近期，海南省住房和城乡建设厅公布了《关于抽查工地实名制和视频监控安装实施情况的通报》（以下简称《通报》）。《通报》显示抽查的工地：

• 15个项目经理在岗考勤率为0。
• 15个项目总监理工程师在岗考勤率为0。
• 15个项目的建筑工人总登记人数未达到30人或月平均考勤总次数不到500人次。
• 15个项目的视频监控系统未正常使用。

长期以来，“一流单位中标，二流单位进场，三流单位施工”这种怪象横生，百姓对这种丑陋现象深恶痛绝。从去年至今，各级住建部门查挂证、查履职已经常态化，“双随机一公开”检查也全面铺开。不到岗履职，个人原因？企业原因？一旦发生安全事故，个人处分肯定是躲不了，轻则信用扣分、吊销证书，重则终身不予注册！《通报》中15个项目经理脱岗时间最长的是中建二局的，竟达119天不到岗！作为一流央企，真不该出现此情况呀。

《通报》表示此次为提醒，请名单内的项目做好整改工作。随后2个月内，省住房和城乡建设厅每月将对这些项目的项目经理在岗考勤率进行复查。对于考勤率仍较低的施工企业及项目经理，第一次记入不良行为记录，第二次认定项目经理不履职进行处罚。《通报》还对项目经理、项目总监理工程师考勤率较高的14个项目予以通报表扬，给予相关施工、监理企业及人员诚信加分。

通报单位附件，下载文件链接至海南省住房和城乡建设厅官网。

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• 8月28日9时30分左右，郑州未来路与凤凰路西南角中国建筑第七工程局有限公司承建的中博集团(原杨庄村)中博片区城中村改造项目B地块项目工程发生一起塔吊倒塌事故。事故初步原因查明，系施工总承包单位中建七局在塔吊调试期间所致。截至目前，造成2人现场死亡，1人在送医途中死亡，1人受伤在医院治疗。

• 8月28日9时许，枣庄市丰业房地产开发有限公司位于巨山街道一建筑工地发生施工吊篮坠落事故，致2死1伤。事故发生后，枣庄市薛城区立即启动应急预案，组织人员第一时间赶赴现场积极救援。目前，薛城区的建筑工地已全面停工排查整顿。工程承包人已被公安机关控制，死亡人员善后处理及伤员救治工作有序进行，事故原因在调查中。

2019年4月15日16时左右，位于朝阳区雅宝路地区的A2商业办公楼（1至15层）等3项、A2商业办公楼（16至20层）（雅宝路危改二期A区A2楼）项目在施工作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约165万元（含赔付死者家属86万元）。以下摘自事故调查报告：

一、事故单位及项目的基本情况

（一）事故相关单位基本情况

中国建筑第八工程局有限公司，注册住所为中国（上海）自由贸易试验区世纪大道1568号27层，注册资本为950000万元整，法定代表人为校荣春，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围为房屋建筑等。该公司具备建筑工程施工总承包特级资质。安全生产许可证有效期至2019年10月9日。

中建安装集团有限公司，注册住所为南京市栖霞区文澜路6号，注册资本为135250.71万元整，法定代表人为田强，公司类型为有限责任公司，经营范围为电力设施承装、承修、承试；机电设备安装工程、管道工程等。该公司具备建筑机电安装工程专业承包壹级资质。安全生产许可证有效期至2019年10月29日。天津迅发建筑工程工程有限公司，注册住所为天津市津南区辛庄创意产业园区津沽路818号辛庄经济服务中心2206D室，注册资本为1200万元，法定代表人为乔新亮，经营范围为建筑安装工程，管道工程等。该公司具备钣金作业分包不分等级资质。安全生产许可证有效期至2021年7月6日。

（二）工程基本情况

A2商业办公楼（1至15层）等3项、A2商业办公楼（16至20层）项目（雅宝路危改二期A区A2楼），该项目总承包单位为中国建筑第八工程局有限公司，机电工程二标段专业分包单位为中建安装工程有限公司，机电工程二标段劳务分包单位为天津迅发建筑工程工程有限公司。

A2商业办公楼（1至15层）等3项（雅宝路危改二期A区A2楼）机电工程二标段项目，计划开工日期为2018年9月1日，竣工日期为2019年10月31日，合同工期总日历天数为425天。

该工程的发包单位为中国建筑第八工程局有限公司，承包单位为中建安装工程有限公司，合同价款为38400000元。合同内容为完成招标图纸范围内电气、空调通风、采暖、给排水等系统的材料设备采购、制作及施工安装运行调试等工作。

二、事故经过

2019年4月15日15时许，天津迅发建筑工程有限公司安装班长朱小兵（男，45岁，河南人）带领安装工人王忠云、杨国峰在A2商业办公楼南侧三层11-12/DE轴排风竖井安装风管。15时30分左右，王忠云、杨国峰配合朱小兵将三节风管与二层已安装完成的排烟风管进行对接。15时40分左右，朱小兵站在排风竖井内的木板上使用电锤冲击钻在南侧结构墙上进行钻孔作业时，木板从南侧结构墙的钢管上滑脱，系挂安全带的金属管因一端未固定牢固导致安全带脱落，朱小兵坠落至地下一层（坠落高度14.4米），经120急救人员抢救无效死亡。

北京盛唐司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（京盛唐司鉴所[2019]病鉴字第352号）鉴定意见为：“朱小兵符合高坠致创伤性休克而死亡”。

三、事故的原因和性质

（一）事故的直接原因

朱小兵安全意识淡漠，违反《暖通施工方案》及《安全技术交底》的相关内容，是事故发生的直接原因。

经调查，4月15日15时，朱小兵与王忠云一起在竖井搭设操作平台，使用直径25毫米的金属管作为安全带悬挂点，金属管东侧插在结构墙的对拉螺栓孔内，西侧插在排风竖井防护栏杆上临时固定的直角扣件内，金属管与扣件固定不牢固。施工现场未搭设稳固的操作平台，木板浮放在电梯井道横梁与南侧结构墙的钢管上。

根据中国建筑第八工程局有限公司提供的《暖通施工方案》中第2.5.1的风管立管安装“在安装层的上一层将风管组装成楼层层高标准长度，采用手动葫芦或滑轮组将风管降落至安装高度，操作人员在升降平台上紧固支架螺栓将风管固定。”及安全技术交底中第三项第二款“施工作业人员作业时应穿戴防护用品，安全带必须系于上方及附近牢固的地方，并悬挂一条安全缆绳。”的相关要求，朱小兵做为该施工班组的小组长，在施工过程中未使用升降平台，安全带未悬挂于牢固的地方且未悬挂安全缆绳，其行为属于违章作业。

（二）事故的间接原因

1.天津市迅发建筑工程有限公司总经理乔新亮，作为该单位的主要负责人，未严格履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除现场作业人员违章作业的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

2.天津市迅发建筑工程有限公司未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，是导致事故发生的间接原因。

3.中建安装工程有限公司做为该项目的专业分包单位，未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，是导致事故发生的间接原因。

4.中国建筑第八工程局有限公司作为该项目总承包单位，未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）朱小兵安全意识淡漠，违反《暖通施工方案》及《安全技术交底》的相关内容，是事故发生的直接原因。鉴于朱小兵已经死亡，故不再追究其责任。

（二）天津市迅发建筑工程有限公司总经理乔新亮，作为该单位的主要负责人，未严格履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除从业人员违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予乔新亮处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（三）天津市迅发建筑工程有限公司未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，存在生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予天津市迅发建筑工程有限公司罚款的行政处罚。

（四）中建安装工程有限公司做为该项目的专业分包单位，未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，存在生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予中建安装工程有限公司罚款的行政处罚。

（五）中国建筑第八工程局有限公司做为该项目的总包单位，未严格履行安全生产法定职责教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使现场作业人员违章作业，存在生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予中国建筑第八工程局有限公司罚款的行政处罚。

（六）市住建委已暂停中建安装工程有限公司在北京建筑市场投标资格60日，并将事故情况函告江苏省住房和城乡建设厅，建议按照《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》（建设部令第128号）第二十三条进行处罚。

（七）市住建委已暂停中国建筑第八工程局有限公司在北京建筑市场投标资格40日。

五、建议和措施

（一）天津市迅发建筑工程有限公司董事长乔新亮应加强对公司各项目作业现场的督促、检查工作，及时发现并消除作业现场各类安全隐患，避免类似事故再次发生。

（二）天津市迅发建筑工程有限公司各级管理人员，要严格按照有关法律、法规加强对施工现场的安全管理，加大监督检查力度和频次，及时发现并消除各类安全隐患。

（三）天津市迅发建筑工程有限公司要加强对在职人员的安全教育培训，督促本单位施工人员严格按照安全技术交底及相关操作规程执行施工计划，杜绝施工人员“三违”行为。

（四）中国建筑第八工程局有限公司、中建安装工程有限公司、天津市迅发建筑工程有限公司应加强对在施队伍的监管，对发现的隐患要逐一落实整改，形成隐患的闭环管理。

（五）各事故相关单位要从事故中汲取教训，同时要对事故中其他负有安全管理责任的人员进行处理，并将处理意见报区事故调查组。

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近日，东莞市应急管理局公布一起触电事故调查报告。2019年7月1日22时22分许，位于东莞市桥头镇桥新工业园的舒尔曼塑料（东莞）有限公司成品出料仓内冷冻仓库施工现场发生一起触电事故，事故造成一人死亡，直接经济损失约为106.6万元。

一、基本情况

（一）工程情况及合同关系情况

事故发生的成品出料仓内冷冻仓库改造施工项目位于东莞市桥头镇桥新工业园的舒尔曼塑料（东莞）有限公司，该冷冻仓库面积约36㎡，冷冻仓库内高4.2m。

2019年4月份，舒尔曼塑料（东莞）有限公司采购罗凯斌与东莞市益博机电工程有限公司总经理何代益联系，表示有冷冻仓库需要改造。

2019年5月10日东莞市益博机电工程有限公司总经理何代益联系唐雪娇，让唐雪娇对冷冻仓库地面磨平喷漆工程进行报价，唐雪娇微信发给何代益一个《固化地坪施工方案》里面含有报价等信息，《固化地坪施工方案》中固化漆900元、施工人工费800元，研磨耗材300元，共计2000元。但是东莞市益博机电工程有限公司总经理何代益未与唐雪娇签订书面的工程合同和安全生产管理协议，也未与唐雪娇明确约定结算支付相关费用的方式和时间。

2019年5月21日，舒尔曼塑料（东莞）有限公司采购罗凯斌与东莞市益博机电工程有限公司总经理何代益签订《采购合同》（内包含仓库隔间、宿舍不锈栏杆、排水管道疏通维修等8项条目），其中“仓库隔间”项即为冷冻仓库（冷冻仓库面积约36㎡）改造交付东莞市益博机电工程有限公司进行施工，《采购合同》总价92308元。合同结算方式为工程全部完工，经舒尔曼塑料（东莞）有限公司验收合格后，一次性通过双方公司账户进行支付。

（二）事故相关单位及人员情况

1.舒尔曼塑料（东莞）有限公司，统一社会信用代码：9144190074625789XM,法定代表人：欧德庭，注册资本：人民币壹仟零伍万美元，成立日期：2002年12月30日，住所：东莞市桥头镇桥新工业园，经营范围：生产和销售工程塑料。从事工程塑料、塑料合并、助剂、添加剂母料新产品、色母料产品的批发及进出口业务。

2.东莞市益博机电工程有限公司，统一社会信用代码：91441900MA526KRB7P,法定代表人：何代益，注册资本：人民币壹佰零壹万元，成立日期：2018年8月27日，住所：东莞市桥头镇莲城社区桥光大道（桥头段）456号五楼，经营范围：机电安装工程施工；水电安装工程施工；室内外装修工程施工；建筑工程施工。

3.何代益，性别：男；年龄：48岁；民族：汉族；身份证号： ；政治面貌：群众；文化程度：初中；2018年8月入职东莞市益博机电工程有限公司，任总经理一职。

4.唐雪娇，性别：女；年龄：29岁；民族：汉族；身份证号： ；政治面貌：群众；文化程度：初中；唐雪娇是原东莞市博力建材有限公司的法定代表人（根据国家企业信用信息公示系统显示，东莞市博力建材有限公司于2019年7月22日将企业名称变更为“广东昇汇科技工程有限公司”，唐雪娇任广东昇汇科技工程有限公司法定代表人）。唐雪娇从东莞市益博机电工程有限公司处承接地面打磨工程，组织人力与机械设备进行施工，根据其《谈话笔录》，唐雪娇明确表示聘请覃事正是其个人行为，因此，确定唐雪娇为生产经营单位。事故发生时，唐雪娇只聘用覃事正一名作业人员，且未与覃事正签订书面劳动合同，未与覃事正约定好工资及支付方式等问题。

5.覃事正，本次事故的死者，性别：男；年龄：32岁；民族：土家族；身份证号： ；湖南省石门县人。为事故发生当日唐雪娇临时聘请的作业人员。经查，覃事正未持有特种作业电工证。

6.喻鹏，性别：男；年龄：22岁；民族：汉族；身份证号： ，东莞市益博机电工程有限公司员工。喻鹏为何代益的外甥，未与东莞市益博机电工程有限公司签订劳动合同，是何代益指派的施工现场巡查人员。

7.邓小全，性别：男；年龄：30岁；民族：汉族；身份证号：，平时承接零散工程。与唐雪娇为朋友关系，事故当日将涉事设备研磨机无偿出借给唐雪娇。

8.李侨光，性别：男；年龄：43岁；民族：汉族；身份证号：；政治面貌：群众；文化程度：本科；2018年3月26日入职舒尔曼塑料（东莞）有限公司，任电气与仪表工程师一职。

9.罗凯斌，性别：男；年龄：38岁；民族：汉族；身份证号：；2017年 7月 13日入职舒尔曼塑料（东莞）有限公司任高级采购员。

10.郭姓司机，为邓小全临时聘请，无联系方式，详细信息已无法核实。事故发生当日，该司机与覃事正一同运送研磨机等设备至事故现场。

（三）相关设备情况

“玺豪”牌研磨机，黑色金属外壳，长：115cm，宽：62cm，高180cm。根据《产品合格证》及《保修卡》显示，该研磨机是由研磨机所有人邓小全于2018年11月7日向上海玺豪公司购买（邓小全通过手机购买研磨机，无购买合同，无法确定上海玺豪公司全称）。根据设备参数简表显示，该设备涉及型号为“Z2000/Z8000系列异步矢量变频器”，Z2000/Z8000系列异步矢量变频器是针对三相交流异步电机开环，闭环矢量控制的变频器。正常使用380V电压。事故发生时，研磨机与电源连接的套管三芯电缆为唐雪娇所有。

2019年6月29日，唐雪娇通过电话向邓小全借用研磨机和吸水机，根据谈话笔录显示，唐雪娇与邓小全为朋友关系，邓小全出借研磨机等设备不收取唐雪娇任何费用。

二、事故发生经过和现场处理情况

(一)事故发生经过

2019年6月10日左右，东莞市益博机电工程有限公司喻鹏等作业人员进入舒尔曼塑料（东莞）有限公司进行冷冻仓改造工作，并负责机电安装和装修装饰部分。

2019年7月1日16时左右，覃事正和郭姓司机（无法取得联系）带着研磨机等设备到达舒尔曼塑料（东莞）有限公司冷冻仓库施工现场，喻鹏与其二人一起搬下研磨机，当时研磨机还没有连接套管三芯电缆（用于连接研磨机和电源），司机搬完设备后离开。随后，覃事正开始整理设备，自行连接机器与套管三芯电缆，连接好之后，准备将研磨机连接电源前，向喻鹏确认仓库电源为220V,并要求喻鹏提供380V电源。于是，喻鹏就向舒尔曼塑料（东莞）有限公司电气与仪表工程师李侨光咨询380v的电源位置，30分钟后，即16时33分许，李侨光到现场找了一个电源，并测量确认是380V，但因发现研磨机没有漏电开关，没有同意覃事正接电，喻鹏向何代益反映情况，何代益告知让覃事正他们自己（唐雪娇方）解决这个问题。18时左右，覃事正告知喻鹏，唐雪娇让覃事正自己买一个漏电开关。喻鹏便开车带覃事正去五金店购买。覃事正购买了一个控制开关后（非漏电开关），喻鹏和覃事正一起返回，舒尔曼塑料（东莞）有限公司门卫放他们进入，且当时李侨光不在现场。随后，喻鹏因送其他工人回家，便离开舒尔曼塑料（东莞）有限公司。

19时20分左右，喻鹏回到舒尔曼塑料（东莞）有限公司，看到覃事正已经将研磨机电线接到380v的电源上，喻鹏还看到覃事正试了一下机器，喻鹏让覃事正先去吃饭。

22时左右，覃事正回到施工现场，当时喻鹏在冷冻仓门口收拾东西，舒尔曼塑料（东莞）有限公司有两辆货车在出料仓门口装卸货。随后，覃事正提了一个水桶去接水，喻鹏出去开车。又过了大约15分钟，喻鹏再回到冷冻仓的时候，看到覃事正（未穿戴手套及防滑鞋）仰面躺在地上，眼睛和嘴是张开的，手是弯着搭在胸口，身体僵直。喻鹏发觉覃事正异常，跑过去碰了碰覃事正，发现覃事正没有反应。喻鹏马上给何代益打电话，同时让保安拨打120。半个小时后120到达现场，随后何代益和唐雪娇一起到达现场。120到达后，医生对覃事正抢救了约30分钟，当场宣布覃事正抢救无效死亡。

（二）事故救援和善后处理情况

2019年7月1日22时22分许，事故发生后，喻鹏拨打120急救中心电话求救，约30分钟后医院救护人员到达现场进行抢救，医护人员抢救无效后，当场宣布覃事正死亡。

接到事故报告后，桥头镇人民政府高度重视，桥头镇公安分局派出民警到达现场维持秩序，桥头镇应急管理分局接到事故报告后，立即组织执法人员前往事故现场调查处理，立即对冷冻仓库作出责令暂时停止施工、从现场撤出从业人员的现场处理措施，防止次生事故的发生，并同时查封了涉事设备。经综合评估，在本次事故中，各相关职能部门的应急处置及时，防止事故扩大的同时，为后续事故调查现场勘查奠定了基础。

7月10日，舒尔曼塑料（东莞）有限公司、东莞市益博机电工程有限公司及唐雪娇与死者家属达成赔偿协议，并在东莞市桥头镇石水口人民调解委员会的见证下，签订了《调解协议》编号：（2019）东桥石民调字第0710号，赔偿死者家属106.6万元人民币。

三、事故人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成一人死亡，死者覃事正，男性，土家族，1987年1月7日出生，身份证号： ；身份证住址：湖南省石门县雁池乡唐家坪村2组06013号。其为唐雪娇聘请的员工。

根据《居民死亡医学证明（推断）书》显示，覃事正死亡原因为触电。

经统计，事故造成直接经济损失约为106.6万元人民币。

四、事故相关单位及人员履职情况

1.舒尔曼塑料（东莞）有限公司：该公司与东莞市益博机电工程有限公司签订了专门的安全管理协议，明确各自职责。并提供了公司相关安全生产责任制、安全管理制度及安全生产培训教育档案等资料。在覃事正第一次准备使用研磨机外接电源时，舒尔曼塑料（东莞）有限公司电气与仪表工程师李侨光发现研磨机缺少漏电保护，制止了覃事正接用380V电源。

2.东莞市益博机电工程有限公司：该公司未与唐雪娇签订专门的安全管理协议；未建立事故隐患排查治理制度。

3.唐雪娇：唐雪娇从东莞市益博机电工程有限公司处承接地面打磨工程，组织人力与机械设备进行施工，根据其《谈话笔录》，唐雪娇明确表示聘请覃事正是其个人行为，因此，确定唐雪娇为生产经营单位。唐雪娇未对覃事正进行安全生产教育和培训；未制定隐患排查治理制度；未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

五、事故原因和事故性质

（一）事故原因

2019年7月5日，事故调查组在唐雪娇、何代益、喻鹏及李侨光等相关人员在场情况下，对事故现场及使用的设备进行勘验。经勘验，情况如下：

事故现场为正在进行固化地坪施工的舒尔曼塑料（东莞）有限公司冷冻仓库（见图1），施工冷冻仓库尺寸为：长747.9cm、宽484.6cm、高418.5cm。

图1  事故现场具体地点

冷冻仓库内摆放一台“玺豪”牌研磨机及电源线，经谈话笔录反映，事发时覃事正独自接线后开始进行研磨作业，无其他人员在场，被发现时已触电晕倒在研磨机旁地板上。经现场勘查及调查笔录反映，事发时使用的临时电源是从距离研磨机约7m的库房门口三相电源开关引出（见图2、图3）。

图2  电源取用位置及使用电源线


图3  现场三相电源取用开关

事故现场线路连接方式：电源取自库房门口三相电源开关（该电源开关为三相断路器，额定电压380V），连接用电源线为套管三芯电缆，电源线通过一个控制开关（无漏电保护功能，且进线端出线端接反，见图4）连接至研磨机(研磨机使用三相电机，额定电源380V)。

图4 三芯套管电源线中间连接控制开关（无漏电保护功能）

经现场检测临时电源线接电源侧各相接头与研磨机外壳间电阻，蓝色线、棕色线同研磨机外壳间绝缘电阻分别为0.664兆欧、0.646兆欧（见图5、图6），根据绝缘电阻的检测标准每千伏电压绝缘电阻不低于1兆欧姆，该两相绝缘电阻符合绝缘要求；黄绿双色线同研磨机外壳间电阻值仅为1欧姆（见图7）。

图5 套线蓝色线接电源开关端同研磨机外壳间实测电阻0.664兆欧


图6 套线棕色线接电源开关端同研磨机外壳间实测电阻0.646兆欧


图7 套管三芯电缆黄绿双色线接电源开关端同研磨机外壳间实测电阻1欧姆

现场拆封研磨机引出线同电源线接头绝缘胶带，研磨机引出线为三根相线和一根保护线，电源线为套管三芯电缆，连接情况如图8所示，三相电源线（接380V电源）分别同研磨机两相线引出线及一根保护线连接，剩余研磨机一相线引出线未连接，直接导致电源相线连接到研磨机外壳。

图8 研磨机引出线与电源线连接处（三相电源线分别同研磨机两相电源线及保护线连接，未连接线头为研磨机一相电源线）

1.直接原因

覃事正未持有特种作业电工证情况下，覃事正将套管三芯电缆的黄绿色线与研磨机的外壳PE线连接，同时将套管三芯电缆另一端（黄绿色此时为相线）接到距离研磨机约7米处的380V三相电源开关，并接通电源，导致研磨机外壳带电。事发时覃事正赤脚站在地面潮湿的施工现场，左手（左手有电伤痕迹）碰触到机器外壳时（此时研磨机外壳已带电），加之该连接的临时电源控制开关无漏电保护功能，车间取电的末级电源开关也无漏电保护功能，电流经人体形成回路，从而导致覃事正触电死亡。

2.间接原因

（1）经调查，覃事正未持有特种作业电工证，自行接电，属无证上岗违章作业。未经培训、缺乏安全操作技术知识。

（2）唐雪娇未对覃事正进行安全生产教育和培训；未制定隐患排查治理制度；未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，桥头镇“7·1”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对桥头镇“7·1”一般触电事故有关责任人及责任单位作出如下责任认定及处理建议：

1.唐雪娇未对覃事正进行安全生产教育和培训；未制定隐患排查治理制度；未采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，导致事故的发生，对事故负有责任。建议由应急管理部门依据相关法律法规对唐雪娇进行行政处罚。

2.覃事正未持有特种作业电工证，自行接电，属无证上岗违章作业。对事故的发生负有责任，鉴于其本人已经死亡，建议不追究其责任。

3.东莞市益博机电工程有限公司未与唐雪娇签订专门的安全管理协议；未建立事故隐患排查治理制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。建议由应急管理部门依据相关法律法规对东莞市益博机电工程有限公司进行行政处罚。

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施建议

为防范此类事故再次发生，建议应急管理部门督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

1.东莞市益博机电工程有限公司对涉及电气设备运行、维护、安装、检修、调试等作业，尤其是临时用电，必须落实作业审批，接电必须由电工完成，并应有人监护。严格执行施工人员的安全培训以及安全技术交底，确保每个人员均已了解企业的安全管理要求、施工风险和应急响应，做好现场风控管理。加强安全管理，把安全生产责任制落到实处。必须坚决贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规、标准规范，严格落实企业安全主体责任，加强现场安全管理，把保护从业人员的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲从业人员的生命和健康为代价换取经济效益，把安全生产责任制度真正落到实处。

2.舒尔曼塑料（东莞）有限公司严格把关相关外来施工单位资质进行严格审查，加强现场进出管控，对其安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对于相关方等外来、外包单位，每项工程应当与其签订专门的安全生产管理协议，或者在合同中约定各自的安全生产管理职责。对公司的全部场所进行详细的电气安全隐患排查，按照定人、定时、定标准、定措施、定责任进行整改治理。

3.该事故涉及的各单位要经常性针对项目开展施工人员及管理人员、特种作业人员的上岗前安全教育及培训，对管理人员、特种作业人员的资质、资格进行全面检查，防止无证上岗情况再次发生。

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2018年2月16日23时50分许，广东清远市清城区石角镇碧桂园假日半岛小区内的垃圾清运收集点发生一起较大火灾事故，过火面积约200平方米，造成9人死亡、1人重伤，直接经济损失约1200万元。

事故发生后，省委书记李希，省委副书记、省长马兴瑞，副省长、省公安厅厅长李春生作出专门批示。省委常委、常务副省长林少春，省委常委、省政法委书记何忠友，省公安消防总队、省安全监管局有关领导，市委书记葛长伟，市委副书记、市长郭锋等省市领导亲临现场指导。市人民政府迅速召开现场会，成立事故处置工作领导小组，全力做好事故处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，清远市政府迅速成立了由副市长、市公安局长贝冰为组长，市安全监管局、市公安局、市公安消防局、市人社局、市民政局、市总工会及清城区政府有关人员参加的清远市清城区石角镇“2·16”较大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员（不包括公职人员）的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）起火建筑基本情况

1.起火建筑建设情况。垃圾清运收集点位于碧桂园假日半岛小区西北侧的翠山湖畔三片小区路口(北纬23°29＇30″，东经113°3＇32″)，占地约1亩，属2002年3月由清城区人民政府出让给清远碧桂园物业发展有限公司4313.458亩土地部分；在清远市城乡规划局分别于2005年8月、2005年11月批准的清远碧桂园假日半岛小区《总平面规划图》和《地块指标强度控制图》中，该地块为停车场用地。清远碧桂园假日半岛小区所征7384.88亩土地，除分片小区办理了国有土地使用证外，事故所在地块和主干道、绿化带、水域等至今未办理国有土地使用证。

起火建筑是垃圾清运收集点的主体建筑，为一栋钢筋混凝土结构的单层建筑，南北长18米、东西宽约12米、高约6.6米，座东向西。紧靠起火建筑的南墙与东墙搭建有一呈曲尺形、高约3米砖墙铁皮顶的临时建筑A；起火建筑西侧搭建有一比起火建筑稍低的铁皮棚，南北长约15米、东西宽约10米；铁皮棚西侧是一高约3米砖墙铁皮顶的临时建筑B，临时建筑B的东南侧有2个卫生间。根据卫星影像资料，起火建筑于2006年开始兴建，2007年建成，该建筑未办理过任何规划许可和施工许可、验收手续，为违章建筑。

2.起火建筑使用情况。2011年9月9日，清远碧桂园物业发展有限公司与广东碧桂园物业服务股份有限公司清远分公司（以下简称：碧桂园物业清远分公司）签订《清远碧桂园前期物业服务合同》，将清远碧桂园假日半岛小区移交给碧桂园物业清远分公司管理。碧桂园物业清远分公司于2011年12月30日与广州市荣丰清洁服务有限公司（以下简称：荣丰公司）签订垃圾清运处理服务合同，合同约定“甲方负责提供假日半岛垃圾中转站场地以方便乙方装卸清理垃圾”，合同价款25800元/月。在此之前，起火建筑未被使用过。2015年12月30日，通过招投标方式，碧桂园物业清远分公司与荣丰公司续签垃圾清运服务合同，合同有效期至2018年12月31日，合同价款133745.5元/月，要求对垃圾日产日清，但荣丰公司在事故发生前一直使用该场所。荣丰公司于2016年12月变更名称为“广州市翔鸿清洁服务有限公司”，法人代表变更为原法人代表刘钟健的妻子陈影婵，未再与碧桂园物业清远分公司重新签订合同。2016年1月起，碧桂园物业清远分公司在垃圾清运收集点安装独立水、电表并每月抄取读数。

由于垃圾处理量增长，员工增加，垃圾清运收集实际承包人邓桂江出资，于2016年4月在起火建筑内部北部区域兴建一层约80平方米钢结构木地板的阁楼，分隔成3个房间，供员工居住；2016年7月左右，在起火建筑西侧兴建铁皮棚。

（二）垃圾清运收集点日常运营情况

1.日常管理。经调查，垃圾清运收集点是邓桂江挂靠荣丰公司自己管理经营的，双方签订有挂靠协议，由邓桂江与刘钟健签订。日常管理由邓桂江负责，其妻子张希秀协助。

2.工作人员构成。发生事故前，该垃圾清运收集点有工作人员17人（含邓桂江夫妇），包括：管理人员邓桂江、张希秀夫妇2人；垃圾压缩车驾驶员1人（死者封*建）；垃圾压缩车装车、跟车人员1人（封远能）；垃圾运输、跟车人员7人（李森平、罗鉴洪、姚金培、黄子有、李明远、陈文彦、张希田）；绿化垃圾分拣人1人（死者杨*成）；可回收垃圾分拣人员4人（死者朱*财、杨*荣、谭*珍，冯*平）；打杂、偶尔帮忙垃圾分拣1人（死者唐*萍）。

3.垃圾运输车辆。该垃圾清运收集点共有7辆垃圾运输作业车辆。其中垃圾压缩车1辆（邓桂江出钱购买，挂靠在荣丰公司名下，作为挂靠荣丰公司的押金）；垃圾运输车4辆（3辆在用，车牌分别为粤RRT181、晋B53714、晋B53713；1辆报废。均登记在邓桂江妻子和儿子名下，但实际所有人为邓桂江）；三轮摩托车2辆（工人陈文彦所有）。

4.工人工资发放情况。工资来源：垃圾清运合同款以及可回收垃圾变卖收益。发放方式：现金发放、按月发放。与碧桂园物业清远分公司的结算方式为：刘钟健按合同金额开发票给邓桂江→邓桂江交物业→物业转账到刘钟健公司→刘钟健扣除挂靠费用(挂靠费用为合同额的8%-14%不等，按月结算)后转账到邓桂江账户→邓桂江取现后以现金方式向工人发放每月工资(4名垃圾分拣工人无工资发放)。

5.其他收益分配情况。该垃圾清运收集点负责碧桂园假日半岛小区内的生活、绿化、工程垃圾的收集和清运。根据碧桂园物业清远分公司与荣丰公司签订的合同约定，垃圾必须每日清运，不得留置。工人先是在小区内收集垃圾，然后使用车辆将垃圾运回垃圾清运收集点卸下，再由4名工人对垃圾进行分拣，回收纸皮等可回收垃圾，不可回收的垃圾则通过压缩车运载到广州市花都区汾水垃圾填埋场处理。可回收垃圾变卖收益的70%归4名分拣工人分配，其余30%收益则归邓桂江。变卖收益由邓桂江妻子张希秀保管，每月分配。

（三）事故相关单位情况

1.广州市翔鸿清洁服务有限公司（以下简称翔鸿公司）。《营业执照》统一社会信用代码：91440183569787055F，类型：有限责任公司，住所：广州市增城新塘镇塘美村六坊新路三巷五号，法定代表人：陈影婵，注册资本：陆佰壹拾贰万元整，成立日期：2011年3月15日，营业期限：2011年3月15日至长期，经营范围：建筑物清洁服务；家庭服务；园林绿化工程服务；土石方工程服务；室内装饰、装修；水利和内河港口工程建筑；工程排水施工服务；市政公用工程施工；防虫灭鼠服务；生活清洗、消毒服务；城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务;劳务派遣服务;对外劳务合作(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

该公司拥有广州市增城区交通管理总站颁发的《道路运输经营许可证》，证号：粤交运管许可穗字440100113552号，有效期至2021年3月31日；增城市城乡建设管理局颁发的《城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务许可证》，许可内容：广州市（陆域）城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务，证书编号：粤建环证IA12001，有效期至2018年12月16日；广州环卫行业协会颁发的《广州环卫行业经营服务企业资质等级证书》，证号：穗环行等级字1103号，企业等级：C级，业务范围：清洁服务、物业管理、垃圾清运、园林绿化保洁，有效期至2020年2月27日；广州市安全生产协会颁发的《安全生产标准化证书》，证号：粤AQBQTⅢ201503705，等级为三级企业（商贸其他），有效期至：2018年6月。

2.广东碧桂园物业服务股份有限公司清远分公司（简称碧桂园物业清远分公司）。《营业执照》统一社会信用代码：91441800789454084Y，类型：股份有限公司分公司（非上市、外商投资企业投资、私营），营业场所：清远市清城区石角镇花兜开发区碧桂园假日半岛酒店负一层，负责人：李长江，成立日期：2006年4月14日，营业期限：长期，经营范围：提供物业管理及与物业管理相关的咨询服务、家居清洁及维修服务（不含特种设备管理）、绿化养护业务、房地产中介及物业租赁；停车场管理服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

该公司共有600多名员工，经理王跃玲。公司下设物业管理服务部（经理王传兵）、环境管理服务部（经理谢光荣）等共10个部门，其中物业管理服务部监督翔鸿公司的员工与车辆进出各分片小区情况，环境管理服务部监督垃圾收集清理及日产日清情况。物业管理服务部还建有30多人的企业专职消防队。

（四）事故伤亡情况及直接经济损失

该起火灾事故过火面积约200平方米，火灾烧毁搭建阁楼及可回收废品一批，事发当晚垃圾清运收集点阁楼中共有12人住宿，火灾造成9人死亡、1人受伤，直接经济损失约1200万元，属较大火灾事故。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年2月26日（年初一），垃圾清运收集点工人将碧桂园假日半岛小区的垃圾清运到收集点后，将烟花爆竹燃放残余可回收物堆放在主体建筑阁楼下，面积约50平方米，高约2米。当晚23点50余分，居住在临时建筑A处的封远能起来上厕所，发现阁楼下的烟花爆竹残余物堆垛起火，于是大声呼救并接水灭火；听到呼救声后，居住在阁楼上的张希田、冯国平和居住在临时建筑B处的陈文彦先后参与灭火，陈文彦还用手机拨打119报火警。发现起火后，碧桂园假日半岛小区的保安、专职消防队和附近新奥燃气站的工作人员也积极参与灭火和救人，但由于火势和浓烟过大，无法扑灭大火。事发当晚垃圾清运收集点共住有14人，事故造成居住在阁楼的工人封*建、杨*成、朱*财、杨*荣、谭*珍、唐*萍以及封*建的妻子甘*媚和女儿封*婵、封*婷遇难，跳楼逃生的工人李明远头部、上身、脚部被烧伤，烧伤面积约50%。

（二）应急救援情况

2月16日23时59分，清远市公安消防支队119指挥中心接到警情称：清远市清城区石角镇碧桂园假日半岛小区垃圾清运收集点发生火灾，现场可能有人员被困。支队指挥中心立即调派特勤中队3辆消防车14名官兵、开发区中队3辆消防车15名官兵、百加中队2辆消防车9名官兵、石角专职队1辆消防车4名官兵、龙塘专职队1辆消防车3名官兵，支队值班总指挥庄友乾政委率全勤指挥部值班人员及各功能组人员遂行出动　2辆车10名官兵，共计12辆消防车55名指战员到场处置。火灾现场距开发区中队约21公里，距特勤中队约31公里，距百加中队约21公里，距龙塘镇专职队约18公里，距石角镇专职队约16公里。

2月17日0时35分，开发区中队共3辆消防车15名消防员到达现场，其它消防队伍随后陆续到达现场。消防队伍抵达后开展了系列灭火、搜救、降温、排烟、隔离等救援工作。0时45分，现场明火被扑灭。堆垛有阴燃迹象，高温浓烟。1时01分，石角镇中医院第1台救护车4人到达现场；1时09分，石角镇中医院第2台救护车4人到达现场，为搜救出的被困人员做好现场急救准备。1时25分，起火建筑东北角被发现多名被困人员。1时52分，搜救出第1名被困人员，至3时06分，搜救出第9名被困人员。3时30分，搜救出的9名被困人员经到场医护人员确认死亡。经过反复清理、搜寻、确认，搜救的9名被困人员为全部的被困人员。全部人员均经医疗救援人员进行现场确认死亡后，移交殡仪馆人员处置。

经评估，火灾发生时，现场没有消防设施和器材，现场人员不具备救火技能和逃生意识；火灾扩大并报警后，事故救援处置及时有力。

（三）善后处理情况

当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立7个包保安抚工作组，对9名遇难者和1名伤者的家属实行包保帮扶，保持了社会稳定。9名遇难者遗体已全部经DNA比对确认身份，遗体已全部于2月22日前火化，遇难者理赔已全部完成；事故受伤人员入清远市人民医院ICU治疗，卫生部门成立了专门的医疗救治小组，伤者目前已转普通病房，病情稳定。卫生、防疫部门对事故现场进行了消毒杀菌，避免疫情发生。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

在公安部消防局火调专家的指导下，经省、市两级公安消防、刑侦部门经对现场反复勘验，对知情人、周边群众的调查走访，提取视频监控录像，火灾原因已经查明。认定该起火灾起火原因系：烟花爆竹废品堆垛内部残留火源阴燃，燃烧扩大后，有未燃尽的烟花爆竹火药介入燃烧，造成火势迅速蔓延扩大所致。

（二）事故间接原因

1.邓桂江、张希秀夫妇安全生产主体责任不落实

作为小区垃圾清运的实际承包人、垃圾清运收集点的直接管理者，邓桂江、张希秀夫妇违反《安全生产法》有关生产经营单位安全生产保障的规定和《消防法》有关火灾预防的规定，重生产、重利益，要钱不要安全，为了自己的利益而无视员工生命，违规搭建阁楼供员工居住；从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，导致员工缺乏消防安全常识和逃避初期火灾的能力。

2.翔鸿公司安全生产主体责任不落实

刘钟健和陈影婵夫妇违反《安全生产法》有关生产经营单位安全生产保障的规定，违规让邓桂江挂靠公司资质生产经营，只管收取挂靠费，对挂靠人的生产经营行为不闻不问，从未到挂靠人的生产经营场所进行检查，致使事故垃圾清运收集点的消防安全隐患长期存在。

3.碧桂园物业清远分公司安全生产主体责任不落实

⑴疏于管理。公司下设有环境管理服务部和专职消防队，垃圾清运服务合同也约定小区垃圾日产日清，公司经理和下设相关部门负责人却称事故垃圾清运收集点不在各分片小区的规划红线范围内所以未去检查管理，导致事故垃圾清运收集点分拣垃圾并储存、搭建阁楼并住人的违规行为长期存在，违反了《安全生产法》有关生产经营单位安全生产保障的规定和《消防法》有关火灾预防的规定。

⑵抵触监管。作为地跨广州市花都区和清远市清城区两地特大型小区的物业管理公司，碧桂园物业清远分公司存在“客大欺店”现象。对当地政府有关职能部门的监管有抵触心理，有“门难进、脸难看、话难听”的行为。

⑶垃圾清运发包涉嫌存在职务犯罪行为。根据邓桂江供述，其通过碧桂园物业清远分公司环境管理服务部经理谢光荣牵线认识时任碧桂园控股有限公司副总裁谢树太的弟弟谢树玲，谢树玲帮其拿下清远碧桂园假日半岛小区两期垃圾清运业务，其自2012年至2017年向谢树玲支付好处费100万元；谢树玲帮其拿下江门鹤山碧桂园垃圾清运业务，其自2013年至2017年向谢树玲支付好处费50万元；谢树玲还帮其拿下广州番禺华南碧桂园垃圾清运业务，仅做了一年，其向谢树玲支付好处费10万元。目前公安机关已取得清远碧桂园假日半岛小区第一期垃圾清运处理服务合同签订后邓桂江与谢树玲于2012年2月11日签订的分成协议；并通过邓桂江银行卡转账记录，暂查实邓桂江向谢树玲转账41万元。

邓桂江还供述，其在清远碧桂园假日半岛小区垃圾清运第一期合同四年期间每年向碧桂园物业清远分公司经理王跃玲支付好处费现金0.9万元共3.6万元，向碧桂园物业清远分公司环境管理服务部经理谢光荣每年支付好处费现金1万元共4万元；第二期合同签订后，向王跃玲一次性支付好处费现金6万元，向谢光荣一次性支付好处费现金12万元。由于取证困难，此供述有待公安机关进一步侦查。另外，邓桂江还承包了清远佛冈碧桂园的垃圾清运业务（2017年3月签约，为期2年）、佛山顺德陈村碧桂园的垃圾清运业务（2017年9月签约，为期1年）、清远碧桂园山湖城的垃圾清运业务（2018年1月签约，为期1年）。

如邓桂江供述属实，正是由于碧桂园物业清远分公司高层管理人员收取了好处费，才纵容了事故垃圾清运收集点分拣垃圾并储存、搭建阁楼并住人的违规行为长期存在。

事故发生后，公安、消防、事故调查组对王跃玲所做的询问笔录中，王跃玲对一些具体问题的回答前后不一；碧桂园物业清远分公司工程维修服务部有销毁垃圾清运收集点水、电表抄表纸质记录的行为。

4.属地职能部门消防安全责任制落实不到位

⑴石角镇消防中队。负有辖区内消防安全检查和火灾救援职责。对自身职责认识不清，自碧桂业物业公司专职消防队于2008年成立后，认为镇消防中队与企业专职消防队同样接受清城区消防大队的业务培训和业务指导，属于平级单位，且企业专职消防队人员还多的多，应各自分片开展消防防火工作，从2010年起就未再到清远碧桂园假日半岛小区进行日常消防安全检查。

⑵石角镇公用事业管理所。负有辖区内环境卫生和园林绿化管理职责。对自身职责认识不清，认为镇里从未收取过清远碧桂园假日半岛小区的垃圾处理费，小区的垃圾也是运往广州花都填埋，所以从未进入小区检查垃圾清运工作与场所，未履行“管行业必须管安全”职责。

⑶清城区城市管理综合执法局石角分局。负有辖区内市场经营秩序管理、查处违法违规建筑、路面洒漏执法等职责。虽有到清远碧桂园假日半岛小区查处过群众投诉的业主擅自挖建地下室、搭建雨棚等违法行为，但未查处到事故垃圾清运收集点这一历史遗留违章建筑，存在一定工作失职。

⑷清城区城市综合管理局。负有辖区内违法违规建筑查处、环境卫生管理等职责。对自身职责认识不清，认为有物业的大型小区内的环境卫生管理不属其管辖范围，致使其监督、指导、协调辖区内的行业领域安全监管存在空白地带、盲点区域。

⑸清城区公安消防大队。负有辖区内消防安全管理职责，在指导石角镇消防中队对辖区内大型住宅小区的消防安全检查等管理职责上不够明确，致使排查“三合一”等消防隐患场所存在漏洞。

（三）事故性质

经调查认定：清远市清城区“2·16”较大火灾事故是一起由于企业安全生产主体责任不落实、属地监管和行业监管存在缺失而导致的较大生产安全事故。

（四）事故主要教训

1.企业主体责任不落实是事故发生的根本原因

起火建筑位于清远碧桂园物业发展有限公司的征地范围内，是碧桂园假日半岛小区的配套设施，但其建设未办理过任何规划许可和施工许可、验收手续，为违章建筑。

碧桂园物业清远分公司设有专职消防队和环境管理服务部，却以事故垃圾清运收集点不在各个分片小区的规划红线范围内为由，不去对其进行检查和管理；广州市荣丰清洁服务有限公司（广州市翔鸿清洁服务有限公司）只管收取挂靠费，对挂靠人的生产经营行为不闻不问，从未到挂靠人的生产经营场所进行检查，致使事故垃圾清运收集点分拣垃圾并储存、搭建阁楼并住人的重大消防安全隐患长期存在。

2.政府有关监管存在盲区

清远市清城区南部靠近广州部分，存在多个像碧桂园假日半岛小区的特大型住宅小区，如美林湖国际社区、北部万科城、恒大银湖城等。这些小区多为分期分片开发，在其总体竣工验收前，小区内的违章建筑难以被检查发现；这些小区的物业一般设有企业专职消防队，垃圾收集清运也多为自行解决，政府有关监管部门一般不对这种有正规物业的小区开展检查，存在漏洞和盲区。

3.烟花爆竹监管法律法规存在漏洞

事故垃圾清运收集点在事故发生当天，收集了约100吨烟花爆竹燃放残留物，没有作任何淋湿处理，直接堆放在起火建筑内，因燃放过的烟花爆竹纸筒内部残留火源阴燃，又有未燃尽的烟花爆竹火药介入燃烧，造成火势迅速蔓延扩大成灾。目前，我国《烟花爆竹安全管理条例》对烟花爆竹生产、经营、运输、燃放等4个环节的安全管理作了规定，唯独没有对燃放后的残留物回收处置作规定，从而形成管理真空。

4.弱势群体逃生技能差

“2·16”火灾刚发生时，火势仅有1m²范围，住在阁楼内的2名员工已出来救火，此时阁楼其他住宿人员都已清醒，但这些人员没有第一时间逃生，而是观望等待，错失了最佳逃生时机，导致惨剧发生。当前外来务工人员等弱势群体经济收入低，迫于生计压力，大多租住在城中村、城乡结合部，卫生、治安等基本生活条件差，通过电视、手机等各种渠道获取各类安全知识少，逃生技能差，安全意识严重不足。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等有关规定，对“2·16”较大火灾事故有关责任人和责任单位作出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任人员

1.邓桂江，男，46岁，四川开江县人，身份证号码：（略）。清远碧桂园假日半岛小区垃圾清运服务实际承包人，事故垃圾收集点管理者，违规分拣储存垃圾、搭建阁楼并提供给员工居住，对事故发生负有主要责任，建议追究其刑事责任。事故发生前邓桂江已回老家过年，事故发生后邓桂江立即返还清远，2月18日因涉嫌重大劳动生产事故罪被刑事拘留。

2.张希秀，女，46岁，四川开江县人，身份证号码：（略），邓桂江妻子。事故垃圾收集点管理者，违规分拣储存垃圾、搭建阁楼并提供给员工居住，对事故发生负有主要责任，建议追究其刑事责任。事故发生前随邓桂江回老家过年，事故发生后随邓桂江返还清远，2018年2月19日涉嫌重大劳动生产事故罪被刑事拘留。

3.刘钟健，男，50岁，广州增城人，身份证号码：（略），荣丰公司法人代表。违规让邓桂江挂靠公司资质生产经营，只管收取挂靠费，对挂靠人的生产经营行为不闻不问，致使事故垃圾清运收集点的消防安全隐患长期存在,对事故发生负有重要责任，建议追究其刑事责任。目前因另案羁押在增城看守所。

4.陈影婵，女，49岁，广州增城人，身份证号码：（略），刘钟健妻子，翔鸿公司法人代表。违规让邓桂江挂靠公司资质生产经营，只管收取挂靠费，对挂靠人的生产经营行为不闻不问，致使事故垃圾清运收集点的消防安全隐患长期存在,对事故发生负有重要责任，建议追究其刑事责任。2月22日，陈影婵到公安机关投案自首，目前因涉嫌重大劳动生产事故罪被刑事拘留。

5.谢树玲，男，45岁，湖南衡阳人，身份证号码：（略），碧桂园控股有限公司原副总裁谢树太的弟弟。其利用谢树太职务上的影响，为邓桂江谋取多个碧桂园小区垃圾清运业务并索取巨额好处费，涉嫌构成非国家工作人员受贿罪，对事故发生负有一定责任。建议公安机关进一步侦查违法事实后移交检察机关处理，追究其刑事责任。目前公安机关已对其网上追逃。

（二）建议由企业处分或追究刑事责任人员

1.谢光荣，男，49岁，湖南衡阳人，身份证号码：（略），碧桂园物业清远分公司环境管理服务部经理，负有小区环境卫生服务质量监督管理职责。对小区垃圾清运服务合同规定的垃圾日产日清监督管理不力，致使事故垃圾清运收集点分拣储存垃圾的违规行为长期存在，对事故发生负有管理责任，建议由广东碧桂园物业服务股份有限公司对其作出处分。如公安机关侦查谢光荣收取邓桂江16万元好处费属实，涉嫌构成非国家工作人员受贿罪，建议追究其刑事责任。

2.王跃玲，女，43岁，广州市天河区人，身份证号码：（略），碧桂园物业清远分公司经理，全面负责公司各项经营管理工作。代表公司签订两期垃圾清运服务合同，对小区垃圾清运服务合同规定的垃圾日产日清监督管理不力，致使事故垃圾清运收集点分拣储存垃圾、搭建阁楼居住的违规行为长期存在，对事故发生负有管理责任，建议由广东碧桂园物业服务股份有限公司对其作出处分。如公安机关侦查王跃玲收取邓桂江9.6万元好处费属实，涉嫌构成非国家工作人员受贿罪，建议追究其刑事责任。

3.王传兵，男，36岁，湖北赤壁人，身份证号码：（略），碧桂园物业清远分公司物业管理服务部经理，负责小区的治安、消防工作。消防安全责任意识不强，对物业区域范围内安全管理、“预防为主，防消结合”的制度措施执行不到位，致使事故垃圾清运收集点分拣储存垃圾、搭建阁楼居住的违规行为长期存在，对事故发生负有管理责任，建议由广东碧桂园物业服务股份有限公司对其作出处分。

（三）建议给予行政处罚的单位

1.翔鸿公司对事故发生负有责任，建议由清城区安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对其实施行政处罚。

2.碧桂园物业清远分公司对事故发生负有责任，建议由清城区安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对其实施行政处罚。

（四）建议给予党政纪处分人员

由清远市监察委员会调查后确定。

五、事故防范措施建议

地方各级政府和有关部门要认真总结并吸取这起事故的惨痛教训，针对事故暴露出的突出问题，切实采取有效措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。

（一）进一步落实消防安全工作责任制

清城区委区政府要提高对消防安全工作重要性和紧迫性认识，正确处理发展经济与安全生产的关系，坚持预防为主、防消结合的方针，全面实行消防安全责任制，建立、健全消防安全监管长效机制，明确各消防安全职能单位工作责任，进一步落实消防安全工作责任，有效履行消防监管职责，形成齐抓共管的局面。公安消防部门、公安派出所、镇消防中队等职能部门要进一步理顺工作关系，加强协作配合，充分发挥部门优势，形成工作合力。区、镇城管部门、环卫部门等职能部门要认真落实消防安全监管长效机制的文件精神，主动履职，加强综合监管；各社区要落实属地管理责任，主要负责人要带头落实，两委干部要积极部署；各生产经营单位要落实消防安全主体责任，规范和加强自身的消防安全管理。

（二）进一步加强落实消防安全“网格化”管理

当地政府要在前期制定的各项网格化管理标准和制度的基础上，落实网格责任，提高工作执行力，确保责任清晰、运行高效、管控到位，特别是要把隐藏在大型住宅小区内的生产经营性场所、垃圾清运收集点等容易忽视场所纳入网格排查和管理。公安消防部门、各镇（街）要加强基层巡查人员的培训、管理和考核力度，进一步明确落实末端网格消防安全管理员职责，有条件的镇街或村（社区），要探索建立消防巡查人员绩效奖惩制度，奖优罚劣。

（三）进一步加强落实烟花爆竹禁放专项整治

清城区公安、城管、安监等部门，要认真落实市政府烟花爆竹禁放专项整治行动的相关部署，集中力量，全力加强社会面巡查执法；要严厉查处违规销售、燃放烟花爆竹等行为，突出源头管控，确保禁放区域“零销售”、“零燃放”；要加强宣传教育，引导市民自觉遵守禁放规定，努力营造安全有序的社会环境。

（四）进一步加强消防隐患排查整治力度

清城区作为市委市政府驻地，毗邻广州市，房地产业发达，区域范围内有多个大型、特大型住宅小区。“2·16”较大火灾事故的发生，暴露了政府及相关部门对新形势下大型住宅小区内生产经营活动监管方面的漏洞。当地政府及其有关部门要认真吸取教训，守土有责，敢于碰硬，加强对大型、特大型住宅小区的消防安全检查，对发现的火灾隐患及消防违法行为，要及时督促整改，杜绝带险生产、经营和住人，切实做到根治违规顽疾，消除安全隐患。

（五）进一步加强消防安全宣传教育

一要在电视、报刊、墙报、网络等新闻媒体上对火灾事故进行报导，深入剖析事故原因及其中的教训，教育广大群众提高消防安全意识，牢固树立消防安全观念。二要大力开展消防安全培训，公安消防部门、各社区要结合消防宣传“五进”活动，认真组织群众了解消防安全知识，普及防火灭火常识以及逃生自救知识。三要加大相关负有消防巡查责任的人员的业务培训，提高发现消防安全隐患问题的能力，加大对存在消防安全隐患的整治力度。四要进一步督促各生产经营单位落实消防安全培训工作，使从业人员熟悉本单位、本岗位的火灾危险性及防火措施，掌握扑救初起火灾的基本技能，学会报火警、辨别疏散路线和安全出口，掌握自救逃生的基本技巧，确实提高扑救初起火灾及自救逃生的本领。

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2019年4月13日9时34分许，龙华街道壹成未来花园工程发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，市住房和建设局、区应急管理局、群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、龙华街道办事处等部门相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现公布事故调查报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　壹成未来花园工程，地址位于龙华区人民路与工业西路交汇处，总建筑面积为588940.67平方米，合同价格约108631万元。该工程为市报建项目，是壹成中心3个在建工程之一（13号地块、9号地块和7号地块），发生事故的7号地块（壹成未来花园）共分为4个工区（1区、2区、3区、4区），1区为事故发生区域，截止事故发生时，该工程裙楼结构施工已完成，塔楼处于主体施工阶段。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.建设单位：深圳市鸿荣源实业有限公司（以下简称“鸿荣源公司”），住所：深圳市龙华新区龙华街道东环一路西侧陇华公司工业区F栋一层106A；法定代表人：姚如忠。

　　2.施工单位：中建三局第一建设工程有限责任公司，住所：武汉市东西湖区台商投资区东吴大道特1号；法定代表人：吴红涛；建筑业企业资质证书编号：D142002805；有效期：2020年12月09日。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许可字〔2005〕000001。壹成未来花园工程实际管理单位为中建三局第一建设工程有限公司深圳分公司（以下简称中建三局一公司深圳分公司），经营场所：深圳市罗湖区建设路29号南方证券大厦AB栋17层；负责人：王小林。

　　3.监理单位：深圳市建力建设监理有限公司（以下简称“建力监理公司”），住所：深圳市福田区梅林街道北环路梅林多丽工业区厂房3栋第2层201房；法定代表人：徐崇福；监理资质证书编号：E114009455-4/3；有效期：至2019年09月12日。

　　4.劳务单位：广州市鑫天建筑劳务分包有限公司（以下简称“鑫天劳务公司”），住所：广州市增城新塘镇荔新十二路96号12栋101号；法定代表人：郭永杰；建筑业企业资质证书编号：D34404817，有效期：至2021年03月10日；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许可字〔2016〕000335。

　　（三）事故相关人员情况

　　1.蒋武，男，35岁，广东深圳人，身份证号码：42900619840928XXXX，中建三局一公司深圳分公司执行总经理，分公司实际负责人，全面负责深圳分公司日常运营管理。

　　2.饶威，男，35岁，湖北黄石人，身份证号码：42028119841129XXXX，中建三局一公司深圳分公司分管生产副总，负责公司安全、质量、投诉等工作。

　　3.柯志强，男，44岁，湖北黄石人，身份证号码：33010619751217XXXX，中建三局一公司深圳分公司安全总监。

　　4.宋承骞，男，55岁，湖北荆门人，身份证号码：41302919641102XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成中心13号地块工程执行经理。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　5.江霄，男，31岁，湖北武汉人，身份证号码：52212519880921XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成未来花园工程执行经理，项目实际负责人。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　6.苏岗，男，34岁，广东深圳人，身份证号码：42900619850713XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成未来花园工程名义项目经理，实为该工程3区负责人。

　　7.赵利波，男，50岁，广东深圳人，身份证号码：42012219690507XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成未来花园工程副经理。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　8.严立飞，男，47岁，广西岑溪人，身份证号码：45242119720612XXXX，壹成未来花园工程监理总监。

　　9.何亮，男，27岁，湖北黄冈人，身份证号码：42112619920704XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成中心13号地块工程安全员。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　10.郑培锋，男，28岁，广东深圳人，身份证号码：44512219910530XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成未来花园工程园林施工员。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　11.高朋朋，男，27岁，河南驻马店人，身份证号码：41282119910521XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成未来花园工程施工员。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　12.郑海雄，男，32岁，湖北老河口人，身份证号码：42068219870824XXXX，壹成未来花园工程施工员。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　13.陈国建，男，30岁，福建莆田人，身份证号码：35030319890430XXXX，鑫天劳务公司生产经理。5月9日被公安机关刑事拘留。

　　14.杨九华，男，38岁，重庆合川人，身份证号码：51028319810824XXXX，鑫天劳务公司员工，壹成未来花园工程普工工长。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　（四）事故单位伪造事故现场情况

　　4月13日11时许，江霄授意赵利波在项目部生活区（即雷祐生活区）伪造一个非生产安全事故事发现场，并安排陈国建带两名工人去配合赵利波做好此项工作，同时宋承骞又安排何亮去雷祐生活区配合赵利波。陈国建根据赵利波要求，安排杨九华和刘兵参与伪造雷祐生活区事故现场。派出所人员到达现场时，郑培锋带民警指认雷祐生活区假事故现场。龙华区应急管理局事故调查人员将陈国建、张清平带回单位问询，两人均隐瞒事故真相作伪证。4月13日晚，江霄感觉该现场存在漏洞，4月14日，又把5号地块裙楼作为第二个假事故现场，并安排高朋朋配合郑海雄向民警指认5号地块裙楼现场。

　　（五）事故工程安全管理情况

　　经查：

　　1.工程建设单位鸿荣源公司成立了项目部，明确了安全管理人员，编制有《工程安全文明施工管理规定》，按时向施工单位支付了安全文明管理措施费，将工程发包给有资质的施工单位、监理单位，每月组织监理和施工单位开展工程质量和安全检查，并对发现的问题进行了督促整改。

　　2.工程施工单位中建三局一公司（工程实际实施单位为中建三局一公司深圳分公司），成立了壹成未来花园项目部，有项目安全文明施工管理制度、安全操作规程、预防高处坠落安全专项施工方案等安全管理文件，组织开展了三级安全教育、安全培训和安全技术交底等工作，每天开展施工安全巡查。存在问题：

　　（1）事故风井口处无明显警示标志，作业工人及现场安全管理人员均不知晓事发位置为风井水平防护盖板，其下方是孔洞，以为是浇筑楼板。

　　（2）壹成未来花园工程登记的项目负责人与实际负责人不符，项目实际负责人江霄无一级建造师资格证书，不具备担任大型工程项目经理的条件。

　　（3）壹成未来花园工程无专职安全主任履职。

　　3.工程监理单位建力监理公司任命了监理总监，编制了安全生产监理制度，监理日志、验收记录、施工方案审批等记录齐全。但未严格履行监理职责，未发现项目实际负责人未持证上岗、安全主任不在岗履职的问题，未发现风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　4.工程主管部门深圳市建筑工程质量安全监督总站自对该事故发生项目主体工程监督以来，截至2019年4月16日，共计监督检查19次，监督频率约1-2次/月。累计签发执法文书27份，其中监督意见书1份，责令整改通知书15份，责令停工通知书4份，红色警示企业1家，人员1名，黄色警示企业1家。

　　（六）事故善后处理情况

　　鑫天劳务公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者家属118万元人民币，赔偿款项已全部支付到位。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年4月13日，普工工长杨九华安排曾某元到1区E栋5楼打混凝土渣。曾某元完成工作后，杨九华又安排其到1区E栋4楼夹层打落地灰和混凝土渣。9时34分许，曾某元在事故风井口内用小电镐打混凝土渣时，脚下地面突然坍塌坠落，击穿二楼水平防护盖板后，坠落至1楼。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，普工班领班刘兵和工友钱友碧赶往一楼坠落点对曾某元实施救援，刘兵拨打了120急救电话。9时45分许，120救护人员到达事故现场，将曾某元送往龙华人民医院救治。11时许，曾某元经医院抢救无效后死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员赶往坠落点对伤者实施救援，并拨打了120急救电话，并将伤者送往医院救治。4月13日11时22分许，区应急管理局接到区卫生健康局和市公安局龙华分局通报的事故信息后，立即组织本局和龙华街道安监工作人员赶赴现场，开展应急处置并调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者曾某元，男，54岁，四川遂宁人，身份证号码：51090219650222XXXX。居民死亡医学证明（推断）书（编号：44031120191100135）证明曾某元的死亡原因为高坠。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成的直接经济损失约118万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　风井口水平防护盖板表面铺盖有混凝土渣，难以辨识混凝土渣底部为盖板和孔洞，风井口处无明显警示标志。曾某元在风井口盖板上使用电镐打凿混凝土渣，电镐打凿形成的冲击力致使水平防护盖板端头脱落，导致盖板翻转掉落，曾某元随之坠落，击穿2楼水平防护后，坠落至1楼地面。

　　（二）间接原因

　　1.中建三局一公司深圳分公司未落实企业生产安全主体责任，隐患排查治理不到位，未采取有效技术和管理措施，未及时发现并消除风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　2.建力监理公司未严格履行监理职责，未及时发现项目实际负责人未持证上岗、安全主任不在岗履职；未发现风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　3.蒋武作为中建三局一公司深圳分公司实际负责人，全面负责深圳分公司日常运营管理，未有效督促、检查安全生产工作。

　　4.柯志强作为中建三局一公司深圳分公司安全总监，未有效检查安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　5.江霄作为壹成未来花园工程实际负责人，未取得一级注册建造师资格证书，不具备担任大型工程项目负责人资质条件；未采取有效技术、管理措施，未及时发现并消除风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　6.赵利波作为壹成未来花园工程项目副经理，负责事故发生区域的施工和管理，未采取有效技术、管理措施，未及时发现并消除风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　7.壹成未来花园工程项目经理苏岗，名义上担任壹成未来花园工程经理，实为该项目3区负责人，履行项目负责人法定职责不到位。

　　8.壹成未来花园工程监理总监严立飞，未严格履行监理职责，未及时发现项目实际负责人未持证上岗、安全主任不在岗履职；未发现风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　1.事故责任单位

　　（1）中建三局一公司深圳分公司伪造事故现场，谎报生产安全事故。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条第一款的规定。建议由龙华区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条的规定进行行政处罚。同时未落实企业生产安全主体责任，隐患排查治理不到位，未采取有效技术和措施，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》三十八条的规定，应对事故发生负主要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚，并由深圳市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条规定对其进行处理。

　　（2）建力监理公司未严格履行监理职责，未及时发现项目实际负责人未持证上岗、安全主任不在岗履职；未发现风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全管理条例》第十四条的规定，建议由深圳市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条规定对其处理。

　　2.事故责任人员

　　（1）江霄作为壹成未来花园工程实际负责人，未取得一级注册建造师资格证书，不具备担任大型工程项目负责人资质条件；未采取有效技术、管理措施，未及时发现并消除风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关处理。另江霄组织人员伪造事故现场，指使相关人员作伪证，谎报生产安全事故。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条第一款规定，建议由龙华区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条规定进行行政处罚。

　　（2）赵利波作为壹成未来花园工程副经理，负责事故发生区域的施工和安全管理，未采取有效技术、管理措施，未及时发现并消除风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关处理。另赵利波组织人员伪造雷祐生活区事故现场，指使他人作伪证，谎报生产安全事故。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条第一款规定，建议由龙华区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）三十六条的规定进行行政处罚。

　　（3）壹成中心13号地块工程执行经理宋承骞，参与组织伪造雷祐生活区事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（4）壹成未来花园工程施工员郑海雄，参与伪造雷祐生活区事故现场，将事故发生位置指向雷祐生活区假事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（5）壹成中心13号地块工程安全员何亮，参与伪造雷祐生活区事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（6）壹成未来花园工程园林施工员郑培锋，指认假事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（7）壹成未来花园工程施工员高朋朋，指认假事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（8）鑫天劳务公司生产经理陈国建，参与伪造雷祐生活区事故现场、作伪证，将事故发生位置指向雷祐生活区假事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（9）鑫天劳务公司驻壹成未来花园工程普工工长杨九华，参与伪造雷祐生活区事故现场。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（10）蒋武作为中建三局一公司深圳分公司实际负责人，全面负责深圳分公司日常运营管理，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，应对事故发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定进行行政处罚。

　　（11）饶威作为中建三局一公司深圳分公司分管生产副总经理，负责公司安全、质量等工作。在事故发生当天即知晓伪造事故现场的事实，未及时制止，默许了相关人员伪造事故现场的行为，意图谎报事故。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条第一款的规定。建议由龙华区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）三十六条的规定进行行政处罚。

　　（12）柯志强作为中建三局一公司深圳分公司安全总监，未及时发现并消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，应对事故发生负管理责任。建议由深圳市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。

　　（13）壹成未来花园工程项目经理苏岗，履行项目负责人法定职责不到位。其行为违反了《建设工程安全管理条例》第二十一条第二款。建议由深圳市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。

　　（14）壹成未来花园工程监理总监严立飞未严格履行监理职责，未及时发现项目实际负责人未持证上岗、安全主任不在岗履职；未发现风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，应对事故的发生负监理责任。建议由深圳市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责令中建三局一公司深圳分公司深刻吸取事故教训，组织召开事故警示会，提高安全意识，防范生产安全事故发生。全面开展事故隐患排查，逐条落实整改。强化施工现场安全管理，加强管理人员在岗履职管理，确保安全管理不留漏洞。发生生产安全事故，要及时上报政府主管部门。

　　（二）建力监理公司要深刻吸取事故教训，严格审核项目管理人员资质和履职情况，及时发现事故隐患，督促施工方抓好整改，确保施工安全。

　　（三）住建部门要加强在建工程的安全监督管理，督促各施工单位依法依规开展施工作业，严查项目管理人员未持证上岗或者不在岗、不履职行为，压降建筑领域生产安全事故。

龙华街道壹成未来花园工程“4·13”高坠死亡事故调查组

2019年6月28日

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2019年4月2日9时20分许，在南京地铁小镇开发公司开发建设的2017G79地块项目施工现场，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约240万元人民币。

根据《安全生产法》、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，受江宁区人民政府委托，区应急管理局牵头组织区监委、公安分局、总工会、城建局等有关部门，并邀请区检察院参加，组成事故调查组，共同对该起事故展开调查。事故调查组通过现场勘查、询问相关人员后，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任者的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过和事故救援情况

2019年4月2日8时30分许，在南京地铁小镇开发公司开发建设的2017G79地块项目施工现场，中建二局第二建筑工程有限公司G79项目部根据公司编号为20190326-3《安全隐患整改通知单》的要求，该项目处于停工整改状态。项目部安排陆建新、曾海林、冯铎三人对施工现场内1号和5号塔吊进行安全检查。

9时10分许，完成对1号塔吊安全检查后陆建新、曾海林、冯铎三人来到5号楼14层楼面准备对5号塔吊进行安全检查，曾海林和陆建新两人先后向5号塔吊顶部操作室攀爬，9时20分许，冯铎在5号楼14层楼面往5号塔吊顶部攀爬过程中，不慎坠落至塔吊内第二标准节底部（坠落高度约40米）致其重伤，经送泰康仙林鼓楼医院抢救无效于当日11时死亡。

二、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因：机械管理员冯铎在5号楼14层楼面往5号塔吊顶部攀爬过程中，不慎坠落至塔吊内第二标准节底部。

2、间接原因：

（1）中建二局第二建筑工程有限公司主要负责人王进平未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（2）中建二局第二建筑工程有限公司高处作业前未按规定对作业人员进行书面安全技术交底；未监督、教育作业人员正确佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未按规定确认高处作业人员上岗资格和采取安全防护措施。

（二）事故性质

事故调查组认为：这是一起一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、中建二局第二建筑工程有限公司主要负责人王进平未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对该起事故的发生负有责任，建议应急管理部门依法予以行政处罚。

2、中建二局第二建筑工程有限公司高处作业前未按规定对作业人员进行书面安全技术交底；未监督、教育作业人员正确佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未按规定确认高处作业人员上岗资格和采取安全防护措施。对该起事故的发生负主要责任，建议应急管理部门依法予以行政处罚。

四、事故防范和整改措施

1、中建二局第二建筑工程有限公司应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2、中建二局第二建筑工程有限公司要加强施工过程中的安全管理，高处作业前对作业人员进行书面安全技术交底；按规定确认高处作业人员上岗资格和采取安全防护措施。

3、中建二局第二建筑工程有限公司要加强作业现场的监督管理，督促作业人员正确佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

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　　2019年4月5日11时30分左右，龙城街道佳兆业未来城工地发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区应急管理局牵头，成立了由区纪委监委、住房建设局、总工会、龙岗公安分局、龙城街道办组成的事故调查组，组长由区应急管理局局长刘少文担任，副组长由区应急管理局副局长涂清银和区纪委监委派驻五组组长刘苏贤担任。事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程基本情况

　　工程名称：雅骏眼镜厂更新单元一期01-02地块主体工程，建设单位：深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司；总承包单位：深圳市泰祥汇丰实业发展有限公司（该公司于2017年12月5日更名为：深圳市新启源实业发展有限公司）；装饰装修工程专业分包单位：深圳广田集团股份有限公司；劳务分包单位：深圳合田建设工程劳务有限公司；监理单位：深圳市恒浩建工程项目管理有限责任公司。该工程是由深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司投资开发的城市更新项目，项目名称为佳兆业未来城，计划分为两期投资建设。2017年5月11日，深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司与深圳市泰祥丰实业发展有限公司签订了《施工（单价）合同书》，该项目总占地面积18876.63平方米，总建筑面积120300平方米，工程内容：塔楼的主体工程、装饰装修工程、室外环境工程、智能化工程、通风空调工程、人防工程、电梯等工程。合同价款：伍亿贰仟伍佰零叁万玖仟肆佰肆拾壹元肆角人民币。

　　2018年6月15日，深圳市新启源实业发展有限公司与深圳广田集团股份有限公司签订了《装修工程承包合同》，工程内容：未来城一期02地块（一标段）4A、4B、5A三栋塔楼，共397套户内装修工程，合同总价：壹仟伍佰万零陆仟陆佰玖拾伍元人民币。

　　未来城一期4A、4B、5A栋塔楼于2018年12月5日在深圳市龙岗区施工安全监督站办理了《建筑工程终止施工安全监督申请书》。2018年12月12日，由深圳市恒浩建工程项目管理有限责任公司组织建设单位和各参建单位进行单位工程竣工验收，并由深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司出具《单位工程竣工验收报告》，并报深圳市龙岗区住房和建设局备案。

　　（二）事故相关单位及人员基本情况

　　1.深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司成立于2011年6月3日，为有限责任公司；法定代表人：肖志军；注册资本：1000万元人民币；统一社会信用代码：91440300577669446D；地址：深圳市龙岗区龙城街道龙翔大道3001号大运中心体育场4楼；经营范围：在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营、物业管理、房地产经纪、房地产信息咨询、自有物业租赁、投资咨询。具有中华人民共和国房地产开发企业资质证书，资质等级为四级，证书编号：深房开字【2018】1020号，证书于2018年6月19日由深圳市规划和国土资源委员会发放。经查，该公司安全生产责任制完善，安全管理职责明确，制定了施工各方的安全管理制度和操作指引，指定专人定期检查施工现场的安全生产工作，落实了企业的安全生产主体责任。

　　2.深圳市新启源实业发展有限公司成立于1995年8月11日，为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：陈华杰；注册资本：200000万元人民币；统一社会信用代码：91440300192368327H；地址：深圳市龙岗区坂田街道杨美社区布龙路468号宏扬大厦三楼东；经营范围：建筑工程施工、市政公用工程施工、地基与基础工程专业、建筑装修装饰工程、建筑装饰工程设计等。具有建筑工程施工总承包壹级资质证书（证书编号：D144062809），有效期至2021年3月24日；《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字【2017】021201延，有效期至2020年6月1日。

　　3.深圳广田集团股份有限公司成立于1995年7月14日，为股份有限公司(上市)；法定代表人：范志全；注册资本：153707.966万元人民币；统一社会信用代码：91440300192359041F；注册地址：深圳市罗湖区深南东路2098号；经营范围：承担境内、外各类建筑（包括车、船、飞机）的室内外装饰工程的设计与施工等。具有建筑装修装饰工程施工专业承包壹级资质证书（证书编号：D244017314），有效期至2020年12月29日；《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字【2016】021184延，有效期至2019年11月29日。该公司负责施工现场的管理。

　　4.深圳合田建设工程劳务有限公司成立于2006年7月17日，有限责任公司(自然人独资)；法定代表人：叶志泉；注册资本：200万人民币；统一社会信用代码：91440300791722228W；注册地址：深圳市罗湖区黄贝街道新秀路新秀村瑞思大厦公寓楼32D；经营范围：建筑工程劳务分包，劳务派遣。具有劳务分包资质证书（证书编号：C1014044030405）；《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字【2018】022295延，有效期至2021年12月29日。

　　5.陈伟秋，男，32岁，汉族，广东省茂名市人，深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司该工程项目经理。

　　6.田学彬，男，44岁，汉族，广东省东莞市人，深圳市新启源实业发展有限公司项目经理。

　　7.叶青山，男，44岁，汉族，广东省深圳市人，深圳广田集团股份有限公司项目经理，具有一级建造师执业资格证书和广东省建筑施工企业安全生产管理人员考核合格证书。

　　8.叶志泉，男，57岁，汉族，广东省深圳市人，深圳合田建设工程劳务有限公司总经理。

　　（三）施工工具基本情况

　　开线槽施工作业采用“东城牌”150型手持角磨机进行墙体切割作业，该角磨机安全工作线性速度为80m/s ,电压：220v，频率：50Hz，功率：1400w，转数：9000转/min，切割片采用“圆工牌”石材切割锯片。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2019年4月3日，深圳合田建设工程劳务有限公司水电班长彭正会安排水电班工人曾波、曾*斌（死者）、彭向林到佳兆业未来城4A和4B塔楼进行电线移位开线槽作业。4月4日，深圳广田集团股份有限公司发布了清明节放假通知，要求4A、4B、5A栋各施工班组自2019年4月5日至2019年4月7日止放假三天，各班长做好工地停工准备工作。

　　4月5日上午，曾*斌独自一人拿着自己购买的手持角磨机到4B栋1701房进行开线槽作业，曾*斌在卧室飘窗处站在人字梯上，使用手持角磨机在墙体上开线槽作业时，不慎割伤大腿，血流不止，曾*斌走到电梯口处等待救援，11点30分左右，打扫卫生的杂工许志刚在17楼电梯口发现曾*斌倒在地上，随即通知工地管理人员，曾*斌经送医院抢救无效于12时01分死亡。

　　（二）善后情况

　　死者：曾*斌，男，43岁，汉族，重庆市开县人，深圳合田建设工程劳务有限公司水电班工人。

　　2019年4月7日，深圳合田建设工程劳务有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属130万元人民币，该起事故善后工作得到妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2019年4月5日11时30分左右，事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，120救护车到场后将曾*斌送往龙岗中医院进行抢救，于12时01分抢救无效宣布死亡。

　　13时01分，区应急管理局接到区总值班室电话通知后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　违章作业。经现场勘查和相关人员询问笔录显示，事故发生时曾*斌独自一人在1701房卧室，其站在人字梯上使用角磨机切割墙体开线槽，角磨机安装的是圆锯片，其受伤部位为右大腿内侧。综上可以推断，角磨机转速高，在使用过程中不容易控制，曾*斌在切割作业时，由于角磨机失去控制或者其自身重心失稳等因素，导致角磨机将曾*斌大腿割伤。违反了《手持式电动工具的安全 第一部分：通用要求》（GB3883.1-2008）第8.12.1.1条：“不要滥用电动工具，根据用途使用适当的电动工具”和《手持式电动工具的安全 第二部分：圆锯的专用要求》第8.12.101.2条“当对现存墙体或其他盲区进行插入式锯割时要格外小心。伸出锯片可能会锯割到引起回弹的物体”的规定。

　　（二）间接原因

　　1.安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度和操作规程不完善。未制定假日期间工地和施工人员的安全管理制度，假日期间施工管理无章可依；未制定角磨机安全操作规程，施工人员无据可循。

　　2.安全教育培训不到位。手持电动工具角磨机的专业知识培训不够，安全技术措施和危险因素辨识缺失，施工人员不了解角磨机的使用范围，没有掌握角磨机的正确使用方法，忽视使用中可能出现的危险因素，将锯片安装在角磨机上进行切割墙体作业，导致事故发生。

　　3.安全隐患排查不彻底，施工现场安全管理缺失。日常安全检查巡视中，未能及时发现作业人员错误的将石材切割片安装在角磨机上进行切割墙体作业的安全隐患并提出整改建议；停工期间管理人员无人在工地值守巡视，施工人员仍能随意进出工地私自施工作业。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳广田集团股份有限公司未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，忽视作业人员的安全教育培训和技术交底，隐患排查整治不力；作业人员章违章作业而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者曾*斌冒险作业，独自一人在1701房卧室站在人字梯上使用角磨机切割墙体开线槽作业，角磨机安装的是圆锯片，在使用过程中角磨机转速高不容易控制，由于角磨机失去控制或者其自身重心失稳等因素，曾*斌把持不住绞磨机不慎割伤大腿。对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　（二）深圳广田集团股份有限公司未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，未制定完善各项安全生产规章制度和操作规程，忽视作业人员的安全教育培训，隐患排查整治不力，对事故发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

　　（三）深圳广田集团股份有限公司项目经理叶青山未认真履行自身的安全生产管理职责，未组织制定完善安全规章管理制度和安全操作规程；对该项目的安全管理工作督促检查不力；对作业人员的安全培训教育和技术交底不到位，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　（四）深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司项目经理陈伟秋，未严格落实公司制定的规章管理制度，未认真履行自身的安全生产管理职责，停工期间疏于监管，安全管理不到位，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　（五）深圳市新启源实业发展有限公司项目经理田学彬对施工现场的安全隐患排查整治不力，安全管理不到位。在日常安全检查巡查过程中，未能及时发现和制止作业人员将锯片安装在角磨机上的危险行为，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　（六）深圳合田建设工程劳务有限公司总经理叶志泉作为公司的主要负责人，未落实岗位安全责任，未及时检查本公司的安全管理工作，存在责任范围、现场管理、管控措施不严格、不落实等问题，日常安全管理工作流于形式，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　六、监管部门履职情况

　　2017年6月29日，区施工安全监督站与该项目负责人进行监督交底会议及首次监督，至2018年12月5日，共进行监督巡查21次，下发责令整改通知书4份，不良行为认定书6份。

　　该项目于2018年12月5日办理了“建筑工程终止施工安全监督”手续，2018年12月7日，区施工安全监督站出具终止施工安全监督告知书。于2018年12月14日办理完成竣工验收备案。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）提高思想认识，加强组织领导。严格落实“管生产经营必须管安全，管业务必须管安全”的工作要求，严格落实监管责任，切实把安全生产责任落实到生产经营的各个环节、每个岗位中，真正的做到安全责任到位、安全责任到人，“横向到边，纵向到底”的安全生产责任体系。

　　（二）严格落实好安全教育培训工作。强化全员的教育培训“严规范、高标准”，确保全员熟练掌握安全生产规章制度和岗位操作规程，努力提高专业知识水平和操作技能；扎实做好安全技术措施交底工作，明确知道作业现场危险因素和预防应急措施；认真分析、吸取事故教训，切实做到“一人出事故，万人受教育”，全面提升管理人员的责任意识和施工人员的安全意识、遵章守纪意识。

　　（三）扎实做好安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设和治理工作，组织梳理相关技术文件、流程文件，重新审视管控措施的有效性，组织相关部门从本质安全角度，认真分析作业现场可能存在的风险因素，在实施涉及重大风险因素的作业前，通过技防、物防等措施，及时消除事故隐患。

　　（四）各相关部门应加强对施工单位的监督管理，提高安全监管方式，加强源头治理、综合治理、精准治理；认真落实法律法规的要求，牢固树立安全发展理念，健全管理管控体系，强化分类分级管理，提高监管执法专业化、正规化、规范化水平；加大执法检查力度，在检查中发现企业安全生产主体责任不落实、日常安全管理不到位、作业现场危险行为跟进管理不及时的，不符合施工条件、存在隐患的，坚决采取“先停工、再整改，整改合格再复工”的措施，以强硬手腕避免类似事故再次发生。

深圳广田集团股份有限公司“4·5”机械伤害死亡事故调查组

2019年7月19日

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2019年4月22日上午10时许，武汉市江汉区泛海时代中心（宗地十七北）工地发生一起高坠亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，江汉区人民政府依法成立了由区应急管理局牵头、区纪委监委、区总工会、区房管局、区建设局、中央商务区管委会和江汉区公安分局内保大队组成的浙江中南幕墙科技股份有限公司4•22一般高坠事故事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和集体论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

浙江中南幕墙科技股份有限公司（以下简称浙江中南幕墙），成立于2007年9月24日，法定代表人童林明，注册资本壹亿元人民币，注册地为浙江省杭州市滨江区，统一社会信用代码：913300006671223569。浙江中南幕墙主要经营节能门窗幕墙、光伏幕墙，钢结构工程、景观工程的设计施工，幕墙工程、建筑工程的设计、加工、施工和销售，铝合金门窗制造、销售，化工原料及产品、金属制品销售、物业管理等。该公司具有建筑幕墙工程专业承包贰级资质证书，有效期至2023年11月26日，证书编号：D233006936；安全生产许可证号：（浙）JZ安许证字[2010]011828-2/1，有效期至2019年10月10日。浙江中南幕墙由浙江中南建设集团有限公司投资，主要承担浙江中南建设集团承建的幕墙工程售后维保及样板制作。

（二）事故当事人情况

彭*福，男，57岁，河南省潢川县人，浙江中南幕墙科技股份有限公司劳务分包商洪华祥班组的安装工人。

（三）维保工程基本情况

泛海时代中心（宗地十七北）项目二标段4号楼为武汉中央商务区建设投资股份有限公司投资建设，总承包单位为中建三局集团有限公司，总承包合同包含该工程深基坑、基坑支护、基桩、土建安装、幕墙等内容，并于2016年4月21日获得武汉市城乡建设委员会发放的建筑工程施工许可证，许可编号：4201032015052200114BJ4001。2016年5月10日，中建三局将幕墙工程分包给浙江中南建设集团，2017年1月11日、2月7日幕墙图审到位，幕墙工程取得施工许可后，浙江中南建设集团有限公司开始幕墙施工。2017年12月20日，二标段4号楼完成竣工验收备案，幕墙工程进入保修阶段，保修期5年，目前仍处于质保期间。2019年1月10日，浙江中南建设集团有限公司与浙江中南幕墙签订年度维修合同，将其承建的幕墙工程售后维保、样板制作等维修工作委托给浙江中南幕墙。泛海时代中心（宗地十七北）项目二标段4号楼项目幕墙工程完成竣工备案，进入维保阶段后，浙江中南建设集团有限公司根据双方签订的合同，将该项目后期维修、维护委托浙江中南幕墙负责。

2019年3月，武汉中央商务区建设投资股份有限公司在例行巡查时，发现泛海时代中心（宗地十七北）项目二标段4号楼23层有渗水现象，随即要求浙江中南建设集团项目留守人员刘京兴安排人员检修。刘京兴接到业主通知后，电话联系了曾与公司合作过的浙江中南幕墙劳务班组负责人洪华祥，让其派人检查维修，因浙江中南建设集团公司与浙江中南幕墙长期合作，且本次维修作业工作量较少，刘京兴未将此事上报项目负责人和公司。3月27日，洪华祥安排王新带5名工人前来进行维修。

二、事故发生经过和救援报告情况

（一）事故发生经过

4月22日上午，王新安排工人彭*福、马某进行渗水点维修作业，彭*福负责东面渗水点维修，马某负责南面渗水点维修，两人均为单人作业。作业过程中，王新离开楼顶到23层休息。上午10时左右，彭*福准备从脚手架上下来拿刮刀，解开系在身上的保护绳索，从门架侧面下来时不慎失足摔下，头部着地。

（二）救援处置情况

王新在23层听到声响后跑到楼顶查看，发现彭*福躺在地面，头部流血，立即联系其朋友胡俊开车将伤者送往医院抢救。当天11时50分，彭*福抢救无效死亡。

（三）事故报告过程

事故发生后，4月22日12时左右，王新通过电话将事故情况告知了班组负责人洪华祥。洪华祥担心其在浙江中南幕墙的其他项目受到影响，暂未向公司报告事故情况。4月25日早上，因赔偿亡者家属资金不足，洪华祥询问刘京兴能否向公司借钱时，刘京兴得知工人死亡情况，电话报告给项目经理胡群华。随后，胡群华让胡俊（浙江中南建设集团泛海云海园项目工作人员）联系死者家属报警，但家属因担心影响赔偿金额不愿报警。经胡俊反复劝说，25日下午15时，死者家属和胡俊、王新到王家墩派出所报告了事故情况。26日早，江汉区公安分局法医鉴定中心前往殡仪馆对死者遗体进行鉴定，排除刑事案件可能。同时，王家墩派出所将事故情况通报给中央商务区管委会，中央商务区管委会立即将事故情况报告给区应急管理局。

（四）事故伤亡和经济损失情况

事故造成1人受伤，经抢救无效死亡，死亡原因为高坠严重摔伤导致头部功能受损。直接经济损失140万元。

三、事故原因与性质认定

（一）事故现场勘查情况

事故现场位于泛海时代中心（宗地十七北）项目二标段4号楼楼顶，现场有脚手架二部，事发脚手架共三层，系自行携带安装。该脚手架用绳索捆绑在房屋花架梁固定，无晃动可能，距离维修立面约50cm，脚手架顶部挂有施工胶枪一支。事发前，彭*福在脚手架第二层平台使用胶枪修补渗水铝板，距离地面高度约3.4m，未佩戴公司提供的安全帽等防护用具。施工期间，现场无人看护，坠落地点距脚手架右侧约1m。

（二）事故直接原因

作业人员高处作业时未按规定佩戴和使用安全防护用具，导致人员坠落时未获得有效保护。

（三）事故管理原因

1、作业期间无现场监护，施工现场管理人员缺位，未按规定进行现场管理和安全巡查。

2、浙江中南幕墙科技股份有限公司安全生产主体责任不落实，对劳务分包班组管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未监督从业人员按照规定佩戴和使用安全防护用品。

（四）事故性质

经调查组调查认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）彭*福风险防范意识不足，在公司为其提供防护用具的情况下，未按规定佩戴防护用具，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）浙江中南幕墙科技股份有限公司系事故发生单位，对事故的发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对该公司实施行政处罚。

（三）浙江中南幕墙科技股份有限公司安全主要负责人汤筱昆，对劳务班组教育管理不到位，发生事故后，现场管理人员未及时报告事故情况，导致事故信息严重迟报，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

（四）浙江中南幕墙科技股份有限公司班组负责人洪华祥，未及时将事故信息向公司上级负责人报告，致使事故发生迟报。建议浙江中南幕墙科技股份有限公司依照公司内部管理规定处理，并将有关处理意见报事故调查组。

五、事故防范和整改措施

（一）强化安全生产红线意识。浙江中南幕墙科技股份有限公司要深刻吸取事故教训，保持警钟长鸣，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，着力强化企业安全生产主体责任，持续推进安全基础管理系统化、岗位操作行为规范化。

（二）强化教育培训和施工现场安全管理。浙江中南幕墙科技股份有限公司要加强员工安全培训教育、提高员工安全意识，强化施工现场管理及施工人员防护用品使用的巡查力度，并吸取此次事故教训，完善单位安全管理制度，针对性开展一次专项教育培训，规范员工施工操作规程，提高从业人员安全操作技能和安全意识，教育从业人员严格执行行业标准和操作规程，提高从业人员的事故防范和自我保护能力。

（三）强化事故报告制度落实。浙江中南幕墙科技股份有限公司要针对本次事故报告过程中存在的问题，完善企业事故报告制度，开展事故报告程序学习活动，确保事故报告制度传达到每一层级、每一名员工，不出现事故迟报、漏报、谎报等严重违法行为。

“4.22”事故调查组

2019年6月21日

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• 8月23日10时09分左右，位于鹰潭市贵溪铜拆解园的江西君晟金属科技有限公司在环保除尘设施调试过程中发生火灾，经全力扑救，火情于当日12时40分扑灭，相关涉事设备均已停车。据悉，该火灾共造成1人死亡，8人灼伤（其中4名消防人员，4名该公司职工），受伤人员均无生命危险。

• 8月23日，合肥城乡建设局官网公布一份停工整改通报：在8月23日，由合肥华仑文化产业投资有限公司投资建设、中国建筑第八工程局有限公司承建、上海三维工程建设咨询有限公司监理、北京正和恒泰机械工程有限公司参建的皖新文化创新广场办公2#楼项目发生一起安全事故。据悉，该事故造成2人死亡。据合肥应急管理局官网数据统计，合肥市仅8月份就发生生产安全事故11起，死亡人数12人。