理单位冒充化工监理单位未进行核查。
（三）朝阳县柳城经济开发区管委会
未认真履行监督管理责任，对企业未组织新招录工人进行安全教育培训、未组织生产安全事故应急救援演练、冒险组织生产的问题失察；发现企业环境污染物排放不符合国家标准要求，下达《巡查企业记录》责令企业停产整改，执法文书不规范，未采取有效的强制措施，未及时发现企业擅自恢复生产的行为。
（四）朝阳县人民政府
未认真督促柳城经济开发区全面落实安全生产、环保监管责任。
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：
（一）建议免于追究责任人员（2人）
1.李某亮，金垚公司实际负责人。违章指挥人员冒险拆卸粗噻吩脱色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路阀门；在组织检维修作业时，未制定作业方案，未明确安全措施，未设置监护人员，未配备便携式有毒气体检测报警仪；未组织生产安全事故应急救援演练，发生事故后组织人员盲目施救导致事故扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.杨某，金垚公司安全负责人。未履行安全管理人员的职责，未制止和纠正违章指挥和盲目救援行为，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议司法机关追究刑事责任人员（1人）
3.尹某奎，泓澄化学产品有限公司技术负责人。违反《中华人民共和国建筑法》《危险化学品建设项目安全监督管理办法》的规定，未取得相应资质承揽金垚公司新建年产1500吨噻吩装置项目的施工设计和设备施工安装，对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
（三）建议给予党纪政纪处分人员（3人）
1.徐某涛，中共党员、副科级，朝阳县应急管理局派驻柳城经济开发区监管分局的负责人。未认真履行安全监管职责，对企业未组织新招录工人进行安全教育培训、未组织安全生产事故应急救援演练、冒险组织生产的问题失察，对事故发生负有责任。建议监察委给予行政警告处分。
2.许某超，中共党员、正科级，柳城经济开发区综合监管局局长，负责协管朝阳县生态环保局柳城经济开发区监管分局、朝阳县应急管理局柳城经济开发区监管分局。未认真履行监管职责，发现企业环境污染物排放不符合国家标准要求，下达《巡查企业记录》责令企业停产整改，执法文书不规范，未采取有效的强制措施，未及时发现企业擅自恢复生产的行为，对事故发生负有责任。建议监察委给予行政警告处分。
3.柳某金，朝阳柳城经济开发区副主任，分管柳城经济开发区安全生产、环保工作。对分管部门未认真履行安全、环保监督管理职责的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议监察委对其进行诫勉谈话。
（四）给予行政处罚的单位和人员
1.金垚公司，违反《中华人民共和国环境保护法》的规定，在排放污染物未达到国家标准被责令停产整改期间，擅自恢复生产；违反《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》的规定，将新建年产1500吨噻吩工程项目发包给不具备相应资质的个人进行施工设计、设备安装；违反《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》的规定，分管安全、生产、技术的负责人不具备一定的化工专业知识或者相应的专业学历，专职安全生产管理人员不具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称，冒险组织生产；未对新入厂的从业人员进行安全生产教育和培训，未告知工作场所存在的危险有害因素和防护措施及应急处置措施；违反安全操作规程和设备检修标准，违章指挥工人冒险作业；自动化控制系统功能不完善；在组织检维修作业时，未制定作业方案，未明确安全措施，未设置监护人员，未指导督促检修人员使用符合国家标准要求的个体防护装备、未配备便携式有毒气体检测报警仪；未组织生产安全事故应急救援演练，救援人员不具备必要的专业知识、技能，发生事故后盲目施救导致事故扩大；申请《安全生产许可证》时，提供虚假《建设工程施工合同》、《施工单位工程竣工报告》和《竣工图纸》，对事故发生负有主要责任。依据《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》的规定，建议省应急管理厅吊销《安全生产许可证》、由朝阳县政府依法予以关闭；依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议处罚款70万元的行政处罚。
2.李某财，金垚公司法定代表人，违反《中华人民共和国安全生产法》规定，未履行主要负责人安全生产职责，将新建年产1500吨噻吩装置项目发包给不具备相应资质的个人进行设计、施工安装，未实施本单位安全生产教育和培训，未督促检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款，经查李某财2018年年收入为42000元，计处人民币16800元的行政罚款。
3.峥嵘公司，违反《安全评价检测检验机构管理办法》、《安全验收评价导则》（AQ8003-2007）《危险化学品建设项目安全评价细则》的规定，未对安全设施初步设计的内容落实情况逐项进行核实，未对装置、设备和设施的检修、维护情况进行评价，隐瞒企业自动化控制系统功能不完善的问题，未对企业的整改情况逐项进行确认，对企业提供的初步设计图纸上加盖竣工图章来冒充竣工图纸、建筑施工监理单位冒充化工监理单位未进行核查。建议由省应急管理厅依法对其行为进行核查处理。
（四）其他建议
朝阳县人民政府向朝阳市政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，及时研究解决安全生产突出问题，进一步加强和改进安全生产工作。
（一）深入开展经济开发区化工企业的专项整治
朝阳县政府要按照《化工园区安全风险排查治理导则(试行)》《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》的规定，开展危险化学品各环节精准化风险排查评估，开展化工园区和涉及危险化学品重大风险功能区区域定量风险评估，组织各有关专业专家对重点企业开展专家指导服务工作。发现化工建设项目未委托相应资质设计、施工、监理单位的，要责令其停产整顿，对不具备安全生产条件的，要提请发证机关暂扣或吊销其《安全生产许可证》，对问题严重的企业要依法予以关闭。
（二）全面落实安全监管责任
朝阳县政府要进一步树立安全发展理念，全面落实安全监管责任，招商引资要以安全为前提，政府领导要及时研究解决安全生产突出问题，督促应急管理、生态环境保护部门认真履行监管职责，要为经济开发区配置化工专业的安全监管人员，保证执法经费和装备的投入，全面开展安全、环保监管工作。
（三）进一步落实企业安全生产主体责任
朝阳县政府要深刻吸取事故教训，督促企业全面落实安全生产主体责任，夯实安全基础，配齐配全相关专业安全技术、管理人员，依法开展安全培训教育，完善操作规程和工艺控制指标、制定检修方案并落实防范措施，完善应急救援预案和岗位应急处置方案，组织开展演练，提升从业人员安全素质。加大督查和宣传力度，指导企业按照《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》、《危险化学品生产单位特殊作业安全规范》开展风险管控和隐患排查，切实加强作业现场管理，尤其加强对动火作业、受限空间作业、检维修作业的管理，强化现场监护和作业审批，坚决杜绝“三违”行为。
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2019年12月30日6时40分许，重庆涪陵区马鞍街道踏水桥小区一居民楼12-1发生火灾，事故造成6人死亡。
2019年12月23日凌晨，湖南省长沙雨花区景江雅苑小区2栋的电缆井发生火灾，大量的浓烟从5楼直接串上24楼顶楼，一对母子（租住在15楼）在逃生过程中不幸遇难。
日前，应急管理部会同国务院安委会办公室、国家减灾委办公室对2019年各类突发灾害事故案例进行梳理，公布了应急救援、生产安全事故各十大典型案例。要求各地各部门认真总结应急救援和现场处置的成功经验，认真吸取各类灾害事故教训，提升全社会应急意识、安全意识和责任意识，筑牢防灾减灾救灾的人民防线。
01 江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故
2019年3月21日14时48分，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。发生原因是，事故企业旧固废库内长期违法贮存的硝化废料（主要成分是二硝基二酚、三硝基一酚、间二硝基苯、水和少量盐分等）持续积热升温导致自燃，燃烧引发爆炸。
主要教训：
一是事故企业安全意识、法律意识淡漠。天嘉宜公司无视国家环境保护和安全生产法律法规，长期刻意瞒报、违法贮存、违法处置硝化废料，安全管理混乱。二是中介机构弄虚作假。有关环保评价机构出具虚假失实文件，导致事故企业硝化废料重大风险和事故隐患未能及时暴露，干扰误导了有关部门的监管工作。三是江苏省各级政府有关部门监管责任履行不到位。应急管理部门履行安全生产综合监管职责不到位，生态环境部门未认真履行危险废物监管职责，工信、市场监管、规划、住建和消防等部门也不同程度存在违规行为。四是响水县和生态化工园区安全发展理念不牢。重发展轻安全，招商引资安全环保把关不严，对天嘉宜公司长期存在的重大风险隐患视而不见，复产把关流于形式。五是江苏省、盐城市未认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，重大安全风险排查管控不全面、不深入、不扎实。
2019年9月28日，长深高速公路江苏无锡段发生一起大客车碰撞重型货车的特别重大道路交通事故，造成36人死亡、36人受伤。发生原因是，事故大客车在行驶过程中左前轮爆胎，导致车辆失控与中央隔离护栏碰撞，冲入对向车道，与对向大货车相撞。大客车上大部分乘员未系安全带，在事故发生时脱离座椅，加重了事故伤亡后果。
主要教训：
道路客运行业跨省异地源头管控存在漏洞。一是企业注册地有关部门对未取得道路运输经营许可的企业、车辆监管不力，对企业日常安全管理严重缺失的问题失察失管，未及时处理其他部门和外地关于事故企业及车辆涉嫌非法营运的抄告线索，没有真正形成监管合力和闭环管理。二是车辆实际运营地有关部门未对非法营运大客车和非法组客点进行有效查处，仅将已掌握的异地籍非法车辆线索抄告车籍所在地交通运管部门。三是有关部门未形成工作合力，车辆登记和营运准入联动机制不健全，车辆行驶证使用性质与运输许可情况不符；行业监管部门未有效利用部门协同监管平台加强“先照后证”改革后道路客运市场监管。
03 内蒙古自治区锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2·23”井下车辆伤害重大生产安全事故
2019年2月23日，内蒙古自治区西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司发生井下车辆伤害重大生产安全事故，造成22人死亡，28人受伤。发生原因是，外包工程施工单位违规使用未取得金属非金属矿山矿用产品安全标识、采用干式制动器的报废车辆向井下运送作业人员。事故车辆驾驶人不具备大型客运车辆驾驶资质，驾驶事故车辆在措施斜坡道向下行驶过程中，制动系统发生机械故障，制动时促动管路漏气，导致车辆制动性能显著下降。驾驶人遇制动不良突发状况处置不当，误操作将档位挂入三档，车辆失控引发事故。事故车辆私自改装车厢内座椅、未设置扶手及安全带，超员运输，加重了事故的损害后果。
主要教训：
一是矿山企业安全生产主体责任长期悬空，对承包单位以包代管、包而不管，对其长期使用非法改装车辆运人、严重超载、人货混装等突出问题不检查、不制止。二是外包工程施工单位严重违法违规，变相出卖资质，对分公司或项目部只收取管理费，不行使任何管理职责，其所属分公司或项目部人员东拼西凑，设备设施陈旧简陋。三是地方有关部门监管不到位，对企业不按设计生产、违规违章作业等执法不严，对企业以包代管、包而不管等监督不力。
04 山东济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故
2019年4月15日，位于山东济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤，直接经济损失1867万元。发生原因是，天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规动火作业引燃现场堆放的冷媒增效剂（主要成份是为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。
主要教训：
一是事故企业安全生产主体责任不落实。天和公司对动火作业风险辨识不认真，风险管控措施不落实；不了解冷媒增效剂的主要成分，对其危险特性及存在的安全风险认知不够；改造项目管理不严，外包施工队伍管理不到位，事故应急处置能力严重不足。二是负责现场施工的承包商信邦公司对外派项目部管理严重缺失，对施工人员的教育培训不到位，现场施工人员严重违章。三是冷媒增效剂的供应商光达公司非法生产、销售属于危险化学品的冷媒增效剂，未依法提供冷媒增效剂的安全技术说明书（SDS）。四是山东省济南市及历城区党委政府有关部门、泰安市和肥城市有关部门未依法认真履行属地监管职责，特殊作业专项整治工作存在漏洞盲区，对天和公司等事故责任单位存在的违法违规问题失察。
05 河北衡水翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢坠落重大事故
2019年4月25日，河北衡水市翡翠华庭项目1#楼建筑工地发生一起施工升降机轿厢（吊笼）坠落的重大事故，造成11人死亡、2人受伤，直接经济损失约1800万元。发生原因是，事故施工升降机在安装过程中，第16、17节标准节连接位置西侧的两条螺栓未安装，第17节以上的标准节不具有抵抗侧向倾翻的能力，形成重大事故隐患。但事故施工升降机安装完毕后，未按规定进行自检、调试、试运转，未组织验收即违规投入使用，最终导致事故发生。
主要教训：
一是施工单位项目主要负责人系挂靠人员，实际上不在现场执业，施工现场以包代管，安全管理混乱。二是专项施工方案内容不完整且与事故施工升降机机型不符，不能指导安装作业，安装前未按规定进行安全技术交底，安装过程中未安排专职安全员进行现场监督。三是施工单位未组织验收即违规投入使用，在收到停止违规使用的监理通知后，仍不整改、继续使用。四是政府及相关监管部门对施工现场存在的明显违法违规行为整治不力，安全监管流于形式。
06 河南三门峡河南省煤气（集团）有限责任公司义马气化厂“7·19”重大爆炸事故
2019年7月19日，河南省三门峡市河南省煤气（集团）有限责任公司义马气化厂C套空分装置发生重大爆炸事故，共造成15人死亡，16人重伤，爆炸产生冲击波导致周围群众175人轻伤，直接经济损失8170.008万元。发生原因是，事故企业C套空分装置冷箱发生泄漏没有及时处置，富氧液体泄漏至珠光砂中，使碳钢冷箱构件发生低温脆裂，导致冷箱失稳坍塌，冷箱及铝质设备倒向东偏北方向，砸裂东侧500m3液氧贮槽，大量液氧迅速外泄到周边正在装车的液氧运输车辆发生第一次爆炸，随后铝质填料、筛板等在富氧环境下发生第二次爆炸。
主要教训：
一是事故企业重生产轻安全，安全红线意识不强。不遵守企业技术操作规程，装置出现隐患没有及时处置；设备专业管理存在重大缺陷，备用空分设备管理不善，需要启用时无法启动；安全管理制度不落实，未按要求履行隐患排查责任。二是河南省煤气（集团）有限责任公司安全生产主体责任落实不到位。停车检修制度不落实，未按规定督促义马气化厂及时停车检修，治理安全隐患。三是河南能源化工集团有限公司安全意识不强，制度建设存在重大缺陷，安全管理存在重大漏洞。四是三门峡市及义马市党委政府和有关部门属地安全监管责任落实不到位，督促事故企业开展防风险除隐患工作不力。
07 广西河池南丹庆达惜缘矿业投资有限公司“10·28”重大坍塌事故
2019年10月28日，广西壮族自治区河池市南丹庆达惜缘矿业投资公司（以下简称庆达矿业公司）大坪村矿区锌银铅锑锡铜矿2号窿口内发生坍塌事故，造成13人死亡。发生原因是，庆达矿业公司在315米中段利用已封闭的废旧巷道，以及新开挖掘进的巷道到达445米水平，超出庆达公司采矿权范围1.3公里以上（平时设有密闭，以躲避监管部门检查）进入相邻矿山广西华锡集团铜坑矿已充填的采空区下方盗采边缘矿体。事故巷道靠近铜坑矿采空区冒落带。该区域上下都是铜坑矿的采空区和充填体，由于下部采空区发生垮塌，带动上部充填体和围岩发生垮落，产生冲击地压，导致人员受到冲击波伤害以及掩埋造成死亡。
主要教训：
一是事故企业法制意识、安全意识淡薄，无视国家安全生产法律法规，无视矿工生命安全，对各级监管部门关于矿山安全生产要求置若罔闻，违法违规甚至非法生产。二是地方有关部门监管执法不到位，对企业长期盗采资源等非法违法行为打击不力，执法不严。三是地方政府安全发展理念不牢、安全生产红线意识不强，没有处理好安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，地方矿业秩序混乱。
08 山西晋中平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤矿“11·18”重大瓦斯爆炸事故
2019年11月18日,位于山西省晋中市平遥县的峰岩煤焦集团二亩沟煤矿发生重大瓦斯爆炸事故，造成15人死亡、9人受伤，直接经济损失2183.41万元。发生原因是，二亩沟煤矿违规布置炮采工作面开采区段煤柱、导通采空区，导致采空区瓦斯大量溢出；违章放炮产生明火引起瓦斯爆炸，波及到与之相邻的正规回采工作面。
主要教训：
一是煤矿主要负责人和技术负责人毫无“红线”意识，法律意识淡薄，故意违规开采保安煤柱。二是通风管理混乱，两个采煤工作面之间违规串联通风。三是违章放炮作业，放炮时炮眼不使用水泡泥封堵，不执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。四是火工品管理混乱，刻意隐瞒火工品用途，审核把关不严。五是矿井用工管理混乱，采掘作业地点承包给不具备资质和能力的施工队伍，不签订书面的劳务承包协议，未交纳工伤保险等，人员位置监测系统形同虚设。六是峰岩集团安全管理流于形式，安全生产主体责任落空。七是地方安全监管部门对二亩沟煤矿违规开采煤柱等重大隐患和突出问题检查不力，甚至视而不见、有意回避。
09 浙江海宁龙洲印染有限责任公司“12·3”重大污水罐体坍塌事故
2019年12月3日，浙江省嘉兴海宁市许村镇荡湾工业园区内海宁市龙洲印染有限责任公司（以下简称龙洲公司）发生污水罐体倒塌，砸中邻近海宁市都彩纺织有限公司、海宁市亿隆纺织有限公司部分车间，罐体内大量污水向厂房内倾泄，造成部分厂房倒塌，造成10人死亡、3人重伤。发生原因是，企业事故污水罐的设计存在缺陷、罐壁钢板材料不符合标准要求、罐体施工过程中焊接质量存在严重问题，污水渗入焊缝未焊透区域，发生氧化腐蚀，使其强度持续减弱，导致焊缝处在水的静压力下发生破裂，进而罐体发生坍塌。
主要教训：
一是事故企业安全主体责任不落实，将技改项目发包给无设计资质的设计单位、无施工资质的施工单位，工程建设过程中未按规定聘请监理公司对施工过程进行监理。二是事故企业安全意识薄弱，未识别技改项目带来新的安全风险，对污水存储设施存在的安全隐患视而不见，设施一直带病运转。三是地方政府及有关职能部门在对企业环保建设项目“三同时”审查过程中，未依照相关法律法规和有关要求，认真组织开展备案、验收、监督、检查等工作。
10 湖南长沙浏阳碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故
2019年12月4日，湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区发生爆炸事故，造成13人死亡、13人受伤住院治疗。发生原因是，据初步调查，爆炸发生在石下工区包装作业区域，事发时大量工人正在11、12、13号包装工房（危险等级为1.3级）进行包装作业。据视频和技术分析，引发事故的直接原因是，工人搬运半成品时，半成品与盛装工具摩擦着火，继而引发包装工房内堆放的成品、半成品燃烧、爆炸。由于产品超大规格、超大药量（超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上），成品、半成品能整体爆炸，且作业现场严重超人员、超药量，导致群死群伤。
主要教训：
一是企业存在多股东各自组织生产、分包转包生产工位、超许可范围生产违禁产品和作业现场超核定药量和人员等严重违法违规问题。二是企业长期以出口为名生产不符合我国强制性国家标准的超标违禁产品，出口环节安全监管存在漏洞，超标违禁产品出口“一路绿灯”。三是事故发生后，当地隐瞒死亡人数，性质恶劣，影响极坏。四是属地安全监管责任不落实，未能及时发现并制止企业违法违规行为。目前，国务院安委会已对事故查处进行挂牌督办，湖南省人民政府事故调查组正在对该事故进行调查。相关详细情况待事故结案后将向社会公布。
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日前，应急管理部会同国务院安委会办公室、国家减灾委办公室对2019年各类突发灾害事故案例进行梳理，公布了应急救援、生产安全事故各十大典型案例。要求各地各部门认真总结应急救援和现场处置的成功经验，认真吸取各类灾害事故教训，提升全社会应急意识、安全意识和责任意识，筑牢防灾减灾救灾的人民防线。
01 福建福州“2·16”建筑坍塌事故救援
2019年2月16日5时50分许，福州市仓山区叶下村一民房坍塌，造成17人被困。应急管理部门启动应急响应，指导调度救援工作。福建省应急管理厅和消防救援总队调派5支地震抢险救援专业队、2支搜救犬分队共52辆消防车、285名指战员、9头搜救犬到场处置，福州市政府启动重大灾害事故应急响应机制，成立现场指挥部，调集公安、市政、医疗救护等力量赶赴现场协同处置，先后从废墟中打通11条救援通道，经过近16小时持续救援，搜救出全部17名被困人员，其中14人生还。
主要经验：
发挥地质（地震）抢险救援专业队拳头作用，第一时间成建制、模块化调集消防救援专业人员和装备以及搜救犬到场实施救援。运用先进科技成果，会同公安部门快速精准确定被困者位置。社会应急力量协同救援，在搜救被埋压人员过程中，医疗救护部门及时为其提供生命支持，极大提高了被埋压人员生还率。
02 山西乡宁“3·15”山体滑坡抢险救援
2019年3月15日18时10分许，山西省临汾市乡宁县枣岭乡发生山体滑坡，造成一些建筑被冲垮、33人被埋压。应急管理部持续调度，派出部领导带队的工作组赴现场指导处置，山西省政府启动重大灾害事故应急响应预案，成立现场指挥部，消防救援、公安、自然资源、医疗救护等部门和当地驻军、武警和社会应急力量第一时间赶到现场开展救援，省应急管理厅和消防救援总队共调集524名指战员、18头搜救犬和千余套救援装备投入救援工作。经过138小时艰苦奋战，将33名被困人员全部救出，其中13人生还。
主要经验：
迅速启动重大灾害事故应急响应机制，第一时间调集各有关力量到场，实施全方位有力有效救援。针对山体滑坡范围广、体量大以及地质结构不稳定特点，科学评估现场灾情，划定被埋人员搜救作业区域，利用搜救犬与侦测仪器相结合、人工搜救与工程机械相结合，抢救出全部遇险人员。
03 江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故救援
2019年3月21日14时48分，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。事故发生后，应急管理部会同江苏省启动特别重大事故应急响应，成立现场指挥部。消防救援队伍930名指战员、200余辆救援车辆、20台大型工程机械火速赶赴现场，第一时间深入核心区，针对大量人员被困废墟的情况，抢抓72小时黄金救援期，开展“地毯式、全覆盖、全时段”排查搜救，全力营救被困人员，同时进行8处火灾扑救。经过80多个小时连续奋战，7轮不间断搜救，在爆炸核心区搜救出遇险人员164人（其中86人生还），累计监护输转近百种、10万余吨危化品。
主要经验：
党中央、国务院高度重视，当地党委政府统一领导，充分发挥体制优势，消防、应急、公安、环保、卫生、军队武警等各方力量全力以赴形成合力，指挥团队专业果断，采取措施科学稳妥，特别是抢险救援人员不怕牺牲、英勇善战，现场救援、防控污染、抢救伤员、维护稳定等专项工作尽职到位，最大程度降低了事故危害和规模。
04 山西沁源“3·29”森林火灾扑救
2019年3月29日13时许，山西省沁源县王陶乡王陶村因养鸡场架空铝绞线碰撞打火引发森林火灾，受害森林面积约942公顷，威胁附近6个乡（镇）39个行政村51个自然村18家企业2.47万人。此次扑救共投入森林消防、解放军、武警官兵、消防和专业队伍等救援力量约1.5万人，调集飞机14架、消防车辆、挖掘机等大型机械280余台。按照撤、封、控、扑、清的原则，及时转移安置群众9000余人，实施交通管控和空中侦察、地面巡防，快速打通8公里长防火隔离带，综合利用化学灭火、航空灭火、工程灭火、人工作业等多种技术手段打歼灭战，跟进开展余火清理，强化后勤保障，经过7昼夜连续奋战，明火于4月5日10时30分全部扑灭，避免了人员伤亡和次生灾害发生。
主要经验：
一是快速响应重兵投入。山西省第一时间启动省级森林火灾应急预案，成立前线指挥部，省、市、县各级党委政府主要领导靠前指挥。应急管理部持续跟踪调度，根据火场态势主动增派森林消防局4个总队级单位和航空救援力量支援扑救，充分发挥了国家队、主力军作用。二是科学指挥战法灵活。参战队伍围绕“先封控、再消灭”总体作战目标，准确研判火场态势，科学制定扑火作战方案，细化任务分工，采取“多点突破、分段歼灭”“强攻推进、递进超越”等战术，组织全部力量进行扑打。三是密切协同扑救高效。这次作战力量多元化特点突出，既有森林消防队伍和驻地部队官兵，也有航空救援力量和地方扑火队员，国家力量与地方扑火队员协同作战、空地一体，各司其职，各尽其能，提高了综合作战能力。
05 上海长宁“5·16”建筑坍塌事故救援
2019年5月16日11时17分许，上海市长宁区昭化路148号光之里二期改造建筑工程发生坍塌，造成25人被埋压。上海市应急管理局和消防救援总队接到报警后，立即调集41辆消防车、300余名指战员、8头搜救犬和10台工程机械赶赴现场救援。同时，应急管理部门启动应急联动机制，协调公安、住建、医疗救护等力量到场协同处置。伴随着坍塌建筑局部结构严重变形，随时可能发生再次坍塌的危险情况，救援人员果断采取“询情与检测同步、搜索与救助并行”的救援方案，将坍塌现场划分为4个作业区域，实施交叉搜救。在14个小时内搜救出25名被埋压人员，其中13人生还。
主要经验：
迅速启动应急响应机制，第一时间协调各有关力量到场实施救援。针对坍塌建筑变形严重、情况复杂且随时可能发生再次坍塌的危险，组织建筑结构等专家科学评估现场灾情，划片搜救、开辟通道，机械与人工救援相结合，为短时间成功处置创造了条件。
06 广西百色“5·20”建筑坍塌事故救援
2019年5月20日0时许，百色市右江区东州大道0776酒吧发生楼顶坍塌事故，造成60余人被困。应急管理部持续调度救援处置，应急管理部、卫健委、住建部组织专家赶赴现场指导救援。广西自治区应急管理厅和消防救援总队接警后，立即调集5支地震抢险救援专业队共245名指战员、7头搜救犬赶赴现场救援，打通6条救援通道，5个小时内共搜救出60名遇险人员，且全部生还。之后经过34个小时连续作战，将被深度埋压的9名遇险人员全部救出，其中6人遇难。
主要经验：
准确根据建筑物使用性质和事故发生时间，迅速协调专业力量和设施到场实施救援。科学评估现场灾情和被困人员状况，迅速组织力量多途径打开救生通道，为抢救疏散人员赢得了宝贵时间。
07 江西宜春“7·21”山洪遇险“驴友”救援
2019年7月21日14时许，江西省宜春市靖安县吕阳洞山区突降暴雨引发山洪，造成283名“驴友”遇险被困。险情发生后，应急管理部开展调度指导，江西省应急管理厅和消防救援总队启动应急响应预案，调集100余名指战员和搜救犬、无人机、水域救援等装备，赶赴现场营救被困人员。救援过程中，救援人员37批次进山搜救、12次冒险搭建水上生命通道，采取无人机巡航定位、绳索搭桥、挖掘机接应等救援方式，搜救出全部被困“驴友”。
主要经验：
迅速启动应急响应机制，实施“大面积、大区域”救援。针对地形地貌复杂以及遇险人员相对分散特点，利用手机信号定位、无人机空中侦察等技术手段，确定遇险人员准确位置，爬山涉水、分区搜索，架设人工绳桥和运用重型工程机械营救遇险人员。社会应急力量参与救援行动，野外作业经验丰富，是一支重要的救援协同辅助力量。
08 四川龙潭水电站险情处置
2019年8月20日，四川省阿坝州普降大到暴雨，强降雨导致岷江支流渔子溪爆发特大山洪泥石流，灾害造成龙潭水电站大坝电源中断，泄洪闸未全部开启，发生漫坝险情。大坝上游119名群众一度被困，同时坝体面临失稳溃决风险，严重威胁下游约5000人生命安全。险情发生后，应急管理部启动应急响应，第一时间派出工作组赶赴现场，14天全过程指导督导处置。当地党委政府立即转移下游受威胁群众，同时积极组织营救上游被困人员，一方面利用直升机转运伤员，另一方面全力打通救援道路，至8月23日全部被困人员获救。为彻底排除险情，现场指挥部科学制定3套提闸方案以及爆破和开槽导流除险方案，组织做好险情处置。应急管理部门积极协调各方力量，开展抢险救援；安能集团克服困难迅速打通上坝道路；国家能源集团搭建2座应急交通桥，组织突击队伍上坝除险，先后组织7次提闸，细化闸门破拆准备；水利、气象部门全程提供监测预报信息；交通、通讯部门全力确保道路、通讯畅通；国资委、能源部门重点督导水电站业主除险进程。经多方共同努力，9月3日，2号闸门爆破破拆成功，水位迅速降至坝顶以下，龙潭水电站险情解除。
主要经验：
龙潭水电站险情的成功处置，主要得益于统一领导、权责一致、权威高效、上下联动的国家应急能力体系的建立，各部门在统一的指挥体系下密切配合，克服安全风险巨大、施工环境复杂、救援条件恶劣等困难，全力做好抢险救援工作，整个抢险救援过程有力有序有效。
09 辽宁沈阳“12·2”高层建筑火灾扑救
2019年12月2日21时16分许，辽宁省沈阳市浑南新区SR新城102号楼A座发生火灾，大量人员被困。辽宁省应急管理厅和消防救援总队接警后，迅速调派98辆消防车、400余名指战员到场处置。应急管理部门协调公安、卫健、住建等部门以及供电、供水、燃气等应急力量到场协同处置。因火势向上蔓延迅速，楼内居民生命安全受到严重威胁，救援人员组织内攻小组深入建筑内部，分段逐层疏散楼内遇险居民，同时铺设供水线路，内外结合全力控制火势发展蔓延。经过2个小时艰苦奋战，成功扑灭大火，并在公安部门和物业单位配合下，搜救和疏散出284名居民，无人员伤亡。
主要经验：
发挥高层建筑灭火救援专业队的尖刀作用，根据高层建筑战斗编成和展开程序，到场后快速实施灭火救援行动。针对高层建筑火灾因“烟囱效应”极易发生跳跃式或立体式燃烧，及时组织力量分层疏散人员、排烟散热、设防堵截，全力控制火势向上层发展蔓延，在较短时间内有效扑灭了火灾。
10 川煤集团杉木树煤矿“12·14”透水事故救援
2019年12月14日15时26分，四川芙蓉集团实业有限责任公司杉木树煤矿发生透水事故，造成18人被困井下。应急管理部立即启动应急响应，派出部领导带队的工作组赴现场指导救援。省、市党委政府迅速成立现场指挥部，调集专业救护队、排水队伍共13支、256人实施救援。现场采取导流、分流和抽排等措施降低井下水位上涨对被困人员的威胁，利用井下压风管道输送压缩空气保障被困区域氧气充足，实时监测抽排瓦斯，地面安设钻机向人员被困区域巷道打钻，对巷道进行清淤、搜救13名被困人员。18日3时38分，13名被困人员全部脱离被困巷道，至7时56分，经过连续88小时的全力施救，13人全部安全升井并送医救治。
主要经验：
方案科学合理、现场指挥坚强得力。现场指挥部组织制定了科学、合理、有针对性的救援方案和安全技术保障措施，救援工作围绕加强排水、瓦斯排放、巷道清理以及安全防护等工作展开，确保了科学救援、安全救援、快速救援。救援资源统一调度、救援队伍协同作战。合理调配专业排水队伍、矿山救援队伍、工程施工队伍及大型排水设备、局部通风设备、保障供电设备等应急资源，实现了统一指挥、高效运转。
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今年春节，是近几年来最早的农历新年，春运已于1月10日正式拉开大幕。无人不思乡，无人不想家。是否期待欢聚，归心似箭？但越是这个时候，越要绷紧安全之弦。为确保节日期间的安全及节后复工复产能平稳有序进行，节前的安全检查千万要高度重视！
节前尤其是春节前，人员思想比较活跃，精力容易分散，是生产事故的易发期和敏感期，要牢固树立“以人为本，安全第一”的思想，本着“先安全后生产，不安全不生产”的原则，认真做好安全检查和员工节前安全教育工作。加强安全生产检查，防止违章行为发生，确保安全生产受控。
节前厂区安全项目检查
01 厂区环境
厂区环境整洁，工作场所材料摆放整齐有序；厂区通道不得堵塞，道路上不得堆放材料及杂物；下水沟应畅通无堵塞；各类标识明显、清楚；各类车辆停靠、杂物堆放规范齐整。
02 电气线路
应急照明完好可用；防雷、防静电接地措施安全可靠；配电室、配电箱所有设备、电气保养完好；无违章用电、私拉电线情况；室内外电缆线路整齐，完好无破损；配电箱各类设备正常；配电房内各配电箱标识、指示清楚。
03 设备设施
各类仪器、设备运转正常；各类指示、标识正常清楚；各类仪器、设备保护装置合理有效；有配套安全操作指引；电气设备接地良好；设备附件如平台、金属架、绳等符合要求；维护、保养、检查记录齐全；重点设备设施安装安全装置和安全警示标志。
04 危险区域措施落实
检查重点要害岗位，设置防范措施；暂时未整改完的安全隐患设置保障措施；重大危险源采取有效监控措施。
05 危险化学品
化学品有安全技术说明、安全标签及安全管理制度；各类化学品堆放分类、整齐，无超高、无倾斜；使用人员按要求佩戴防护用具；危化品按操作要求使用；使用后的化学品装置、器具按要求进行规范处理；防漏应急措施准备充分。
06 材料堆放
建筑材料、构件、料具应按总平面布局进行码放；材料应码放整齐，并应标明名称、规格等；施工现场材料码放应采取防火、防锈蚀、防雨等措施；建筑物内施工垃圾的清运，应采用器具或管道运输，严禁随意抛掷；易燃易爆物品应分类储藏在专用库房内，并应制定防火措施。
07 检修及施工安全检查
施工现场安全措施落实，监护人到位；作业人员证件及作业票齐全；作业人员防护用品穿戴到位；做到工完料尽场地清。
08 消防及应急
消防器材是否正常、布置是否合理；消防水源供水通畅，水压充足；消防及应急通道畅通；应急物质准备充足；应急人员安排齐全。
09 办公室及生活
电源关闭；物品摆放整齐；门窗关闭。
10 节前安全教育
节前应对员工进行节前期安全培训；做好重要岗位人员去向登记。
11 值班安排
安排相应岗位人员节假日值班；值班车辆安排到位。
建设工地放假前现场停工措施
01 施工作业面
1、已拆除的模板、木方、模板支撑材料、钢管等全部集中堆放于现场指定地点，钢管可及时退还，以上材料严禁有散落于楼层内的，避免因风雪而使以上材料飘落于建筑外，发生安全事故。
2、板上所有预留洞口全部用多层板封闭，1m以内的洞口多层板钉方木封闭，1m以上洞口用间距300mm的钢管支承上盖多层板封闭。
3、板上所有预留管口均要封闭塞实，以防雨、雪水进入。
4、电梯井口维护：立面洞口采用定型防护栏杆进行维护；水平洞口采用挂安全平网进行防护。根据规范要求不同尺寸洞口采用不同的防护措施！
5、预留洞口维护：1.5m以内的洞口多层板钉方木封闭；1.5m以上洞口四周设1.5m高防护栏杆，洞口下挂安全平网。
6、一层及地下室外墙通道口全部用多层板进行封闭，禁止人员进入。
7、基坑周边维护，基坑四周设置1.2m高防护栏杆，防护栏杆由上而下用安全网封闭。或采用可周转成品防护！
02 脚手架
1、项目冬休前，由施工单位项目经理、技术负责人、专职安全员等组成检查小组，对外落地架/悬挑脚手架/爬架进行专项检查。
2、架体整体构造及连墙件等重要部位查漏补缺，重点排查！
3、架体上（包括水平安全网上）的建筑垃圾、模板等材料必须清理干净。
03 施工和生活用水管线
1、工程现场所有水表井和阀门井，应进行越冬维护，关闭不必要的阀门，盖好井盖、井内填塞棉被或毛毯保温，保留冬季维护人员生活用水管线，其他施工生活用水管线全部关闭，并在最低处断开管线，将水管内的积水清除干净，防止冻胀。
2、用水设施的维护措施：清理施工水箱等临时存放的水，仅保留临时消防用水及运行调试。
04 施工现场临时用电线路及用电设备
1、施工现场临时用电应由专职电工进行全面检修，所有生产用电及职工宿舍全部拉闸断电，仅保留越冬维护人员办公、生活房间及现场照明用电，其二级配电箱及开关箱必须上锁。施工用二级配电箱及开关箱均拆除，存放在库房内。所有未拆除的配电箱必须进行防雨雪防护。
2、冬季维护期间的专职电工，负责安全用电管理，每日进行例行检查，确保用电安全，并做好记录。
3、越冬维护人员的办公室、宿舍及食堂、厕所用电安全，做到人走电关。
05 施工机械设备
1、钢筋、木工机械：均拆除电机，拆除相应的开关箱及配电线路，集中堆放在钢筋操作棚下，用防雨布覆盖。
2、其他小型施工机械：钢筋切割机等小型施工机械全部进入库房集中存放。
3、塔吊撤掉电源，将电线收在塔吊上面；收起吊钩，封闭驾驶室，将电机封闭好，用防雨布覆盖，防止进水；封闭最底层标准节，采用大块模板将四周封闭，禁止上人。
4、施工电梯撤掉电源，将施工电梯停放地面，门上锁并粘贴封条。
06 办公区生活区
1、办公室生活区的用电设备全部断电，办公室内的办公用品整理、存放在文件柜内，办公桌、文件柜上锁。
2、办公区生活区的门窗全部上锁，并粘贴封条，钥匙交由冬季维护领导小组组长集中保管。
3、价值较大的办公用品集中到一间仓库，在值班室隔壁，注意防盗。
07 停工期间安全保卫措施
1、对生活区与施工现场出入口门封堵上锁、并粘贴封条，地下汽车坡道出入口全封闭。
2、现场夜间照明：整个施工现场安装探照灯，保证冬季维护期间现场的夜间照明。
3、电缆、钢筋原材料及半成品等要临时固定，采取防盗措施。
4、春节维护安全保卫组成员严格遵守工地有关安全制度，应做好现场一切保卫工作，加强值班和巡逻，防止材料及财物丢失，不得留宿无关人员，无关人员严禁进入工地，做好交接班记录。
做好节前各项安全检查，开开心心回家，平平安安过大年！
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近日，消防救援局发布了2019年全国火灾情况分析。2019年全国接报火灾23.3万起，亡1335人，伤837人，直接财产损失36亿元。2019年全国未发生特别重大火灾事故，重大火灾明显减少，消防安全形势保持总体稳定。
全年共接报火灾23.3万起，亡1335人，伤837人，直接财产损失36.12亿元，与2018年相比，四项数字分别下降4%、8.7%、0.8%和1.9%，火灾总量没有出现波动，总体保持稳中有降的态势，是近七年来火灾起数和伤亡人数最少的一年。全年发生较大火灾73起，同比增加2起，虽然比往年略有增加，但其中已查明原因的有14起放火案件，还有5起原因正在调查（暂不能排除放火）。全年仅发生重大火灾1起，同比减少4起，未发生特别重大火灾，仅比新中国成立以来唯一全年未发生重特大火灾的2016年多1起，特别重大火灾则连续四年实现了零发生。
2019年，商业场所发生火灾6015起，同比下降8.4%；宾馆饭店发生火灾5872起，同比下降9.9%；学校发生火灾722起，同比下降10%；医院养老院发生火灾346起，同比下降12.6%；公共娱乐场所发生火灾384起，同比下降21.5%。高层建筑发生火灾6974起，同比上升10.6%；建筑工地发生火灾2926起，同比上升5.8%。据有关部门公布的数据，我国每年在建建筑面积130多亿平米，高层建筑已达62万多栋，开通地铁等轨道交通的城市已有40座、里程6700多公里，城市火灾的防控压力及难度仍将持续增大，必须提前预测风险、提前研究防范措施。
2019年，城乡居民住宅火灾占总数的44.8%，共造成1045人死亡，占总数的78.3%，远超其他场所亡人的总和。住宅火灾中，电气引发的居高不下，已查明原因的火灾中有52%系电气原因引起，尤其是各类家用电器、电动车、电气线路等引发的火灾越来越突出，电动自行车引发的较大火灾就有7起。火灾亡人的老龄人口所占比重已从2009年的占29%提升至2019年的36.2%，住宅火灾中该比例达到42.9%，瘫痪、残疾、精神病人等群体的比重达到44.3%（与年龄分别统计）。
冬春降水稀少、风干物燥、用火用电多、重要节日集中，火灾发生几率大，从全年火灾的发展趋势看，冬春季节每天火灾基本在500起以上，几个突出的火灾高峰也集中在冬春季节，夏秋季节每天火灾基本在500起上下，无大幅波动。与去年相比，春节、元宵节、国庆等几个火灾风险高的节日火灾明显下降，与节日期间各地强化重点场所防范、提高应急等级等工作机制密不可分。从火灾的24小时分布看，由于22时至6时发生的火灾往往发现迟、报警晚，人员逃生自救不及，造成的亡人最多，夜间22时至次日6时共发生火灾4.9万起，亡642人，其中起数占总数的20.8%，亡人占总数的48.1%，平均每75起火灾造成1人死亡，而其他时段平均每266起火灾造成1人死亡。针对夜间火灾亡人多发的问题，应继续在居民家庭、小单位小场所推广安装简易喷淋、独立报警装置，加强入户检查和宣传提示，发挥好社区街道微型消防站作用，实现初起火灾的快速报警和有效处置。
东部地区全年火灾占总数的31.6%，伤亡人数占总数的37.2%和39.1%，损失占总数的44.2%，较大火灾和重大火灾分别占总数的43.8%和100%，除火灾起数所占比重略低于西部地区外，其他比重均为四个片区最高。同时，从经济发达地区的火灾亡人情况看，浙江有41.7%为外来流动人口（“9.29”重大火灾的19个亡人中就有17人为外来人口），上海有36.4%为外来流动人口，广东、江苏、福建的外来流动人口比例也分别达到19.4%、17.9和12.9%，明显高于其他省份。这些流动人口往往居住在城中村、出租屋及“三合一”“多合一”场所内，就业于小作坊、小商店等小单位，都是火灾防范的难点和重点。
2019年全国消防救援队伍共接警出动127.6万起，共出动指战员1318.8万人次、消防车辆232.7万辆次，共从各类灾害事故中营救遇险被困人员14.6万人，疏散转移人员45.7万人，抢救保护财产价值230多亿元。其中，出动起数比2018年增加8.8%，是有统计数据以来消防队伍处警任务量最多的一年；人均出动次数同比增加29%、达到138次，是近五年来最多的（前四年的人均出动次数分别为98次、100次、105次和107次）。从警情的分类看，抢险救援36.6万起、社会救助36.6万起，合计占总数的57.4%，且集中在石化、易燃易爆及洪涝、强降雨、台风、泥石流、滑坡、马蜂窝等事故险情多发的7、8、9月，仅这三个月的救援救助出动就占全年的35.3%。
文章来源：中国消防杂志社
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1月3日下午3时许，广西融水苗族自治县三防镇庐山屯附近的一座正在施工的桥梁发生坍塌，致多人受伤，伤者送往医院途中有1人死亡，目前该事故致1人死亡5人受伤，事故原因正在调查中。
1月3日下午4时左右，柬埔寨白马省白马市一栋在建7层大楼发生坍塌，多名当地建筑工人被埋于废墟下。事故造成36人罹难，其中14名女性，至少6名儿童，另有23人受伤。而去年6月22日，西哈努克省西港市第4分区正在兴建的一栋7层建筑物坍塌，造成28人死亡，26人受伤。
2019年10月4日16时18分，位于深圳市龙岗区平湖街道鹅公岭社区的天鹅湖畔项目施工工地发生一起高坠事故,造成一人死亡，直接经济损失148万。经过事故调查组的调查取证，该起事故是因为死者个人身体疾病原因造成的意外死亡事故，事故的性质为一起非生产安全责任事故。以下节选自《中建三局集团有限公司“10·4”高处坠落死亡事故调查报告》：
2019 年 10 月 4 日下午，分包单位四川荣搏建筑劳务有限公司项目负责人刘德成带着三名作业工人（刘超、王彪及死者陈义斌）到 7 号楼 23 层进行室内楼层材料清理作业。作业工人陈义斌向另外两名工友表达其胸闷气短、心痛乏力、行动缓慢，且精神状态表现不佳。15 时 40 分，工人刘超、王彪听到一声响，随后发现陈义斌掉到 7 号楼下方四楼排烟道处。
2019 年 10 月 5 日，深圳四川荣搏建筑劳务有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属 148 万元人民币，死者家属情绪平稳，未出现影响社会稳定的情形。该起事故善后工作得到妥善处理。
由于事故发生缺少直接目击者，事故调查组除实地勘查、询问相关人员外，特委托广东康怡司法鉴定中心对死者死亡原因进行鉴定和技术分析。
（一）事故原因
1、死者个人身体因素
（1）根据东莞广济医院开具的陈义斌死亡证明记录，“患者突发胸前不适，大汗随之从高处坠落”，死者在死亡前 20 分钟左右突发心脏病。
（2）结合广东康怡司法鉴定中心司法鉴定意见书记录，陈义斌心脏检查发现，其生前患有严重的冠心病，冠状动脉硬化性心脏病 IV 极，左冠状动脉前降支和右冠状动脉主干阻塞 80％，该病症可引起心肌供血不足，典型症状为胸闷、心痛，严重时可因心肌急性缺血造成心肌电生理紊乱，引起心室纤颤等心率失常而猝死。组织病理检验见心肌细胞断裂，肌浆溶解，偶见小梗死灶，不排除因冠心病发作，在意识不清、体力不支，猝死的情况下掉到四楼的可能性。
（3）据同班作业工人刘超、王彪询问笔录说明，陈义斌近期经常出现头部不适、嗜睡、偶尔出现剧烈头痛甚至呕吐症状，经常胸闷气短、心痛乏力。事发当天下午，深圳市天气温度较高（最高温度 33℃），陈义斌当天身体乏力，行动缓慢，精神状态表现不佳。
（4）天鹅湖畔项目宿舍管理人员李长清和陈义斌聊天了解到陈义斌其近期睡不好，李长清 10 月 4 日晚在陈义斌宿舍床上也发现了安眠药，故不排除陈义斌受疾病及生活压力困扰。
（5）据陈义斌妻子彭群华介绍：“陈义斌一直心脏不好，常跟我说心口痛，心慌，经常服药”；出事当天早上，因家里的事情，陈义斌和妻子大吵一架。
（7）据陈义斌同事欧松平、刘超、王彪反映，陈义斌家庭生活压力大，全家人靠他一个人在外打工挣钱维持，压力很大，平时工作中经常出小差错。
经现有的证据分析，最终推断陈义斌因本身患有严重的冠心病，由于天气炎热，在上班期间，冠心病突发，心肌梗塞，疼痛难忍，猝死的情况下掉到四楼排烟道处。
2、外部因素
事发时，死者陈义斌在 7 号楼 23 层清理楼层材料，即其班组当天的工作安排是负责室内现场材料清理工作，当时班组共 4 人，其班组当天未安排高处作业，因此排除当天从事高处作业的情况。
无目击证人直接看到陈义斌如何掉到四楼。当时其班组共 4 人(刘德成、刘超、王彪及死者陈义斌），负责室内现场材料清理工作，未安排高处作业，刘德成、刘超、王彪及其他工人均未看到陈义斌是如何掉到四楼的。经现场勘查，事发楼层临边安全防护设施齐全，陈义斌所在部位为 7 号楼建筑外墙结构边，工作楼层 23 层该部位南、西、北三个方向均为建筑剪力墙，无高处坠落可能性。东面外附着式升降脚手架方向外立面钢板网封闭严密，水平方向走道板结实可靠，无高处坠落可能性，内立面临边护栏齐全有效，上横杆高于走道板 1.2m，下横杆高于走道板 0.6 米，两根横杆受力稳定，符合高处作业安全防护要求。
3、施工安全管理方面
（1）施工总承包单位中建三局集团有限公司已按照国家法律法规的相关要求，取得《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》，并办理了《进津建筑企业信息登记卡》。
该公司对天鹅湖畔项目任命了项目正、副经理、技术负责人及九大员（施工员、质量员、安全员、材料员、机械员、民管员、试验员、造价员、资料员）。该公司与分包单位四川荣搏建筑劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》《安全管理协议书》《环境/职业安全健康管理协议》等，明确了各自的安全生产责任以及双方在各项工作中的职责、责任，建立健全项目安全生产责任制，各项安全管理制度健全，管理规范。该公司项目安全 总监李习武对四川荣搏建筑劳务有限公司入场施工人员（含陈义斌）进行了三级安全教育及考核；施工员孙奔对入场施工人员（含陈义斌）进行了入场安全技术交底。该公司项目每天均安排安全员进行现场巡视并记录，对各类安全防护设施进行验收，现场能够做到工完场清。
（2）劳务分包单位四川荣搏建筑劳务有限公司已按照国家法律法规的相关要求，取得《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》。在天鹅湖畔项目施工过程中，该公司安排陈义斌主要负责现场材料清理工作，未安排其从事高处作业。并且在施工过程中，该公司为施工作业人员配备有安全帽、安全带、安全绳等防护用品，同时对施工作业工人（含陈义斌）开展了劳务层面的三级安全教育。
（3）监理单位深圳市特发工程管理有限责任公司已按照国家法律法规的相关要求，取得资质证书。该公司制定有《安全管理委员会机构职责及工作制度》《现场监理人员安全监理工作制度》，项目监理机构制定有《监理规划与监理实施细则》。该公司对天鹅湖畔项目任命有总监理工程师及专业监理工程师，每天对现场进行安全隐患排查，每周进行周检，每周主持召开监理例会。对发现的问题及时在该项目的安全管理微信群中转发，问题较大的情况给总包单位下达《监理通知单》。对于重大危险的作业过程实施全程旁站。
（4）建设单位深圳市特发衡佳房地产投资有限公司，依法取得了本项目的《规划许可证》和《施工许可证》。该公司制定有《安全生产管理制度》《现场安全文明施工管理办法》《安全事故和突发事件应急预案》等管理文件，同时及时支付了建设工程安全施工措施费用。该公司在项目开工前即组建了项目管理团队，主要负责现场安全、质量、设计、进度、造价管理等，每天对现场进行安全隐患排查与指导整改。同时联合监理机构，每周召开监理例会与现场周安全检查。因此，排除施工总承包单位、分包单位、建设单位、监理单位安全管理缺陷造成陈义斌死亡的可能性。
综上所述，根据查阅资料、现场勘查、询问当事人、并依据东莞广济医院、广东康怡司法鉴定中心对死者死亡原因的鉴定和技术分析，推断该起事故是由于陈义斌因本身患有严重冠心病，天气炎热等因素诱发心肌梗塞猝死。
（二）事故性质
该起事故是因为死者个人身体疾病原因造成的意外死亡事故。因此该起事故的性质为一起非生产安全责任事故。
区住建局严格按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院第 393 号令）《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质[2014]153 号）和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154 号）对该项目进行施工安全 监督。自 2018 年 10 月 15 日至 2019 年 10 月 4 日，对该项目共 进行监督检查 27 次，先后发出《责令停工整改通知书》4 份、《责令整改通知书》5 份、《个人不良行为认定书》8 份，立案行政处罚１宗。 监督人员能够按照《建设工程施工安全监督工作计划书》执行各阶段的监督任务，发现问题能及时下发相应的执法文书，跟踪并督促责任单位落实整改，消除安全隐患。
（一）区住建局要督促该项目工地各参建单位切实落实安全生产主体责任，建议在今后工作中该项目相关单位要认真落实以下防范措施：1、建议总承包单位、各分包单位、监理单位、建设单位加强施工现场的管理，施工人员工作期间严禁带病作业，合理调岗调休。2、建议分包单位四川荣搏建筑劳务有限公司建立、健全职业健康管理制度，对新入司人员做好岗前健康检查工作。3、深圳地区常年天气炎热，建议施工现场各有关单位做好防暑降温工作，施工现场常备盐水、热茶水等物资，同时在施工现场建设纳凉亭、工友驿站等临时设施，关爱现场施工作业人员的身心健康。4、各类节假日是建筑施工企业事故高发期，建议施工现场各相关单位加大巡回检查力度，加强现场安全管理，减少意外事故的发生。5、合理安排工期、严禁违规赶工期。6、现场严格按照标准化施工，做好标准化防护；
（二）虽然该起事故属于非生产安全事故，仍然暴露出事故工地在安全管理上存在不足，对入场施工人员身体健康体检情况把关不严，依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规﹝2017﹞11 号）的规定，区住建局责令该项目工地立即全面停工整改，同时组织辖区内各在建工地负责人召开现场警示教育会。
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