当地时间2020年12月8日22时2分左右，美国西弗吉尼亚州卡纳瓦县贝尔社区科慕（Chemours）化学公司的一个租户公司（Optima Chemicals）发生爆炸火灾事故，造成3人受伤就医，其中1人抢救无效死亡。

据Optima Chemicals发布的消息，一台1200加仑的金属烘干机在烘干一种用于消毒的化合物时发生超压爆炸。Kanawha县委员会主席Kent Carper说，爆炸涉及氯化干漂白剂和甲醇。事故发生后，紧急救援官员宣布了在工厂周围2英里内的避难令，影响达2000多人。附近的一条道路在消防队员扑灭大火并允许人们四处走动之前也被关闭。受爆炸影响，附近沿河的几所学校也被关闭。当晚23时45分，大火熄灭。救援人员与企业人员确认不会再发生二次爆炸后，于12月9日凌晨2点30分紧急避难令被解除。当地政府官员认为没有化学品流入附近的卡纳瓦河。经确认，1名操作工抢救无效死亡，另外2名操作工接受医院治疗后出院。目前，工厂正全力配合地方政府进行事故调查。

科慕公司前身是杜邦公司高性能化学品事业部，在2015年7月完成与杜邦公司的拆分工作，成为了一家独立运营的上市公司。而杜邦公司是工业界安全卓越的代表，其“杜邦管理十大安全原则”一直是各企业安全管理培训焦点，出现这样一个事故，告诉了我们一个道理：安全，没有捷径！安全，永远在路上！

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杜邦管理十大安全原则

一、所有伤害和职业病都是可以防止的

杜邦公司认为防止所有伤害和职业病是一个可实现的现实目标，而不仅仅是理论上的目标。只要信守这条原则，即便真的发生了伤害或职业病，人们就会致力于查找并消除其产生的根本原因，从而防止伤害或职业病的再次发生。

二、各级管理层对各自的安全直接负责

杜邦公司认为，包括上至首席执行官下至生产一线的各级管理层对防止伤害和职业病均负有责任。

各级管理者是管辖区域或业务范围内安全和职业健康的直接上级主管，必须以身作则，真正做到对分管工作的安全和职业健康负责，不能把自己的责任转移给员工或中介机构。

安全是衡量管理绩效的一个主要指标，各级管理人员的晋升在某种程度上取决于其履行安全和职业健康职责的能力。

三、所有的运营风险都是可以控制的

该原则是由第一个原则“所有的伤害和职业病都是可以防止的”推导而来的。杜邦公司认为，所有可能导致伤害或职业病的运营风险都是可以控制的。无论面临何种风险，只要进行充分的危害识别和风险分析，都可以找到并采取控制风险的有效措施。

当然，最好的途径是消除危险源。但当危险源不能消除时，就必须采取使用安全装置、增加特殊防护、加强教育培训等措施来控制风险。

四、安全是聘用员工的一个条件

杜邦要求所有员工从上岗的第一天起，就要自觉形成安全和职业健康的责任意识。每一位员工都必须对安全工作负责。

当员工理解管理层将安全视作与生产、质量和成本控制同等重要的事情时，他们也会尊重安全和职业健康工作，接受安全作为聘用的条件之一。

五、员工必须接受严格的安全培训

员工必须接受安全培训。有效的安全培训能使员工得到教育、激励并不断获得安全知识。如果缺乏有效的培训就无法消除伤害。

对员工的培训必须结合岗位操作规程和作业特点。只有这样培训才能收到真正效果，才能真正使员工掌握安全知识、提高安全技能、培养安全行为。每一项重大活动都必须制定安全程序和安全作业标准。

六、各级管理者必须进行安全审核

开展经常性安全检查和定期安全审核是持续改进企业安全和职业健康管理的有效方法和途径。

各级管理者必须对工作场所的安全状况进行审核，从而评估安全和健康计划是否得到有效执行，从而找出公司在安全和健康工作中的薄弱环节。同时，还要定期开展现场工作检查，由管理人员对员工的具体操作情况进行评审，从而验证作业安全程序是否被一线员工正确理解并得到执行。

七、发现的安全隐患必须及时整改

审核中发现的缺陷必须立刻进行纠正。如果没有立即采取措施纠正缺陷，那么伤害风险将会大大增加，安全计划的可靠性将遭受质疑。纠正措施包括改造现有设施、变更管理程序、加强培训，甚至对责任者进行惩罚。

在需要的时候必须厉行惩罚制度。为使惩罚措施收到效果，必须确保惩罚措施的一致性和可预测性。不管采取什么措施，都必须进行跟踪审核以验证其有效性。

八、工作外的安全与工作中的安全同样重要

杜邦公司对员工安全和健康的关心不仅局限在工作过程。公司认为，工作外伤害并不亚于工作中的伤害。除了员工及其家人遭受的个人痛苦外，工作外伤害可能会以下列方式严重影响工厂的运营：

• 培训救援人员的需要；
• 因新员工而导致的生产损耗或设备损坏；
• 给管理人员带来的额外工作；
• 受伤员工返回工作岗位后工作能力下降；
• 医疗保险、住院和手术费用增加；
• 残障员工的工资成本等。

公司重视工作以外的安全管理。各位管理者都应充分关注并参与管理活动。这是安全工作必不可少的一部分。

九、员工的直接参与是关键

训练有素、积极进取的员工队伍是公司最大的资源。安全必须依靠全体员工遵守工作程序、积极参加培训、查找潜在危害并及时报告管理者。公司要真正关心每一位员工，从而鼓励员工做好安全工作。没有全员参与，安全就不能落到实处。

十、良好的安全创造良好的业绩

如果努力遵守这些安全原则，安全业绩势必会越来越好。公司经验证明，减少事故所获得的收益远远大于所付出的成本。良好的安全绩效可以为企业健康发展、实现目标提供良好的环境、条件和保障。

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• 11月30日11时30分，云南腾冲市火山地热国家地质公园一名在热气球上的工作人员从高空坠落身亡。据悉，这名男子今年49岁，是一名地勤工作人员，事发时从10米高的空中坠落身亡。

• 11月30日11时30分许，四川绵阳三台县人民医院在建综合楼工地塔吊起火燃烧，现场浓烟滚滚，不时有燃烧物从塔吊顶部掉落。所幸现场火势很快得到控制，无人员伤亡，火情未对医院造成影响。

12月6日，根据《国务院安委会安全生产约谈实施办法（试行）》相关规定，国务院安委办对重庆市人民政府进行安全生产约谈。此次约谈的主要目的是深刻认识重庆市煤矿安全面临的严峻形势，分析事故多发频发原因，采取有力措施，坚决遏制重特大事故。国家煤矿安监局党组书记、局长黄玉治主约谈。

约谈指出，重庆市在两个多月时间里，相继发生了松藻煤矿“9·27”重大火灾事故、吊水洞煤矿“12·4”重大事故，伤亡惨重，影响恶劣。事故暴露出一些煤矿企业安全发展理念树得不牢，主体责任不落实，风险排查不全面、研判不科学、防控不精准，隐患排查治理不到位，安全基层薄弱，监管监察质量不高等问题。

约谈要求，要统筹好发展和安全，深刻汲取事故教训，切实增强做好煤矿安全生产工作的政治自觉和行动自觉。要深化专项整治三年行动，全面开展煤矿安全生产大排查，严格规范精准监管监察执法，从根本上消除事故隐患。要坚定不移推动小煤矿关闭退出，加强关停技改煤矿安全监管，推动煤矿安全发展高质量发展。

相关背景:

• 9月27日0时许，重庆市綦江区重庆能源投资集团松藻煤矿发生一起重大火灾事故，造成16名矿工遇难、38名矿工受伤。
• 12月4日17时许，重庆市永川区停产关闭两个多月的吊水洞煤矿，因企业自行拆除井下设备发生事故，24人被困井下。截至12月5日23时许，吊水洞煤矿事故被困人员经30多小时全力搜救，1人获救，23人遇难。

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11月30日，江苏省盐城市中级人民法院和所辖响水、射阳、滨海等7个基层人民法院，对江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特大爆炸事故所涉22起刑事案件进行一审公开宣判，对7个被告单位和53名被告人依法判处刑罚。

2019年3月21日14时48分许，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司（事故发生后已被吊销营业执照，以下简称天嘉宜公司）长期违法贮存的硝化废料因持续积热升温导致自燃，燃烧引发硝化废料爆炸，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。

法院经审理查明，天嘉宜公司无视国家环境保护和安全生产法律法规，长期违法违规贮存、处置硝化废料，企业管理混乱，是事故发生的主要原因；天嘉宜公司主要负责人由其控股公司江苏倪家巷集团有限公司（以下简称倪家巷集团）委派，重大经营管理决策需倪家巷集团决定、批准。倪家巷集团与天嘉宜公司共同决策实施不法行为，为了集团自身利益，在天嘉宜公司技术、设备不过关的情况下仍同意上马间苯二胺项目生产线和硝化工段，明知硝化废料有毒、易燃易爆且储存地点不符合安全条件，仍未加强安全管理，未对硝化废料大量、违法贮存予以制止或提出合理处置方案，放任天嘉宜公司非法储存危险物质，最终造成重大人员伤亡和财产损失，倪家巷集团、该集团和天嘉宜公司相关责任人应依法对事故后果承担刑事责任。天嘉宜公司还违反国家规定，非法焚烧危险废物，严重污染环境，后果特别严重，应依法追究相关人员刑事责任；原公司总经理、法定代表人张勤岳为谋取本单位不正当利益向国家工作人员贿送财物，亦应承担相应刑事责任。

另查明，盐城市环境监测中心等6家中介机构弄虚作假，出具虚假失实文件，导致天嘉宜公司硝化废料重大风险和事故隐患未能及时暴露，干扰误导了有关部门的监管工作；盐城市环保部门和响水县应急管理、环保等部门相关工作人员，未认真贯彻落实有关法律法规，日常监管严重缺失，复产验收审核把关不严，存在玩忽职守行为，是事故发生的重要原因。部分国家公职人员还存在受贿行为。相关中介机构、中介机构相关责任人和国家公职人员均应承担相应刑事责任。

法院根据各被告单位、被告人犯罪的事实、情节、危害后果、在共同犯罪中的地位、作用以及是否自首、认罪认罚等，分别依法作出一审判决。

原天嘉宜公司总经理、法定代表人张勤岳犯非法储存危险物质罪、污染环境罪和单位行贿罪，撤销缓刑与原犯污染环境罪并罚，决定执行有期徒刑二十年，剥夺政治权利五年，并处罚金155万元（人民币，下同）。

以非法储存危险物质罪判处倪家巷集团罚金2000万元，对集团原任及现任董事长、总经理、法定代表人吴岳忠、倪成良分别判处有期徒刑十二年和十三年，并处剥夺政治权利。

原天嘉宜公司副总经理杨钢、安全总监兼总工程师耿宏等4人被以非法储存危险物质罪、污染环境罪并罚判处九年至六年不等有期徒刑，并处罚金；

原公司副总经理、硝化车间主任、法定代表人陶在明等2人被以非法储存危险物质罪分别判处八年和六年有期徒刑。帮助天嘉宜公司非法贮存硝化废料的当地装卸服务部经营人张惠德犯非法储存危险物质罪，撤销缓刑与前罪并罚，决定执行有期徒刑四年。

原天嘉宜公司安全科科长蒋立华和5名安全员被以重大劳动安全事故罪分别判处五年至一年六个月不等有期徒刑。

盐城市环境监测中心等6家中介机构犯提供虚假证明文件罪或出具证明文件重大失实罪，分别被判处100万元至10万元不等罚金，盐城市环境监测中心化验室副主任杨浩杰等22名责任人被以提供虚假证明文件罪或出具证明文件重大失实罪判处四年至九个月不等有期徒刑，并处罚金。

原响水县应急管理局局长孙锋等15名国家公职人员分别被以玩忽职守罪、受贿罪判处七年六个月至三年三个月不等有期徒刑，其中部分人员被并处罚金，孙锋等9人同时犯两罪，依法予以并罚。

法院认为，公诉机关指控的犯罪事实清楚，证据确实、充分，罪名成立，对被告单位、被告人及其对辩护人提出的经查属实、于法有据的辩解和辩护意见，依法予以采纳。

宣判后，张勤岳等绝大部分被告人当庭表示认罪、悔罪，不上诉。

人大代表、政协委员、媒体记者和各界群众代表分别旁听了各案的宣判。

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• 11月24日早上7时左右，陕西铜川市耀州区包茂高速关庄沟大桥路段发生3起交通事故，造成4人死亡，6人受伤，烧毁车辆14辆！经初步调查，现场3起交通事故均因团雾天气及长下坡桥梁结冰等因素引发。

• 11月24日下午1点多，位于广州天河区体育中心北侧，西靠中信广场的越秀地产天河商旅12-1、5地块项目，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故原因及责任单位正在调查中。

2020年6月20日下午14时许，位于深圳市光明区的华星光电t7项目特种气体管道安装工地发生一起触电事故，造成一人死亡。近日，深圳市光明区政府公布了此起事故调查报告。

一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.劳务单位：无锡远贝自动化科技有限公司（以下简称“无锡远贝公司”），统一社会信用代码：91320203MA1MDPLA35，主体类型：有限责任公司（自然人独资），住所：无锡市锡山区东亭仓下春笋东路88号，法定代表人：林和平，公司经营范围：工业自动控制系统装置、电气机械及器材；水电安装、建筑劳务分包、机电设备的设计、安装、施工；工业自动控制系统装置的设计、安装、维修。

　　2.设备安装单位：上海格创机电设备成套有限公司（以下简称“上海格创公司”），统一社会信用代码：91310230552984095Y，主体类型：有限责任公司，住所：上海市崇明区星村公路700号4幢104-6室，法定代表人：李海，公司经营范围：机电设备安装，建筑智能化工程，（电力、机电、建筑智能化）领域内的技术开发、技术转让、技术咨询和技术服务，电子产品、通信设备、仪器仪表、计算机软硬件及辅助设备、家具的销售。

　　3.设备供应单位：液化空气上海有限公司（以下简称“液化空气公司”），成立日期：1990年1月18日，统一社会信用代码：91310000607273611J，主体类型：有限责任公司，住所：上海市钦江路201号，法定代表人：阎金平，公司经营范围：生产（包括异地客户现场生产）、加工各种超纯气体、工业气体、医用气体、电子特气和混合气体，销售自产产品，与上述产品同类商品的进出口、批发、提供与上述产品有关的设备的租赁服务和销售业务，提供与上述产品有关的设备安装服务以及设备应用和相关领域中的技术咨询、技术服务。

　　4.建设单位：深圳市华星光电半导体显示技术有限公司（以下简称“华星光电公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DFAEB6U，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市光明区凤凰街道凤凰社区科裕路168号华星半导体显示工业园13栋研发办公楼一层，法定代表人：KIMWOOSHIK，经营范围：一般经营项目是：在光明新区筹建第11代薄膜晶体管液晶显示器件（含OLED）生产线；货物及技术进出口。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为CSOTt7特气系统气体监控和电力工程项目（以下简称“t7项目”）。2020年1月15日，华星光电公司与液化空气公司签订了《第11代超高清新型显示器件生产线项目特种气体系统包国内设备和材料供货合同》，将第11代超高清新型显示器件生产线项目（以下简称“第11代项目”）发包给了液化空气公司，由液化空气公司承包第11代项目所有设备的设计、供货、安装及保修所有设备及配件、附件等工作，同时双方签订了安全环保协议书并约定了各自的安全管理责任。

　　2019年12月31日，液化空气公司与上海格创公司签订了《工程施工合同书》，将第11代项目中的t7项目的仪电工程分包给上海格创公司，合同约定由上海格创公司采用包工包料、包工期、包质量和包安全的方式进行施工承包，同时双方签订了《安全协议》并约定了各自的安全管理责任。

　　2020年3月13日，上海格创公司与无锡远贝公司签订《工程施工合同》，将t7项目中的仪电工程包劳务工作发包给无锡远贝公司，由无锡远贝公司按照合同施工内容及主要施工工序，包工包料进行承包，双方并在《安全协议》中明确了双方的安全管理职责。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.刘伟（死者），男，29岁，身份证住址：河北省邯郸市肥乡区肥乡镇，系无锡远贝公司雇请的电工，双方于2020年3月15日签订劳务合同。

　　2.林和平，男，身份证住址：江苏省无锡市锡山区锡北镇，系无锡远贝公司法定代表人。

二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年6月20日13点30分，无锡远贝公司工人刘伟与刘浩杰、冯志雷等人在t7项目特气站进行敷设电线作业，其中工人刘浩杰负责将三氟甲烷气体间的电线穿到电气设备上，刘伟在电气间内的配电柜前进行中和塔和尾气处理设备的电缆线敷设作业。14时许30分许，工人刘浩杰前往特气站电气间拿作业工具时，发现刘伟身体侧卧倒在电气间主配电柜旁边不省人事。

　　经查：

　　1.2020年6月11下午17时27分，上海格创公司t7项目现场负责人曹刚在“深圳，液化空气”微信工作群（群成员包括刘伟）通知t7项目内的特气站配电柜已通电。

　　2.工人刘伟在2016年取得低压电工作业特种作业操作证（证号T1304281991* * * *0033，有效期至2022年3月9日）。

　　3.经勘查作业现场，事发时工人刘伟正在进行将中和塔和尾气处理设备的电缆线往配电柜敷设作业，涉事配电柜3个防护门均处于开启状态。刘伟在作业现场被工人发现时未佩戴绝缘防护用品。

　　4.经广东省质量监督机械检验站现场勘查鉴定：

　　（1）涉事配电柜的正面有3个防护门，配电柜各防护门的设置及防护效果有效。

　　（2）勘查发现，涉事配电柜内有2组未连接的电缆线，均为3根三相电线，各电线的端部均压接有O型接线端子，各端子裸露，测得各接线端子均不带危险电压。2组未连接的电缆线分别为中和塔和尾气处理设备的电缆线，现中和塔和尾气处理设备均未投入使用，处于电缆线敷设状态。

　　（3）涉事配电柜的1#和2#80A三极断路器以及16A三极断路器的输出端均处于空置状态，其余断路器的输出端均连接有输出线路。涉事配电柜所控制的设备均未投入使用，事发当天测试设备无运行需要。事发时，刘伟在未采取相应安全技术措施的情况下，打开通电状态的涉事配电柜的3个防护门（特别是上部防护门）进行带电敷设电缆线作业，不满足GB26164.1-2010《电业安全工作规程第1部分：热力和机械》第3.5.3条规定：不准靠近或接触任何有电设备的带电部分，特殊许可的工作，应执行标准DL408《电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）》中的有关规定（其中DL408-1991第66条规定：在全部停电或部分停电的电气设备上工作，必须完成下列措施：一、停电；二、验电；三、装设接地线；四、悬挂标示牌和装设遮拦）。

　　（4）涉事配电柜内未连接的2组电缆线预留长度过长且所压接的O型接线端子无法安装到1#和2#80A三极断路器的输出端处（接线端子大于输出端口），应更换为插针型接线端子才能进行安装；在事故现场有6个插针型接线端子和压线钳、十字螺丝刀、墙纸刀、剥线钳等压接线工具，因此推断事发时涉事人员在未停电的涉事配电柜前对2组电缆线进行长度测量及更换插针型接线端子作业，在作业过程中不慎碰触到涉事配电柜电源总开关输出端带危险电压的铜排裸露部位，身体其他部位碰触到周边金属物，电流经其人体与周边金属物形成回路，引发触电事故。

　　5.华星光电公司将第11代项目发包给了液化空气公司，签订了安全管理协议书并约定了各自的安全管理责任；定期集合监理、项目经理和安全经理进行安全巡检等。

　　6.液化空气公司与上海格创公司签订了安全管理协议书并约定了各自的安全管理责任；上海格创公司与无锡远贝公司签订了安全管理协议书并约定了各自的安全管理责任；针对发包项目液化空气公司制定了安全专项方案，液化空气公司、上海格创公司分别对项目施工区域进行了日常的巡查检查，并将现场巡查检查问题记录在《每日现场点检表》《班组班前安全活动记录》，其中包括对施工区域的施工用电、高空作业、工人防护用品使用等检查，并对施工区域发现的安全隐患进行现场整改。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场工作人员立即拨打120急救电话，20分钟后中国科学院大学深圳医院（东院区）的救护车到达现场并立即对刘伟进行抢救持续至15时49分，刘伟经抢救无效死亡。

　　（三）直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为150万元人民币。

三、事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者刘伟，男，29岁，河北省邯郸市人。

　　深圳市公安局光明分局刑警大队在《居民死亡医学证明（推断）书》中注明刘伟的死亡原因为电击死亡。广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所[2020]病鉴字第65号）鉴定意见：死者刘伟符合生前电流损伤致急性循环呼吸功能衰竭死亡。

四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　工人刘伟（死者），安全意识淡薄，在未停电、未佩戴绝缘防护用品且采取相应安全防护措施情况下，违规冒险在涉事配电柜旁进行电缆线敷设作业，不慎碰触到涉事配电柜电源总开关输出端带危险电压的铜排裸露部位，身体其他部位碰触到周边金属物，电流经其人体与周边金属物形成回路，导致本次事故的发生。

　　（二）间接原因

　　无锡远贝公司及其主要负责人林和平履行安全管理职责不力，对工人刘伟进行安全教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未认真教育督促工人严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作过程；未认真监督教育工人正确佩戴使用安全防护用品。

　　（三）事故性质

　　调查认定，本起事故是一起因公司及公司主要负责人安全管理不到位，工人安全意识淡薄，违规作业而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及事故责任者处理建议

　　（一）事故责任单位

　　无锡远贝公司履行安全管理职责不力，对工人刘伟进行安全教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未认真教育督促工人严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作过程；未认真监督教育工人正确佩戴使用安全防护用品，对本起事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.工人刘伟安全意识淡薄，在未停电、未佩戴绝缘防护用品且采取相应安全防护措施情况下，违规冒险在涉事配电柜旁进行电缆线敷设作业不慎触电，导致本次事故的发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2.无锡远贝公司主要负责人林和平，履行安全生产管理职责不力，未认真落实本单位安全教育培训制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　2020年1至6月，凤凰街道办事处对该事故项目开展日常巡查，街道城建办对该项目巡查发现安全隐患13处，皆已督促落实整改到位。2020年4月16日，城建办到该项目检查安全生产情况，发现4处安全隐患，已现场下发整改通知单督促限时整改，后续复查皆已整改到位。2020年5月19日、2020年6月1日，城建办到该项目检查安全生产情况，已现场下发整改通知单督促限时整改，后续复查皆已整改到位。

七、事故防范措施和整改建议

　　（一）无锡远贝公司要深刻吸取本起事故的教训，以此为鉴，防止事故再次发生，加强作业现场安全生产管理，做好对作业人员的安全教育培训工作，向作业人员说明作业现场的危险因素及作业安全要求，严格督促和教育作业人员熟记安全技术操作规程、佩戴劳动防护用品，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的安全隐患。

　　（二）液化空气公司和上海格创公司要进一步加强对项目安全生产的统一协调管理工作，加大排查力度，对发现的安全隐患进行及时督促整改，防止安全生产事故再次发生。

　　（三）凤凰街道办事处要认真吸取本次事故教训，一是要将这一案例作为警示教育题材，加大安全生产宣传教育力度，提高行业从业人员的安全意识，营造安全生产氛围；二是加大电气安全检查、巡查力度，及时制止违法违规行为，坚决遏制类似事故再次发生。

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2020年3月13日，中国建筑第八工程局有限公司上海分公司承建的合肥市包河区茂悦花园二期项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，2人受伤，该公司瞒报了该起事故。2020年7月25日，合肥市应急管理局接到该起事故举报线索，经核查事故属实。近日，合肥市应急管理局公布了此起事故调查报告。

一、基本情况

（一）项目概况

茂悦花园二期项目位于合肥市包河区滨湖新区福州路与崇山路交口，由合肥质然房地产开发有限公司开发，规划建筑面积286569万平方米，包含8栋高层住宅、7栋洋房、1栋配电房、地下车库（二期）工程，工程总造价32095.998965万元．总包单位为中国建筑第八工程局有限公司，劳务分包单位上海喜来乐实业有限公司负责主体一、二次结构工程，监理单位为合肥康达工程咨询有限责任公司。

2020年3月13日，该项目主体工程已完成，正在进行二次结构施工。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位。合肥质然房地产开发有限公司 (以下简称合肥质然公司），成立于2017年2月20日，住所安徽省合肥市滨湖区，法定代表人李＊和，注册资本叁亿圆整。项目负责人林＊敏。

2.总包单位。中国建筑第八工程局有限公司(以下简称中建八局），成立于1998年9月29日，住所中国（上海）自由贸易试验区世纪大道，法定代表人校＊春，注册资本政拾伍亿圆整，具有建筑工程施工总承包特级，公路工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包特级，机电工程施工总承包壹级，桥梁工程专业承包壹级，钢结构工程专业承包壹级资质。持有效安全生产许可证。

2018年5月30日，中建八局与合肥质然公司签订茂悦花园二期项目总承包合同，计划开工日期2018年6月1日，计划竣工日期2020年12月30日，工期总日历天数944天。中建八局上海分公司负责项目的实施，公司副经理张＊洪分管工程管理部和安全生产监督管理部。中建八局上海分公司在安徽区域设立了中建八局上海分公司安徽分公司，为中建八局上海分公司的二级机构，负责安徽区域在建项目的履约和管控工作，分公司经理战＊。

2018年11月13日，中建八局设立了茂悦花园项目总承包工程项目部（以下简称茂悦花园项目部），2019年7月26日，中建八局对项目部任职人员进行了调整，重新任命了茂悦花园项目部人员，项目经理童＊斯，项目执行经理朱＊兵，生产经理蒋＊烨，项目总工程师金＊，安全总监郭＊。

3.分包单位。上海喜来乐实业有限公司 (以下简称上海喜来乐公司），成立于2009年7月14日，住所上海市金山区枫泾镇，法定代表人许＊，注册资本贰佰万圆整。具有模板脚手架专业承包不分级，施工劳务企业资质劳务分包不分级资质。持有效安全生产许可证。

2018年11月13日，中建八局与上海喜来乐公司签订茂悦花园二期总承包工程主体一、二次结构工程劳务分包合同，合同价2081.759533万元人民币，计划开工日期2018年11月16日，计划竣工日期2019年12月26日，工期总日历天数405天。项目负责人陆＊颖，现场负责人丁＊，安全员杨＊会。

4.监理单位。合肥市康达工程咨询有限责任公司。（以下简称合肥康达公司），成立于1995年8月31日，住所安徽省合肥市高新区，法定代表人官＊宁，注册资本壹仟万圆整，房屋建筑工程监理甲级和市政公用工程监理甲级资质。公司项目总监理工程师王＊。

2017年7月24日，合肥质然公司与合肥康达公司签订滨湖金茂悦项目施工监理合同，合同价为人民币295.123652万元，监理期限2017年7月10日至2020年6月30日。

（三）事故采光井洞口防护情况

采光井洞口位于Y5#楼西单元103室一层南侧，距负一层地面高度为592厘米，洞口长300厘米、宽150厘米。洞口上方铺设长200厘米、宽9厘米、厚4厘米规格的木方，长度方向与采光井洞口宽度方向平行，木方上面再铺设长183厘米、宽91.5厘米、厚1.51厘米规格的木质模板，共铺设4块，长边与采光井洞口宽度方向平行。事发时，洞口四周无立面防护，只由模板木方组成的洞口水平防护，该水平防护与一个施工电梯出口相连，作业人员从该洞口上方运输货物。

（四）事故单位安全管理情况

1.合肥质然公司。2018年7月27日，该公司取得原合肥市城乡建设委员会核发的《建筑工程施工许可证》，准予该项目施工，合同工期944日历天，自2018年6月1日至2020年12月30日。该公司建立了安全生产管理制度，明确了总包方、监理方安全管理责任。

2.中建八局上海分公司。该公司执行中建八局制定的安全生产管理制度，制度包括安全生产管理制度、施工安全操作规程、专项施工方案、生产安全事故综合应急预案、安全生产教育培训计划等。但现场安全管理存在漏洞，未按规定组织新入场作业人员进行三级安全教育；现场隐患排查不彻底，未发现事发采光井洞口立面防护被拆除的问题。

3.上海喜来乐公司。制定了安全生产规章制度和项目各工种操作规程等。但未按规定开展作业人员的安全教育培训工作；未按规定向施工班组进行书面安全技术交底，现场隐患排查不彻底，未发现事发采光井洞口立面防护被拆除的隐患和洞口平面防护作为货物运输通道的问题。

4.合肥康达公司。制定了项目监理规划和监理实施细则、安全生产事故应急预案等。但对施工单位作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作审查不严，未发现施工单位未按规定开展安全教育培训和技术交底的问题，安全检查不细致，对事发采光井洞口立面防护缺失的情况失察。

二、事故发生经过、报告及应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年3月13日下午，上海喜来乐公司砌筑班组在Y5#楼进行砌筑作业。16时10分左右，该班组砌筑工人赵＊凯从距离Y5#楼80米左右的地面预拌砂浆点，使用电动手推车运送满车砂浆至Y5#楼一层（一层与地面高差为1.7米），当乘坐Y5#楼施工电梯西侧梯笼至一层，通过地下室采光井防护盖板进入一层内时，盖板开裂，车轮陷进裂缝中。赵＊凯尝试拖拽未果，喊同班组作业人员过来帮忙。张＊、马＊有和张＊生一起过去帮忙，张＊过来操控手推车，马＊有、张＊生在两边进行拉抬，正准备将砂浆卸掉再拉出手推车时，盖板断裂，3人和手推车同时坠落至地下室一层。

（二）应急救援情况

3月13日16时10分左右，上海喜来乐公司现场负责人丁＊接到砌筑班组工人张成报告事故信息的电话后，立即拨打了合肥急救中心120电话，大概20分钟左右，第一辆救护车到达现场，将伤势严重的马＊有送往合肥市滨湖医院抢救。另外，上海喜来乐公司自行将张＊和张＊生分别送至合肥市滨湖医院和合肥市第二人民医院救治，经初步诊断张＊脸部挫伤，张＊生胸骨骨折，无生命危险。17时50分，马＊有经抢救无效死亡，上海喜来乐公司立即通知死者家属商谈赔偿事宜。3月14日，上海喜来乐公司与死者马＊有家属达成赔偿协议，并一次性支付了赔偿款。张＊住院治疗一周后出院，张＊生住院治疗一个月后出院回家休养。

（三）事故瞒报情况

3月13日16时30分左右，茂悦花园项目部项目执行经理朱＊兵接到项目部安全员何剑报告事故的电话，立即赶赴事故现场。同时，向中建八局上海分公司安徽分公司经理战＊和书记闰＊龙报告事故信息，他们要求朱＊兵全力做好抢救伤员的工作，并及时报告伤员的救治情况。17时10分左右，朱＊兵和当天在项目上巡检的中建八局上海分公司安徽分公司安全总监马亮一起赶到滨湖医院，协调伤员的救治工作。17时50分，马＊有经抢救无效死亡。朱＊兵立即向中建八局上海分公司安徽分公司的战＊和闰＊龙汇报了人员伤亡情况，并联系了上海喜来乐公司项目负责人陆＊颖，让他处理好死者善后和两名伤者的治疗事宜。3月14日中午，上海喜来乐公司和死者家属谈好了赔偿事宜。朱＊兵分别向中建八局上海分公司安徽分公司战＊和闰＊龙汇报了死者的善后和伤者的治疗工作，并告知他们不用管了，全部由其处理。中建八局上海分公司安徽分公司战＊认为事情已经处理好，未按照规定向公司上级部门和属地政府的监管部门报告事故信息，瞒报了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

马＊有，男，54岁，汉族，安徽省霍邱县人，身份证号码34242319* * *2674，上海喜来乐公司雇用人员。

（二）受伤人员情况

1.张＊生，男，62岁，汉族，安徽省霍邱县人，身份证号码34242319* * *3157，上海喜来乐公司雇用人员。

2.张＊，男，21岁，汉族，安徽省霍邱县人，身份证号码34152219* * *3098，上海喜来乐公司雇用人员。

（三）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等规定，核定事故造成直接经济损失约324.6万元，其中医疗费11万元，误工生活补助费3.6万元，死亡赔偿费310万。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

事发采光井洞口未按规定进行安全防护，仅有木质模板和木方组成的水平防护，作业人员将水平防护作为运输货物的通道。赵＊凯使用电动手推车从水平防护上运送满车砂浆时，模板开裂，手推车受陷，张＊、张＊生和马＊有在拉抬手推车时，模板断裂，3人和手推车同时坠落至地下室一层，是事故的直接原因。

（二）间接原因

1.上海喜来乐公司，未落实安全生产主体责任，未按规定开展作业人员的安全教育培训工作，违反《安全生产法》第二十五条第一款规定；未按规定向施工班组进行书面安全交底，违反《建筑施工安全检查标准》第3.1.3.3.1规定；现场隐患排查不彻底，未发现并消除事发采光井洞口立面防护被拆除的隐患和洞口平面防护作为货物运输通递的问题，违反《安全生产法》第三十八条第一款规定。

2.中建八局上海分公司，现场安全管理存在漏洞，未按规定组织新入场作业人员进行三级安全教育培训，违反《建筑法》第四十六条规定；现场隐患排查不彻底，未发现事发采光井洞口立面防护被拆除的问题，违反《安全生产法》第三十八条第一款规定。

3.合肥康达公司，对施工单位作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作审查不严，违反《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条第（七）项规定；安全检查不细致，对事发采光井洞口立面防护缺失的情况失察，违反《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条第（四）项规定。

（三）事故性质

经调查认定，包河区茂悦花园二期项目”3·13”事故是一起生产安全责任瞒报事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚人员

1.许＊，上海喜来乐公司法定代表人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，廷议由应急管理部门给予其行政处罚。

2.陆＊颖，上海喜来乐公司项目负责人，未严格履行安全管理职责，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

3.丁＊，上海喜来乐公司项目现场负责人，未严格履行安全生产管理职责，未按规定开展作业人员的安全教育培训工作，未按规定向施工班组落实书面安全交底，未发现并消除事发采光井洞口立面防护被拆除的隐患，对事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

4.张＊洪，中建八局上海分公司副经理，未严格履行安全生产管理职责，对项目部存在的安全管理问题失察，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

5.战＊，中建八局上海分公司安徽分公司经理，未严格履行安全管理职责，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚；没有按照规定向公司上级部门和属地政府的监管部门报告事故信息，对瞒报事故负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

6.童＊斯，中建八局上海分公司安徽分公司项目经理，未严格履行安全生产管理职责，项目部未按规定组织新入场作业人员进行三级安全教育培训和劳务分包作业人员使用事发采光井洞口平面防护作为货物运输通道的问题失察，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

7.朱＊兵，中建八局上海分公司安徽分公司项目执行经理，未严格履行安全生产管理职责，项目部未按规定组织新入场作业人员进行三级安全教育培训和劳务分包作业人员使用事发采光井洞口平面防护作为货物运输通道的问题失察，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

8.王＊，合肥康达公司总监理工程师，未严格履行监理职责，对施工单位作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作审查不严，对事发采光井洞口立面防护缺失的情况失察，对事故发生负有监理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

（二）建议给予行政处罚单位

1.上海喜来乐公司，未落实安全生产主体责任，未按规定开展作业人员的安全教育培训工作，未按规定向施工班组进行书面安全技术交底，现场隐患排查不彻底，未发现事发采光井洞口立面防护被拆除的隐患和洞口平面防护作为货物运输通道的问题，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》一百零九条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

2.中建八局上海分公司，现场安全管理存在漏洞，未按规定组织新入场作业人员进行三级安全教育培训，现场隐患排查不彻底，未发现事发采光井洞口立面防护被拆除的问题，对事故发生负有管理责任，并且瞒报事故气依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

3.合肥康达公司，对施工单位作业人员的安全教育培训和技木交底工作审查不严，对事发采光井洞口立面防护缺失的情况失察未及时消除安全隐患，对事故发生负有监理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）上海喜来乐公司，要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，加强现场施工的安全管理，严格按建设程序和施工方案落实各项安全防护措施；加强安全教育培训和安全技术交底工作，提高安全管理人员和从业人员的安全意识和水平；加强施工现场安全隐患排查治理，及时消除各种安全隐患，确保施工安全。

（二）中建八局上海分公司，要深入学习贯彻《安全生产法》《建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，建立健全并严格落实各项安全生产规学制度；要按照行业标准和规范，进一步完善各项施工方案和措施，确保施工安全；要严格落实生产安全事故报告制度，认真履行总包单位负责上报事故的职责；要严格履行总包单位对施工现场的安全生产负总责，加强对施工现场和分包单位的安全管理，及时排除生产安全事故隐患，坚决制止和纠正各类违章违规作业行为。

（三）合肥康达公司，要严格落实总监理工程师负责制度，切实承担起建设工程安全监理责任；严格审查施工单位的安全教育培训和技术交底的落实工作；按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格把控和监管施工过程的风险点，及时发现并消除安全事故隐患，切实为安全施工把好关。

（四）合肥质然公司，要加强对发包项目的安全管理，细化安全生产管理职责和工作任务，督促施工单位、监理单位落实各自安全管理责任；要加强监督检查，及时发现、纠正施工现场存在的各类违法、违规、违章行为，坚决预防生产安全事故的发生。

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2020年9月11日11时30分左右，在北京海淀区翠湖科技园HD00-0303-6022地块R2二类居住用地施工现场发生一起高处坠落事故。北京宏兴兴业建筑机械租赁有限公司（以下简称：宏兴兴业公司）使用汽车吊拆除9号楼北侧9号塔吊后平衡臂节时，由于作业人员选择后平衡臂节吊点时发生错误，导致后平衡臂节起吊时失稳倾斜，一名作业人员从后平衡臂节操作面坠落，坠落高度约18.2米。事故发生后，现场人员立即将伤者送至中国人民解放军总医院第八医学中心（309医院）救治并报警，伤者后经抢救无效死亡。近日，北京海淀区政府公布了此起高处坠落事故调查报告。

　　　一、事故基本情况

　　（一）工程基本情况

　　海淀区“海淀北部地区整体开发”翠湖科技园HD00-0303-6022地块R2二类居住用地项目（1#住宅楼等28项）由葛洲坝（北京）发展有限公司投资建设，2019年1月4日，葛洲坝（北京）发展有限公司与中国建筑一局（集团）有限公司（以下简称：中建一局），签订了该工程总包合同，承包范围为全部建筑工程及部分安装工程，包括但不限于建筑及结构工程、砌筑及抹灰工程、装饰装修等。合同总价款约6.35亿元。

　　2019年5月25日，中建一局与北京华瑞建筑机械设备租赁有限公司（以下简称：华瑞公司）签订了该项目的塔吊租赁合同，合同内容为中建一局从华瑞公司租赁3台规格型号为TC7030的塔式起重机，租赁时间为13个月，合同总额约为426万。

　　因华瑞公司无建筑机械安装资质，中建一局又委托北京宏兴兴业建筑机械租赁有限公司（以下简称：宏兴兴业公司）负责现场起重设备的安装、加节、拆卸工作。2019年6月25日，中建一局与宏兴兴业公司签订塔吊拆装合同，拆装一次性包干费17万元/台。同日，双方签订了塔式起重机安拆安全管理协议。

　　（二）事故单位情况

　　1.中建一局为有限责任公司（法人独资），法定代表人罗世威，成立日期是1953年3月1日，住所在北京市丰台区西四环南路52号，注册资本700000万元，统一社会信用代码：91110000101107173B。2017年12月1日，中建一局取得建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级等资质，证书编号为：D111020307,2019年10月14日，取得安全生产许可证，证书编号为：（京）JZ安证许字〔2019〕100257。

　　2.华瑞公司为有限责任公司（自然人独资），法定代表人彭志臣，成立日期是2007年12月6日，住所在北京市大兴区庞各庄镇甜园路2号，注册资本1000万元，统一社会信用代码：9111011566992108XK。经营范围为：建筑机械设备租赁。

　　3.宏兴兴业公司为有限责任公司（自然人独资），法定代表人张红星，成立日期是2009年4月22日，住所在北京市大兴区庞各庄镇甜园路2号208室，注册资本800万元，统一社会信用代码：91110115688380899R。2019年12月10日，取得起重设备安装工程专业承包壹级资质，证书编号为：D211653024,2019年12月20日，取得安全生产许可证，证书编号为：（京）JZ安证许字〔2019〕236085。

　　（三）现场勘验情况

　　事故现场位于海淀区温泉镇画眉山路西口“海淀北部地区整体开发”翠湖科技园HD00-0303-6022地块R2二类居住用地项目9号楼北侧9号塔吊拆除现场。9号塔吊驾驶室向西，起重臂已拆除完毕，剩余两节平衡臂未拆除，仍固定在9号塔吊上。因应急救援需要，现场失稳倾翻的9号塔吊后平衡臂节已拆除至地面，该节平衡臂东西向长约10.75米，南北向宽约2.68米，卷扬机及其电机成“L”型安装于该节平衡臂西侧，钢丝绳卷筒中心轴距该节平衡臂西侧边缘约1.36米，该节平衡臂最东侧为配重安装区（配重已拆除至地面）。置于地面的后平衡臂节底板操作台上沿东西向设置有三排用于吊装的吊耳，每排两个吊耳，间距约1.26米，最西侧一排吊耳位于卷扬机西侧，紧邻平衡臂西端。中间一排吊耳位于卷扬机电机东侧0.45米处的底板操作台上，距离最西侧吊耳约3.86米，最东侧的一排吊耳距离中间一排约3.15米，位于配重安装区西侧，且紧邻配重安装区。该节平衡臂南北两侧设有2根斜拉杆，斜拉杆长约7.66米，其铰接点分别紧邻最东侧一排吊耳，位于其东侧。北侧的斜拉杆砸压在卷扬机及其电机上，并向下弯曲。该节平衡臂四周设置有护栏，护栏高约1.11米，护栏内侧设有人员通道，宽度不等。配重安装区西侧护栏最上层金属管向下弯曲变形，变形点处有被钢丝绳勒压痕迹，并残留有钢丝绳的黄油。后平衡臂节的底板操作台上仍存放有拆除平衡臂时所需的一些工具。

　　二、事故经过及抢险救援情况

　　2020年9月11日上午7时30分左右，按照宏兴兴业公司安排，肖可青和李勇、盛遵国、王从艳4人到翠湖科技园HD00-0303-6022地块R2二类居住用地项目进行9号塔吊的拆除工作。其中盛遵国负责操作塔吊，旋转吊臂，王从艳负责在塔吊下方指挥，李勇和肖可青负责配合汽车吊拆除各臂节。作业人员先将9号塔吊的起重臂逐节拆除，11时左右开始拆除后平衡臂节。当作业人员将后平衡臂节配重拆除后，肖可青将汽车吊的4根钢丝绳挂在平衡臂上的两排吊耳上，其中两根钢丝绳钩挂在配重安装区西侧（即最东侧一排）吊耳上，另两根钢丝绳钩挂在卷扬机东侧（即中间一排）吊耳上，此时因后平衡臂节上南北两侧的斜拉杆尚未拆除，在其作用下后平衡臂仍保持平衡状态。当李勇和盛遵国配合将后平衡臂节上靠北侧斜拉杆与中平衡臂节连接的销子拆除时，平衡臂失去拉接作用，整个后平衡臂节西侧在卷扬机等设备的重力作用下失稳垂向地面，致使肖可青从后平衡臂节底板操作台坠落，坠落高度约18.2米。事故发生后，现场人员立即将伤者送至中国人民解放军总医院第八医学中心（309医院）救治并报警，伤者后经抢救无效死亡。李勇因被后平衡臂节平台上的护栏阻挡，并未受伤。另一名操作人员盛遵国当时站在中平衡臂节，没有随后平衡臂节坠落。事故造成直接经济损失约171万元。

　　死亡人员基本情况：

　　死者：死者：肖可青，男，35岁，户籍地：河北省东光县人，身份证号：130923* * *051X。

　　经查，死者肖可青系宏兴兴业公司临时雇佣人员，事故发生时是其第一次在宏兴兴业公司作业。作业前，宏兴兴业公司未依法对其进行安全教育培训和安全技术交底；肖可青向宏兴兴业公司提交了建筑起重机械安装拆卸工特种作业资格网页截图，经北京市住房和城乡建设委员会官网核查，肖可青不具备建筑起重机械安装拆卸工特种作业资格 。

　　另查，中建一局与宏兴兴业公司签订的塔吊拆装合同中明确提到：由宏兴兴业公司制订塔机拆卸专项施工方案，并负责塔吊整个拆装过程中的安全责任。宏兴兴业公司在2020年8月31日9号塔吊拆除作业前，编制了塔机拆卸专项施工方案。该施工方案对塔机拆除前的准备和拆卸顺序做了明确要求，但未明确拆除后平衡臂节过程中的吊点位置；其塔吊安装、拆卸安全操作规程中只要求选择合适的吊点和吊挂部位，未明确具体吊点位置。

　　三、事故的原因和性质

　　事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。

　　（一）事故直接原因

　　肖可青安全意识淡薄，未经安全教育培训、未取得建筑起重机械安装拆卸工特种作业资格，违规从事塔吊拆除作业，错误选择后平衡臂节起吊吊点，引发后平衡臂节倾翻，导致事故。

　　（二）事故间接原因

　　宏兴兴业公司作为施工现场塔吊拆除的主体单位，疏于对本单位特种作业人员的资格核查，未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员违规从事特种作业，选择错误吊点进行后平衡臂节起重作业，最终引发事故。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起因作业人员违规作业，安全培训教育缺失而引发的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人与单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）肖可青安全意识淡薄，未取得建筑起重机械安装拆卸工特种作业资格，违规从事塔吊拆除作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定；未经安全教育培训，错误选择后平衡臂节起吊吊点，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条：“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”的规定。事故调查组据此认定肖可青对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。

　　（二）宏兴兴业公司作为施工现场塔吊拆除的主体单位，疏于对本单位特种作业人员的资格核查，导致从业人员违规从事特种作业，其行为违反了《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十九条第二款：“生产经营单位应当核实特种作业人员的操作资格，按照准许的作业类别和操作项目安排特种作业人员上岗作业”的规定；未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训，致使从业人员选择错误吊点进行后平衡臂节起重作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定。事故调查组据此认定宏兴兴业公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对宏兴兴业公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。

　　五、防范措施

　　1.事故调查组建议区应急管理局责成宏兴兴业公司深刻吸取事故教训，依法落实对特种作业人员操作资格的依法审核；加强对现场作业人员的安全培训教育；进一步完善塔吊拆除方案及安全操作规程，明确后平衡臂节拆除过程中所选起重吊点的具体位置，并做好书面技术交底，确保从业人员具备安全作业所需的知识和技能，避免类似事故再次发生。

　　2.事故调查组建议区应急管理局责成中建一局深刻吸取事故教训，督促塔吊拆除单位依法审核特种作业人员操作资格，完善塔吊拆除方案，并依法通过教育培训和安全技术交底提高作业人员的安全操作技能，避免类似事故再次发生。

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• 11月16日凌晨，深圳龙岗区下水径社区发生一起煤气中毒事件，一名年轻女子在洗澡时倒地不起，家人发现时已经不省人事，后经抢救无效身亡。据悉，死者在出租屋内使用直排热水器煤气中毒致死。

• 11月17日7点21分左右，井冈山经济技术开发区富滩产业园吉安市海洲医药化工有限公司废水蒸馏车间，发生一起爆炸事故，造成2人死亡、6人受伤（1人重伤、5人轻伤）。事故原因正在调查中。

2020年11月17日7时21分左右，位于吉安市井冈山经济技术开发区富滩产业园的吉安市海洲医药化工有限公司发生一起爆炸事故，造成2人死亡、1人重伤、5人轻伤。事故发生后，省领导高度重视，要求立即组织力量，全面开展救援处置，搜救失联人员；全力救治伤员，尽快查明原因。该起事故发生在落实中央两办《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》及开展危险化学品三年专项整治期间，引起社会高度关注，影响恶劣。目前，吉安市政府提级组织进行事故调查，省安委办跟踪督办；责成吉安市应急局撤销海洲医药公司安全标准化三级证书，实施停产停业整顿；近期省应急厅还将组织召开警示教育会，对事故进行分析，部署下一步工作。

吉安市海洲医药化工有限公司主要从事医药中间体的生产与销售，主要产品为甲酸乙酯、对甲苯磺酰脲、六甲基磷酰三胺、美海屈林萘二磺酸盐、环丙甲基酮、叔丁基二甲基氯硅烷等，涉及氯化、胺化危险工艺，构成三级重大危险源。事故发生在103甲类车间，该车间由两部分构成，其中一部分为对甲苯磺酰脲生产设施，主要原料为对甲苯磺酰胺和氢氧化钠，辅料为氯化苯、尿素和盐酸；另一部分为废液处理设施。爆炸发生在废液处理区域内，生产工艺为303中和釜（2000L）中和处理对甲苯磺酰脲的废液（废液中含有氯化苯），中和后分层转至302釜（2000L）进行蒸馏，因302蒸馏釜刚蒸馏完前一批次物料未降温，釜内温度过高，员工启动真空泵将中和后的废液转至302釜时发生爆炸事故。

原因初步分析：303釜处理的对甲苯磺酰脲废液中含有溶剂氯化苯，操作工使用真空泵转料至302釜中，因302釜刚蒸馏完前一批次物料尚未冷却降温，废液中的氯化苯受热形成爆炸性气体，转料过程中产生静电引起爆炸。

事故充分暴露出该企业存在以下突出问题：一是企业主体责任落实不到位。企业主要负责人安全意识淡薄，未落实《安全生产法》明确的法定职责，组织制定废液处理操作规程；二是风险辨识管控不到位。对废液处理工艺安全风险认识不足，未进行风险辨识并落实管控措施，如结合生产特点编制工艺卡片，定期对岗位人员开展操作规程培训和考核等；三是变更管理不到位。未严格落实变更管理制度，随意利用闲置设备设施蒸馏废液等诸多问题。

各地要深刻认识当前危险化学品安全生产的严峻形势，紧紧围绕贯彻落实省政府领导重要指示批示精神，认真贯彻落实两办《意见》各项工作部署，以危险化学品专项整治为抓手，按期完成各项工作任务，采取切实有力措施，着力提升企业本质安全水平和管理水平，坚决遏制事故多发态势。

一、深入开展安全生产专项整治

深入开展危险化学品安全专项整治三年行动，对时间节点为2020年的各项工作任务要加快工作进度，对进度缓慢的地区将进行通报约谈。深入开展小化工专项整治，要建立健全非法违法“小化工”清单台账，研究制定针对性措施，分类处置、严厉打击。深入开展硝酸铵专项整治，对硝酸铵、氯酸钠、氯酸钾、硝化棉、硝化企业及重大危险源企业要开展全面深入隐患排查，防范遏制重大安全风险引发的事故。对排查出的安全隐患要全面按照《危险化学品企业安全分类整治目录（2020年）》及《淘汰落后危险化学品安全生产工艺技术设备目录（第一批）》要求，该暂扣许可证的暂扣许可证，该停产停业整顿的停产停业整顿，该限期整改的限期整改。进一步规范危险化学品企业安全生产市场秩序，目前危化品生产许可证已过期的企业，限期一个月补办手续，逾期未取证一律停产，由各设区市应急局负责落实；尚未到期的，以企业许可证载明的许可截止日为准，企业到期未换证一律停产。

二、切实落实企业主体责任

紧紧抓住企业主要负责人这一“关键少数”，督促危险化学品生产经营单位的主要负责人要认真履行安全生产第一责任人职责，健全安全生产管理机构，制定完善符合企业实际和操作性强的安全生产管理制度和岗位操作规程，确保企业主要负责人安全责任落实到位。各企业要落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对重点设施、重点部位、重点环节等开展安全风险辨识、评估，明确风险点、风险等级、风险类型，落实分级管控措施。企业要加强对员工的日常安全培训教育，每一名从业人员要充分了解和掌握工作岗位存在的危险因素及防范措施，切实提升员工的安全技能和风险意识。

三、强化重点监管，严格落实执法措施

11月底前，全省所有医药中间体等精细化工企业要将本企业工艺来源以及小试、中试、工业化试验进程报告当地市级应急管理部门；凡在报告中弄虚作假，列入精细化工反应安全风险评估范围但未开展评估的精细化工生产装置，一律作为重大安全隐患，不得生产。2020年底前，涉及危险工艺、重大危险源的生产装置、储存设施可燃气体和有毒气体泄漏检测报警装置、紧急切断装置、危险工艺自动化控制、重大危险源监测监控、安全仪表系统未实现或未投用的，一律停产整改。2021年底前，现有涉及硝化、氯化、氟化、重氮化、过氧化工艺的精细化工生产装置必须完成有关产品生产工艺全流程的反应安全风险评估，同时对相关原料、中间产品、产品及副产物进行热稳定性测试和蒸馏、干燥、储存等单元操作的风险评估，逾期未完成的一律不得生产。

四、严格落实变更管理

企业要建立健全变更管理制度，实施变更前，企业要组织专业人员严格按照变更管理要求辨识管控各类安全风险，确保变更具备安全条件。对变更厂房、仓库、储罐用途的，要组织专业技术人员进行安全条件分析、设计，及时将变更情况报告应急管理部门备案。对非法违法建设、随意搭建、现状与设计专篇不符、随意变更生产工艺、原材料的要作为“打非治违”对象，坚决予以严厉打击。

五、认真做好岁末年初安全生产工作

企业要针对冬季气候寒冷、空气干燥以及风、霜、雾、雪等恶劣天气多发的特点，加强预防，认真开展隐患排查治理，同时要强化日常安全管理，合理安排，精心调度，避免突击生产、超负荷运转等情况。企业特殊作业要严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》，必须办理审批手续。特殊作业前要开展风险分析，办理许可票证，现场设置监护人员。危险化学品经营储存企业要严格落实危化品仓储安全措施，危险化学品必须储存在专用仓库、专用场地或者专用储存室内，储存方式、储存方法与储存数量必须符合国家标准，并由专人管理；同时，要加强危险化学品充装和卸货环节的安全监管,严格运输单位、车辆、驾驶和押运人员的资质审查,必须在全部符合安全生产条件的前提下予以充装发货或卸货,雨雪等恶劣气候条件下，车辆要采取相应安全措施方可出厂。

请各地及时将本通报转发辖区内所有危险化学品生产经营企业，所有企业在11月底前要开展一次全面隐患自查，针对检查发现的隐患问题按照“五落实”的原则制定整改方案，并于12月15日前将整改落实情况报县级安委办。

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