为推动安全生产专项整治行动持续深入开展，始终保持对安全生产违法行为严查严处的高压态势，充分运用典型案件教育引导广大生产经营单位落实主体责任，有效维护安全生产法律法规的权威，做到“查处一个、震慑一批、教育一片”，打好全市公共安全攻坚战，深圳市安全管理委员通报了本年度第五批安全生产领域行政处罚典型案件。

一、危险化学品监管执法典型案件

01 深圳市蓝宝实业有限公司安全生产危化品储存系列违法行为案

2020年6月10日，宝安区应急局执法人员前往深圳市蓝宝实业有限公司进行执法检查，发现该公司存在以下行为：

1.未将危险化学品储存在专用仓库内（1栋一楼1车间现场存放硫酸30千克/桶x37桶、硝酸25千克/桶x21桶、氢氧化钠25千克/袋x20袋）；

2.未根据其生产、储存的危险化学品的种类和危险性，在作业场所设置相关安全设施（4栋三楼3车间危化品中间仓存放氢氧化钠，墙体未采取防腐措施）；

3.生产经营场所未保持安全出口畅通（3栋二楼2车间西面安全出口门被锁闭）。

其行为分别违反《危险化学品安全管理条例》第二十四条第一款、第二十条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第三十九条第二款的规定。

宝安区应急管理局于2020年8月10日，依据《危险化学品安全管理条例》第八十条第一款第（二）项、第（四）项及《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条第（二）项的规定，对该公司合并处以13万元罚款。

02 深圳华瑞三和集团有限公司未将危险化学品储存在专用仓库案

2020年7月15日，龙华区应急管理局执法人员前往深圳华瑞三和集团有限公司进行执法检查，发现该公司在其五楼丙类仓库储存危险化学品（硬化剂130罐、罩光油440罐、溶剂85罐），未依法储存在专用仓库，也未设置任何安全防护措施。

其行为违反《危险化学品安全管理条例》第二十四条第一款的规定。

龙华区应急管理局于2020年8月17日，依据《危险化学品安全管理条例》第八十条第一款第（四）项的规定，对该公司处以5.5万元罚款。

03 深圳市长进金塑料五金制品有限公司未将危险化学品储存在专用仓库案

2020年5月20日，光明区应急管理局执法人员前往深圳市长进金塑料五金制品有限公司进行执法检查，发现该公司未将危险化学品（氢氧化钠、酒精）储存在专用仓库。

其行为违反了 《危险化学品安全管理条例》第二十四条第一款的规定。

光明区应急管理局于2020年9月9日，依据《危险化学品安全管理条例》第八十条第一款第（四）项的规定，对该公司处以5.5万元罚款的行政处罚。

二、工贸企业安全生产监管执法典型案件

04 深圳市远洪建筑劳务有限公司安全管理系列违法行为案

2020年4月14日宝安应急管理局执法人员前往深圳市亿宇兴塑胶五金电子有限公司进行执法检查， 发现该公司存在以下隐患问题：

1.安全设备的安装不符合国家标准（除尘系统应采用正压吹送除尘）；

2.室内储存场所内敷设的配电线路未穿金属管或难燃硬塑料管保护；

3.部分CNC机旁存在油污未及时清理；

4.金属框架工作台未连接地线。

执法人员当场下发了《责令限期整改指令书》。2020年6月5日执法人员到该公司进行复查，发现该公司“安全设备的安装不符合国家标准”的违法行为仍未整改，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第一款规定。

宝安区应急管理局于2020年8月6日，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第（二）项的规定，对该公司处以7万元罚款，对该公司主要负责人李某某处以1万元罚款。

三、生产安全事故处罚典型案件

05 南山街道中国国有资本风投大厦工程“4·20”一般物体打击事故处罚案

2020年4月20日0时30分左右，在南山区南山街道梦海大道前海桂湾片区四单元02街坊中国国有资本风投大厦工程，两名工人在工地基坑五区，拆除用于承载混凝土支撑梁的钢管扣件脚手架时，发生一起物体打击事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失约105万元人民币。

经调查，深圳市建设（集团）有限公司现场安全管理不到位，未严格要求施工人员在规定的作业时间段进行作业，未及时督促施工人员严格按照支撑拆除专项施工方案拆除钢管支撑架，也未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；对特种作业人员资格审查把关不严，导致无架子工特种作业操作资格证的工人违规从事钢管支撑架拆除作业；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位。深圳市建设（集团）有限公司对事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十八条第一款的规定；深圳市建设（集团）有限公司项目经理曹某某，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。

该起事故中，深圳市龙城爆破工程有限公司违规出借公司建筑施工劳务资质给自然人秦某某，允许秦某某以该公司名义承揽劳务分包业务；对特种作业人员资格审查把关不严，导致无架子工特种作业操作资格证的工人违规从事钢管支撑架拆除作业；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位。深圳市龙城爆破工程有限公司对事故发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二十五条第一款的规定；深圳市龙城爆破工程有限公司法定代表人李某某，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。

南山区应急管理局于2020年9月7日，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，对深圳市建设（集团）有限公司处以25万元罚款，对深圳市龙城爆破工程有限公司处以25万元罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，对深圳市建设（集团）有限公司项目经理曹某某处以3.5804万元罚款，对深圳市龙城爆破工程有限公司法定代表人李某某处以3.24万元罚款。

06 松岗街道碧头社区第三工业区邑升顺电子（深圳）有限公司“5·3” 窒息死亡事故处罚案

2020年5月3日，松岗街道碧头社区第三工业区邑升顺电子（深圳）有限公司污水处理站发生一起窒息事故，造成1人死亡，1人重伤。

经调查，深圳市治标环保环境技术有限公司未落实安全生产主体责任，对其从业人员进行污水池曝气清洗作业、应急救援的安全生产教育和培训不到位，未能保证工人具备必要的安全生产知识，掌握本岗位安全操作技能和了解事故应急处理措施；未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和污水池曝气作业安全操作规程；对污水池曝气清洗作业进行隐患排查治理不力，未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人在污水池曝气清洗作业中存在违章作业的事故隐患，应对本起事故的发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第三十八条第一款的规定。

在该起事故中，深圳市治标环保环境技术有限公司主要负责人胡某未认真履行安全管理职责，未认真落实本单位安全生产教育培训计划；未及时发现并消除工人在涉事污水池曝气作业过程中违章冒险作业的生产安全事故隐患，应对本起事故的发生负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定。

宝安区应急管理局于2020年8月4日，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对深圳市治标环保环境技术有限公司处以 30万元罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对该公司主要负责人胡某处以7.197万元罚款。

07 深圳技术大学建设项目（一期）施工总承包II标“5·16”高处坠落死亡事故处罚案

2020年5月16日14时32分许，位于深圳市坪山区石井街道竹岭四路深圳技术大学建设项目（一期）施工总承包标项目工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

经调查，深圳市南海装饰工程有限公司，作为涉事项目的劳务分包单位，施工安全管理不到位，未按施工方案施工，未及时消除生产安全事故隐患，对作业人员安全教育培训不到位导致作业人员安全意识淡薄，在责令停工整改期间施工现场安全巡查及监管不到位，未能及时发现并制止员工违规作业行为，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定。深圳市南海装饰工程有限公司项目负责人阮某某，未依法全面履行安全管理职责，组织安全培训教育工作不到位，导致作业人员安全意识淡薄，且未及时发现并制止作业人员违章冒险作业的行为，对事故的发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。

该起事故中，涂某某作为专业分包单位中建不二幕墙装饰有限公司项目主要负责人，未认真履行安全管理职责，未严格督促劳务分包单位做好安全教育培训和安全技术交底工作及安全隐患整改工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。

坪山区应急管理局于2020年9月24日，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对深圳市南海装饰工程有限公司处以23万元罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对深圳市南海装饰工程有限公司项目负责人阮某某处以2.64万元罚款；对中建不二幕墙装饰有限公司项目负责人涂某某处以 6.229148万元罚款。

各生产经营单位应当吸取教训，做到举一反三，警钟长鸣，有效落实安全生产主体责任，切实加强安全管理，消除事故隐患，防范各类事故的发生。

三起典型生产安全事故案例中，安全培训不到位是共性问题，也是企业重大安全隐患。

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• 10月18日下午5点左右，黑龙江佳木斯市东风区融和雅居小区K栋2单元306室发生燃气爆炸，疑似燃气泄漏，导致1人死亡2人受伤，另该楼栋多户窗户玻璃被震碎。目前具体原因还在调查中。

• 10月18日上午9点左右，位于武汉市武昌区友谊大道和秦臻路交汇路口一座中石化加油站旁的工地，土方开挖时不慎挖破天燃气管道致天然气泄漏引发大火。现场大火冲天，同时火焰高温将加油站的多台加油机械设备标牌设施烘烤变形，形势十分危急。所幸加油站工作人员，在事发后第一时间采取了疏散车辆和人员、断电、报警等应急措施，大火未造成更大连锁事故。据加油站工作人员透露，当天还是站长的婚礼。站长在听到消息后，穿着礼服就从婚礼赶回来到现场处置险情。

每年冬季邻近，燃气使用量将逐月上升，因使用不慎发生事故的风险较高，比如直排式热水器安装使用不当导致一氧化碳中毒死亡的人数，甚至超过火灾致死人数。我们应该提升燃气安全使用意识，采取切实有效管控措施，遏制涉燃气安全事故高发势头。下面是一些常见燃气使用和风险隐患知识：

隐患1 使用已淘汰的直排式热水器

隐患危害：

直排式热水器燃烧时产生的废气直接排放在室内，燃烧所需的氧气取自于室内，使用者如有不慎，就会产生一氧化碳中毒和缺氧窒息现象。

整改措施：

1）立即更换，正确安装使用安全性能好的平衡式热水器；

2）务必保持燃气场所通风良好。

隐患2 非平衡式热水器安装在浴室内

隐患危害：

非平衡式热水器安装在浴室，燃烧时会消耗室内氧气，同时因其密闭性能差，烟气在浴室内滞留导致一氧化碳中毒和缺氧窒息现象。

整改措施：

1）非平衡式热水器只能安装在浴室外，且烟管要伸出室外与大气联通；

2）务必保持燃气场所通风良好。

隐患3 热水器未加装烟管或烟管未伸出室外

隐患危害：热水器未加装烟管或烟管未伸出室外，烟气直接排到室内，易产生一氧化碳中毒。

整改措施：

热水器安装必须是有资质的单位按规范安装，烟管必须伸出室外与大气相连。

隐患1-3，三种燃气使用不当情况，会造成一氧化碳中毒。一旦发现有头晕、胸闷症状，要尽快打开门窗，逃离现场。若全身乏力不能站立，可在地上匍匐爬行，迅速逃生，因为一氧化碳比空气轻。发现他人一氧化碳中毒时，救助者应匍匐进入现场，打开门窗通风，迅速将患者转移到通风保暖处平卧，解开衣领及腰带以利其呼吸顺畅。对心跳呼吸微弱或已停止者，立即进行心肺复苏。同时呼叫救护车，将中毒者送往有高压氧仓的医院抢救，避免发生严重后遗症，出现脑功能障碍。

隐患4 燃气胶管老化、破损及安装不牢固

隐患危害：胶管老化、破损会发生燃气泄漏，燃气泄漏后遇明火易发生爆炸。

整改措施：

1）定期检查胶管，最好2年更换一次，如果老化立即更换；

2）建议使用安全性能高的燃气专用不锈钢波纹管。

隐患5 橱柜不通风

隐患危害：橱柜不通风，燃气泄漏不能及时发现，形成密闭空间遇明火易发生爆炸。

整改措施：

1）橱柜开通风换气孔；

2）清理橱柜杂物。

隐患6 私自改动燃气设施，私自改动计量装置

隐患危害：易发生燃气泄漏、火灾、爆炸等事故。

整改措施：

燃气设施必须委托燃气集团安装，私自改动计量装置，属盗窃违法行为。

隐患4-6，三种燃气使用不当情况，会引发燃气爆炸。遇到燃气泄漏，应保持头脑冷静，可采取正确方法解决，避免爆炸事故。首先应立即关闭燃气总阀门，阻断气源，并迅速打开门窗通风换气。动作切记要轻缓，以免因金属猛烈撞击产生火花而引起爆炸。其次，不要开启或关闭任何电器设备，如灯、电视、电脑、热水器、油烟机等。最后远离漏气房间，迅速拨打燃气报修电话。严禁使用明火，如打火机、蜡烛等。

为确保不发生燃气泄漏事件，除了上述安全措施外，可在使用部位安装一个燃气检测报警器。一旦有险情，可及时得知。

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2020年6月3日17时许，位于沈阳市沈北新区蒲丰路97号的富力院士廷项目A地块一期园林景观工程施工现场，发生一起较大坍塌事故，造成4名工人死亡，直接经济损失约967万元。事故发生后，施工单位、建设单位等相关责任人没有及时上报事故情况，并企图虚报事故死亡人数。近日，沈阳市应急管理局公布了此起较大坍塌事故调查报告。

一、基本情况

（一）工程概况及合同签订情况

沈阳富力院士廷项目A地块一期园林景观工程（以下简称园林景观工程），位于沈阳市沈北新区蒲丰路97号，工程占地面积约为68560m2,主要包括园建景观工程、景观安装工程和景观种植工程。

2019年11月4日，沈阳XX联合置业有限公司与广东XX环境股份有限公司（以下简称XX环境公司），签订园林景观工程施工合同，合同总价约1486.35万元。一批次（联排区）开工日期为2019年8月15日，计划竣工日期为2019年11月15日，工程实际开工时间为9月22日。

在工程施工期间，2020年4月1日，XX公司与广州XX工程有限公司（以下简称XX工程公司）补充签订《园建工程人工承包合同》，将园林景观工程的人工劳务发包给XX工程公司，合同约定XX工程公司指派尹XX为负责人，负责园林景观工程施工质量、安全管理。同时双方还签订了《安全生产协议》，约定有关事项。

合同签订后，XX环境公司将园林景观工程交由其下属沈阳分公司（以下简称XX沈阳公司）管理。XX沈阳公司对施工现场全面管理，XX工程公司没有指派人员实际参与施工现场管理工作。

（二）园林景观工程相关单位基本情况

1.建设单位。沈阳XX联合置业有限公司（以下简称XX置业公司），有限责任公司（台港澳法人独资），注册住所沈阳市沈北新区蒲河路98-2号，注册资本4250万美元，成立日期及营业期限2011年3月21日至2065年1月22日，经营范围房地产开发、自主房屋出租出售。

2.施工单位。广东XX环境股份有限公司，其他股份有限公司，地址：广州市天河区体育西路191号，注册资本1.1亿元，成立日期营业期限2000年7月17日至长期，经营范围：公共设施管理业。

3.工程劳务承包单位。广州XX工程有限公司，营业期限2017年2月7日至长期，住所为广州市天河区珠江东路12号，注册资本500万元，经营范围建筑装饰和其他建筑业。

二、施工许可证办理、工程监理及监管情况

（一）施工许可证办理情况

2019年9月22日，XX环境沈阳公司进场开始园林景观工程施工。

XX置业公司没有按照《建筑工程施工许可管理办法》第二条（从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照规定申请领取施工许可证）的规定，办理园林景观工程施工许可证。

（二）工程监理情况

XX置业公司没有按照《建设工程监理范围和规模标准规定》第二条:（成片开发建设的住宅小区工程必须实行监理）的规定，指定监理公司对园林景观工程施工实行监理。

（三）工程监管情况

1.建设部门监管情况。

2018年10月15日，建新置业公司向沈北新区城市建设局，申请办理了富力院士廷项目A主体工程的建筑工程施工许可证，许可建设商业、1#-42#楼、地下车库等主体，但不含园林景观工程施工内容。

沈北新区城乡建设事务服务中心建设工程安全监督管理站（以下简称沈北新区安全站），受沈北新区城市建设局的委托，按照施工许可的内容对富力院士廷项目A主体工程进行安全监管（不含园林景观工程施工的监管）。

2019年9月22日至12月期间，XX环境沈阳公司在沈阳富力院士廷A地块一期项目工地陆续组织砌围墙、道路排水、绿化等施工，沈北新区安全站在对该项目主体工程施工实施安全监管过程中，没有对园林景观绿化违法施工行为核实检查。

2019年12月13日，沈北新区安全站依据有关规定，以沈北新区城市建设局的名义下达《沈阳市建设工程终止安全监督通知书》，终止对富力院士廷A12#-34#联排别墅区的施工安全监督。

2.城市管理行政执法部门监管情况。

沈阳市城市管理综合行政执法局沈北新区执法分局（以下简称沈北新区执法分局），依法行使本地区执法权限内园林绿化、建筑市场和房地产市场（建设工程质量、安全除外）等方面法律、法规、规章规定的行政处罚权。

2020年5月29日，沈北新区执法分局建筑市场中队，对沈阳富力院士廷项目A地块一期进行日常执法检查，检查中发现正在进行的园林景观绿化施工行为。执法检查人员下达了《现场检查笔录》，要求项目主体工程承包单位在5日内，协调提供该项目园林景观绿化工程的相关材料。之后，项目主体工程承包单位提供了工程主体承包合同及主体工程施工许可证，并说明园林景观绿化工程由XX置业公司另行分包，不在其承包范围之内。

沈北新区执法分局建筑市场中队负责人夏X，没有依法依规对园林景观工程施工合法性进行确认，认为该工程不属于建筑工程范畴，不需办理建筑工程施工许可证，没有对违法施工行为进行立案处理。

三、事故经过和应急救援情况

2019年9月22日，XX环境沈阳公司进场开始园林景观工程施工。当年12月初，因天气寒冷施工队伍撤场，但在XX置业公司的要求下，当月25日施工队伍再次返场，施工内容全部为砌筑别墅区围墙，直至2020年1月10日，工程暂停施工。2020年3月初，恢复园林景观工程施工。

（一）事故发生经过

2020年6月3日6时20分许，施工班长王XX，按照XX环境沈阳公司技术负责人杨XX的指派，指挥挖掘机司机蔚XX在富力院士廷A19#与27#楼之间，进行挡土墙基础沟槽开挖，该挡土墙挡土高度约1.65米，基础沟槽设计开挖深度为1.55米、长度约为11米、宽度2.2米，如下图。

挡土高度1.5米以上联排别墅分户墙构造柱形剖面图

司机蔚XX按照王XX在地面的划线位置，进行基础沟槽挖掘。由于受到现场管线井和其他因素的限制，挖掘后沟槽尺寸为宽度1.25米、长度13.1米、开挖深度2.3米，为南北向开挖，北半部分长7.4米，南半部分长5.7米（塌方段）。王XX检查后认为合格。施工现场整个沟槽为直立开挖，未进行放坡开挖，也未采取支护措施，距沟槽北侧有一级台阶供人员出入。

15时30分许，施工班长尹X东组织工人在上述19#与27#楼之间挡土墙基础沟槽底部，进行平整地面、放线确定绑扎钢筋位置。16时许，7名工人先后从沟槽北部台阶进入沟槽底部进行绑扎钢筋作业。白X青、刘X、包XX、王X会4人在沟槽内南部由南向北作业，曲X学、丛X利、徐X金3人在沟槽内北部作业，林X发负责在地面上搬运并向沟槽内递送钢筋。16时30分许，徐X金因被安排其他工作离开，沟槽内剩余6人继续进行绑扎钢筋作业。

17时许，林X发在地面上搬运钢筋回到沟槽南部时，看到沟槽南半部分的西侧地面开始开裂，大喊：“快跑！要塌方啦！”。沟槽内6名工人听到喊声后，立即站起准备逃生。与此同时沟槽南部西侧侧壁坍塌，塌方长度约5.7m，塌方平均宽度约1.25m，将沟槽内南部作业区的白X青、刘X、包X国、王X会4名工人掩埋，坍塌土层均超过4人胸口。沟槽内北部作业区的曲X学、丛X利2名工人迅速从沟槽北侧台阶跑到地面。

（二）应急处置情况

事故发生后，工人林X发、曲X学、丛X利3人大声呼喊寻求救援，杨XX、王XX、尹X东、XX置业公司项目经理姚X阳、园林景观工程师李X鹏，以及附近工人共20多人陆续赶来使用铁锹、木棍等工具救援，林X发又找来2台挖掘机参与挖土救援。

17时11分，王XX拨打“120”急救中心电话：“沈北新区尚柏奥莱附近富力院士廷工地塌方，4名工人被埋。”

17时20分许，白X青第一个被挖出，随后刘X、包X国、王X会3人陆续被挖出。

17时35分许，救护车赶到现场，经检查初步判定，两名伤者包X国、王X会无生命体征。随后救护车将两名重伤员白X青、刘X送至沈阳市七三九医院，18时08分到达医院，后经抢救无效两人于19时55分死亡。

18时04分许，劳务负责人尹XX向姚X阳请示，拟将伤者包X国、王X会送至沈阳市七三九医院，姚X阳为减小伤亡事故对企业的影响，要求尹XX将两名伤者送至东北国际医院，并告之已经安排好医院的联系人。尹XX安排施工班长王XX和司机陆X国，用金杯面包车将包X国、王X会送往东北国际医院。姚X阳在此期间将东北国际医院的联系人电话发给尹XX。19时04分，包X国、王X会被送到东北国际医院，经检查后医院宣布两人死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，施工单位XX环境公司没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定向市区应急、建设部门报告事故发生情况，也未向公安机关报警。建设单位XX置业公司也未向有关部门报告事故发生情况。

6月3日20时12分，沈阳市应急管理局指挥中心（以下简称指挥中心）接到沈阳市委信息室电话通知，称接到120急救中心事故报告信息，要求核实沈北新区富力院士廷项目发生坍塌事故有关情况。20时14分，指挥中心向沈北新区应急管理局核实事故信息。20时21分，指挥中心与120急救中心核实事故信息。20时22分，120急救中心有关负责人将事故信息转发给指挥中心负责人。20时25分，确认事故信息后，沈阳市、沈北新区两级政府以及应急、公安、建设等部门人员，先后赶到沈阳富力院士廷A项目部对事故情况进行调查核实。

市、区两级政府有关部门工作人员现场调查时，姚X阳、XX沈阳公司副总经理张X，均称事故造成2人死亡。直至当日22时许，公安人员调取李X鹏的手机微信聊天记录，发现相关证据后，XX置业公司、XX沈阳环境公司有关人员才开始陆续承认事故造成4人死亡的事实。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

XX工程公司施工人员在进行基础沟槽挖掘过程中，未按照规定采取放坡开挖或者侧壁支护防护措施，开挖坡率不满足沟槽稳定要求，边坡承重力过大，土层失稳发生坍塌，导致沟槽内作业人员被埋身亡。

（二）间接原因

1.建设单位XX置业公司没有按照《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，履行安全生产职责，落实企业安全生产主体责任。

（1）未按照《建筑施工许可管理办法》第二条的规定，办理园林景观工程的建筑施工许可证，没有对施工项目办理安全监管手续，擅自组织施工单位违法施工。

（2）没有按照《建设工程监理范围和规模标准规定》第二条的规定，安排工程监理公司对施工过程实行监理。未审核施工单位安全管理机构建立及相关人员资质等，致使建设项目失管失控。

（3）没有按照双方签订的《沈阳富力院士廷项目A地块一期园林景观工程施工合同》第九项的内容，对施工组织设计和施工方案进行审核，对危险性较大的施工活动没有正确辨识并纠正现场违规施工行为。

2.园林景观工程施工单位XX环境公司，没有按照《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，履行安全生产职责，落实企业安全生产主体责任。

（1）施工现场安全管理力量薄弱，没有建立安全管理机构，未设置专职安全管理人员。2019年10月初，项目经理离职后，没有按规定及时配备，致使项目主要管理人员长期空缺。

（2）挡土墙基坑沟槽挖掘工程，未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》的要求，编制专项施工方案。

（3）在园林景观工程无施工许可证的情况下，实施违法建设施工活动。

（4）没有按照《生产安全事故应急条例》第十条的规定，建立应急救援队伍。

3.人工承包单位XX工程公司没有按照合同约定对施工期间的质量安全进行管理，对工程施工活动失管失控。

4.沈北新区行政执法、城乡建设部门对园林景观工程违法施工行为未予查处，致使建设项目失管失控。

经调查，该工程包含构建筑物基础土方开挖、路面铺装、钢筋砼结构、给排水管道安装等多项典型建筑施工内容，施工区使用挖掘机、铲车等大型设备，园区南部设置钢筋加工区、木工作业区、物料存放区等多个作业场所，违法施工行为没有被沈北新区行政执法、城乡建设部门予以及时纠正。

园区南部设置约300平方米的钢筋区、木工区以及物料区

（1）沈北新区执法分局，2020年5月29日的执法检查中，发现园林绿化工程涉嫌违法施工行为，但没有对其建筑施工属性正确认定，没有对违法施工行为立案查处，致使违法施工行为没有得到及时纠正，造成安全监管的盲区。

（2）沈北新区城乡建设事务服务中心，在对富力院士廷A地块一期项目主体工程实施安全监管期间，没有认真履行职责，没有及时发现园林景观绿化的施工活动，导致违法施工活动失管失控。

（三）事故的善后处理工作

事故发生后，沈北新区人民政府协调有关部门，对善后工作进行处理，6月6日，XX环境公司分别与各死者家属签署赔偿协议，死者遗体火化处理完毕，善后工作结束。

（四）事故的性质

经调查认定，沈阳富力院士廷项目A地块一期“6.3”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议由司法机关依法处理的人员

1.姚X阳，沈阳XX联合置业有限公司沈阳富力院士廷项目A地块一期项目经理，负责工程项目的全面工作，事故发生后，指使、串通有关人员谎报、瞒报事故情况，建议由司法机关依法处理，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，由沈阳市应急管理局对其处以2019年度收入100%罚款的行政处罚。

2.王XX，园林景观工程施工班长。未严格按照《挡土高度1.5米以上联排别墅分户墙构造柱剖面图》（图纸编号DCA-17.2）的施工设计组织施工，擅自改变挡土墙基坑沟槽施工技术数据，违章指挥挖掘机驾驶员直立开挖，未按《建设工程安全生产管理条例》《土方与爆破工程施工及验收规范》（GB50201-2012）《建筑地基基础工程施工规范》（GB51004-2015）的规定，采取放坡开挖或支护防护措施，对事故发生负有直接责任。建议由司法机关依法处理。

3.尹XX，园林景观工程施工负责人，未认真履行安全管理职责，没有指派专职人员对现场的安全生产工作实施管理，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由司法机关依法处理。

4.杨XX，XX环境沈阳公司园林景观工程技术负责人，对现场工人未严格按照设计施工图施工的违章行为没有及时发现和纠正，对事故发生负有管理责任。建议由司法机关依法处理。

5.张X，XX环境沈阳公司副总经理，负责该公司全面工作，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对公司所属工程项目安全管理机构不健全、未配备专职安全管理人员，以及项目经理长期不在位的问题失察失管，对事故的发生负有领导责任。建议由司法机关依法处理。

6.郑X贞，XX工程公司法定代表人，未履行主要负责人安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由司法机关依法处理，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项的规定，由沈阳市应急管理局对其处以2019年度收入40%罚款的行政处罚。

（二）建议给予政纪处分的人员

1.夏X，沈北新区执法分局建筑市场中队副中队长，负责中队全面工作，未认真履行职责，对检查发现的违法施工行为没有作出正确认定，未及时给予纠正和处理，致使违法行为持续进行，对事故发生负有监管责任。建议按照干部管理权限对其给予行政记大过处分。

2.赵X，沈北新区执法分局局长，对辖区内违法施工行为监管不到位，对所属人员未认真履行职责，执法不到位情况失察失管，对事故的发生负有领导责任。建议按照干部管理权限给予行政记过处分。

3.王X君，沈北新区城乡建设事务服务中心安全站工作人员，未认真履行职责，对监管区域内的违法施工行为失察，导致出现监管盲区，对事故发生负有监管责任。建议按照管理权限给予行政警告处分。

4.赵X，沈北新区城乡建设事务服务中心安全站站长，负责该区建设项目安全监管工作，对所属工作人员未及时发现违法施工行为问题失察，对事故发生负有监管责任，建议按照干部管理权限给予诫勉谈话。

5.赵X喆，沈北新区城乡建设事务服务中心副主任，分管沈北新区安全站等部门工作，对沈北新区安全站工作人员未及时发现违法施工行为等问题负有领导责任，建议按照干部管理权限给予诫勉谈话。

6.方X斌，沈北新区辉山开发区副主任，原沈北新区政府副区长，自2018年12月起至2020年5月，分管沈北新区城市建设、城管执法工作，对事故发生建设工程项目存在的未批先建、失查失管行为负有领导责任，建议按照干部管理权限对其给予行政警告处分。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.杨X军，沈阳XX联合置业有限公司法定代表人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项的规定，建议由沈阳市应急管理局对其处以2019年度收入40%罚款的行政处罚。

2.李X鹏，沈阳XX联合置业有限公司园林景观工程工程师，事故发生后未如实报告生产安全事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由沈阳市应急管理局处以2019年度收入100%罚款的处罚。

（四）对事故责任单位的处理建议

1.广州XX工程有限公司，园林景观工程劳务承包单位，未认真落实企业安全生产主体责任，没有按照施工组织设计进行基坑沟槽施工并采取防护措施，没有按照合同约定对施工期间的质量安全进行管理，工程施工活动失管失控，对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，对事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项和《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》序号35的规定，建议由沈阳市应急管理局给予罚款60万元的行政处罚。

2.广东XX环境股份有限公司，园林景观工程施工单位，未认真落实企业安全生产主体责任，在不具备安全生产条件的情况下，组织从业人员进行施工活动；工程项目安全管理机构不健全、未配备专职安全管理人员；在建设方未取得施工许可手续的情况下，实施违法施工；事故发生后，有关人员有谎报、瞒报事故的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十一条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条的规定，对事故发生负有责任。

（1）依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项和《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》序号35的规定，建议由沈阳市应急管理局给予罚款60万元的行政处罚。

（2）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《国家安全生产监督管理总局安全生产行政处罚自由裁量标准》中《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定实施标准第（四）项的规定，建议由沈阳市应急管理局给予罚款200万元的行政处罚。

建议由沈阳市应急管理局，给予以上两项合并罚款260万元的行政处罚。

3.沈阳建新联合置业有限公司，园林景观工程建设单位，在未取得施工许可证的情况下，违法组织施工，并且直接影响了政府监管工作；未按规定指派监理公司对施工活动进行监管；事故发生后，项目负责人指使、串通本公司和XX沈阳公司有关人员谎报、瞒报事故，其行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》第三条，《建设工程监理范围和规模标准规定》第二条第（三）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条的规定，对事故发生负有责任。

（1）依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项和《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》序号35的规定，建议由沈阳市应急管理局给予罚款60万元的行政处罚。

（2）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《国家安全生产监督管理总局安全生产行政处罚自由裁量标准》中《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定实施标准第（四）项的规定，建议由沈阳市应急管理局给予罚款200万元的行政处罚。

建议由沈阳市应急管理局，给予以上两项合并罚款260万元的行政处罚。

（五）建议给予通报批评的单位

1.沈北新区执法分局，对违法施工行为监管不力、性质认定不准确、立案查处不及时，致使违法施工行为持续进行，造成监管盲区，打非治违工作落实不到位，建议该局向沈北新区政府作出深刻书面检查，并由沈北新区政府通报批评。

2.沈北新区城乡建设事务服务中心，对处于建筑工程安全监管期间，现场存在的违法施工行为失管失察，打非治违工作落实不到位。建议该局向沈北新区政府作出深刻书面检查，并由沈北新区政府通报批评。

六、事故防范和整改措施

（一）广州XX工程有限公司，要深刻吸取事故教训，增强法制意识，树立严格遵章守纪规范施工的观念，规范工程管理程序，加强对从业人员的培训教育和现场管理，确保施工安全，杜绝此类事故的发生。

（二）广东XX环境股份有限公司，要深刻吸取事故教训，立即停工整改，举一反三，认真查找和解决安全生产工作中的漏洞，规范工程管理程序，配备专职安全生产管理人员，加强安全管理力量，研究制定专项施工方案，并严格按方案组织施工，加强对从业人员的安全培训教育和现场管理，确保施工安全，杜绝此类事故再次发生。

（三）沈阳XX联合置业有限公司，要深刻吸取事故教训，依法办理有关施工许可手续，无正式施工手续前不得违法开工；全面加强园林景观施工的安全管理工作，按照规定指派监理公司对施工活动全程监管；认真审核各项施工方案，杜绝赶工期、抢进度的现象，切实保证各项安全生产规章制度落实。

（四）沈北新区政府要举一反三，深入贯彻落实《全市安全生产专项整治三年行动实施方案》（沈安委〔2020〕6号），在全区范围内开展城市建设安全整治，落实各部门安全生产责任制。

1.沈北新区执法分局，要进一步明确建筑施工领域打非治违工作职责，努力提高监管工作业务能力，增强安全监管的责任心和主动性，对隐患苗头要一抓到底，落实责任，防止出现监管盲区。

2.沈北新区城乡建设事务服务中心，要进一步明确建筑施工领域打非治违工作职责，完善无施工许可证在建工程的处理联动机制，增强安全监管的责任心和主动性，加大执法检查频次和力度，督促各建设项目参与单位全面落实安全生产主体责任。

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2020年5月8日16时25分左右，湖南晨宇安全检测技术服务有限公司（以下简称“晨宇检测公司”）在湘潭大学西湖学生公寓一期建设工地上对编号为“1#”的塔式起重机（俗称“塔吊”）进行检测时，发生一起检测人员高处坠落事故，造成1人死亡。近日，湘潭市应急管理局公布了此起塔吊作业高坠事故调查报告。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

中建五局三公司湘潭大学西湖公寓一期建设项目部姜某电话通知华塔公司陈某，要求对湘潭大学西湖学生公寓一期建设工地上三台塔式起重机进行检测，陈某交代夏某联系检测公司安排检测事宜。2020年5月7日上午11时左右，晨宇检测公司业务员陈某某一接到夏某的电话报检后，于当天17时左右发微信告知晨宇检测公司检测员徐某，徐某立即向袁某某汇报湘潭大学西湖学生公寓一期建设工地上三台塔式起重机需要检测。5月8日16时左右，袁某某带领徐某及汤某、蒋某某来到湘潭大学西湖学生公寓一期建设工地。徐某于16时15分左右电话联系姜某，要求姜某派人配合检测工作，姜某于16时16分左右电话通知负责塔式起重机驾驶的班组长蔡某某前往配合晨宇检测公司的检测工作。袁某某现场口头安排徐某检测标号为2#、3#的塔式起重机，实习生汤某、蒋某某在地面架设设备检测塔式起重机的垂直度，袁某某则穿戴好安全带、安全帽后独自爬上1#塔式起重机开始检测，当其爬至1#塔式起重机约第七标准节位置（距离地面垂直高度约19米）进行检测作业时，因未挂安全带坠落至1#塔式起重机爬梯背面的塔基地面。

（二）应急救援情况

2020年5月8日16时23分左右，袁某某从1#塔式起重机高处坠落时，姜某恰在项目部前的路口处拨打电话时突然发现该袁高坠落地，姜某马上跑到1#塔式起重机塔基处察看，发现袁某某身体趴在地上，面部朝下，地面有一滩血迹，姜某要求现场人员马上拨打120急救电话和110报警电话。徐某、汤某、蒋某某等人先后赶至事发现场。

市120急救中心于2020年5月8日16时23分左右接到电话报警后，立即就近指派湘潭阳科骨科医院赶往现场展开急救，终因袁某某伤势过重，经现场抢救无效后宣布死亡。

（三）善后处理情况

2020年5月9日，中建五局三公司牵头组织各分包单位与袁某某家属协商，就袁某某坠亡事故达成协议，于5月10日前全部付清赔偿金。至此，事故善后工作结束。

二、事故相关单位情况

（一）建设单位情况

1.湘潭大学概况

湘潭大学创办于1958年，是一所综合性全国重点大学，1978年被国务院确定为全国16所文理工综合性重点大学之一，1981年成为全国首批硕士学位授权单位。为解决在校学生住宿面积不足和条件相对落后等问题，根据《湘潭大学“十三五”发展规划》和《湖南省普通高校“十三五”基本建设实施方案》，学校于2018年启动湘潭大学西湖学生公寓一期项目建设工作。

2.项目发包情况

湘潭大学西湖学生公寓一期建设项目于2018年经湖南省发改委批准立项，由5栋建筑组成，位于湘潭大学新校区新征600亩土地西北侧。该项目于2019年12月2日完成主体施工单位招标，经招标后确定中标单位为中建五局第三建设有限公司（以下简称“中建五局三公司”），办理了《建设工程施工许可证》。

3.项目合同签订情况

湘潭大学西湖学生公寓一期建设项目采用全过程咨询和代建。

全过程工程咨询单位经公开招标确定为湖南省国际工程咨询中心有限公司，2018年9月18日由湖南省国际工程咨询中心有限公司作为联合体牵头人、湖南省湘咨工程项目管理有限公司作为联合体成员人共同与湘潭大学签订《湘潭大学西湖学生公寓一期项目全过程工程咨询合同》，服务内容包含工程勘察、设计、监理、招标代理、环评以及对上述服务进行项目管理。该合同约定由湖南省湘咨工程项目管理有限公司作为湘潭大学西湖学生公寓一期建设项目的监理单位。

代建单位经公开招标确定为友谊国际工程咨询有限公司。2018年11月20日友谊国际工程咨询有限公司与湘潭大学签订《湘潭大学西湖学生公寓一期项目代建合同》。约定友谊国际工程咨询有限公司在代建周期内作为项目建设单位并享有相应的项目组织、管理及协调权，承担建设单位的安全管理和监督责任。

湘潭大学、友谊国际工程咨询有限公司与中建五局三公司于2019年12月20日签订《湘潭大学西湖学生公寓一期项目施工合同》，约定由中建五局三公司完成湘潭大学西湖学生公寓一期项目范围内的所有构件拆分设计，以及所有主体工程、室外工程及附属工程的全部工程及设备等全部建设内容施工。签订了《安全合同书》，明确了双方安全管理责任。

（二）监理单位情况

1.湖南省湘咨工程项目管理有限公司概况

湖南省湘咨工程项目管理有限公司系湖南省国际工程咨询中心有限公司的子公司，成立于1996年12月9日，系有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人郭某。经营范围为工程项目管理服务、工程监理服务、工程咨询、工程技术咨询服务等，具备房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等资质。

2.监理工作情况

湖南省湘咨工程项目管理有限公司于2020年4月20日组建湘潭大学西湖学生公寓一期项目监理部，任命肖某某为总监、姚某为专监、李某某为监理员。监理部制定了《监理规划》《监理实施细则》《安全监理实施细则》《旁站监理实施细则》《重大危险源识别清单》等规章制度。监理部针对关键部位、关键工序进行了旁站并形成《旁站记录》，针对发现的问题及时向项目部发出《监理通知单》，并收到项目部的《监理通知回复单》。《重大危险源识别清单》针对高处作业要求进行现场监督检查，落实安全措施，但该起事故发生前，监理部未接到晨宇检测公司前来检测塔式起重机的通知，未派监理到场旁站。

（三）施工总包单位情况

1.中建五局三公司概况

中建五局三公司成立于1987年11月7日，系有限责任公司（非自然人投资或控股），法定代表人陈某。中建五局三公司设有中南、天津、重庆、四川、西北、广东等六大区域分公司及市政、安装、钢结构、中建科技湖南有限公司四大专业分公司；中建五局三公司具备建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等资质。

2.中建五局三公司湘潭大学西湖学生公寓一期建设项目部情况

2020年2月26日，中建五局三公司成立湘潭大学西湖学生公寓一期建设项目部，聘任胡某某为项目经理、姜某为安全主管，同时成立了安全生产领导小组，胡某某为领导小组组长，姜某、黄某（生产经理）、陈某某二（技术负责人）为副组长。中建五局三公司与项目部各重点岗位负责人签订了《安全生产责任状》。

3.项目部安全生产管理情况

中建五局三公司湘潭大学西湖学生公寓一期项目部制定了《安全生产责任制度》《安全验收制度》《安全生产教育培训制度》《安全生产例会制度》《安全检查制度》《安全技术交底和危险因素告知制度》《分包安全管理制度》《特种作业人员管理制度》《消防安全管理制度》《临时用电管理制度》《设备管理制度》《安全专项方案管理制度》《项目部奖惩细则》《入场须知》及各岗位《安全操作规程》等规章制度。但在该起事故中，项目部未按照公司制定的《入场须知》及相关规定对进入项目工地开展检测的人员进行安全交底，事故发生时未对检测作业人员的安全措施进行检查监督。

4.吊装业务分包情况

湘潭大学西湖学生公寓一期建设项目因施工需要三台塔式起重机，中建五局三公司于2020年1月17日与长沙华塔建筑机械有限公司（以下简称“华塔公司”）签订《塔吊工程服务合同》，约定由华塔公司负责三台塔式起重机的报检工作，中建五局三公司负责按约定支付费用。同时，在合同中明确了各自的安全管理职责。

（三）塔式起重机出租单位情况

1.华塔公司概况

华塔公司成立于2006年4月11日，系有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人肖某某，总经理李某某，生产部经理（分管安全）陈某，安全主管夏某，具有起重设备安装工程专业承包贰级资质。

2.安全生产管理情况

华塔公司指定张某某作为华塔公司在湘潭大学西湖学生公寓建设工地塔式起重机项目负责人，制定了《安全生产管理办法》《安全生产操作规程》《塔吊基础施工方案》《塔吊安装施工方案》《应急预案》等规章制度。对塔式起重机驾驶员、指挥员开展了安全培训。同时与中建五局三公司签订了《塔吊工程服务合同》《华塔建筑机械公司设备安全协议》，约定由华塔公司负责塔式起重机的安装、自检及报检工作，明确了各自安全生产管理责任。

华塔公司与晨宇检测公司达成口头检测协议，约定华塔公司在湘潭大学西湖学生公寓一期项目建设工地的三台塔式起重机由晨宇检测公司负责检测，但未签订检测合同与安全管理协议，没有明确各自安全生产的管理责任。

3.塔式起重机检测情况

湘潭大学西湖学生公寓一期项目工地编号为“1#”的塔式起重机规格型号为QTZ80。华塔公司在安装、自检后第一次口头报检给晨宇检测公司，2020年2月28日晨宇检测公司签发《检验合格标志》。2020年5月华塔公司再次口头向晨宇检测公司报检，晨宇检测公司安排袁某某、徐某及实习生汤某、蒋某某等四人于2020年5月8日第二次对该塔式起重机进行检测。

（四）塔式起重机检测单位情况

1.晨宇检测公司概况

晨宇检测公司成立于2011年9月23日，系有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人舒某，董事长（实际负责人）陈某某三，注册地址怀化市鹤城区南环路600号金磊富域城5栋101室，具有综合检验机构甲类资质。

2.晨宇检测公司安全生产管理情况

晨宇检测公司于2019年3月12日印发了《关于安全生产负责人的任命通知》，任命袁某某为公司安全生产负责人，负责组织员工安全教育培训考核及公司安全生产监督管理工作。公司制定了《特种设备检测质量管理体系质量手册CY01-2016》《特种设备检测质量管理体系程序文件CY02-2-16》《职责与安全管理制度CY03-2016》《职责与管理制度CY03-2016》《特种设备检测质量管理体系普通塔式起重机、施工升降机定期检验作业指导书CY04/02-2016》《特种设备检测质量管理体系施工现场塔式起重机检验细则》等规章制度。但未按照《特种设备检验检测机构管理规定》第二十七条规定建立健全现场检验检测安全制度；交叉作业未与华塔公司签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。

晨宇检测公司安全生产负责袁某某等人在对湘潭大学西湖学生公寓一期建设工地塔式起重机检测作业时，进入现场没有按《入场须知》要求接受安全教育培训，袁某某未按照使用规则使用劳动防护用品，在检测作业时未挂安全带。

三、事故原因分析

（一）直接原因

违章作业。袁某某在塔式起重机作业现场自行登高进行检测作业时，未挂安全带导致不慎坠落身亡。

（二）间接原因

1.晨宇检测公司安全生产责任制和安全生产规章制度不落实。一是晨宇检测公司安全培训工作不落实，安全常识没有落实应用，未监督教育从业人员按照使用规则使用安全带，检测人员在检测作业时未挂安全带导致事故；二是晨宇检测公司未建立健全现场检验检测安全制度，未督促检验检测人员严格按照操作规程实施检验检测；三是晨宇检测公司在湘潭大学西湖学生公寓一期建设工地塔式起重机检测项目与华塔公司交叉作业，未签订安全生产管理协议，未采取必要的安全措施对现场进行安全检查与协调。

2.华塔公司安全生产责任制落实不到位。一是华塔公司将湘潭大学西湖学生公寓一期项目建设工地塔式起重机检测项目发包给晨宇检测公司时，既未与晨宇检测公司签订检测合同，又未签订安全管理协议，未明确各自的安全生产管理职责；二是华塔公司未对晨宇检测公司检测现场安全生产进行统一协调管理，口头报检，检测工作现场衔接不畅通。

3.中建五局三公司安全生产责任落实不到位。一是未按照公司制定的《入场须知》及相关规定对进入项目工地开展检测的人员进行安全教育及安全交底；二是未及时派人对检测人员的检测活动进行监管。

四、责任认定和处理建议

（一）依法不再追究责任人员

袁某某，男，晨宇检测公司分管安全生产负责人。在进入湘潭大学西湖学生公寓一期建设项目工地开展塔式起重机检验检测作业时未挂安全带，不慎坠落身亡，对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）建议追究责任人员

1.夏某，男，华塔公司安全主管。未对晨宇检测公司检测现场安全生产工作进行统一协调管理，检测工作现场衔接不畅通，安全措施落实不到位，对该起事故应负主要责任，建议由华塔公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

2.陈某，男，华塔公司生产部经理（分管安全生产）。华塔公司与晨宇检测公司没有签订检测合同及安全管理协议，没有明确各自的安全管理责任，未督促安全管理人员对检测现场进行统一协调管理，对该起事故应负重要领导责任，建议由华塔公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

3.李某某，男，华塔公司总经理。未组织有关人员与晨宇检测公司签订检测合同及安全管理协议，未明确各自权利、义务及安全生产责任，安全生产责任落实不到位，对该起事故应负主要领导责任，建议由华塔公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

4.姜某，男，中建五局三公司湘潭大学西湖学生公寓一期建设项目部安全主管，负责项目现场安全管理工作。未按照公司制定的《入场须知》及相关规定对进入项目工地开展检测的人员进行安全交底，未及时对检测人员的检测活动进行监管，对该起事故应负重要领导责任。建议中建五局三公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

5.胡某某，男，中建五局三公司湘潭大学西湖学生公寓一期建设项目经理，项目部安全生产第一责任人。未督促项目部安全生产管理人员落实《入场须知》等相关规定的安全措施，未确保对检测人员的检测活动进行监管，安全生产责任落实不到位，对该起事故应负重要领导责任，建议中建五局三公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

（三）建议依法给予行政处罚的单位

1.晨宇检测公司安全教育培训工作不到位，检测人员在检测作业时未按照使用规则挂安全带导致事故；未建立健全现场检验检测安全制度，未督促检验检测人员严格按照操作规程实施检验检测，落实各项安全措施；未与华塔公司签订检测合同及安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条、四十五条之规定，是事故发生的责任单位，建议由湘潭市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行行政处罚。

2.华塔公司在湘潭大学西湖学生公寓一期项目建设工地塔式起重机委托检测时，既未与晨宇检测公司签订书面检测合同，又未签订安全管理协议，未明确检测过程中各自安全生产责任，未对检测安全工作进行统一协调管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定，建议由湘潭市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定对其进行行政处罚。

（四）建议依法给予行政处罚的人员

陈某某三，女，晨宇检测公司董事长、实际负责人。未健全本单位安全生产责任制，未健全现场检验检测安全制度；安全教育培训工作不到位，从业人员违章作业，缺乏必要的安全常识。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对这起事故应负主要负责人责任。建议由湘潭市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

1.晨宇检测公司要深刻吸取事故教训，全面落实安全生产责任，防止各类似事故。一是要依法依规进一步完善本单位各项安全生产管理责任制度，并认真贯彻实施；二是检测项目要签订安全管理协议，明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施，加强作业现场安全协调管理；三是强化安全教育培训，不断提升作业人员的安全意识，确保作业人员遵章守纪，防止事故。

2.华塔公司要认真吸取事故教训，严格落实安全生产责任。一是要确保每个分包委托检测项目都要签订合同及安全管理协议，明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施，或者在合同中明确各自安全职责；二是要采取适当的报检方式与检测单位对接，督促检测公司制定保障安全生产的现场检测方案，确保各单位人员顺利对接，并按各自职责落实安全主体责任；三是与总包单位沟通对接，对承包服务单位的安全生产工作加强统一协调管理，确保各项安全措施的落实。

3.中建五局三公司要认真吸取事故教训，严格落实安全生产责任。一是要严格贯彻建设行业的相关法律法规，和安全生产法律法规，认真落实本单位制定的关于安全生产的各项安全生产规章制度；二是要及时督促相关协作单位签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，落实完善入场作业安全管理；三是对各分包单位的安全生产工作实行统一协调管理，定期进行安全检查，督促整改问题。

4.湖南省湘咨工程项目管理有限公司要严格落实监理安全责任。一是要督促施工总承包单位、分包单位切实依法履行主体安全生产责任，强化现场巡查管理；二是要督促总包单位、分包单位签订安全生产管理协议，并明确各自安全生产职责，落实各项安全生产措施；三是督促总包单位及分包单位强化安全培训教育，不断提高从业人员安全素质。

5.湘潭大学要切实履行好建设单位安全生产责任，督促监理单位、参建单位依法履行各自安全生产责任，落实本行业各项规章制度及规范性文件精神，强化现场管理，强化人员出入管理，督促各相关单位强化安全教育培训工作，不断提高从业人员安全素质，创建安全示范工程。

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• 10月12日，青岛市卫生健康委发布通报称，在发现3例新冠肺炎无症状感染者后，立即组织开展大规模的流调排查和分类检测，将密切接触者和市胸科医院相关人员作为高风险人群进行重点监测。共排查到密切接触者和市胸科医院所有在院患者及陪护人员377人，其中新增核酸检测结果阳性9人，包括8名市胸科医院在院患者及陪护人员、1名患者家属，经专家组判定，其中4例为确诊病例、5例为无症状感染者。

• 据山东省住房和城乡建设厅10月12日通报，10月5日，日照市莒县柳岸香苑项目发生1起塔机倒塌事故，造成4人死亡。该工程建设单位为山东桂华锦鸿置业有限公司（法定代表人李永亮，项目负责人刘树海），施工总承包单位为日照市方兴建筑工程有限公司（法定代表人崔义平，项目负责人赵世国），起重机械安装专业承包单位为山东昊大建设集团有限公司（法定代表人王君奎，项目负责人朱贵有），监理单位为山东碧海建筑规划设计有限公司（法定代表人柴永青，项目负责人来庆军）。

　　各个行业都存在着职业病或与职业病有关的职业危害因素。职业病是一种通过预防措施完全可消除的疾病，故在工作中应了解所从事行业的职业危害因素，积极学习职业病相关的防治知识，减少职业病的发生。那么，哪些行业最易出现职业病呢？这些行业主要有哪些职业病危害因素呢？

　　一、石油炼制

　　操作工一般接触到的职业病危害因素有汽油、煤油、硫化氢、一氧化碳、二氧化硫、液态烃；在装苯台、铂重整车间还可接触到苯、甲苯、二甲苯等职业危害；有些车间还可接触氨、氯、酚、二硫化碳、沥青、甲醇、糠醛、高温、噪声等危害因素。

　　二、石油化工

　　一般会接触苯、甲苯、二甲苯、酚、氨、氯、乙二醇、丁二烯、MTBE、苯乙烯、高温、噪声、射线等职业病危害因素。

　　三、交通运输

　　1.汽车司机及乘务员主要接触的职业危害有：汽油、多环芳烃、一氧化碳、铅、精神紧张、振动；

　　2.航空工作人员主要接触的职业危害有：喷气机燃料燃烧产物、生理节奏失调、体力紧张、全身振动。

　　四、印刷

　　排字工人接触的职业危害有铅尘、视力紧张及立位作业；印刷工人主要接触苯、甲苯、三氯乙烯、四氯化碳、铅等。

　　五、塑料加工

　　主要职业病危害因素有氯乙烯、苯乙烯、甲醇、酚、酸、碱、高频电磁场。

　　六、电子仪器装配

　　常见的职业病危害因素有锑、环氧树脂、丙酮、锡、三氯乙烯、视力紧张。

　　七、医院

　　1.医生及护士、助产士常接触的职业病危害因素有麻醉剂气体、Ｘ线照射、微生物感染；此外，牙科医生还会接触到汞、噪声、局部振动等职业危害。

　　2.化验室工作人员（临床及科研）：微生物感染、各种有毒化学物质（包括致畸、致癌、致突变物）等职业病危害因素。

　　八、机械加工

　　主要职业病危害因素有高温、热辐射、噪声、振动、间断的或长期的繁重体力劳动、劳动时间过长等。

　　如果在以上行业长期工作，请定期进行职业健康检查，并注意身体是否有异常变化，一旦发现异常，应立即就医。毕竟身体才是革命的本钱，有了健康的身体才能正常地工作和生活。

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2020年7月27日，浙江司太立制药股份有限公司三车间碘海醇粗品精制岗位过滤洗涤干燥机压滤过程中发生正丁醇（溶剂）泄漏引发爆炸事故，爆炸后发生火灾，事故造成2人死亡，2人轻伤。事故发生后，厂区停产自查，而爆炸厂区占公司净利润约8成，司太立股价跌停，市值蒸发近18亿。近日，仙居县人民政府公布了此起事故调查报告。

一、事故发生单位概况、事故现场信息及事故设备信息

（一）事故发生单位概况

浙江司太立制药股份有限公司,位于仙居县现代工业集聚区司太立大道1号。公司成立于1997年9月15日，厂区占地面积185亩，现有职工800余人，2016年3月9日在上海证券交易所上市。公司法定代表人：胡锦生；注册资本：壹亿陆仟柒佰捌拾玖万捌仟叁佰捌拾捌元人民币；经营范围：医药中间体制造、销售，经营企业自产产品的出口业务和企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。原料药（碘海醇、碘克沙醇、碘帕醇、碘佛醇、盐酸左氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸帕珠沙星）制造。企业安全生产许可证编号：（ZJ）WH安许证字[2019]-J-1688，有效期为2019年6月21日至2022年6月20日。

（二）事故现场信息

事故造成三车间南侧墙体自东向西约32米发生倒塌，钢筋混凝土结构（横梁、立柱）向南侧鼓包变形严重，混凝土破碎，露出里面的钢筋。三车间东侧墙体向东倾斜（未倒塌），车间防爆区与非防爆区的隔墙部分墙体炸塌，面积约16m²，该墙其它墙体均向东倾斜，未倒塌。三车间北侧墙体自东向西（车间防爆区与防爆区隔墙为起算点）约28米发生倒塌，钢筋混凝土结构（横梁、立柱）向南侧鼓包变形严重，混凝土破碎，露出里面的钢筋。

车间内E03018过滤洗涤干燥机（事故设备）罐底座共安装有29个卡兰，24个卡兰卡口位置变形裂开， 5个卡兰外观完好，其中11个卡兰脱落。罐底座东侧有下沉，位移约35mm。罐体有部分凹陷，外表有灼烧痕迹，整体未遭到破坏。车间内E03017过滤洗涤干燥机（非事故设备）罐底座共设置了31个卡兰，卡兰外观完好，设备上罐体有部分凹陷，外表有灼烧痕迹，整体未遭破坏。2台喷雾干燥器底部烧蚀严重，上部罐体没有明显的烧蚀痕迹，与喷雾干燥器连接的二层钢平台受燃烧后变形，有下沉，造成2台喷雾干燥器上部向南倾斜，喷雾干燥器底部接触地面被压变形严重，向北倾斜。

（三）事故设备信息

过滤洗涤干燥机（公司设备编号E03018）

设计图号2011-A039.00,设计单位:温州亚光科技实业有限公司，依据标准：《固定式压力容器安全技术监察规程》、《钢制压力容器》GB150-1998。

设备制造单位：温州亚光科技实业有限公司，设备运行确认时间：2012年3月28日，容积9m3，出厂编号为2-2011384。

设计压力：容器-0.1MPa/0.45MPa；夹套/盘管0.45MPa。

设计温度：容器0～150℃；夹套/盘管0～150℃。

工作温度：容器0～130℃；夹套/盘管0～145℃。

设计爆破片压力:0.43MPa

设计卡兰数量:≥36个，设计预期使用寿命:8年。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年7月27日19点左右，浙江司太立制药股份有限公司三车间员工蒋某某在车间西侧喷雾干燥器出料口下料，正在压滤过程中的过滤洗涤干燥机（事故设备）底盘与罐体连结处突然发生正丁醇溶液泄漏，泄漏后罐体内物料喷射到蒋某某和坐在2-中间站门口林某某的身上。泄漏的溶液立刻产生了大量白雾，蒋某某和林某某跑到车间西北侧出入口旁的洗眼器处清洗，林某某要求蒋某某去关蒸汽阀门，他自己去关喷雾干燥器电源。

林某某在公司员工陈某某的协助下穿戴好正压式空气呼吸器后，从车间东侧出入口冲进车间，准备去关喷雾干燥器电源。蒋某某跑到三车间最东侧楼梯底层应急器材柜拿了防毒面具后，还没来的及去关蒸汽阀门，19点06分，三车间发生爆炸。

（二）救援情况

仙居消防救援大队接到报警后，立即调派消防救援大队6辆消防车和23名消防员、春晖路消防救援站1辆消防车和7名消防员前往救援。19点18分春晖路消防救援站救援力量到达现场，立即组织扑救和搜救工作；19点28分消防救援大队救援力量到达现场，加入到扑救和搜救工作中。事故发生后，仙居县委、县政府、县应急管理局、县公安局等部门领导第一时间赶赴现场组织指挥救援，19点40分火情得到控制。事故现场发现2人受伤（员工蒋某某和赵某），第一时间被送往仙居县人民医院救治。后经医生检查，确认2人为轻伤。事故现场还发现2名重伤人员（员工林某某和张某某），现场经医生抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死亡人员：林某某，浙江司太立制药股份有限公司三车间喷雾干燥岗位；

死亡人员：张某某，浙江司太立制药股份有限公司三车间合成岗位；

轻伤人员：蒋某某，浙江司太立制药股份有限公司三车间喷雾干燥岗位；

轻伤人员：赵 某，浙江司太立制药股份有限公司三车间脱盐岗位。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失908万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

过滤洗涤干燥机卡兰在压滤过程中失效断裂，导致碘海醇粗品正丁醇溶液（操作温度约90℃，操作压力≤0.2MPa）泄漏至车间，与空气形成爆炸性混合物，遇点火源（车间防爆隔墙外存在的非防爆控制柜、过滤洗涤干燥机控制箱箱门缺少一颗螺栓）后发生闪爆。

（二）间接原因

1.安全生产主体责任落实不到位。浙江司太立制药股份有限公司，未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，未有效开展风险识别与隐患排查治理；

2.过滤洗涤干燥机超过8年的设计预期使用寿命。浙江司太立制药股份有限公司对过滤洗涤干燥机未按承压设备进行管理，设备维护不到位，卡兰裂纹存在时间较长未发现；

3.浙江司太立制药股份有限公司擅自在防爆墙上开门导致爆炸性混合气弥漫至非防爆区域（区域内设置了2台喷雾干燥机非防爆控制柜）；

4.过滤洗涤干燥机设计、安装、运行、性能确认报告中的设计确认内容与现场实际不一致，设计确认表中有明确爆破片，实际现场未安装；卡兰数量与设计图纸不符（设计要求配备的卡兰数量≥36个，实际提供给企业的卡兰数量30个）；侧出料阀处2个固定螺栓缺失；

5.部分卡兰材料内部存在铸造缺陷，材质不合格。卡兰失效断裂由于应力腐蚀所致，腐蚀介质含碘离子。

（三）事故性质

这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）浙江司太立制药股份有限公司设备员万松亮对生产设备日常管理不到位，未认真开展设备检查工作，未全面进行设备隐患排查治理，在安全设备设计预期使用寿命到期后，未按相关手续申报办理，未能保证设备正常运行，负有主要责任，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）浙江司太立制药股份有限公司设备总监成继志，分管设备工程管理工作，对设备隐患排查治理不力，未对设备进行全面检维修，负有领导责任，建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）浙江司太立制药股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，未对设备进行经常性维护、保养和定期检测，对本次事故发生负有责任，建议县应急管理局给予相应的处罚。

（四）浙江司太立制药股份有限公司法定代表人胡锦生未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议县应急管理局给予相应的处罚。

（五）浙江司太立制药股份有限公司常务副总、首席安全官李华军分管企业安全生产，安全生产履职不到位，未有效督促企业开展安全风险辨识防控、隐患排查，负有领导责任，建议浙江司太立制药股份有限公司免去李华军首席安全官职务并给予相应的处罚。

（六）浙江司太立制药股份有限公司设备工程部部长助理林伟业（2020年4月调到台州海神制药有限公司工作)，在岗期间对生产设备管理不到位，对设备隐患排查治理不力，未对设备进行全生命周期管理，负有管理责任，建议浙江司太立制药股份有限公司给予相应的处罚。

（七）浙江司太立制药股份有限公司三车间主任马荣生对本车间安全风险辨识不到位，事故隐患排查不彻底，未能保证车间生产安全，负有管理责任，建议浙江司太立制药股份有限公司给予相应的处罚。

（八）浙江亚光科技股份有限公司过滤洗涤干燥机设备设计要求配备的卡兰数量与实际提供给企业的卡兰数量不相符（设计要求配备的卡兰数量≥36个，实际提供给企业的卡兰数量30个），部分卡兰材料内部存在铸造缺陷，材质不合格，建议县市场监督管理局给予浙江亚光科技股份有限公司相应的处理。

六、事故防范和整改措施

（一）浙江司太立制药股份有限公司应认真吸取本次事故教训，举一反三，加强管理，采取有效措施，切实履行企业安全生产主体责任。完善安全生产管理制度，加强员工安全生产教育培训。全面加强企业风险辨识与隐患排查治理工作，对设备进行全生命周期管理，立即检查企业安全设备的使用年限，并按规定对设备进行经常性维护、保养和定期检测。检查同类型卡兰，排除相同位置出现裂纹的危险性；对类似的紧固结构进行探伤，尤其是应力集中位置的检测；定期清理紧固件，添加必要防护，杜绝腐蚀源附着在紧固件上，严防类似事故发生。

（二）浙江亚光科技股份有限公司应加强管理，健全设备设计制造管理相关制度，确保设备设计与实际安装使用情况相一致。严格把关产品质量，全面排查企业生产的安全设备隐患，排除卡兰出现（铸造）缺陷的可能性，优化同类型紧固件结构设计，确保卡兰质量。对存在安全缺陷的产品落实相应的更换、召回等措施，确保产品安全。

（三）县经济开发区管委会应认真吸取本次事故教训，责成其书面向仙居县人民政府作出深刻检查。将本次事故情况通报给辖区各相关企业，督促企业落实全面安全生产主体责任，加强安全管理，开展自查自纠，确保安全生产。县经济开发区管委会应切实履行属地监管职责，加强执法监管力量，加快完成医化园区五个一体化建设。加强对辖区企业日常执法检查工作，对检查发现的问题隐患要跟踪落实，确保隐患整改闭环管理。

（四）县市场监督管理局应加强特种设备安全监察，指导企业应用《特种设备使用安全管理分类评价规范》开展特种设备隐患排查治理，进一步落实企业主体责任。

（五）县应急管理局要进一步督促企业落实主体责任，加强设备设施的全生命周期管理；要进一步加大执法力度，坚持对企业的违法行为零容忍；要进一步指导企业完善应急预案，开展常态化应急演练；要针对此次事故开展警示教育，吸取教训，做好举一反三工作，对同类型设备设施进行全面的排查。

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2020年5月14日19时许，泰州靖江市江苏新扬子造船有限公司劳务承包方九江亿洋船舶配套工程有限公司在1号船坞内N2201-5万吨油轮应急消防泵舱安装管道时，发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失约445万元。近日，泰州市应急管理局公布了此起有限空间窒息事故调查报告。

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.九江亿洋船舶配套工程有限公司（以下简称：九江亿洋公司），略。

2.江苏新扬子造船有限公司（以下简称：新扬子公司），略。

（二）劳务承包情况

2017年9月，九江亿洋公司承接新扬子公司船舶制造加工业务，双方每年签订《船舶制造加工合同》，并约定九江亿洋公司根据新扬子公司的安排组织施工。2019年10月28日，双方签订了最新的《船舶制造加工合同》及《工程队安全、环保、职业健康管理协议书》，双方约定由新扬子公司负责提供作业场所及必要的工作环境，告知九江亿洋公司有关安全生产管理制度、操作规程、施工中涉及安全等方面的注意事项，对九江亿洋公司进行检查考核等；九江亿洋公司指派符合要求的施工人员，配备合格的劳动防护用品，督促员工遵守新扬子公司的规章制度，严格执行危险作业审批制度，接受新扬子公司的监督检查和指导等。2020年3月2日，新扬子公司安排九江亿洋公司到N2201-5万吨油轮上安装不锈钢管道。

（三）安全管理机构情况

1.新扬子公司

任某，江苏扬子江船业集团董事长，新扬子公司法定代表人，主持江苏扬子江船业集团董事会工作；杜某，新扬子公司总经理兼安委会主任，全面负责新扬子公司的日常生产经营管理；陈某，新扬子公司副总经理兼安全总监，分管公司生产和安全工作。新扬子公司下设了安全环保部、生产管理部等8个部门，其中，生产管理部下设的机电车间负责N2201-5万吨油轮所在的1号船坞区域的生产组织工作及区域内施工人员的车间级安全教育培训工作。至事故发生时，新扬子公司有本厂职工2473人，外包劳务人员6210人，配备专职安全管理人员63人。

2.九江亿洋公司

沈某，九江亿洋公司法定代表人，全面负责其公司在新扬子公司的日常生产经营管理；陈某，九江亿洋公司现场负责人，负责组织日常生产工作；居某，九江亿洋公司任命的现场安全员，但未取得安全管理人员上岗资格。

（四）安全生产教育培训情况

按照新扬子公司规定，新员工（含本厂职工和外包劳务人员）的岗前三级教育培训分别由该公司安环部、车间和劳务承包单位组织，各级教育培训的学时均不少于8课时。2020年3月，新扬子公司开始复产，九江亿洋公司的施工人员同时进场。新扬子公司安环部及机电车间对九江亿洋公司的施工人员组织了岗前安全教育培训，但教育培训时间均只有半天，没有满足8课时的要求，且车间级教育缺少应急救援知识的培训。而九江亿洋公司未对其公司施工人员开展班组级教育培训。

（五）相关制度及操作规程制定情况

N2201-5万吨油轮为新扬子公司建厂以来首次建造的船舶类型，建造时需要在有限空间内实施氩弧焊作业。新扬子公司制定了《受限空间作业安全管理规定》和《氩弧焊作业操作规程》，但《氩弧焊作业操作规程》中仅涉及露天环境中的氩弧焊作业，没有针对有限空间内的氩弧焊作业专门制定具体的安全管理规定及操作规程。

（六）事故现场勘验情况

事故船舶编号是N2201，为5万吨级油轮，设计总长182.95米，型宽32.20米，型深19.10米。发生事故的舱室是应急消防泵舱（长2.48米、宽2.34米，深5.5米），位于船体尾部，介于舵机舱平台、机舱下平台、尾尖压载舱前端壁、机舱后围壁之间，其周围10米范围内没有其他舱室。该舱室只有顶部未封闭，可供人员进出，内有两层钢质脚手架，铺有4块钢质跳板，有1只36V8W照明灯，有2根塑料通风软管（事后救援用）直通底板位置，舱底有1根不锈钢消防水吸入管安装到位。第一层脚手架上有1卷氩弧焊连接线（含氩气管、电源线、控制线），其枪头连接控制器（详见图1）悬挂在半空中，舱内有少量积水，有1只安全帽，管道开口上有塑料封头，消防泵上有防护布罩，在第二层跳板上1盒未打开的氩弧焊丝，现场未发现焊接作业痕迹。现场未发现通风管线和劳动保护个体防护用品。

氩弧焊连接线中，氩气输送软管靠近焊枪接头的部位，有3处破损，用胶带纸包裹，焊枪连接头上控制开关轻触即可让氩气输送。事后经现场检测，轻触开关，输气管前段开始正常供气，3个破损包扎处有两处明显漏气（详见图2），在工作状态下会增加漏气量。

图1：事故焊接控制手柄

图2：氩气管破损处

（七）氩气的特性

氩气是一种无色无味气体，密度约为空气的1.4倍，该气体本身无毒，但在高浓度时会导致窒息，当空气中氩气浓度高于33%时就有窒息的危险，浓度高于50%时会出现严重症状，浓度高于75%时能在数分钟内导致死亡。

根据计算，当管道压力是5公斤时，每小时可以向应急消防泵舱填充氩气48立方米；当管道压力是4公斤时，每小时可以向应急消防泵舱填充氩气38立方米；当管道压力是3公斤时，每小时可以向应急消防泵舱填充氩气28立方米。新扬子公司管道压力实际为5公斤，当氩气输送至应急消防泵舱时，其压力会下降至3到4公斤，在该情况下，1小时内可以将应急消防泵舱注满氩气。

（八）有限空间辨识情况

2020年3月20日，新扬子公司对所有在建船只（包含散货船、集装箱船、油船、混装船）的有限空间辨识情况进行了公示，并在每个舱室张贴了警示标识，其中包含油船上的应急消防泵舱。新扬子公司要求劳务承包单位在有限空间施工前填报《作业审批单》，经车间区域主管及单船安全员签批后方可作业。但九江亿洋公司在进行渉事作业前未按上述规定要求办理作业审批。

二、事故经过和救援情况

2020年5月14日16时左右，九江亿洋公司向新扬子公司机电车间递交《加班申请单》，申请在N2201-5万吨油轮的机舱、货舱和污油舱加班，加班时间为16时30分至20时30分。新扬子公司机电车间值班主管从某和值班负责人金某在《加班申请单》上签字同意。

16时30分，九江亿洋公司管道工带班王某安排6名管道工在N2201-5万吨油轮货舱安装管道。

17时左右，现场负责人陈某安排焊工王某和监护工汪某去应急消防泵舱焊接管道。

18时32分，陈某安排王某去新扬子公司分段车间查看施工及施工材料准备情况，并说他本人去应急消防泵舱查看施工情况。

19时30分，王某在新扬子公司1号船坞外集合了6名管道工进行点名。

19时41分，王某打电话给陈某，但无人接听。

19时42分，王某安排李某、周某2人上船找人。

19时52分，李某在寻找时突然听到陈某的手机铃声，随着声音来到应急消防泵舱，由于舱内光线不好，李某只看到身穿白色工作服的王某趴在应急消防泵舱底部，并未看到陈某和汪某的具体位置，他立即下舱救人，但沿着直梯往下爬了2米左右就感觉不舒服，随即爬出舱室给王某打电话。王某接到电话后立即带领数名管道工到达应急消防泵舱。冯某和巩某先后下舱救人，往下爬了2米左右也感觉呼吸困难，在其他人的帮助下2人爬出舱室。王某立即安排现场工人寻找通风管，工人们找到3、4根通风管向舱室内通风。

19时58分，陈某、王某、汪某被抬出舱室。王某打120急救电话。120急救车将3人送往靖江市人民医院抢救，3人均经抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成3人死亡，靖江市人民医院确认为窒息死亡，直接经济损失约445万元。

死者：1.陈某，男，身份证号略，江苏省南通市启东市人，九江亿洋公司现场负责人。

2.王某，男，身份证号略，安徽省阜阳市临泉县庙岔镇人，九江亿洋公司焊工，于2017年6月8日取得“焊接与热切割作业”操作资格。

3.汪某，男，身份证号略，安徽省宿州市砀山县人，九江亿洋公司监护工。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

由于在舱室底部现场作业人员均已死亡，现场也没有监控录像，事发现场也无直接目击者。专家组经对事后现场勘验，作出分析判断如下：因为事发舱室内以及紧邻区域无36V以上电源，现场未发现焊接痕迹，因此可以排除触电事故的危险源存在。因为事发舱室内总高5米多的高度内均匀分布设置有2层钢质作业平台，因此也可以排除高处坠落的危险源存在。事发舱室内除了救援时临时布设的2根塑料通风软管和一根氩弧焊连接线（含焊接电缆、控制电缆和氩气软管），未发现其它管线，且舱室内除分段施工阶段进行过涂装作业外，合拢作业后无涂装作业的痕迹，可以排除其他有毒有害气体进入舱室的可能。事发当日下午雷雨大风并短时强降水，查询气象记录显示当日泰州中雨、气温19到23度，南风3到4级，因此排除高温中暑的危险源存在。事故调查询问过程中发现，数名工人救人心切多次试图下舱均感觉到呼吸困难而返回，窒息状态明显。

事故的直接原因：焊工王某在进行焊接作业前，违章先将与氩气包通连的氩弧焊气管放入作业舱室。焊接控制手柄上的氩气控制按钮被误触致氩气泄漏，积聚在作业舱室底部，导致王力位窒息。监护工汪某和现场负责人陈某违规进入舱室后窒息，导致事故伤亡扩大。

2.间接原因

1.事故企业

（1）九江亿洋公司对作业现场缺乏有效管理，现场负责人违章安排工人从事危险作业。

①未经审批从事有限空间作业

现场负责人陈某安排工人到应急消防泵舱安装管道前，未按要求进行有限空间作业审批。

②安全教育培训不到位

未按要求对员工开展8学时的班组级安全教育培训，未对异常情况的处理方法进行教育培训，导致工人缺乏基本的自我保护意识，应急救援忙乱。

③相关人员不具备上岗条件

指派不具备安全管理资格的居某负责现场安全管理；陈某安排不具备专业知识的汪某从事有限空间监护工作。

④设备设施缺乏检查和维护

未对焊接设备进行有效检查和维护，未能及时更换漏气的氩弧焊气管，也未给员工配备随身检测设备以便对有限空间内的氧含量进行随时检测。

（2）新扬子公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度没有在各层各级得到有效执行。

①规章制度及操作规程有缺项、现有的规章制度执行有漏洞

未根据船舶结构和生产工艺特点及时制定有限空间内的氩弧焊作业安全管理规定及操作规程。

《可燃性气体和氧气含量检测管理规定》执行不到位，其他作业部位的《氧气、可燃性气体检测单》上需要检测人员和签收人共同签字确认，但在实际操作中，检测单上的“签收人”一栏已被删除，不能保证检测人员依规履职。

②安全管理机构不健全

按照《江苏省安全生产条例》关于“从业人员三百人以上的，设置专门的安全生产管理机构，并按不低于从业人员百分之一的比例配备专职安全生产管理人员”的规定，新扬子公司至少应当配备86名专职安全管理人员，只配备了63名专职安全管理人员。

③安全教育培训走过场

新扬子公司安环部、机电车间分别负责新员工的公司级、车间级安全教育培训，均存在教育培训学时不够、缺乏应急救援知识培训、员工考试试卷不订正的问题。机电车间对员工教育培训考试试卷存在错批现象，安环部对班组级教育培训缺失问题失察。

④检查巡查不到位

事发当天，安全员夏某在N2201-5万吨油轮有加班任务的情况下，未上船检查巡查，未能及时发现并纠正九江亿洋公司员工违章作业行为。

⑤对外包队资质审查不严

在新扬子公司综合管理部劳务科负责与九江亿洋签订《船舶制造加工合同》时，未认真审查九江亿洋公司居某的安全员上岗资格。

2.地方政府及有关部门

（1）江阴-靖江园区管委会及有关部门

江阴-靖江园区管委会对安全生产专项整治重视不够，研究部署推动专项整治不到位；部门绩效考核制定不全面、不合理，安全生产专项考核流于形式；未按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔2014〕137号）要求配备安全生产监管执法人员。经发局未按照《靖江市船舶造修拆行业安全生产专项整治方案》制定具体实施方案，也未按照《江苏江阴-靖江工业园区经发局深入开展安全生产专项整治行动工作方案》船舶修造拆行业安全方面要求对外包队和协作单位管理情况进行检查。

（2）靖江市政府及有关部门

靖江市政府未能及时协调、解决江阴-靖江园区管委会安全生产监管机构及执法人员问题；对有关部门、园区落实船舶修造行业安全生产专项整治工作督促指导不力。靖江市工信局作为船舶修造行业安全生产专项整治牵头部门，未能查出新扬子公司安全管理人员配备不足和法定代表人未经主管部门考核合格的问题。

（二）事故性质

调查组认定泰州靖江市新扬子造船有限公司“5·14”事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对有关人员追究刑事责任的建议（4人）

1.王某，九江亿洋公司焊工，具备特种作业操作资格，但在作业前违章先将与氩气包通连的氩弧焊气管放入作业舱室，直接导致焊接控制手柄上的氩气控制按钮被误触，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

2.陈某，九江亿洋公司现场负责人，安排工人到应急消防泵舱安装管道前未按要求进行有限空间作业审批，对此次事故的发生负有直接管理责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

3.沈某，九江亿洋公司法定代表人、总经理。安排不具备资格的居爱良负责安全管理；未按要求组织开展8学时的班组级安全教育培训；未督促员工严格执行新扬子公司相关规章制度；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作；未及时发现并消除工人违章作业行为，对此次事故的发生负有主要责任，建议司法机关依法追究刑事责任。

4.顾某，中共党员，新扬子公司总经理助理兼机电车间主任，主持机电车间工作。未有效督促车间级安全教育培训工作，导致车间级教育培训存在学时不够、应急救援知识培训缺乏、员工考试试卷错批和错题不订正的问题；对事发当天N2201-5万吨油轮的加班作业现场检查巡查不到位，未能及时发现九江亿洋公司不进行审批从事有限空间作业的行为，对此次事故的发生负有重要责任，建议司法机关依法追究刑事责任。

（二）对有关人员实施行政处罚的建议（2人）

1.任某，江苏扬子江船业集团董事长，新扬子公司法定代表人，主持江苏扬子江船业集团董事会工作，未经主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。未按规定配足本单位安全管理人员,未做到每季度组织一次安全生产全面检查，未研究分析安全生产存在问题，及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有领导责任。建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第二项的规定，对其处2019年年收入40%的罚款。

2.杜某，中共党员，新扬子公司总经理，公司安委会主任，全面负责新扬子公司的日常生产经营管理。未组织制定“有限空间内的氩弧焊作业”安全生产规章制度及操作规程,未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有领导责任。建议由所属党组织给予党纪处分，由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第二项的规定，对其处2019年年收入40%的罚款。

（三）对其他管理人员的处理建议（4人）

1.陈某，新扬子公司副总经理兼安全总监，分管公司生产和安全工作。对公司安全生产规章制度及操作规程有缺项、公司级和车间级安全生产教育培训学时不够、班组级教育培训缺失等问题失察，对此次事故的发生负有领导责任。建议由新扬子公司给予降级处理。

2.付某，中共党员，江苏扬子江船业集团安环保卫部部长，新扬子公司安环部部长，具体负责新扬子公司安全生产工作。未能及时发现公司安全生产规章制度及操作规程的缺项，对公司级、车间级安全教育培训走过场、班组级教育培训缺失等问题监督管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任。建议由所属党组织给予党纪处分，由新扬子公司给予撤职处理。

3.何某，新扬子公司综合管理部劳务科科长，负责审查外包单位资质，代表公司与外包单位签订船舶制造加工合同。未对九江亿洋公司任命的安全员居爱良进行资格审查，建议由新扬子公司按公司内部规定处理。

4.夏某，新扬子公司安全员，负责N2201-5万吨油轮安全检查工作。在事发当天N2201-5万吨油轮有加班任务的情况下，未上船检查巡查，未能及时发现并纠正九江亿洋公司违章作业行为，对此次事故的发生负有责任。建议由新扬子公司按公司内部规定处理。

（四）对公职人员的责任认定和处理建议（7人）

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的7名公职人员履职方面的问题线索及相关资料，移交泰州市纪委监委。对有关人员的党纪政纪处分，由泰州市纪委监委提出。

（五）对有关单位的责任认定和处理建议

1.九江亿洋公司，对作业现场缺乏有效管理，未经审批从事有限空间作业，安全教育培训不到位，指派不具备安全管理资格的居某负责现场安全管理，对此次事故的发生负有直接责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对九江亿洋公司处以罚款。

2.新扬子公司，规章制度及操作规程有缺项、现有的规章制度执行有缺位，安全管理机构不健全，安全教育培训走过场，检查巡查不到位，对外包队资质审查不严，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对新扬子公司处以罚款。

（六）其他建议

1.责成江阴-靖江园区管委会向靖江市人民政府作出深刻书面检查。

2.责成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实企业主体责任，严格遵守安全生产规章制度。

九江亿洋公司要建立健全本单位安全管理机构，配备具备上岗资格的专职安全管理人员，切实把安全生产工作抓到实处；要加强对从业人员的教育培训，切实从岗位安全操作规程、岗位间工作衔接、岗位有关的安全技术知识及遇到异常情况的处理方法等方面开展教育培训；要督促从业人员严格遵守发包单位的安全生产规章制度，严格执行危险作业审批程序，落实有限空间“先通风、再监测、后作业”的施工要求，加强作业现场管控，杜绝从业人员违章作业行为。

新扬子公司要从此次事故中深刻吸取教训，严格落实企业安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。要建立健全本单位全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位；要强化本单位安全管理机构和人员建设，严格按照法律、法规的规定，配足配齐专职安全管理人员；要加强对从业人员的安全教育培训，尤其是对外包人员，要有针对性地开展教育培训工作，通过培训真正提高从业人员的安全意识、事故防范和应急处置能力；要严格外包队资质审查，加强作业现场的检查巡查，及时纠正从业人员的违章行为，及时消除各类事故隐患；要进一步加强气防站建设，保障本单位应急救援装备、设施的维护保养，要加强应急预案演练，确保本单位中毒、窒息和其它类型事故的应急救援工作快速、有序进行。

（二）切实增强“红线意识”，进一步落实安全生产行业管理及综合监管责任。

靖江市工信局要严格按照“管行业必须管安全”的要求，对照本部门职责规定，切实履行船舶和海工装备行业管理及安全生产监督管理职责；要针对船舶修造企业外包人员数量多、流动性大的特点，督促企业严格落实发包、承包制度，规范外包队资质审查环节；要进一步深化船舶修造行业安全生产专项整治工作，牵头组织各职能部门对船舶修造企业开展综合检查，针对有限空间、动火、起重等危险作业和交叉作业开展专项检查，有效督促企业履行安全生产主体责任。

靖江市应急管理局要进一步加大对船舶修造企业的安全生产执法检查力度，严厉打击企业各类违法违规行为，通过行政执法手段倒逼企业落实安全生产主体责任。

（三）深化安全专项整治，强化有限空间作业的风险管控。

全市各级主管部门要切实履行行业安全监管职责，进一步深化重点行业领域安全生产专项整治工作，组织编制船舶修造等涉及有限空间作业安全规范和管理制度，督促企业扎实开展风险辨识管控和事故隐患排查治理工作，以问题为导向，落实各项防控措施。针对本次事故企业暴露的规章制度执行不力、作业相关人员安全知识缺乏、现场盲目施救等突出问题，指导督促企业和施工单位重点对轮船装卸、船舶修造、码头仓储等各类有限空间的安全风险辨识和隐患排查治理工作，加强作业现场管控和外包作业管理，防范此类事故再次发生。

（四）深刻吸取事故教训，切实加强属地安全管理责任。

江阴-靖江园区管委会要严格落实《泰州市党政领导干部安全生产责任制实施办法》要求，切实强化属地管理责任，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，要专题召开园区党委会传达学习总书记关于安全生产专项整治重要指示批示精神，听取园区安全生产专项整治工作开展情况，研究部署推动安全生产专项整治；要严格执行安全生产考核制度，制修订完善园区安全生产考核细则，强化考核奖惩。靖江市委市政府要深刻汲取事故教训，分析梳理本辖区船舶修造拆企业特点，制定具体专项整治方案，督促园区负有安全生产监管职责的部门认真对照方案开展整治；要及时按照上级有关文件要求和会议纪要精神，理顺安全监管体制机制，配齐配强安全监管人员。同时要按照“一厂出事故、万厂受教育”的要求，将该起事故教训举一反三，坚决杜绝类似事故再次发生。

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• 10月5日5时45分许，甘肃定西市岷县西江镇一村民驾驶同村村民的重型自卸货车，沿国道316线由东向西行驶至岷县茶埠镇阳坡村路段时，车辆失控，冲进茶埠镇阳坡村农贸市场，当场造成5人死亡，多人受伤，后又有1人抢救无效死亡。截至目前，事故已造成6人死亡14人受伤，其中5人重伤。

• 10月6日，安徽宿松许岭镇新农贸市场附近一工地新建下水道，当挖机将沟槽挖好后，一工人下到2米左右的沟槽内放置排水管，正在这时沟槽两边的土方突然塌方，下到沟槽里施工的工人随即被塌方下来的泥土和水泥预制件压住。现场迅速组织救援，被压工人救出后送医院抢救。遗憾因伤势过重，抢救无效死亡。