• 2月26日上午9时左右，位于天津红桥区丁字沽一号路与五爱道交口处凯莱赛商厦二楼一商户内，一名施工人员在清理建筑垃圾过程中，不慎从二楼坠落至一楼，经送医抢救无效死亡。

• 2月26日16时19分左右，位于湖北省于仙桃市西流河化工园区的湖北仙隆化工股份有限公司硫化物精制车间复产复工过程中发生闪爆事故，造成3人死亡，5人受伤。经初步分析，事故原因为蒸馏过程中，蒸馏釜超温，釜内物料（甲基硫化物和甲苯）剧烈分解放热发生爆炸。目前事故具体原因正在调查中。

2021年1月3日17时16分许，珠海市洪鹤大桥3#桥墩处发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。近日，珠海市横琴新区管委会公布了此起高坠事故调查报告。

一、基本情况

（一）事故工程基本情况

珠海市洪鹤大桥工程，总体呈东西走向，起点位于珠海市香洲区南屏镇洪湾，终点与江珠高速延长线及鹤港高速相交、设鹤洲南互通。该桥梁桥面为双向六车道高速公路，全长约9.654KM，桥面宽33m，设计时速为100km/h。该桥梁于2016年11月开始施工建设，2020年12月8日交工验收，2020年12月15日全线通车运营。

洪鹤大桥建设单位为珠海洪鹤大桥有限公司（以下简称“洪鹤大桥公司”），施工许可审批单位为广东省交通运输厅。工程建设期间分4个土建标段施工。3#桥墩位于洪鹤大桥工程HHTJ1标段内（以下简称“HHTJ1标段”），施工总承包单位为保利长大工程有限公司（以下简称“保利长大公司”）。根据洪鹤大桥公司和保利长大公司签订的《广东省珠海市洪鹤大桥工程HHTJ1标段施工承包合同》约定，“本协议书在承包人提供履约担保后，由双方法定代表人或其委托代理人签署并加盖单位章后生效。全部工程完工后经交工验收合格、缺陷责任期满签发缺陷责任终止证书后失效。”洪鹤大桥“1.3”高处坠落事故发生时间在工程缺陷责任期内，处于合同执行期间。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位：洪鹤大桥公司。类型：有限责任公司（法人独资），住所：珠海市人民西路963号5楼510室，法定代表人：林全富，成立日期：2015年11月17日，统一社会信用代码：91440400MA4UJUK8XH。公司主要负责洪鹤大桥及其配套设施的投资、融资（不含工商登记前置审批项目）、建设及运营管理。

2.施工总承包单位：保利长大公司。类型：有限责任公司，住所：广州市天河区广州大道中942号，法定代表人：刘刚亮，成立日期：1986年12月5日，统一社会信用代码：914400001903345106。注册资本：260779.464504万，主要经营范围和资质等级为公路工程施工总承包特级、工程设计公路行业甲级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级等。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕010206延。该公司HHTJ1标段项目经理：詹元林。

3.施工专业分包单位：武船重型工程股份有限公司（以下简称“武船重工公司”），类型：股份有限公司（非上市），住所：新洲区阳逻镇潘龙路（117号），法定代表人：杨宏刚，成立日期：1999年4月13日，统一社会信用代码：914201007145511030。注册资本：人民币贰亿贰仟叁佰万元整。经营范围：各类钢结构制造安装；桥梁工程施工；桥梁检修设备设计制造、安装；防腐保温涂装工程施工等。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证可[2005]000456。该公司HHTJ1标段项目负责人：李立明，常务副经理：陶晓明。

4.施工劳务分包单位：江门市泽星钢结构工程有限公司（以下简称“江门泽星公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：江门市新会区崖门镇黄冲村三斗冲（土名），法定代表人：谢庆，成立日期：2008年2月29日是，统一信用代码：914407056715749963。注册资本：人民币伍仟贰佰捌拾万元。经营范围：钢结构工程专业承包；承接建筑物结构补强、防腐保温工程等。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2020]131571延。该公司HHTJ1标段项目负责人：夏武。

5.监理单位：广东华路交通科技有限公司（以下简称“广东华路科技公司”），类型：有限责任公司，住所：广东省广州市白云区丛云路399号，法定代表人：陈少文，成立日期：2002年3月20日，统一社会信用代码：914400007361952934。注册资本：1300万元人民币。资质等级：公路工程甲级。证书编号：交监公甲第099—2006号，业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。该公司HHTJ1标段项目负责人：蔡建伟。

（三）工程承包（分包）情况

2016年9月28日，保利长大公司中标洪鹤大桥工程HHTJ1标段。2016年10月25日，洪鹤大桥公司与保利长大公司签订了《广东省珠海市洪鹤大桥工程HHTJ1标段施工承包合同》（合同编号：JT-HH-2016-51，以下简称“《施工承包合同》”），《施工承包合同》内包括《安全生产合同》。2016年12月28日，洪鹤大桥HHTJ1标段正式开工。

2018年6月21日，保利长大公司组织开展钢梁制造专业分包，洪鹤大桥公司按照合同约定及相关制度，对其招标资质进行了审批，由保利长大公司于2018年9月30日下午14时组织了钢梁制造专业开标，洪鹤大桥公司和监理合约管理人员对开标过程进行了监标，中标单位为武船重型工程股份有限公司，其专业分包合同和安全生产合同于2018年10月15日签订，2018年11月1日报洪鹤大桥公司备案。合同名称为《广东省珠海市洪鹤大桥工程HHTJ1标段钢梁制造专业分包合同》（合同编号：MBEC5-，以下简称“《钢梁分包合同》”）。《钢梁分包合同》内包括《安全生产合同》。

2019年12月7日，武船重工公司与江门泽星公司签订《珠海市洪鹤大桥HHTJ1标钢梁制造工地施工合同》，合同签订程序按照《中华人民共和国招标投标法》的规定进行，符合相关法律规定。双方签有《洪鹤大桥施工安全环保协议书》。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年1月3日15时许，江门泽星公司谭春华（死者）与班组人员陈星星、张春桃、张春华从地面通过安全爬梯到洪鹤大桥3#桥墩桥面，然后通过梯子下至桥墩下横梁平台做桥底泄水管的管撑安装前准备工作（下横梁面距离底部水泥承台面高度为29.8米）。谭春华、陈星星、张春桃在桥墩下横梁平台上收拾施工材料，完善临边防护设施；张春华从下横梁平台西南侧的登车平台进入到桥梁检修车（以下简称“桥检车”）收拾整理材料。为了下一步施工便利，谭春华带领其他三人利用在下横梁平台上收集到的钢管、钢丝防护网、铁丝和铁脚手板等材料，在下横梁平台靠近北侧塔柱位置与桥检车之间搭设了一条临时简易通道。16时许，武船重工公司安全员钱远景到3#桥墩下横梁平台巡查时发现此临时简易通道（已搭建成型），当场口头制止四人继续搭设，并下发《安全隐患整改通知单》要求谭春华等人于1月4日前拆除该通道。

17时15分许，谭春华、陈星星、张春桃解下安全带准备下桥下班，谭春华（只佩戴安全帽）说了句“取东西”，在下横梁桥面折返至临时简易通道，当行走在通道上时，该通道突然发生解体破坏，谭春华情急下双手抓住钢丝防护网，身体悬空挂在通道下部。谭春华挣扎着想往上爬，位于桥检车上的工人张春华见此情景急忙向谭春华抛绳索施救，尝试了两次，未能有效。17时16分许，谭春华因体力不支，坠落于3#桥墩底部水泥承台面。

（二）应急救援情况

在武船重工公司办公室（3#桥墩附近）里的陶晓明、何治国及3#桥墩附近的钱远景等人，听到现场发出的巨大响声后急忙跑到事发现场。陶晓明立即拨打了120电话，从下横梁平台跑下来的工人陈星星拨打了110报警。大约20分钟后，120医护人员及法医赶到现场，现场证实谭春华已死亡。

接到事故报告后，区安监局立即启动应急程序，调集事故调查专家赶赴事发现场，迅速调查了解事故情况，会同市公安局拱北口岸分局洪湾派出所等有关部门开展现场勘验、调查取证和处理善后事宜等，并按照相关规定及时上报信息。市交通运输部门立即要求该施工现场停工整顿。各部门现场处置及时、有效，未发生二次伤害和群体事件。

三、事故伤亡人员、直接经济损失及善后处理情况

（一）人员伤亡情况

此次事故共造成1人死亡。

死者：谭春华，男，汉族，初中学历，1975年1月22日出生，身份证号：430223197501228036。身份证住址：湖南省攸县谭桥街道大和村场上组场上044号。2020年1月1日加入江门泽星公司，铆工岗位，已签订劳动合同。2020年12月25日被派遣到洪鹤大桥项目HHTJ1标段执行桥底泄水管的管撑安装工作，担任本次施工队伍的带班小组长。依据珠海市公安局拱北口岸分局刑事侦查大队出具的《居民死亡医学证明（推断）书》编号：S442020019660，死亡原因为：符合生前高坠致脑损伤死亡。

（二）直接经济损失及善后处理情况

此次事故造成直接经济损失约190万元人民币（包括丧葬费、一次工亡补助金、直系亲属抚恤金、治丧费等一次性补偿款项）。

2021年1月5日，江门泽星公司与死者家属达成赔偿协议，该起事故善后工作已妥善处理。

四、现场勘验情况

据现场勘验和调查了解，洪鹤大桥3#桥墩的西北侧有一安全爬梯供施工人员上下桥面使用，桥面通过梯子可下到下横梁平台。下横梁平台长为36.97米，宽约为8米。梁面距下部承台面高度为29.8米，平台西南侧设有上桥检车的通道。事发时，桥底检修车停靠在3#桥墩西侧。谭春华等人为图下一步施工便利，组织人员搭建临时简易通道。该通道搭建于桥墩下横梁平台西北侧与桥检车之间。一端搭在下横梁平台面，另一端靠在桥检车底部钢架护栏上。该通道长约4.5米，宽约1米，底部用两根钢管做支撑，另用一根钢管与扣件横向固定宽度，通道底部用钢丝防护网和铁脚手板铺设且未满铺，两边设高约1.0米的钢丝安全防护网护栏。除下横梁端用扣件横向固定底部宽度的部位外，其余部位全部采用铁丝捆扎方式固定。搭建材料全部为下横梁平台上原有的闲置物料（钢管材质为Q235的钢材，钢管直径为48毫米；钢防护网材质为Q235低碳钢丝，长1.0米×宽1.5米），材料质量与结构均不符合搭设临时简易通道的安全要求。

现场调查了解工程交工验收后洪鹤大桥的实际情况：2020年12月16日，洪鹤大桥公司向洪鹤大桥各参建单位下发了《关于做好缺陷责任期安全工作的通知》，对现场安全管理提出了工作要求，要求各参加单位严格执行安全制度、制定安全防护措施、严格落实现场安全管理，并对相关单位安全生产工作落实情况进行了阶段性提醒；2020年12月28日，广东华路科技公司洪鹤大桥总监办向HHTJ1-HHTJ4、HHLM标项目经理部下发了《关于要求严格加强洪鹤大桥收尾工程现场施工管理的通知》（洪鹤大桥总监〔2020〕141号）文件，对洪鹤大桥通车后的遗留工程施工提出了要求；2020年12月29日，保利长大公司传达学习了洪鹤大桥公司和广东华路科技公司洪鹤大桥总监办文件，并下发了《转发〈关于要求严格加强洪鹤大桥收尾工程现场施工管理的通知〉及要求做好安全质量管理的通知》（洪鹤一标〔2020〕30号），明确要求下属施工队伍对所有收尾工程在开工前必须上报相应施工方案并经审核同意后方可进行施工作业。武船重工公司12月30日签收了该文件。2020年12月25日，谭春华、陈星星、张春桃、张春华（以下简称“谭春华班组”）被江门泽星公司派遣到洪鹤大桥项目HHTJ1标段工作。2020年12月26日，谭春华班组接受了保利长大公司岗前安全培训与技术交底。因作业原材料未到场，4人一直未进入现场作业。1月3日，谭春华班组第一次进场作业，进场前未向保利长大公司上报施工方案。

五、事故原因分析

（一）直接原因

谭春华（死者），安全意识淡薄，作为带班小组长违章指挥班组人员利用下横梁平台上的闲置材料在下横梁与桥检车之间违规搭设简易通道。为了从下横梁面到桥检车少走一段距离，在明知该通道存在安全隐患需要拆除的情况下，不采取任何安全防护措施使用该通道，造成通道解体，自己坠落死亡是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.陈星星、张春桃、张春华，在明知3#桥墩下横梁平台西南侧设有上桥检车的通道及登车平台的情况下，为了下一步施工方便，协助谭春华完成了下横梁与桥检车之间简易通道的搭设；在被武船重工公司告知该通道存在安全隐患需要拆除时没有立即拆除；当发现谭春华走临时简易通道时没能有效及时制止。

2.江门泽星公司，安全生产主体责任落实不到位，安全风险和隐患排查整改不到位。一是在施工总承包单位保利长大公司提出关于严格加强收尾工程现场施工管理的要求后，没有遵照执行。没能及时发现和制止工人在未申报开工的情况下开始桥底泄水管的管撑安装准备工作；二是未教育和督促工人严格执行安全生产规章制度，工人安全意识淡薄，违规搭建临时简易通道，作业时未按要求佩戴安全带等安全防护用品等；三是未向工人如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；四是未派遣具备高处作业资格的人员上岗。

3.武船重工公司，未充分履行安全管理职责。一是检查中发现临时简易通道重大隐患后，没有现场监督其立即整改拆除；二是违反保利长大公司和广东华路科技公司关于洪鹤大桥收尾工程现场施工管理要求；三是对进场人员资格审查不严，事发当天到下横梁平台作业的谭春华、陈星星、张春桃、张春华4人均不具备高处作业资格。

六、事故性质认定

综上所述，调查组认定，洪鹤大桥3#桥墩“1·3”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对事故有关责任单位的处理建议

1.江门泽星公司

违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条，未严格落实施工现场安全措施，没能及时发现和制止工人在未申报开工的情况下开始桥底泄水管的管撑安装准备工作，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，对现场作业人员培训教育不到位，现场作业人员违章作业，违反操作规程。

违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条，施工前未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，对高处作业的人员资格审查不严。

对事故的发生负有责任，建议由香洲区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定进行立案调查，追究其相关法律责任。

2.武船重工公司

违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条，未充分履行安全管理职责，未采取技术、管理措施，及时消除重大安全隐患，未严格落实保利长大公司和广东华路科技公司关于洪鹤大桥收尾工程现场的施工管理要求。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，对进场人员安全资格审查不严。

对事故的发生负有责任，建议由香洲区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定进行立案调查，追究其相关法律责任。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.谭春华，死者，江门泽星公司工人，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条，违章指挥班组人员违规搭设临时简易通道，在明知该通道存在重大安全隐患需要拆除的情况下，在不采取任何安全防护措施的情况下，冒险走该通道，导致自身坠落死亡，对该起事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不再追究其责任。

2.谢庆，江门泽星公司法定代表人，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，未认真督促､检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未督促施工现场人员认真履行安全生产工作职责，遵守项目关于收尾工程施工的相关管理规定，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，对该起事故负有责任，建议由香洲区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规规定进行立案调查，追究其相关法律责任。

3.李立明，武船重工公司项目经理，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，未认真督促､检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未督促施工现场人员认真履行安全生产工作职责，遵守项目关于收尾工程施工的相关管理规定，对该起事故负有责任，建议由香洲区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规规定进行立案调查，追究其相关法律责任。

4.钱远景，武船重工公司安全员，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条，未认真履行安全生产工作职责，虽在检查中发现谭春华等人搭设的临时简易通道，但没有现场监督其拆除，也未将该情况及时上报，对该起事故负有责任，建议市交通运输部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定对其进行处理。

5.陈星星、张春桃、张春华，江门泽星公司工人，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十六条，协助谭春华完成了下横梁与桥检车之间简易通道的搭设，且三人不具备高处作业资格。建议江门泽星公司对三人进行安全教育，清退出HHTJ1标段施工现场。

司法机关在后续调查中发现上述人员和其他人员涉嫌犯罪的，建议按照司法程序进行处理。

八、事故防范和整改措施

（一）武船重工公司、江门泽星公司一要进一步落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度及操作规程；二要加强对项目的安全管理，提高管理人员的履职能力；三要加强对工人的安全培训教育、安全技术交底、安全检查力度，及时消除施工现场安全隐患；四要对存在危险性的工序，安全管理人员要和施工人员同步上下班，全程监管，杜绝无证上岗和违章作业行为。

（二）珠海交通集团和洪鹤大桥项目各参建单位要深刻吸取事故教训，切实履行企业的安全生产主体责任，严格加强收尾工程现场的施工管理工作。要牢固树立“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，切实把习近平总书记关于安全生产的重要指示精神落到实处，按照“一线三排”事故隐患治理要求，建立健全严格完善的安全责任体系，规范作业规程的管理。加强对作业现场的安全管理和安全检查，及时发现和整治安全隐患，切实落实各项安全措施。同时，强化作业人员的安全教育培训，提高加强作业人员的安全隐患风险防范意识，坚决制止违章作业，杜绝同类事故再次发生。

（三）建议行业监管部门市交通运输局吸取事故教训，约谈珠海交通集团、洪鹤大桥公司、广东华路科技公司、保利长大公司，认真分析研究此起事故，加强洪鹤大桥项目的安全监督管理工作。同时，加强对金海大桥、轨道交通等省管、市管项目的安全监管。强化安全监管手段，加强安全检查巡查，对检查中发现的违法违规行为和各类隐患问题，跟踪督办企业的隐患整改情况，保障各项安全措施落实到位。

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2020年9月25日15时许，位于东莞市松山湖高新技术产业开发区华为团泊洼项目一在建实验室内发生火灾事故。事故造成3人死亡，直接经济损失约3945万元。近日，东莞市应急管理局公布了此起较大火灾事故调查报告。

一、基本情况

涉事建筑物位于东莞市松山湖高新技术产业开发区的华为团泊洼基地内，系华为团泊洼研发实验室项目6号厂房，被命名为“G2栋”，其东面是G6栋、南面是G3栋、西面是阿里山路、北面是G1栋。G2栋主要包括外部的主体建筑和内部的远场天线暗室。

1.主体建筑

G2栋主体建筑占地5583.05平方米，总建筑面积11087.92平方米，地上1层，局部4层，建筑高度为53.2米，内部空间约为25万立方米。地上1层设计作为通信测试的暗室实验室使用，钢架结构，局部4层为附属楼，设计作为设备房、办公用房。

G2栋主体建筑的建设单位为华为投资控股有限公司，设计单位为奥意建筑工程设计有限公司，监理单位为深圳市中行建设工程顾问有限公司，承建单位为中国建筑一局（集团）有限公司，使用单位为华为技术有限公司。

2019年11月，G2栋主体建筑现场施工完成，施工、监理单位撤场，建设单位接管，并交由华为技术有限公司进行建筑内部的远场天线暗室建设。2020年4月17日，华为投资控股有限公司向市住建局申请对G2栋主体建筑进行消防验收。2020年4月27日，东莞市住房和城乡建设局组织进行现场消防验收，5月8日，出具了《消防验收意见书》（东建消验字〔2020〕第0203号）。

2.远场天线暗室

G2栋内的远场天线暗室长约85米，宽约44米，高约44米，是受试设备电磁性能测试的实验室，拟主要用于测试5G信号，由外部主体建筑提供支撑的基础上建造，外层由屏蔽钢板围闭，内部顶棚和侧面安装吸波材料。

（二）相关单位基本情况

1.华为投资控股有限公司，统一社会信用代码91440300746645251H,注册地址:深圳市龙岗区坂田华为基地B区1号楼，法定代表人：赵明路，类型：有限责任公司，经营范围：从事高科技产品的研究、开发、销售、服务；从事对外投资业务；IT服务业务等。

2.华为技术有限公司，统一社会信用代码：914403001922038216，注册地址：深圳市龙岗区坂田华为总部办公楼，法定代表人：赵明路，类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：数据通信设备、集成电路设计、研发等，系华为投资控股有限公司的全资子公司。

3.中国电子科技集团公司第四十一研究所（以下简称为“中电科四十一所”），又名“华东电子测量仪器研究所”，统一社会信用代码121000004852223643,注册地址：安徽省蚌埠市长盛路726号，法定代表人：方葛丰，类型：事业单位，业务范围：电子测量仪器、测试设备及电子产品研制，电子技术开发与应用等。

4.北方工程设计研究所有限公司（以下简称为“北方工程设计院”），统一社会信用代码911300001043333366,注册地址：河北省石家庄市裕华东路55号，法定代表人：姜泽栋，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：工程设计、电磁屏蔽设备研制等。北方工程设计院具有工程设计甲级资质；获得了河北省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D213087570，资质类别级等级：电子与智能化工程专业承包壹级，有效期至2021年6月16日；还获得了河北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，证书编号：（冀）JZ安许证字【2007】003309-2/2，有限期至2021年12月17日。

5.大连中山化工有限公司（以下简称为“大连中山化工”）,统一社会信用代码91210211118485939T,注册地址：辽宁省大连市甘井子区工兴路16号，法定代表人：李华，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：微波吸收材料、屏蔽暗室设计、安装等。

6.深圳市万科物业服务有限公司（以下简称为“深圳万科物业”），统一社会信用代码91440300192204533K，注册地址：深圳市福田区梅林路63号梅林万科中心第二、三层，法定代表人：宋澜涛，类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：物业管理、物业服务等。

（三）相关单位之间的关系

华为技术有限公司拟在团泊洼研发基地G2栋内建设天线远场测试实验室，主要包括一套5G远场天线暗室和众多天线测试系统的设施设备。2018年4月，中科电四十一所作为综合供应商，与华为技术有限公司签订了《采购主协议》。

2019年1月和7月，中电科四十一所与北方工程设计院签订《购销合同》，由北方工程设计院向中科电四十一所供应“远场天线暗室”一套，北方工程设计院负责送货至东莞市松山湖华为团泊洼基地，并负责安装通过验收。北方工程设计院于2019年11月入场开始施工暗室的屏蔽钢结构部分，2020年3月完成暗室的屏蔽钢结构部分施工并撤场。

2019年9月，北方工程设计院与大连中山化工签订《采购合同书》、《安全生产责任书》等，约定暗室吸波材料的设计、制作、安装等由大连中山化工负责。大连中山化工于2020年3月底开始入场安装暗室吸波材料。

2019年11月，在尚未组织竣工验收的情况下，华为投资控股有限公司将G2栋移交给华为技术有限公司使用，由深圳万科物业负责物业管理。随后，华为技术有限公司组织北方工程设计院进场施工暗室的屏蔽钢结构部分，北方工程设计院向深圳万科物业签署《安全承诺书》。

2020年3月，大连中山化工进场安装暗室吸波材料，向深圳万科物业签署了《安全承诺书》。大连中山化工指派葛连龙为施工现场负责人，葛连龙联系王海由其组织数个电焊操作工人进行电焊作业。王海和其他电焊工人实际属于临时雇用人员，按天计酬，听从葛连龙的工作安排。电焊施工费用由大连中山化工先交予葛连龙，葛连龙再转给王海，王海代发电焊工的工资，并且再按每人每天40-50元抽取提成留给自己作为生活费用，剩余款项再返回给葛连龙。

（四）涉事暗室建设监管要求及具体实施情况

事故调查组分别致函东莞市住房和城乡建设局、东莞市工业和信息化局，问询有关涉事暗室建设的性质和监管责任。东莞市住房和城乡建设局回复称暗室建设不属于建筑法规定的与建筑配套的设备安装，暂无相关法律法规明确暗室建设的监管职能部门，也未查询到相关审批及报备的规定要求。东莞市工业和信息化局回复称经查省级和地市级工信部门均无负责电磁波暗室工程的日常管理职能，暗室建设无需向其报备。

事故调查组咨询过我省已建好类似电磁暗室的企业，得知建设电磁暗室时也未按建筑工程要求向政府部门报建审批，由企业自行建设。事故调查组查阅了国家标准《电磁波暗室工程技术规范》GB50826-2012，并对此规范进行了反复研究讨论，取得了两点共识。首先，对于如此巨大规模的暗室建设，并不仅仅是简单的采购设备进行安装，还涉及到建设工程施工；其次，按照上述规范要求，涉事暗室的建设过程中，应进行施工监理。

经了解，涉事暗室建设的参与单位基本是国内、行业内的领先企业，其中大连中山化工也是《电磁波暗室工程技术规范》（GB50826-2012）参与编写单位之一。行业、企业对暗室建设倾向于认为是设备安装而非建设工程，因此并未进行工程报建。但调查组在调查中了解到，涉事G2厂房的暗室建设过程中，物业管理方深圳万科物业按照物业管理合同约定的合同义务，对进场施工的相关单位进行了管理及审批，并签署了相关安全承诺书。

二、事故发生经过和救援处置情况

（一）事故发生经过

以下时间均使用北京时间，监控视频显示时间比北京时间快5秒，火灾报警系统显示时间比北京时间慢50秒。

2020年9月25日14时40分许，大连中山化工的施工现场负责人葛连龙在G2栋一楼巡查时，闻到疑似吸波材料燃烧的味道，立即组织现场施工人员寻找火源，后来发现暗室顶棚一灯箱处冒出浓烟，葛连龙等人用干粉灭火器扑救无果后，赶紧疏散现场人员离开。15时05分05秒，暗室顶棚有明火出现，消防控制室的火灾自动报警系统发出火灾警报信号。15时06分，万科物业保安张洪涛进入现场，15时09分，万科物业消防工程师刘尚晟进入现场，15时12分，万科物业消防监督员何广源进入现场，现场施工人员陆续离开现场。15时13分，暗室内出现大片火光。15时14分许，火势蔓延到暗室门外。15时14分03秒，孔建伟、祁柱明等10多名保安工作人员拿灭火器等工具进入办公区，开始疏散人员，现场出现浓烟。15时14分17秒，何腾等人在暗室通道处的消火栓拿出水带进行扑救火灾。15时14分21秒，松山湖公安分局指挥中心拨打119报警电话。15时14分31秒，彭阳华等人手持灭火器和防毒面具进入北侧疏散楼梯。随后，万科物业组织有关人员进行疏散和开展灭火工作。15时18分，松山湖消防救援大队到达火灾现场进行处置。

（二）火灾扑救情况

1.应急救援情况

接报事故后，市政府立即启动应急响应，组织消防、应急、公安等救援力量赶赴现场。市委常委、松山湖党工委书记刘炜、市政府副秘书长黄淦洪、市应急管理局局长张志强、松山湖管委会主任欧阳南江等同志第一时间到达现场组织应急处置及救援工作；市消防救援支队长苏炜龙、政委陈小公率领全勤指挥部到场指挥救火。

15时14分接到报警后，松山湖公安分局立即通知路面警力赶往现场，配合消防部门开展现场救援，疏散群众及维护现场秩序。接报后，松山湖应急管理分局立即将初步了解的情况向市应急管理局值班室和管委会值班室报告。园区党工委副书记、管委会副主任黄晨光和应急管理分局、城市建设局领导立即率领工作人员赶赴现场，开展应急处置工作。市消防救援支队指挥中心调派松山湖、特勤、常平、寮步等个单位，35辆消防车，150名指战员赶赴现场救援。至时50分，救援人员将可见明火扑灭。17时许，火场已无阴燃和冒烟现象。18时许，现场指挥部接到物业管理方的报告，有3名人员失联，疑似被困火场。19时许，救援人员在G2栋4楼北面检修走廊搜索发现3名遇难人员，随即用担架抬出。在外待命的松山湖社区卫生服务中心和东华医院松山湖园区医护人员立即对3名人员进行检查，发现3人已均无生命体征，确认已经死亡。经现场勘查，暗室顶棚和四周的屏蔽钢结构已整体坍塌。

2.善后处置情况

事故发生后，松山湖高新区管委会迅速成立了善后处理工作组，督促协调相关事故单位做好善后处置工作。市委常委、松山湖高新区管委会党工委书记刘炜同志，副书记、管委会主任欧阳南江同志多次召开会议研究布置善后处置工作。一是加强与华为公司、万科物业等有关单位联系，及时掌握遇难者家属的思想动态、诉求等情况，做好安抚慰问工作。二是依法控制火灾事故相关责任人。10月1日，施工现场负责人葛连龙和电焊工李云德因涉嫌重大劳动安全事故罪被松山湖公安分局刑事拘留。

截至10月13日，事故相关方就死者赔偿问题均已协商谈妥，3名死者家属已全部签署了赔偿协议，死者遗体在东莞市殡仪馆火化。事故发生至今，未出现上访等群体性事件，善后处置得当。

（三）应急救援评估

1.大连中山化工在发现火情时未第一时间报警求援，贻误时机,导致火势进一步扩大蔓延；深圳万科物业确认火情耗时较长，未第一时间报警；对火灾现场判断及危害认识不足，相关人员没有做好自身防护的情况下进入现场，方法失当。经评估，现场施工单位、物业管理方应急救援处置不当。

2.东莞市松山湖“9·25”较大火灾事故信息报送渠道通畅，信息报送及时。松山湖高新区管委会、应急、公安、消防救援、城建等相关部门积极参与事故应急救援处置工作，及时启动应急预案，对事故现场及周边地区和道路进行警戒、控制，卫健部门组织医疗人员对遗体安置处理。经评估，本次事故松山湖开发区、相关部门和救援队伍反应迅速、响应及时，处置工作合理、有效。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成3人死亡，死者情况如下：

1.何 * 源，男，汉族，1999年10月19日出生，广东兴宁人，系深圳万科物业松山湖团泊洼项目EHS专员、消防安全监督员。

2.张 * 涛，男，汉族，1993年9月10日出生，河南渑池县人，系深圳万科物业松山湖团泊洼项目安全班长。

3.刘 * 晟，男，汉族，1986年1月18日出生，广东高州人，系深圳万科物业松山湖团泊洼项目消防工程师。

根据广东东莞市公安司法鉴定中心的鉴定书（{东）公（司）鉴（法尸）字〔2020〕1694号、〔2020〕1697号、〔2020〕1698号}表明，何 * 源、张 * 涛、刘 * 晟的死亡原因符合烧死。

（二）直接经济损失

本起火灾过火面积约4100平方米，火灾烧损部分建筑结构、微波吸收材料、设备、办公用品、汽车及物品一批。根据《火灾损失统计方法》（GA185-2014）和竞胜保险公估有限公司出具的《估损报告》进行评估，本起事故造成的直接经济损失约3945万元。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

经调查，认定起火时间为9月25日14时40分许，认定起火部位为G2栋内暗室顶棚东北角（距离暗室北墙约1米，距离暗室东墙约25米范围），认定起火原因为电焊工李云德在暗室顶棚上东北角进行电焊作业，高温焊渣引燃暗室内顶棚的环保型装饰胶、微波吸收材料（聚氨酯材料）等物质引发火灾。主要依据如下：

1.起火时间的认定

经调查，认定起火时间为9月25日14时40分许。主要依据如下：

（1）调查询问。据大连中山化工的施工现场负责人葛连龙反映：14时40分许，他在一楼进行巡查，闻道一股很刺鼻的味道，但不是很大，跟现场施工的微波吸收材料燃烧的味道相似，然后寻找火源，并通过对讲机让员工一起找火源。据北方工程设计院的施工现场经理助理李旭策反映：14时45分许，他进入暗室，看到有轻微烟雾，之后去办公区4楼检查除湿机，发现并无故障，并切断了总闸。据大连中山化工王福舜反映：14时50分许，大连中山化工的葛连龙打电话给他，告知他施工现场着火了。

（2）火灾视频分析。14时42分09秒，大连中山化工有限公司的3名施工人员发现异常，陆续从暗室走出通道，两个往西，一个往东离开。14时43分37秒，G2栋大堂入口处，大连中山化工的施工现场负责人葛连龙从G2栋南侧跑进入G2栋大堂，开始寻找火源。

2.起火部位的认定

经调查，认定起火部位为G2栋内暗室顶棚东北角（距离暗室北墙约1米，距离暗室东墙约25米范围）。主要依据如下：

（1）调查询问。由于事发前暗室顶棚的屏蔽件已经完成封闭，电焊工在屏蔽体上方作业时，现场施工人员并不能从暗室下方查看到其电焊作业的位置，因此无法据此排查出起火点，只能根据最先冒烟起火的位置来推断。据葛连龙、李旭策、李云德、孙宗仁、李俊国、韩留安等人反映，G2栋内暗室顶棚东北角区域最先冒烟并起火。

（2）火灾视频分析。北方工程设计院李旭策现场看到暗室顶棚起火，并用手机于15时01分许进行拍照，现场看到暗室顶棚起火部位火势变大，并用手机于15时10分许进行拍照。

（3）消防控制室记录。15时5分05秒，消防控制室的火灾自动报警系统发出火灾警报信号，线型光束探测器报警，编号为G2-高空层面层红外3-137，显示地址位于暗室顶棚东北角区域，随后此区域的多个探测器发出了报警信号。

（4）现场勘查情况。检修环廊东侧有明显过火痕迹，吊顶大部分脱落，北侧检修环廊有明显烟熏痕迹，南侧、西侧检修环廊有轻微烟熏痕迹。呈东北重西南轻。暗室顶棚东北角区域发现焊机机头的残留物和电风扇的残留物。

3.起火原因的认定

经调查，认定起火原因为李云德在暗室顶棚上东北角电焊作业，高温焊渣引燃暗室内顶棚的环保型装饰胶、微波吸收材料（聚氨酯材料）等物质引发火灾。依据如下：

（1）电焊工（李云德）起火当天下午作业区域位于起火部位处，且进行了焊接吊装口的工作。在电焊作业时，焊渣会出现四处飞溅的现象。经现场勘验，在起火部位处发现了焊机机头残留物和工作时使用的电风扇残留物。

（2）微波吸收材料（聚氨酯材料）与铁板的固定工艺需要用到大量的“哥俩好”牌500强力胶和899环保型装饰胶（易燃）进行粘贴固定，暗室内顶棚处有大量的环保型装饰胶、微波吸收材料（聚氨酯材料），具备遇火源引发火灾的条件。

（3）据现场施工人员李俊国、刘有、朱翠君等多人反映，平时暗室顶棚电焊时，会看到有火花从暗室顶棚上掉落，并有一个人专门看掉落的火花。电焊时有火花掉落，具备环保型装饰胶、微波吸收材料（聚氨酯材料）遇火源引发火灾的条件。

（4）葛连龙、李云德、孙宗仁等人在起火部位处用灭火器进行扑救过火灾。

（5）根据广东震华痕迹司法鉴定所的《微波吸收材料模拟点燃实验报告》，环保型装饰胶为易燃液体，涂敷于微波吸收材料表面后，使得微波吸收材料阻燃性能降低。明火和高温焊渣可引燃涂敷于胶水的微波吸收材料，但明火只能引燃微波吸收材料表面，高温焊渣破坏了微波吸收材料表面，形成了一定深度的凹坑，使得火焰向微波吸收材料内部蔓延，转为阴燃，释放出白色烟雾。

（6）经现场勘验，起火部位处虽然有电线经过，但电线用金属套管，电线与微波吸收材料（聚氨酯材料）不接触，且发现冒烟起火时，暗室内的灯还亮着。可以排除电线故障引燃微波吸收材料（聚氨酯材料）的因素。

（7）经资料检查，施工单位有制定吸波材料安装施工方案，未制定焊接工艺施工方案，未制定火灾事故应急预案。

（8）经公安刑侦和消防部门调查，此次火灾可以排除纵火引发火灾的因素。

4.人员死亡原因

根据尸检所见，刘 * 晟死者衣物完整，有大量炭末烟尘附着，全身Ⅱ度-III度烧烫伤，食管、咽、喉、气管见大量炭末粘附，双侧支气管、叶支气管及段支气管均可见炭末粘附，胃壁可见烟灰、炭末附着，根据毒化检验结果，刘 * 晟心血碳氧血红蛋白饱和度38.8%，结合案情综合分析，刘尚晟死者符合烧死。

根据尸检所见，张 * 涛死者衣物完整，有大量炭末烟尘附着，全身Ⅱ度-III度烧烫伤，食管见少许炭末粘附，咽、喉、气管见大量炭末粘附，双侧支气管、叶支气管及段支气管均可见炭末粘附，胃壁可见少许炭末粘附，根据毒化检验结果，张 * 涛心血碳氧血红蛋白饱和度33.1%，结合案情综合分析，张 * 涛死者符合烧死。

根据尸检所见，何 * 源死者衣物完整，有大量炭末烟尘附着，全身Ⅱ度-III度烧烫伤，食管见炭末粘附，咽、喉、气管见大量炭末粘附，双侧支气管、叶支气管及段支气管均可见炭末粘附，未检见机械性损及致死性疾病，根据毒化检验结果，何 * 源心血碳氧血红蛋白饱和24.5%，结合案情综合分析，何 * 源死者符合烧死。

根据监控视频显示，张洪涛、刘尚晟、何广源等人进入火灾现场处置火灾时，没有充分做好自身防护措施，导致吸入有毒烟气，造成死亡。

（二）事故蔓延扩大原因

1.报警晚，延误了灭火的最佳时机。此次火灾发生后，园区内的企业、施工单位、物业等有关人员均没有及时向消防部门报警，而是在使用灭火器、消火栓等方式自行扑救，但效果不理想。从最先发现冒烟到消防部门接到119报警电话，时间过了约30分钟，错过了最佳的灭火时机。消防救援人员到达现场时，火灾已进入猛烈燃烧阶段。

2.火灾荷载大，内部结构复杂。G2栋建筑为单层超高大空间钢结构建筑，建筑内部空间约为25万立方米，18米、37米高处内设环形检修走廊，建筑中间设有一个暗室，暗室长约85米，宽约44米，高约44米。暗室内部的微波吸收材料使用数量巨大，据了解，现场已安装约1.6万平方米，现场仍存放约2000平方米微波吸收材料，火灾荷载巨大。火灾发生后，由于单体空间大，火灾迅速进入立体燃烧，异常猛烈，燃烧热值非常高，辐射热非常强，并产生大量毒害烟气。着火建筑由于高温灼烧，钢构件强度迅速下降，顶层钢吊顶整体坍塌，将燃烧物埋压。

3.消防设施发挥作用不明显。由于G2栋未投入使用，起火建筑内的暗室处于施工状态中，火灾发生时火灾自动报警系统发出了火灾警报信号，但由于施工单位在安装暗室过程中，将大空间智能型主动喷水灭火系统的水炮位置进行挡住，无法正常打开，喷水灭火保护范围变小。火灾发生时，大空间智能型主动喷水灭火系统发挥作用不明显，只能对暗室外部进行喷水灭火，造成暗室内部火灾蔓延迅速。

4.现场施工单位、物业管理方应急处置不当。大连中山化工、深圳万科物业现场有关人员对火灾现场判断及危害认识不足，发现起火后，没有及时向消防部门报警，何广源、张洪涛、刘尚晟进入火灾现场没有做好自身安全防护，未采取有效应急救援处置措施。

（三）事故间接原因

事故调查组经调查分析，总结出了引发本起火灾事故发生的间接原因。概括来说，主要就是相关单位未落实企业安全生产主体责任，安全生产管理不到位。具体而言，下面就大连中山化工和北方工程设计院存在的问题分别予以概述。

1.大连中山化工，主要表现在以下几个方面：（1）未针对涉事项目制定电焊技术方案和操作规程，将焊接作业交由不具有特种作业操作资质（焊工证）的人员施工；（2）未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对现场各施工环节安全风险未能充分辨识、分析、评估，未能采取有效措施及时发现并消除事故隐患；（3）安全检查工作流于形式，电焊作业时未按规定安排专人监护；（4）未针对涉事吸波工程项目进行专门的安全生产教育培训，仅靠现场管理人员的口头提醒，施工人员安全意识淡薄，未严格按照作业规范施工；（5）发现火情后，未及时报火警或通知物业管理方，延误了最佳灭火时机；（6）供应的吸波材料氧指数经检测不合格，不符合合同约定和国家标准，大大降低了吸波材料的阻燃性。

2.北方工程设计院，主要表现在以下几个方面：（1）作为涉事暗室的设计和制造单位，也即涉事暗室建设的专业承包单位，未按规范要求的耐火等级对暗室屏蔽钢结构进行设计，现场屏蔽钢结构未采取相应的防火保护措施，导致火灾发生后暗室屏蔽钢结构在火灾发生时过早坍塌，间接增加了火灾救援的难度；（2）督促、检查安全生产工作不力，对下游供应商提供的吸波材料未把好质量关，致使氧指数不符合要求的吸波材料被投入安装使用；（3）作为暗室吸波工程的发包单位，对承接吸波材料供应和安装的分包单位（大连中山化工）未进行统一协调、管理，对分包单位的日常安全生产检查工作流于形式；（4）安全风险评估和防范不足，未落实书面安全技术交底的安全管理制度，对施工现场安全风险管控不足。

五、事故暴露的其他问题

（一）吸波棉氧指数单项评定不合格。根据华南理工大学的《微波吸收材料燃烧性能检测与分析报告》（F&ETRSCUT20201028），燃烧性能测试：在水平法下，厂家寄样不易燃烧，现场取样阻燃特性较差；在垂直法下，得出相同的结论，同时发现样品在垂直方向上，火焰相对于水平方向更易传播。氧指数测定：依据《塑料用氧指数法测定燃烧行为第2部分:室温试验》GB/T2406.2-2009标准，测得厂家寄样的氧指数为27.1%，现场取样的氧指数为21.9%。在相同助燃气体条件下，氧指数低的物质首先燃烧。这一结果与水平法、垂直法燃烧性能测定，烟密度测定的结果相吻合。根据广东省建设工程质量安全检测总站有限公司的《建筑材料及制品燃烧性能检验报告》（报告编号：E2020（31）240289441900259），现场提取4块吸波棉样品进行检验，氧指数的检测结果为21.1%，单项评定为不合格。

（二）深圳万科物业安全管理制度不落实。作为华为公司全权委托对松山湖团泊洼项目进行物业管理的单位，建立了一整套相当完善的安全管理制度，健全了本单位的安全生产责任制，并且对在建项目进场施工人员进行了安全教育培训和考核，检查发现施工单位违规行为也进行过警示提醒和罚款处罚。但是，深圳万科物业对电焊作业动火审核把关不严，未能通过消防安全技术手段及时发现事故前期发生状况，工作人员对危险状况认识不足，未做好安全防护的情况下进入事故现场，导致三人丧生。

（三）中电科四十一所项目安全风险防控不足。作为华为技术有限公司在涉事项目的综合采购供应商，对项目的安全管理和风险防控不到位。

（四）华为投资控股有限公司建设单位主体责任不落实。作为涉事G2栋主体建筑的建设单位，在未组织竣工验收情况下，擅自将该建筑交付给华为技术有限公司使用。

（五）电磁暗室建设及日常管理的问题突出。随着近两年多中美贸易战以来，美国政府对华为公司限制和制裁也不断升级。在此背景下，华为公司出于信息产业发展战略需要，加快建造先进的5G实验室也是国际形势所驱。5G电磁暗室建设属于通讯信息设备科学领域的前沿技术，属于新兴产业，行业、企业以及监管部门对其认识不足，以致发生监管漏洞，主要是客观原因所造成的。对该类型项目的建设是否需要报批目前尚未有明确的法律规定，根据职能法定的原则，监管部门很难对其进行全面的监管。

鉴于此，调查组建议市政府明确东莞市内有关电磁暗室的建设和日常管理的部门和具体职责，由住建部门负责电磁暗室的建设全过程管理，由工信部门负责建成后的日常管理。

六、相关部门监管和履职情况

松山湖质安监站涉事项目为园区一级监督项目，2017年3月20日建设单位向松山湖城市建设局办理了施工报建手续，由松山湖城市建设局下属单位松山湖高新区建设工程质量安全监督站（以下简称“松山湖质安监站”）负责质量和安全监督。期间，松山湖质安监站按照监督计划完成了现场监督工作，项目在房屋建筑工程的施工全过程中未发生安全事故。2019年11月，G2栋现场施工完成，施工、监理单位撤场，建设单位接管，并封闭管理。但由于华为投资控股有限公司与承建单位中国建筑一局（集团）存在经济纠纷导致G2栋未进行竣工验收。

2019年11月7日，松山湖质安监站召集华为投资控股有限公司、深圳市中行建设工程顾问有限公司、中国建筑一局（集团）有限公司举行了华为研发实验室（一期）协调会。会议上，松山湖质安监站督促华为投资控股有限公司尽快办理质量竣工验收以及安全终止监督手续，做好劳资纠纷处理工作，并明确要求“在未办理竣工验收以及终止监督以前，建设单位不得投入使用以及进行二次装修施工”。G2栋主体建筑虽已建成停工，但未办理终止监督手续之前，松山湖质安监站其对G2栋仍负有监管责任。松山湖质安监站对G2栋擅自交付使用的情况掌握不清，未能及时制止，日常监督检查不到位，监管缺失。

七、事故性质认定

事故调查组经调查认定：东莞市松山湖“9·25”较大火灾事故是一起施工单位特种作业人员无证上岗、违规作业、安全管理不到位而引发的较大生产安全责任事故。

八、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中国共产党纪律处分条例》、《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《行政机关公务员处分条例》、《生产安全事故调查报告和调查处理条例》和《事业单位工作人员处分暂行规定》等有关规定，建议对东莞市松山湖“9·25”较大火灾事故有关责任人员及单位作如下处理：

（一）建议移送司法机关处理的人员（3人）

1.葛连龙，男，1987年10月12日出生，辽宁省大连市人，系大连中山化工委派到松山湖华为团泊洼项目暗室吸波材料施工现场负责人。作为施工现场的消防安全责任人，未落实消防安全主体责任，枉顾电焊人员不具有相关操作资质而安排其上岗作业，现场安全管理履职不当，葛连龙对事故发生负有直接责任，其涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任。2020年10月1日，葛连龙因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留；11月6日，葛连龙被批准逮捕。

2.李云德，男，1981年09月12日出生，内蒙古呼伦贝尔市人，系松山湖华为团泊洼项目暗室吸波材料施工现场电焊工之一，李云德在不具备特种作业资格且没有采取相关防范措施的情形下进行电焊作业，引发火灾，对事故发生负有直接责任，其涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任。2020年10月1日，李云德因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留；11月6日，李云德被批准逮捕。

3.王海，男，1977年11月25日出生，黑龙江省富裕县人，系松山湖华为团泊洼项目暗室吸波材料施工现场电焊作业组织人员、焊工之一（2019年12月进场施工一个月后离开），其涉嫌在大连市为李云德等人伪造特种作业操作证，建议以东莞市人民政府名义发函致大连市人民政府，由大连市人民政府协调大连市公安机关对王海进行立案调查，依法追究王海及相关人员的法律责任。

（二）建议追究行政责任的单位（5家）

1.大连中山化工有限公司，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对该公司进行行政处罚。

2.北方工程设计研究院有限公司，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对该公司进行行政处罚。

3.深圳市万科物业服务有限公司，该公司违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条之规定，建议由消防部门对该公司进行依法处理。

4.中国电子科技集团公司第四十一研究所，未能履行涉事项目总承包单位的安全管理职责，对分包单位统一协调、管理不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议致函其属地的应急管理部门进行依法处理。

5.华为投资控股有限公司，该公司在未组织竣工验收情况下，擅自将G2栋建筑投入使用，违反了《中华人民共和国建筑法》第六十一条第二款之规定，建议由住建部门依据《建设工程质量管理条例》第五十八条第（一）项规定，对其进行行政处罚。

（三）对相关企业人员的处理建议（5人）

1.李华，男，汉族，辽宁省大连市人，作为大连中山化工有限公司的主要负责人，其未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未针对涉事项目组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位关于涉事项目的生产安全事故应急救援预案，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对事故发生负有责任，建议由东莞市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对该公司主要负责人李华进行行政处罚。

2.姜泽栋，男，汉族，河北省石家庄市裕华区人，作为北方工程设计研究院有限公司的主要负责人，未能严格督促落实本单位的安全生产管理制度，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对事故发生负有责任，建议由东莞市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对该公司主要负责人姜泽栋进行行政处罚。

3.田文澎，男，汉族，河北省石家庄市桥东区人，系北方工程设计院驻东莞市松山湖华为团泊洼基地的项目经理兼工程部主任。其对分包单位的安全监督管理工作不到位，未落实签署安全技术交底的管理制度，建议北方工程设计院撤销其华为团泊洼项目经理的职务。

4.陈敏，男，汉族，广东省惠州市惠城区人，系深圳万科物业驻东莞市松山湖华为团泊洼基地的项目经理和消防安全责任人，建议深圳万科物业撤销其项目经理的职务。

5.杨传玺，男，汉族，山东省青岛市黄岛区人，系中电科四十一所驻东莞市松山湖华为团泊洼基地的项目协调管理员，建议中电科四十一所将其调离上述岗位，并依照单位规章制度对其进行内部处理。

6.万乐，男，汉族，广东省深圳市南山区人，系华为投资控股有限公司松山湖团泊洼基地项目总监。其对未经竣工验收就将G2栋交付使用负有管理责任，建议华为投资控股有限公司撤销其项目总监的职务。

（四）建议给予党纪政纪处分人员（3人）

1.徐慧东，男，1973年9月出生，广东省东莞人，松山湖质安监站土建质量监督员，负责建设工程验收。徐慧东履行职责不力，对其监管的在建筑项目未经验收擅自投入使用情况监督检查不到位，未及时发现并报告，负有直接监管责任，建议对其予以行政警告处分。

2.宋树全，男，1975年8月出生，广东省东莞市人，中共党员，2019年7月开始担任松山湖质安监站站长，全面负责松山湖高新技术开发区内建设工程的安全生产和建设工程竣工验收监管工作。宋树全未正确履行职责，在全市开展安全生产大排查、大整治期间，对建筑施工领域未做到全覆盖监管，对在建筑项目未经验收擅自投入使用情况监督检查不到位，负有监管领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

3.司华峰，男，1974年1月出生，广东省东莞市人，松山湖城市建设局党支部副书记，2019年7月开始担任松山湖城市建设局住建科科长，负责住建科全面工作。司华峰工作部署不到位，对下辖的质安监站未能全面尽责履职问题失察，建议责令司华峰作出深刻检讨。

如纪检监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则依照司法程序进行处理。

（五）其他处理建议

1.建议松山湖管委会责令华为投资控股有限公司对涉事G2栋起火建筑进行严格安全监护，适时组织专家论证，制定清理、修复或拆除方案，按规定办理相关手续，确保质量和安全。

2.建议松山湖管委会对华为投资控股有限公司和华为技术有限公司主要领导进行约谈。

3.建议责令松山湖城市建设局向松山湖管委会作出深刻检查。

4.建议责成松山湖管委会、东莞市住房和城乡建设局向东莞市人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进建筑施工安全生产工作。

九、事故整改防范措施建议

本起火灾事故代价十分巨大，教训极其深刻，为防范类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改防范措施建议：

(一)加强安全形势研判分析。各镇街（园区）、各部门深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，始终把人民群众生命安全放在第一位，坚持人民至上、生命至上，坚持红线思维、底线思维，主动作为，抓好风险分析研判，摸准弄清本辖区、本行业领域容易发生较大及以上事故、群死群伤事故的关键风险点、重点环节，分类制定管控措施，通过召开约谈警示会、强化执法和上门服务指导等多种手段确保企业严格落实安全工作主体责任。

（二）严格落实“三个必须”措施，推动事故企业进一步吸取教训。严格实施事故企业吸取教训“三个必须”工作措施，大连中山化工、北方工程设计院、深圳万科物业必须进行一次大反思大讨论的警示教育，必须开展一次安全风险隐患大排查大整治，必须主动向监管部门报告事故整改清况。松山湖、住建及消防部门要把“三个必须”作为事故企业是否吸取事故教训的重要衡量标准，对发生事故的企业，百分之百做到“三个必须”；住建、消防部门要指导企业全面深入地开展风险隐患排查治理，查摆深层次原因问题，防止同类事故的发生；要督促企业建立长效机制，在事故发生后三个月内把整改措施和落实情况向属地或监管部门报告。

（三）加强暗室安全管理工作。各镇街（园区）、住建、工信等部门要针对辖区内存在暗室的场所进行一次专项排查整治工作。建设单位应履行工程质量的主体责任，强化对工程建设全过程的质量管理，在工程建设前期、勘察设计阶段、工程施工阶段、竣工验收阶段、保修使用阶段全面履行质量责任。华为公司应针对起火建筑，聘请有资质的评估单位对起火建筑开展安全评估工作，根据评估的情况，制定科学、合理的措施进行清理和修复。同时对企业内的暗室工程进行安全隐患排查，制定切实有效的安全措施。设计单位应严格按照相关规范要求，对暗室耐火等级和防火措施进行设计。暗室制造和施工单位应严格按照图纸、规范要求，落实好各项安全管理措施。在暗室的建设过程中应强化制度监管，严格按照相关国家规范要求，在相关部门的监督下，突出建设单位的工程质量首要责任，落实施工单位的工程质量主体责任，确保建设工程质量安全可控，特别是在暗室建设时，要吸收教训，制定有效安全管控措施，防止发生同类型的事故。

（四）常态化抓好在建工地安全工作。住建、消防等部门要落实在建工地安全监管职责，精准施策强化火灾防控工作，落实常态化的严格措施督促在建工地各相关单位落实安全工作主体责任，尤其是针对建筑工地临时板房建筑采用易燃可燃材料装修，临时板房建筑内用火用电不规范，不按安全规程动火作业、装修施工防护不到位等突出违法行为和火灾隐患开展专项排查整治。各负有安全生产监管职责的部门要立足本部门工作职能，加大对本行业、本系统、本领域高风险区域、场所的排查整治力度。

（五）狠抓重点场所区域安全治理。各镇街（园区）、各有关部门要针对旅游景区、工厂企业、在建工地、游乐游艺场所、人员密集场所等重点场所和采用易燃可燃材料装修、不按规程动火动电、装修施工防护不到位等重点环节开展火灾隐患专项排查整治，对整改不力或拒不整改的单位和企业，该处罚的坚决处罚，该查封的坚决查封，该停产停业的坚决停产停业，决不姑息迁就、遗患成灾。要把企业主要负责人在岗在位、思想重视、责任落实作为必检项目，千方百计督促企业主要负责人落实安全生产投入、安全培训教育等责任。强力惩治一批企业违法行为、公布一批“黑名单”企业，加大企业违法成本，倒逼企业落实安全生产主体责任。

（六）全面开展安全教育培训。各镇街（园区）要督促各类用工单位按照国家特种作业人员持证上岗的相关要求，积极组织相关人员参加特种作业培训考核，确保全部持证上岗；住建、消防部门要组织施工企业开展安全宣传培训和应急疏散演练，提升员工安全意识和应急自救能力，结合身边典型安全事故案例，大力开展安全警示教育；要针对企业安全责任人、管理人、物业服务企业人员开展约谈培训，提升安全管理水平能力；要通过户外视频、楼宇电视等社会媒介，播发安全提示和安全公益广告，大力普及用火用电用油用气安全常识。

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• 1月25日6时左右，大连金普新区友谊街道金渤海憬小区公建房附近发生燃气爆炸事故，事故造成3人死亡，8人轻伤，受伤人员已经全部转送到医院进行救治。现场共发生2次爆炸，第一次爆炸发生后，现场约10台车辆不同程度损坏并有车辆起火，消防接警后迅速到达现场救援。救援过程中，附近一汽车维修店又发生爆炸起火。经初步判断为天成燃气公司燃气管道泄漏导致爆炸。

• 1月26日晚，江苏省常州市溧阳市的王女士通过微博发帖称，其父亲在工作单位江苏金峰水泥集团有限公司内“离奇”死亡。事后，厂方不仅瞒报死亡情况，还在未经过抢救情况下把人送去殡仪馆。目前，溧阳市政府已组织公安、纪委、行业协会等多部门组成联合调查组，对事故及死因进行调查。

• 1月16日9时46分，贵州省仁怀市G212国道改造工程茅坝镇路段一建桥工地桥桩内部发生坍塌，两名工人被困，中枢救援站立即出动前往救援。当日20时30分，经过10余个小时的救援，终于将两名人员成功救出，并移交120救治。目前事故原因正在进一步的调查当中。

• 1月16日9时许，东莞市桥头镇禾坑村禾石路6街鸿顺塑胶制品厂发生火灾，消防接警后，第一时间赶赴现场处置。现场火势于11时得到控制，所幸无人员伤亡，但厂区已被大火烧成废墟。经查明，该厂负责人温某于当天8时50分发现火情，但并未第一时间报警。因延误救援时机，导致火灾蔓延扩大，其不及时报警的行为被公安机关处以10日行政拘留处罚。

据应急部危化一司1月19日发布事故信息：2021年1月14日，位于河南省驻马店市的中国化工集团下属河南顺达新能源科技有限公司一名员工在水解保护罐内作业过程中感觉不适，施救中先后7人中毒窒息，共造成事故企业副总经理在内的4人死亡，事故详细原因正在调查中。

此次事故是今年化工行业发生的第1起较大事故，暴露出事故企业特殊作业管理不到位、员工专业能力不足、防护器材使用不规范、严重缺乏自我保护意识等问题。

各地区和有关企业要深刻吸取该起事故教训，进一步加强动火、进入受限空间等特殊作业管理，加强员工教育培训，提升安全意识和应急能力。要高度关注岁末年初天气寒冷、员工思想波动、赶进度可能带来的风险，认真落实危化品年度工作安排，有效防范化解重大风险，严防事故发生。

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早前1月15日，河南省应急管理厅对省内近期两起危险化学品事故进行通报，以下是节选通报文件：

1月14-15日，全省接连发生两起危险化学品生产安全事故，分别是：1月14日17时50分，河南顺达新能源科技有限公司净化车间1名员工在塔内作业过程中煤气中毒，另外6人在施救过程中相继中毒，截止目前，事故造成1人死亡。经初步分析，事故原因是水解保护剂释放出吸附的有毒有害气体导致人员中毒，作业过程中风险辨识不足、防范措施不全、施救措施不当。1月15日0时40分，济源市丰田肥业有限公司磷酸车间料仓岗位1名工人在作业过程中不慎落入料仓，经送医抢救无效后死亡。

两起事故发生在全省“两会”前夕，发生在国务院安委会办公室、省安委会办公室刚刚对岁末年初安全防范工作进行紧急安排部署之后，影响恶劣，教训惨痛，暴露出一些地方对国家和我省会议要求传达贯彻不及时，对加强岁末年初和全省“两会”期间安全防范工作措施不到位，特别是对前段时期重点防控后思想松懈、工作松劲等问题突出；也暴露出部分企业安全操作规程不落实，风险隐患排查治理流于形式，安全管理存在严重漏洞和薄弱环节。为深刻汲取事故教训，进一步强化冬季和春节期间危险化学品安全生产，现提出以下要求：

一、深刻认识当前危险化学品安全生产严峻形势。冬季春节期间历来是危险化学品生产安全事故高发易发期，极端低温天气极易造成物料冻凝、管道和设备变形冻裂、工艺参数异常波动，岗位安全作业风险加大等情况，加上目前化工市场形势转暖，抢生产、赶任务，甚至非法违法生产倾向明显，导致事故发生的风险增加。各级应急管理部门和有关企业要高度重视冬季和春节及全国“两会”期间危险化学品企业安全生产工作极端重要性和紧迫性，深刻汲取省内外事故教训，高度警醒、引以为戒， 坚决克服麻痹松懈思想，广泛深入开展警示教育，强化责任落实，把工作措施抓得再细、再实、再紧，严防事故发生。

二、扎实开展冬季和春节期间危险化学品安全专项执法检查。自即日起至3月底，按照“企业自查自纠、市县监督执法、省级抽查执法”三个层面，在全省开展危险化学品安全专项执法检查，全面排查治理各类隐患。重点检查企业冬季专项安全检查方案，防冻防凝措施落实情况、事故隐患排查治理定期报告情况、重大事故隐患及时报告及整改治理情况和本质安全整治提升情况。要采取专项执法检查与“打非治违”相结合，企业自查自纠与监管部门执法检查相结合，对专项执法检查发现的问题隐患，要立查立改，暂时不能彻底解决治理的问题隐患，要依法采取限期整改、停产整顿等措施，确保安全责任到位、隐患治理到位、措施落实到位。

三、严格执法推动企业主体责任落实。各级应急管理部门要督促危险化学品企业认真落实安全生产主体责任，特别是企业主要负责人的安全责任，落实安全风险研判制度，严格动火、有限空间、维检修等较大风险作业管控，严格执行安全操作规程，坚决把隐患消灭在萌芽状态，严防各类事故发生。要按照专项检查要求，突出重点企业、重点环节、重点部位，综合运用停产停业、停止供电、失信联合惩戒等措施，铁腕整治各类事故隐患；对情况严重的，要按照安全生产行政司法衔接机制，及时移交司法机关追究刑事责任，坚决杜绝监管执法“宽、松、软”问题，全面推动企业落实主体责任。

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• 1月10日下午14时20分许，岳阳市平江县城区某物流园在建仓库墙体坍塌，造成两人死亡，两人受伤。伤员正在医院接受治疗，经鉴定为轻微伤。目前，事故原因调查和善后处置工作正在进行中。

• 1月10日14时，山东五彩龙投资有限公司栖霞笏山金矿井下240米处发生爆燃事故，事故导致井筒梯子间损坏、罐笼无法正常运行、通信系统损坏，井下22人被困失联。事故发生后，企业组织力量自行施救，直至11日20时05分才向栖霞市应急管理局报告有关情况，迟报30小时。目前，因迟报22人被困，烟台市委书记、市长被免职。据17日晚，最新消息称，救援人员与金矿事故被困工人取得联系。

2020年9月23日15时30分左右，吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群组中科创中心和总部经济大楼EPC项目施工时发生一起生产安全事故，造成1人被土方掩埋致死，直接经济损失约130万元。近日，吉州区政府公布了此起事故调查报告。

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、建设单位：江西省吉安市建筑安装工程总公司，成立于1953年10月17日，统一社会信用代码：913608001619787711；注册地址：江西省吉安市吉州区大桥西路21号；注册资金：叁亿元整；法定代表人：邓传某；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、城市及道路照明工程、公路工程、混凝土预制构件、地基与基础工程、机电设备(不含特种设备)安装工程、消防设施工程、园林绿化、古建筑工程、防水防腐保温工程（以上项目凭有效资质证经营）等；建筑业企业资质证书等级：建筑工程施工总承包一级，证书编号D136074404；安全生产许可证有效期至2022年12月24日，证书编号(赣)JZ安许证字［2004］040001；该公司为吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群组中科创中心和总部经济大楼EPC项目的建设单位。

2、监理单位：上海建科工程咨询有限公司（以下简称上海建科公司），成立于1997年6月6日，统一社会信用代码：913102308331524636；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：上海崇明区注秀路34号；注册资本： 2000万元；法定代表人：张某；经营范围：工程建设监理及咨询，工程造价咨询，建设工程招投标代理，工程项目管理等。监理资质等级：工程监理综合资质，监理资质证书编号18ZYJ18，有效期至2021年9月29日。为吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群组中科创中心和总部经济大楼EPC项目监理单位，2019年12月1日成立项目监理部，2019年10月1日至2020年7月2日王亚某任总监理工程师，2020年7月3日起陈修某任总监理工程师。

3、施工单位：中国建筑第八工程局有限公司（以下简称中建八局），为吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群组中科创中心和总部经济大楼EPC项目施工承包人。该公司成立于1998年9月29日，统一社会信用代码：9131000063126503X1；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：中国（上海）自由贸易试验区世纪大道1568号27层；注册资本：950000万元整；法定代表人：校荣某；经营范围：房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的咨询、设计、施工、总承包和项目管理等。《建筑业企业资质证书》编号D131055315；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级等。有效期：2021年03月14日。《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字﹝2016﹞010029；有效期：2022年09月04日。2019年11月12日成立吉安市高铁新区核心区“五指峰”建筑群组中科创中心和总部经济大楼EPC项目经理部，杨正某任项目经理，王某任项目执行经理。

4、防水工程专业分包单位：上海育森建筑工程有限公司（以下简称上海育森公司），2012年12月10日成立，统一社会信用代码：91310230059311874E,类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海市崇明区富民支路58号D1-1777室（上海横泰经济开发区）；注册资本：5000万元整；法定代表人：李开某；经营范围：建筑工程，防腐保温工程，建筑防水工程等。2016年1月26日取得《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231491162；资质等级：建筑工程施工总承包三级、防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级，建筑机电安装工程专业承包三级。《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕016254，有效期：2022年11月14日。（“9.23”事故发生时，该公司为防水工程作业单位，付安某为项目负责人，薛向某为劳务班组负责人。）

5、土石方工程施工专业分包单位：吉安市京龙建筑安装工程有限责任公司（以下简称吉安京龙建筑公司）， 2002年04月08日成立，统一社会信用代码：91360800161932562D,类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：江西省吉安市吉州区大巷口28-64号6号门面；注册资本：肆仟万元整；法定代表人：邹建某；经营范围：房屋建筑工程总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包叁级、市政公用工程、园林绿化工程、水利水电安装工程、钢结构工程、土石方工程、地基与基础工程、建筑幕墙工程。2020年08月17日取得《建筑业企业资质证书》，证书编号：D336048576；资质等级：施工劳务资质不分等级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、环保工程专业承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级；《安全生产许可证》编号：（赣）JZ安许证字﹝2005﹞040047，有效期：2022年01月29日。（“9.23”事故发生时，该公司为土方回填作业单位，张保某为现场负责人。）

（二）合同签订情况

1、施工合同：2019年11月12日，江西省吉安市建筑安装工程总公司与中建八局签订施工承包合同。工程承包范围：科创中心、总部经济大楼两个高层建筑、3个展览馆、裙楼及地下室等全部工程的设计、采购、施工、调试、竣工试验、验收及保修期内的保修等工程内容。项目计划开工时间为2019年7月17日，工期为1095天。签约合同价约壹拾伍亿柒仟零陆拾柒万伍仟叁佰元。

2、监理合同：2019年12月11日，江西省吉安市建筑安装工程总公司与上海建科公司签订建设工程监理合同（合同编号：GF-2012-0202）。工程规模：为科创中心和总部经济大厦，建筑面积约208890m²,科创中心建筑高度约197m,地上43层，地下2层，为钢框架一混凝土核心筒结构；总部经济大厦建筑高度约140m，地上30层，地下2层，为钢筋混凝土框筒结构。监理服务费：壹仟零捌拾伍万圆整；监理期限：2019年10月1日至2022年10月1日。

3、防水工程专业分包合同：2019年8月20日，中建八局与上海育森公司签订防水工程施工专业分包合同。计划开工日期为2019年9月1日，计划竣工时期为2021年12月24日。合同工期总天数480天。合同暂定总价贰佰玖拾玖万肆仟玖佰伍拾元。

4、土石方工程施工专业分包合同：2019年12月22日，中建八局与吉安京龙建筑公司签订土石方工程施工专业分包合同。分包工程内容为土方回填工程，计划开工日期为2019年12月25日，计划竣工日期为2020年12月24日。合同工期总天数为365天。合同暂定总价为叁佰伍拾万元。

二、事故发生经过，应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

9月23日上午9时许，吉安京龙建筑公司根据甲方中建八局项目部工作安排，派出三辆自卸运土车和一台铲车来到五指峰建筑群组中科创中心EPC项目工地，对工地A-9区域外墙高度7.8米、长21米、宽8米基坑进行回填（基坑防水卷材外的泡沬聚塑板没有按要求铺满，监理单位还没有验收的情况下进行回填土施工）。10时许，吉安京龙建筑公司现场负责人张保某在未进行基坑回填施工技术交底的情况下，就组织运土车司机肖长某、孙海某、肖文某和铲车司机刘根某（2人为第一天上班，未进行安全教育培训）开始进行土方运输回填作业，张保某时而在卸土现场时而离开，期间还委托铲车司机刘根某兼顾卸土作业指挥。中建八局由安全员朱某在卸土现场监督作业。当时，上海育森公司劳务杂工胡上某（死者），在离回填作业区150米左右A-4区域围墙边砌化粪池。10时许，上海育森公司带班班长薛向某巡查发现A-9区域外墙回填坑西边掉落了几块防水泡沫聚塑板，因怕被监理单位巡查发现，便对正在A-4区域围墙边砌化粪池的胡上某说：“你下午抽空去回填坑将几块防水泡沫聚塑板修补好，去时记得来找我”。上午基坑回填共运土方18车，作业于中午12时结束人员下班。

下午13点22分，胡上某按照薛向某的安排到工具房拿工具，于13点29分独自一人从科创中心汽车坡道北侧堆土处进入A-8至A-9区域北侧基坑内修补掉落的防水泡沫聚塑板（从监控视频调取确认）。13时40分许，自卸运输车开始装运土方，卸土现场并没有安全员监督作业，也没有专人指挥卸土方。13时58分，第一车土方倒入A-8和A-9区域基坑交汇处东南面位置（即最后发现胡上某的位置，从监控视频调取推断第一车土方就将胡上某掩埋）。14点16分开始下雨，铲车司机刘根某坐在铲车内偶尔会通过按喇叭方式来指挥运土车司机进行卸土。15时20分许，上海建科总监陈修某巡视发现A-9区域外墙回填坑南面有20-30米范围未铺防水泡沫聚塑板，立即口头要求停止基坑回填施工。16时30分许，基坑回填作业完全停止，当天下午共运土方30车。

（二）事故救援情况

9月23日16时左右，薛向某来到A4区域围墙边化粪池工位找胡上某，发现其不在工位上，打其电话也无法接通，派人寻找也没有结果，于是薛向某向中建八局报告，并要求调取现场监控帮助找寻。现场监控显示，13时29分，胡上某独自一个从后消科创中心汽车坡道北侧堆土处进入A-8至A-9区域北侧基坑内后消失在监控范围内，根据监控提供的位置薛向某又分派人员继续找寻至21时，考虑到胡上某消失的地点为下午基坑回填作业区，怀疑被埋在了回填基坑内。于是，中建八局项目部赶紧调度一台挖机，22时许，挖机开始在A-9区域北侧基坑回填区翻土找人。9月24日凌晨5时20分许，当挖机挖至基坑六七米深，在A-8和A-9区域基坑交汇处东南位置发现了胡上某，其身体面部朝东，呈跪姿，倦缩在外墙根角落里。薛向某立即到基坑抱出胡上某，并开车将其送往上海东方医院吉安分院抢救。6时26分许，医院急诊救护人员检查发现胡上某已无呼吸，大动脉搏动消失，肢体冰凉，无法测到血压，心电图显示为直线，确认胡上某已死亡。

经法医学尸表检验：死者顔面部青紫，双侧球睑结膜充血明显，为窒息特征表现，胸廓可触及广泛肋骨骨折，为胸廓整体变形后形成，多为重物挤压所致。综上初步分析，胡上某死亡原因系因窒息及重要脏器损伤死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，上海育森公司对该起事故开展了善后处理，对死者家属做了耐心细致的安抚工作。9月30日与死者家属签署了赔偿协议，赔偿款全部落实，事故善后工作已经处置到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

胡上某，男，54岁，身份证号：36242219660503xxxx,住址：江西省吉安市xx县xx镇xx村xx自然村xx号。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失约 130万元。

四、事故原因分析及事故性质认定

事故调查组经过现场踏勘、调取影像资料、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因：

（一） 直接原因

1、上海育森公司杂工胡上某安全意识淡薄，知晓当天基坑会进行回填土方作业，没有和回填土方作业方进行沟通，也没有监护人员在场的情况之下，独自一人冒险进入基坑内进行交叉作业，是造成事故发生的直接原因之一。

2、吉安京龙建筑公司施工车辆作业不规范，运土方自卸车倾卸土方时，后方未设安全观察员现场指挥，是造成事故发生的直接原因之一。

（二）间接原因

1、中建八局

（1）施工工序管理混乱。该公司未按照土方回填专项施工方案要求，在基坑防水卷材外的泡沬聚塑板没有按要求铺满，未向监理单位报验同意进入下道工序的情况下，擅自进行回填土工序施工，是导致事故发生的主要原因之一。

（2）施工现场安全保障不到位。土方回填施工属于危险作业，该公司未向监理单位申请旁站监理，在事故当天下午土方回填作业时，现场未安排安全监护人员，也未安排专人值守严禁他人进入作业区，是导致事故发生主要原因之一。

（3）安全培训和技术交底不到位。教育培训和技术交底流于形式，作业人员对安全教育培训和技术交底内容不详(只是知道在一张纸上签名了事)，导致作业人员安全责任意识淡薄，对施工现场安全风险辨识不清，是导致事故发生的主要原因之一。

2、上海育森公司

（1）安全管理和安全隐患辨识不到位。该公司与吉安京龙建筑公司在同一作业区域上下交叉作业，对相互可能危及对方生产安全的隐患辨识不清，没有指定安全管理人员进行沟通和协调，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，而是盲目安排杂工胡上某去基坑处修补防水材料，是导致事故发生的主要原因之一。

（2）从业人员安全教育培训不到位。该公司虽然对员工进行了安全教育培训，但教育培训流于形式，没有落实到员工的日常工作中，导致员工缺乏安全防范意识和自我保护意识，致使胡上某在没有自我安全保护意识下冒险进行作业。

3、吉安京龙建筑公司

该公司安全生产主体责任不落实，作业现场管理混乱，安全培训和技术交底不到位，安排未经安全教育培训人员上岗从事作业活动，未安排专门人员进行现场安全管理，是导致事故发生的原因之一。

4、上海建科公司

该公司未认真履行监理职责，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对工程施工质量安全巡视检查不力，对施工单位违反施工工序，违规作业未及时发现并予以制止，致使基坑回填土危险作业监理缺位，未实施全过程旁站监理是导致事故发生的主要原因之一。

（三）事故性质

事故调查组认定，吉安市高铁新区中科创中心和总部经

济大楼EPC项目“9.23”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）相关责任人员

1、胡上某，上海育森公司劳务杂工，安全意识淡薄，在没有安全监护人的情况下，独自一人冒险进入作业场所进行交叉作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中身亡，免于追究其责任。

2、李开某，上海育森公司法定代表人，未履行岗位安全生产管理职责，未认真督促、检查安全生产工作，未及时消除该项目在施工过程中存在的安全隐患，导致该起事故的发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其本人给予相应的行政罚款处罚。

3、薛向某，上海育森公司劳务带班班长，未履行岗位安全监管职责，对两个生产经营单位在同一作业区域交叉作业，可能危及对方生产安全的情况下，没有提前进行沟通和协调，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，对事故的发生负有管理责任。建议由上海育森公司按内部管理制度对其进行处理。

4、校荣某，中建八局主要负责人，对本公司安全生产疏于管理，对公司管理人员、工作人员安全培训教育不到位，对违规作业未予以发现纠正，未履行安全生产主要负责人职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其处以罚款。

5、杨正某，中建八局项目经理，项目经理部安全生产第一责任人，未履行岗位安全生产职责，对安全教育培训和安全技术交底不倒位，违反工序管理规定违规作业失察，对施工单位安全生产工作督促指导和监督检查不力，对该起事故的发生负有重要领导责任。建议由中建八局按内部管理制度对其进行严肃处理。

（二）相关责任单位

1、中建八局，存在上述安全生产管理缺陷，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款等规定，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

2、上海育森公司，存在上述安全生产管理缺陷，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款和第四十五条等规定，对事故的发生负有主要管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

3、上海建科公司，存在上述安全生产管理缺陷，导致事故发生，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《建设工程监理规范》第5.2.12、5.2.14等规定；对事故的发生负有安全生产管理监理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

4、吉安京龙建筑公司，存在上述安全生产管理缺陷，导致事故发生，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十七条之规定和《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第四十、四十一条等规定，对事故的发生负有主要管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

1、工程参建各方要深刻吸取“9·23”事故教训，举一反三，充分认识安全生产工作的极端重要性，切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上来，牢固树立安全生产红线意识，认真贯彻执行国家安全生产有关法律、法规和规范有关要求，切实加强安全生产工作。

2、中建八局，要增强法制意识，深入开展安全生产专项整治行动，全面落实企业全员安全生产责任制并严格执行安全生产规章制度和操作规程，严格工程项目建设程序，强化危险工程施工安全管理、强化安全教育培训和施工安全技术交底，深化隐患排查治理和安全风险管控，落实各项安全防范措施，及时消除事故隐患，杜绝此类事故再次发生。

3、上海育森公司，要吸取事故教训，加强施工现场安全管理，落实安全防范措施，规范员工安全作业行为，特别是在跟其它生产经营单位在同一区域作业或其它交叉作业时，要指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，同时签订安全生产管理协议，履行好安全生产主体责任，及时消除事故隐患。

4、吉安京龙建筑公司，要认真履行安全生产主体责任，要强化安全教育培训和施工安全技术交底，要强化施工现场安全管理，加强土方回填作业的现场监护，严格按照操作规程进行作业。

5、上海建科公司，要认真履行安全生产管理监理职责,严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，督促施工企业落实安全责任和各项安全防范措施，及时消除事故隐患。

6、住建部门要举一反三，切实加大行业监管力度，全面深入开展建筑领域安全生产专项整治三年行动，进一步深化建筑施工领域安全大检查、“打非治违”和隐患排查治理工作；要通过依法严肃查处建筑施工领域各类违法违规行为，以充分发挥其教育警示和威慑作用。

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