2020年5月4日上午8点40分左右，盐城经济技术开发区标准厂房EPC项目组装栋厂房隔墙龙骨施工现场，发生一起机械伤害事故，事故造成1名施工人员死亡，直接经济损失约200万元。近日，盐城市应急管理局公布此起机械伤害事故调查报告。
一、事故相关单位概况
（一）项目建设单位：江苏世纪新城投资控股集团有限公司
（以下简称“江苏新城投资公司”），成立于2010年9月28日，地址位于盐城经济技术开发区黄山路9号，法定代表人沈志峰，注册资本400000万元人民币，统一社会信用代码：91320991562922269C，经营范围：房地产开发；授权范围内的国有资产投资、经营、管理等。具体负责标准厂房EPC项目投融资和资金保障工作。
为加强施工现场管理，2019年6月，市开发区管委会从全区机关和下属单位抽调约30名骨干人员，成立了以区住建局局长赵华（时任）为组长的盐城动力电池项目建设现场指挥部（以下简称“现场指挥部”），现场指挥部下设综合协调组、工程建设组、质量安全组，全面负责标准厂房一栋EPC总承包项目协调推进和施工管理工作，常务副指挥长张正东，副指挥长王建旭、姜小虎三人同时兼任指挥部下设的综合协调组、工程建设组和质量安全组组长。质量安全组负责项目安全管理工作。
（二）项目施工总承包单位：中铁城建集团第一工程有限公司（以下简称“中铁城建一公司”），成立于2014年1月8日，位于太原市万柏林区迎泽西大街169号，法定代表人林其涛，注册资本3亿元人民币，统一社会信用代码：911400000870963902，经营范围：房地产开发及销售；建设工程：铁路、公路、市政、桥梁、隧道、城市轨道工程的施工，建筑工程勘察设计、环保工程的设计与施工，建筑设备、钢结构工程、建筑幕墙、建筑装饰装修，建筑机电安装，机电工程施工，公用、民用建筑的设备安装等。公司具有建筑工程施工总承包特级、钢结构工程专业承包一级等资质，《安全生产许可证》编号：（晋）JZ安证许字〔2014〕000486-4/1，有效期至2020年8月9日。项目部项目经理段艳刚，分管安全副经理、安环部经理徐志峻。
（三）隔墙龙骨工程施工分包单位：太原今一装饰工程有限公司（以下简称“太原今一装饰公司”），成立于1997年9月25日，位于太原市迎泽区并州北路95号中泛商务楼三层，法定代表人黄亚飞，注册资本830万元人民币,统一社会信用代码：911401007159409525，经营范围：室内外装潢装饰与设计；建筑幕墙工程；防水防腐保温工程等。公司具有建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑幕墙工程专业承包二级等资质，《安全生产许可证》编号：（晋）JZ安证许字〔2014〕000264-4/1，有效期至2020年5月18日。项目部项目经理蔺建青，专职安全员温浩。
（四）项目监理单位：浙江江南工程管理股份有限公司（以下简称“浙江江南管理公司”），成立于2000年6月12日，位于杭州市求是路8号公元大厦北楼11楼，法定代表人钱池进，注册资本1亿1100万元人民币,统一社会信用代码：9133000072008517XG(6/10)，经营范围：工程项目管理与服务，工程建设监理等。公司具有工程监理综合一级资质。监理部总监理工程师杨佳元，总监代表何亚辉，安全专监穆春成。
二、项目相关情况
（一）项目基本概况
盐城经济技术开发区标准厂房EPC项目，位于希望大道以东，南环路以南地块，总建筑面积约30万平方米，分为一栋和二栋，其中一栋EPC总承包项目总建筑面积约14万平方米，二栋EPC总承包项目总建筑面积约16万平方米。合同总价格约19亿元。目前在建的一栋EPC总承包项目主要建设内容包括电极栋-1、组装栋-1、活性栋-1和电池放电栋-1等，其中，电极栋-1和组装栋-1建筑面积共约5.7万平方米，地上2层，为钢结构厂房。
（二）行政审批（许可）情况
2019年6月10日，盐城经济技术开发区行政审批局作出同意建设希望大道以东、南环路以南标准厂房项目核准的批复（盐开行审经审〔2019〕24号）；
2019年7月4日，取得盐城市自然资源和规划局《建设用地规划许可证》（地字第320901201930006号）；
2019年7月17日，取得盐城市自然资源和规划局《不动产权证书》（苏（2019）盐城市不动产权第0047314号）；
2019年12月18日，项目施工图设计文件通过盐城市建设工程施工图设计技术审查中心审查，取得《审查合格书》(10151（2019）第0796号)；
2019年12月19日和2020年2月12日，取得相关建筑工程施工许可；
2019年12月19日，取得建设工程施工安全监督备案手续（监督备案号：AJ320905120190044）；
2020年1月14日，通过建设项目安全生产条件和设施综合分析专家评审；
2020年3月24日，该项目《安全设施设计专篇》通过专家评审。
（三）工程发包情况
2019年8月20日，江苏新城投资公司与浙江江南管理公司签订《建设工程委托监理合同》，合同约定监理酬金1429万元；
2019年9月20日，江苏新城投资公司与中铁城建一公司签订盐城经济技术开发区希望大道以东，南环路以南地块标准厂房EPC项目总承包合同和安全管理协议；
2020年4月，中铁城建一公司与太原今一装饰公司签订隔墙龙骨工程的专业分包合同和安全管理协议，约定分包合同价款（暂定）约为389万元，工期26天。
（四）项目建设情况
标准厂房一栋EPC总承包项目于2019年8月21日开工建设，10月下旬完成桩基施工，11月25日完成基础承台施工，2020年1月14日完成主厂房钢结构安装，4月份主厂房主体竣工、部分设备进场安装，4月20日开始轻钢龙骨隔墙施工，至5月4日，已完成活性栋厂房轻钢龙骨隔墙施工，电极栋和组装栋的轻钢龙骨隔墙施工已接近尾声，隔墙龙骨施工完成95%。
（五）事故设备基本情况
事故设备为浙江鼎力机械股份有限公司生产的全电动剪叉式高空作业平台（以下简称“高空作业平台”），设备型号为：JCPT1212，出厂编号：JPDC200777，最大工作高度12m，最大平台高度10m，平台最大工作载荷320kg，最多容纳人员数（室内）2人；（室外）1人。该高空作业平台2020年3月经生产单位检验合格后出厂。
为满足标准厂房一栋EPC总承包项目施工需要，2020年3月10日，太原今一装饰公司与上海宏信设备工程有限公司签订《设备租赁合同》，租赁该公司80台各型号高空作业平台，其中高空作业平台（JCPT1212）20台，合同约定，最短租期1个月，租金最低单价1500元/台/月。3月20日， 高空作业平台陆续分批进场，至5月4日，进场高空作业平台共59台。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年5月4日上午7时左右，在盐城经济技术开发区标准厂房一栋EPC总承包项目组装栋厂房施工现场，从事厂房室内ALC装饰板隔墙钢结构龙骨架安装焊接作业的太原今一装饰公司项目部带班小组长张寿江和王友谊、陈军、尹宏祥等三名作业人员先后来到工地。根据张寿江安排，王友谊、陈军、尹宏祥三人分别负责钢龙骨材料的搬运、下料和安装定位放线工作。
在安装焊接好三根龙骨柱梁后，约8时左右，张寿江操作高空作业平台来到厂房室内南侧，与王友谊一起将一根长4.4m的镀锌钢管（规格为：100mm×100mm×8mm，重约101kg），用麻绳竖向捆绑在高空作业平台操纵控制器东侧护栏上，准备吊运到已安装好的另一根钢柱（高4.9m），继续向上接焊连接至厂房钢结构横梁底（高度9.9m）。钢管捆绑固定好后，张寿江、王友谊两人登上高空作业平台，张寿江操作平台控制器手柄，将高空作业平台向上升至4米左右，张寿江让王友谊从高空作业平台上攀爬到厂房中间的一根钢横梁上，王友谊站上横梁扣好保险带后，张寿江操纵高空作业平台随捆绑在平台护栏外侧的钢管继续向上升，当吊运的钢管根部接近接管上口（4.9m）位置，王友谊准备将钢管就位时，抬头向上看，发现张寿江左手扶着护栏，面朝下趴在平台东侧护栏上,其头部已被挤压在平台护栏与厂房顶部钢结构横梁之间。
（二）事故救援情况
事故发生后，王友谊立刻喊正在地面干活的工友陈军和尹宏祥救人。陈军随即操作附近的另一台高空作业平台来到发生事故的高空作业平台东面，上升到同一高度，翻越平台护栏到张寿江所在的高空作业平台上，和随后攀爬上来的王友谊一起操作高空作业平台将张寿江送至地面。于此同时，尹宏祥拔打了“120”、“110”，并寻找施工现场负责人请求救援。
9点20分左右，中铁城建一公司项目部经理段艳刚在接到太原今一装饰公司项目部经理蔺建青事故上报后，立即赶往事故现场，并向建设指挥部指挥长赵华报告，赵华会同开发区住建局有关人员赶到事故现场进行应急处置。经“120”急救人员现场抢救确认，张寿江因头部受伤严重，当场死亡。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，盐城经济技术开发区相关部门、建设指挥部和公安机关派员参与协调善后处理工作，稳控死者家属情绪。2020年5月5日，太原今一装饰公司总经理黄亚飞与死者张寿江亲属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡。张寿江，男，高空作业平台操作人员，焊工，身份证号：3209111964xxx6650，住址：江苏省盐城市亭湖区步凤镇兆顺村二组48号。特种作业操作证证号：T3209111964xxx6650，作业类别：焊接与热切割作业，有效期限：2017年9月10日至2023年9月9日。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约200万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
高空作业平台操作人员张寿江违章作业，疏于观察作业环境，是导致事故发生的直接原因。
1.高空作业平台停放位置不当。发生事故的高空作业平台呈东南向停靠在厂房室内南围墙与东围墙护栏杆之间，作业平台车护栏东南角距厂房钢结构梁突出部位最小距离约5cm，东北角距建筑物临边防护栏杆最小距离约20cm。其停靠位置未能有效避开工作区范围内可能出现的障碍物和其他可能出现的危险。违反了《剪叉式高空作业平台操作维护手册》“不能将平台和邻近建筑物靠在一起”的规定。
2.作业人员对作业环境疏于观察。施工人员在操作高空作业平台登高时，头部伸出护栏，未能及时发现和避让平台升高过程中作业区域内上方出现的突出物、障碍物和其他可能存在的不安全情况。违反了《剪叉式升降台安全规程》（JB5320－2000）第5.2.3条升降操作第i款“工作台在升降过程中，工作台上承载人员身体的任何部位都不得超出工作台面界限之外”的规定。
3.违规在高空作业平台护栏外侧负载。施工人员在从事高处钢龙骨安装焊接作业时，违规将钢管捆绑在高空作业平台外侧护栏上，借助于平台提升作为垂直运输工具使用。违反了《剪叉式高空作业平台操作维护手册》“不能把机器当成吊车使用；不能在机器的任何部件上放置、系缚固定式悬挂载荷；不能把负载置于平台护栏之外”的规定。
（二）间接原因
1.危险作业安全管理缺失。未严格审查施工现场焊接作业人员特种作业资格，现场焊接动火作业未履行审批手续，未落实施工现场监护，现场焊接作业人员除一人持证外，其余人员均无特种作业操作证。
2.安全教育培训和安全技术交底不到位。安全教育培训流于形式，未严格开展高空作业平台安全操作培训考核，高空作业平台操作人员不熟悉设备性能，未能有效掌握紧急情况下应急处置措施，应急救援处置不当。
3.事故隐患排查整改不细致。日常安全巡查不细不实，节日期间施工现场安全管理力量不足，未能及时发现并纠正施工现场存在的施工人员无证作业、违规动火、违规使用高空作业平台吊装作业和无人现场监护等违章作业行为。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
六、相关部门（单位）履职情况
（一）盐城经济技术开发区住房保障和建设局（以下简称“区住建局”）
根据 “三定”方案，区住建局主要负责全区城乡建设管理、交通运输管理、民防和人防工作管理、房产综合管理、城市公共规划、市政公用设施日常管理维护等。区质量安全监督站（区质安站）作为区住建局下属事业单位，主要负责全区建设工程质量安全监督管理、文明施工管理等。
2019年12月19日，区质安站办理了标准厂房EPC项目安全监督备案手续，编制了该项目的《建设工程施工安全监督工作计划》。12月20日，在施工现场对建设、施工、监理进行集中安全交底，并发放了《建设工程现场安全监督告知书》。2020年1月8日至4月28日期间，区质安站对标准厂房EPC项目共进行了6次安全监督抽查，针对发现的问题隐患，均发出《建设工程施工安全隐患整改通知书》，建设、监理、施工三方完成整改并回复。
调查认为，虽然区住建局质安站按照安全监管职责要求，对检查发现的焊接、吊装、高空作业平台等方面存在的违章作业行为依法作出了限期整改指令，但对参建单位作出的全面自查自纠情况未能及时跟进督查，存在安全检查不细不实的问题。
（二）盐城动力电池项目建设现场指挥部
自项目开工以来，现场指挥部先后印发了《关于成立盐城动力电池项目现场安全质量管理小组的通知》和《盐城动力电池项目安全文明施工管理制度》，制定了安全会议、安全检查、安全告知、文明施工等管理制度和项目建设、配套工程、项目审批、项目资金、韩方对接、责任清单等“六张工作清单”，与总承包单位和监理单位分别签订《建设工程安全生产责任状》，向施工总承包单位和监理单位签发《盐城动力电池项目施工安全告知书》，共签发《建设工程质量安全隐患通知书》28份，责令整改安全隐患问题60条；召开安全生产工作会议21次，召开施工现场安全生产专题工作会议41次，开展了防塌方、高支模、特种机械、登高作业、临边防护等专项安全整治检查活动，对施工现场违章作业行为或未及时整改落实的单位、班组、个人及时进行经济处罚，共计为56110元；对安全生产隐患排查整改情况进行跟踪落实、逐条销号，共形成安全检查表111份，发现施工现场安全隐患881条，均全部整改销号。
调查认为，现场指挥部作为实质的项目建设管理单位，虽然在项目施工管理方面做了大量工作，但在对施工手续办理、落实总承包单位安全生产责任和安全管理措施的督促检查上，还存在一定不足。
七、事故责任认定及处理建议
（一）事故相关责任人的处理建议
1.张寿江，男，高空作业平台操作人员。违章作业，疏于观察作业环境，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.温浩，男，太原今一装饰公司项目部安全员。未认真履行安全管理职责，安全生产规章制度执行不力，未对平台操作人员严格开展安全教育培训考核，平台操作人员未能有效掌握设备性能和应急处置措施，施工现场安全隐患排查整治不到位，未能及时发现和纠正施工人员无证作业、违规动火、违规使用高空作业平台吊装作业和无人现场监护等违章作业行为，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》九十三条规定，建议由市住建局依法依规予以处理。
3.蔺建青，男，太原今一装饰公司项目部项目经理。未按规定认真履行安全管理职责，项目部施工安全管理不到位。事故隐患排查治理责任不落实，未严格落实危险作业管理、特种作业、安全培训考核等有关管理措施，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》九十三条规定，建议由市住建局依法依规予以处理。
4.黄亚飞，男，太原今一装饰公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，公司安全生产责任制不落实，对在建工程项目安全生产工作督促、检查不力，安全教育培训、危险作业管理、事故隐患排查整改等安全管理规章制度未能有效落实，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》九十二条规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚；依据《安全生产法》九十三条规定，建议由市住建局依法依规予以处理。
5.王随敏，男，中铁城建一公司项目部专职安全员。未认真履行安全管理职责，对分包工程安全监督检查不力，未能及时发现和纠正施工现场无证作业、违规动火、违规使用高空作业平台吊装作业和无人现场监护等违章作业行为，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》九十三条规定，建议由市住建局依法依规予以处理。
6.徐志峻，男，中铁城建一公司项目部分管安全经理、安环部经理。未认真履行安全管理职责，安全管理措施不落实，未严格开展安全培训考核和特种作业审查，安全检查和隐患治理不到位，对事故的发生负有责任，建议由市住建局依法依规予以处理。
7.段艳刚，男，中铁城建一公司项目部经理。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全教育培训、安全检查、特种作业管理等有关制度，对事故的发生负有责任，建议由市住建局依法依规予以处理。
8.林其涛，男，中铁城建一公司法定代表人、董事长兼任总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，对项目部安全生产工作督促、检查不到位，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》九十二条规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。
9.穆春成，男，浙江江南管理公司监理部安全监理工程师，未认真履行安全监理职责，施工现场安全监理不力，未严格开展作业人员资格审查和危险作业管理，安全检查和隐患排查治理措施不落实，建议由市住建局依法依规予以处理。
10.王伟，男，浙江江南管理公司监理部安装监理工程师，节日值班期间，未认真开展施工现场安全监理，未能及时发现和纠正施工现场无证作业、违规动火、违规使用高空作业平台吊装作业和无人现场监护等违章作业行为，建议由市住建局依法依规予以处理。
11.杨佳元，男，浙江江南管理公司监理部总监理工程师，未认真履行总监理职责，节日期间监理工作安排不当，监理人员不足，安全监理责任和管理措施不落实，建议由市住建局依法依规予以处理。
12.钱池进，男，浙江江南管理公司法定代表人、总经理，未认真履行管理职责，安全监理责任不落实，对监理部安全监理工作督查不力，建议由市住建局依法依规予以处理。
13.熊浩，男，区住建局质安站科员。具体负责标准厂房EPC项目质量安全监督检查工作，对标准厂房EPC项目施工现场存在的安全隐患排查整治不到位，对事故发生负有监管责任，建议给予提醒谈话。
14.陈俊华，男，区住建局质安站副站长（主持工作）。对安全监督管理工作督查、指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予提醒谈话。
15.李克海，男，现场指挥部质量安全组副组长，对项目施工各方安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任，建议给予诫勉谈话。
16.姜小虎，男，现场指挥部副指挥长兼质量安全组组长，江苏新城投资公司总经理助理，对项目施工安全管理督查、指导不到位，对事故发生负有责任，建议给予提醒谈话。
17.沈志峰，男，江苏新城投资公司法定代表人、董事长，对公司未按规定履行项目建设单位监督管理职责负有领导责任，建议给予提醒谈话。
（二）事故相关责任单位的处理建议
1.太原今一装饰公司未认真履行企业安全生产主体责任，施工安全管理措施不落实。危险作业安全管理缺失，未办理动火作业审批手续，施工人员无特种作业操作证从事焊接作业，未落实施工现场监护。安全教育培训不扎实，违规使用高空作业平台吊运建筑材料，高空作业平台操作人员不熟悉设备性能，未能掌握紧急情况下得应急处置措施，应急救援处置不当，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》一百零九条规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚；建议由市住建局依法对其《安全生产许可证》予以处理。
2.中铁城建一公司未严格落实安全生产责任，对分包工程施工管理不到位。未严格审查分包单位焊接作业人员资格，未严格开展安全教育培训和安全技术交底，安全检查和隐患排查不到位，未能及时发现并纠正分包单位施工人员无证作业、违规动火、违规使用高空作业平台吊装作业和无人现场监护等违章作业行为，依据《安全生产法》一百零九条规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。
3.浙江江南管理公司未认真履行安全监理责任制。监理部节日期间安全监理工作安排不当，施工现场安全监理不力，未严格审查焊接作业人员资格和危险作业管理措施情况，安全巡查不到位，对施工现场存在的违章作业行为失察，建议由市住建局依法依规予以处理。
4.江苏新城投资公司未按规定办理施工许可手续，未能认真履行项目建设单位监督管理职责，统一协调管理不到位，对事故发生负有一定的管理责任，责成其向盐城经济技术开发区管委会作出书面检查。
5.盐城经济技术开发区住建局未认真履行建筑行业监督管理职责，对事故发生负有一定的行业监管责任，责成其向盐城经济技术开发区管委会作出书面检查。
八、事故防范和整改措施
（一）中铁城建一公司要引以为戒，举一反三，认真落实安全生产责任，严格执行危险作业等各类安全生产规章制度和安全操作规程，加强分包工程施工单位安全生产工作的统一协调管理，加大安全教育培训和安全技术交底的考核力度，认真开展施工安全检查，及时发现和纠正“三违”行为，对存在隐患真正采取零容忍态度，从源头上杜绝事故的发生。
（二）太原今一装饰公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产责任，加强施工管理，要严格作业人员资格审查管理，规范危险作业审批程序，要提高施工人员安全意识，加强对施工人员的安全教育培训和安全技术交底，熟练掌握施工机械使用要求和应急处置措施，要加大施工现场安全检查和事故隐患治理力度，及时整改和消除安全隐患，确保安全生产。
（三）浙江江南管理公司要深刻吸取事故教训，切实履行工程监理职责，加强对监理人员安全意识和责任意识的教育，认真遵循建设工程安全监理工作程序，加强日常和节日期间巡视检查，严格审查外包项目施工人员资质，强化施工机械使用管理，加大安全教育培训和安全技术交底的督查力度，监督施工单位安全措施的落实情况，杜绝管理漏洞，做到依法履职尽责。
（四）江苏新城投资公司要认真贯彻落实《建筑法》、《建设工程安全管理条例》的有关规定，依法履行项目建设单位工作职责，严格落实施工许可手续办理规定。要加强统一协调管理，落实施工总承包单位、监理单位安全生产责任，督促施工相关方夯实施工安全管理措施，及时研究解决施工安全管理存在的薄弱环节和重点事项，确保施工有序安全推进。
（五）区管委会、区住建局要进一步增强安全生产工作的紧迫感和责任感，强化红线意识，严格落实建设工程安全生产责任，履职尽责，现场指挥部要增强安全监管力量，全面提高施工安全管理水平，积极开展以建筑施工机械、危险作业和安全教育培训等为重点的隐患专项检查，要加强对“三违”行为的查管力度，坚决杜绝亡人事故，确保项目顺利实施，为我市经济社会发展保好驾，护好航。
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